Prof. Dr. R. Richter Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer Klosterstr Berlin. Sehr geehrter Herr Professor Richter,

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1 DGPSF Prof. Dr. Harald C. Traue Am Hochsträß 8, D Ulm Prof. Dr. R. Richter Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer Klosterstr Berlin DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR PSYCHOLOGISCHE SCHMERZTHERAPIE UND FORSCHUNG (DGPSF) Präsident Prof. Dr. Harald C. Traue Sekretariat: Frau Doreen Pöppel Tel.: (0731) , Fax: Sehr geehrter Herr Professor Richter, haben Sie vielen Dank für die Bitte um eine Stellungnahme zur Musterweiterbildungsordnung. Da sich die Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF) seit vielen Jahren eine curriculare Weiterbildung für Psychotherapeuten betreibt und in den vergangenen vier Jahren auch eine professionelle Organisation dieser Weiterbildung erarbeitet hat, verfolgen wir diese Thematik mit großem Interesse. Epidemiologische Schätzungen gehen von ca. 8 Mio. Patienten mit chronischen, behandlungsbedürftigen Schmerzen in Deutschland aus. Die renommierte Studie von Breivik et al. (2006), in der das Vorkommen von chronischen Schmerzen in 15 Europäischen Ländern plus Israel untersucht wurde, ergibt ein mittlere Auftretenshäufigkeit von 19% aller Bürger (in Deutschland 17%). Erschreckend ist, dass in dieser Befragung nur 2% aller Betroffenen angab, spezialisierte schmerztherapeutische Versorgung zu haben. Insbesondere zum Krankheitsbild des Rückenschmerzes liegen auch für Deutschland zuverlässige Zahlen vor (s. Schmidt et al. 2007): Bei einer Punktprävalenz von 37% haben ca. 12% der Bevölkerung Rückenschmerzen mit schwerer Beeinträchtigung des täglichen Lebensvollzuges (Grad III und IV der sog. v.korff-graduierung). Wenn man die Kosten betrachtet, so wird deutlich, dass durch den Rückenschmerz in Deutschland ca. 50 Mrd. Euro jährlich an Aufwändungen anfallen, wobei der Löwenanteil dieser Ausgaben (65%) auf eine kleine Gruppe von hoch chronifizierten Patienten (16%) entfällt, bei der somatische Faktoren die Genese/Ausrechterhaltung nicht ausreichend erklären können (Wenig et al. 2008). Die Situation bei anderen Schmerzerkrankungen ist weniger gut erforscht, dürfte aber ähnlich sein. Es entspricht der aktuellen Evidenzlage, dass Schmerz ist ein bio-psycho-soziales Geschehen darstellt, bei dessen Behandlung besondere Kenntnisse und therapeutische Fähigkeiten, sowie die Fähigkeit zur interdisziplinären Zusammenarbeit erforderlich sind. Chronische Rücken- oder Kopfschmerzen, Migräne, Neuropathien, akuter sowie Tumor- und postoperativer Schmerz haben Präsident: Prof. Dr. Harald C. Traue, Abt. für Medizinische Psychologie, Universität Ulm, Am Hochsträss 8, Ulm, Tel. (07 31) , Fax (07 31) , Vizepräsident: Prof. Dr. Michael Pfingsten, Göttingen; Schriftführer: Prof. Dr. Michael Hüppe, Lübeck; Schatzmeister: Dr. Paul Nilges, Mainz; Beisitzer: Dipl.-Psych. Winfried Schmidt, Bad Salzuflen, Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig, Göttingen, Dr. Annelie Scharfenstein, Montabaur

2 - 2 - immer somatische und psychische Faktoren sowohl in der Genese der Erkrankung als insbesondere auch in deren Aufrechterhaltung (Traue et al. 2006). Prospektive Studien zeigen auch hier wieder prototypisch für den chronischen Rückenschmerz dass psychologische Faktoren für den Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz die bedeutendsten Varianzanteil in der Prognose liefern (z.b. Europäische Leitlinienkommission, Airaksinen et al. 2006). Tatsächlich aber ist für die Mehrzahl der Schmerzpatienten insbesondere im niedergelassenen Bereich im Laufe ihrer Erkrankung eine psychotherapeutische Mitbehandlung nicht realisiert. Eher selten werden (Schmerz-)Psychotherapeuten bei Diagnosestellung oder Behandlung eingebunden. In einer Untersuchung in fünf Praxen unterschiedlicher Fachrichtungen an 328 Patienten mit chronischen Schmerzen litten 67% seit mehr als fünf Jahren an den Schmerzen, 26% mehr als 20 Jahre. Obwohl ein Fünftel der Patienten seelische Belastung als eine potentielle Schmerzursache angab (zweithäufigste Nennung aller Ursachenfaktoren) und die Mehrzahl der Patienten auch bei ursprünglich somatisch ausgelösten Beschwerden psychologische Faktoren wie Stress oder Ärger als bedeutsam für die Schmerzsymptomatik angibt und durchaus positiv einer Behandlung gegenüberstehen, waren in der genannten Studie nur insgesamt sieben (2,1%) psychodiagnostisch oder -therapeutisch mitbehandelt worden (Willweber-Strumpf et al. 2000). Dieser Mangel führt u.a. dazu, dass Patienten, bei denen die Aufrechterhaltung ihrer Schmerzsymptomatik vorrangig durch psychologische Faktoren bedingt ist, nicht frühzeitig genug identifiziert werden und sie mitunter eine jahrelange Odyssee mit somatischen und z.t. invasiven Behandlungen durchlaufen, die letztlich bestenfalls ineffektiv bleiben, schlimmstenfalls zu weiteren Schädigungen und Komplikationen führen. Damit entstehen nicht nur langwieriges Leiden auf Seiten der Patienten, sondern auch hohe Kosten im Gesundheitssystem (Pfingsten u. Nilges 2007). Es ist eines der wichtigsten Ziele unserer Fachgesellschaft (DGPSF), die Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der Schmerzpsychoptherapie zu fördern. Deshalb hat die DGPSF Ende 2005 eine Akademie für Schmerzpsychotherapie gegründet, die curriculare Lehrveranstaltungen an der Standorten Bochum, Nord (Hamburg, Kiel, Lübeck) und Mainz selber durchführt und an weiteren Standorten (München, Bad Salzuflen und Berlin) koordiniert. Die seit 2006 angebotenen Curricula sind innerhalb der vier wichtigsten deutschen Schmerzgesellschaften abgesprochen: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS 3000 Mitglieder, davon psychologische Psychotherapeuten mit 237 die zweitgrößte Fachgruppe) Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und- forschung (DGPSF 300 Mitglieder) Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DGMK) und Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS)

3 - 3 - Alle vier Gesellschaften haben eine gemeinsame Prüfungskommission gebildet, Richtlinien formuliert und eine Struktur zur Überwachung und Akkreditierung der Curricula erarbeitet. Für die Weiterbildung in Spezieller Schmerzpsychotherapie ist der Umstand von besonderer Wichtigkeit, dass Schmerzpsychotherapie nur in ganz enger Kooperation mit den medizinischen Fachgebieten und Versorgungsstrukturen gelingen kann. Dem Umfang nach hat sich unsere Weiterbildung an der ärztlichen Weiterbildung zur Speziellen Schmerztherapie orientiert. Aus der Präambel unserer Weiterbildungsordnung wollen wir die wichtigsten Aspekte der Speziellen Schmerzpsychotherapie hier benennen: 1. Schmerz, ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, kann mit tatsächlicher oder möglicher Gewebsschädigung verknüpft sein oder wird mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben. Auch die Wahrnehmung von nachweislich auf Gewebsschädigung basierenden akuten und chronischen Schmerzen unterliegt psychischen Faktoren, die wesentlichen Einfluss auf die schmerzbedingte Lebensgestaltung haben. Viele chronische Schmerzzustände basieren weiter auf sog. neuroplastischen Lernprozessen; Gewebsschädigungen gelten dabei nicht als eigentliche Ursache der Schmerzempfindung oder sind nicht (mehr) vorhanden. Die psychologisch begründete Schmerztherapie umfasst daher Konzepte und Verfahren zur Reduktion der psychischen Ursachen und Auswirkungen von Schmerzempfindungen sowie weitere speziell auf Schmerz ausgerichtete psychotherapeutische Methoden, die neuroplastisch begründbaren Chronifizierungsprozessen entgegenwirken. 2. Intensive akute wie auch chronische Schmerzen führen häufig zu neuronalen und psychischen Veränderungen, die das Schmerzempfinden langfristig intensivieren und unerwünschte (dysfunktionale) psychosoziale Veränderungen nach sich ziehen. Um auch bei Patienten mit vorwiegend körperlichen Beschwerden die intrapsychischen und interaktionellen Aspekte ihrer Erkrankung schmerztherapeutisch stärker nutzen zu können, sind im Rahmen der Speziellen Schmerzpsychotherapie besondere, interdisziplinär ausgerichtete Methoden der Schmerzdiagnostik und Schmerztherapie entwickelt worden. Sie haben sich in zahlreichen wissenschaftlich kontrollierten Studien als effektiv erwiesen und ihren festen Platz in der Versorgung von Patienten mit ausreichend körperlich und vermutlich neuroplastisch, behavioral oder psychodynamisch begründbaren Schmerzen gefunden. 3. Der Beitrag psychologischer Erkenntnisse zur speziellen Schmerzpsychotherapie soll zur allgemeinen psychotherapeutischen Arbeit mit dieser Klientel zusätzlich qualifizieren und die fachlichen Grundlagen für wissenschaftlich anerkannte Methoden vertiefen, die zur Verhinderung von Chronifizierungsprozessen geeignet sind.

4 Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzzustände können ebenso wie präventive Maßnahmen nur interdisziplinär erfolgen. Aus diesem Grunde ist bereits in der Fort- /Weiterbildung eine enge Kooperation zwischen den an der Schmerzbehandlung beteiligten Berufsgruppen teil des Curriculums. 5. Die hier beschriebene Fort-/Weiterbildung setzt Ausbildungen nach dem PsychThG oder vergleichbare Facharztweiterbildungen voraus. 6. Die Bestätigung der Fort-/Weiterbildung in psychologisch begründeter Schmerztherapie durch ein DGPSF/DGSS/DGS/DMKG-Zertifikat Spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgt erst nach Abschluss der psychologischen Psychotherapieausbildung bzw. einer einschlägigen Facharztweiterbildung. Die Effektivität psychologischer Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist hinreichend belegt. Dabei haben sich insbesondere kognitiv-behaviorale Ansätze als erfolgreich erwiesen (Flor u. Herrmann 2003). Sowohl im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen als auch im Vergleich mit medikamentösen Monotherapien konnte die Überlegenheit der interdisziplinären Schmerztherapie bei Schmerzreduktion, Gebrauch von Analgetika, Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen, Behinderung, Rückkehr an den Arbeitsplatz und Beendigung sozialmedizinischer Verfahren nachgewiesen werden (Meta-Analyse von Morley et al. 1999). Für den (chronischen) Rückenschmerz hat die Arbeitsgruppe um den Psychologen Steven Linton aus Schweden in zwei aufwändigen prospektiven Studien nachgewiesen, dass durch eine frühzeitige Identifikation und Berücksichtigung psychosozialer Risikofaktoren, die eine spezifische kognitivbehaviorale Intervention nach sich ziehen, enorme Kosten eingespart werden können (z.b. Linton u. Nordin 2006). Auch bei Patienten mit ursprünglich als rein somatischen Problemen die operativ versorgt wurden, ist inzwischen die Schmerzpsychotherapie als wichtiger Bestandteil interdisziplinären Handelns eine hinsichtlich der Effizienz ernsthafte Erweiterung und Alternative in der Schmerztherapie (Brox et al., 2006). In Rheinland-Pfalz ist die Weiterbildungsordnung für die Spezielle Schmerzpsychotherapie bereits seit in Kraft. Vorausgegangen war ein sehr kontroverser Diskussionsprozess, in dem sich die Probleme unserer ärztlichen Kollegen in Zeitraffer abbildeten, ohne die Fehler zu wiederholen, die eine bessere Versorgung der Schmerzpatienten so lange behindert haben. In 3 Abstimmungsprozessen über die erste Kammerperiode hinweg wurde die Schmerzpsychotherapie verhandelt und schließlich einstimmig beschlossen! Wir haben den entsprechenden Text im Anhang als kondensierte Beschreibung unserer Weiterbildung beigefügt.

5 - 5 - Wir hoffen, dass unsere langjährige Arbeit an einem Curriculum für Spezielle Schmerzpsychotherapie und die laufenden Weiterbildungskurse, die ein wichtiges Element der Qualifikation von Psychotherapeuten in diesem großen klinischen Arbeitsfeld sind, das vom uneingeschränkten Vertrauen unserer medizinischen Fachkolleginnen und kollegen getragen wird, auch von der Bundespsychotherapeutenkammer gewürdigt werden. Gerne bringen wir uns auch persönlich in diese Diskussion ein Mit besten Grüßen Prof. Dr. Harald C. Traue (Präsident) Prof. Dr. Michael Pfingsten (Präsident elect) Literatur: Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli. Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl 2): Brox, J. I., Reikeras, O., Nygaard, O., Sorensen, R., Indahl, A., Holm, I. et al. (2006). Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain, 122, Flor H, Hermann C (2003) Kognitiv-behaviorale Therapie. In HD Basler, C Franz, B Kröner-Herwig & HP Rehfisch (Eds) Psychologische Schmerztherapie (5. Aufl.). Berlin: Springer, Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D (2006) Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European J Pain 10: Linton S, Nordin E (2006) A 5-year follow-up evaluation of the health and economic consequences of an early cognitive behavioral intervention for back pain: a randomized, controlled trial. Spine 15: Morley S, Eccleston C, Williams A (1999) Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 80, 1 13 Pfingsten M & Nilges P (2007) Patienten mit chronischen Schmerzen - Versorgungsdefizite bei spezieller Schmerzpsychotherapie. reportpsychologie 3, Traue H, Horn AB, Kessler H, Jerg-Betzke L (2006) Psyche und Schmerz. In R Baron, M Strumpf (Hrsg). Praktische Schmerztherapie. Heidelberg, Springer, Wenig CM, Schmidt CO, Kohlmann T, Schweikert B (2008) Costs of back pain in Germany. Europ J Pain (epub) Willweber-Strumpf A, Zenz M, Bartz D (2000). Epidemiologie chronischer Schmerzen. Eine Befragung in 5 Facharztpraxen in Bochum. Schmerz 14, 84 91

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