Die Mammasonographie unverzichtbar in der Früherkennung

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1 KREBSFRÜHERKENNUNG Die Mammasonographie unverzichtbar in der Früherkennung des Mammakarzinoms Zur Ausgrenzung dieser Methode in den aktuellen Leitlinien und Empfehlungen H. Hille, R. Rückner, M. Vetter, B.-J. Hackelöer In den jetzt geplanten oder eingeführten Programmen zur Früherkennung des Mammakarzinoms ist die Mammasonographie nicht vertreten. Hierin erkennen wir einen strukturellen Mangel, da neuere Studien nachgewiesen haben, dass diese Methode bei Frauen unter 50 Jahren und Frauen mit dichten Brüsten sensitiver ist als die Mammographie. Von einem integrierten zukunftsorientierten Konzept, das beide bildgebende Verfahren implementiert, wären wesentlich bessere Ergebnisse zu erwarten. Zudem bliebe der primäre Arztkontakt unabdingbar. Was die Mammasonographie leisten kann, diskutieren wir auf den folgenden Seiten. In den unlängst veröffentlichten Leitlinien zur Früherkennung des Mammakarzinoms und in den jüngst aufgelegten Screening-Programmen zur Früherkennung in Bremen, Weser- Ems und Wiesbaden sowie daran sich orientierenden Planungen zu einem bundesweiten Screening ist von der Mammasonographie entweder gar nicht die Rede oder allenfalls als eine die Mammographie ergänzende Methode bei mammographisch unklaren Läsionen (1, 11, 12). Das gesamte jetzt aufgelegte Früherkennungsprogramm basiert ausschließlich auf der Mammographie (7). jetzt unzeitgemäße Verfahrensregeln festlegen. Nicht akzeptabel in präventiver Hinsicht erscheint auch die untere Altersbegrenzung auf das 50. Lebensjahr im geplanten Screeningkonzept. Gerade die prämenopausalen Frauen vor oder in der Lebensmitte mit noch aufzuziehenden Kindern bedürfen einer guten Früherkennung bei ihren häufiger auch noch sehr aggressiven Tumoren. Im Alter zwischen 40 und 50 Jahren stellt das Mammakarzinom die häufigste zum Tode führende einzelne Erkrankung dar (10) (s. Abb. 1). Zwar ist der Nutzen der Mammographie als Screeningmethode zweifelsfrei erst ab einem Alter von 50 Jahren nachgewiesen insofern ist diese Altersbegrenzung folgerichtig, aber eben nur dann, wenn allein die Mammographie als bildgebendes Verfahren eingesetzt wird. Diesen Sachverhalt verstehen wir als prinzipiellen Mangel. Studien zur Evaluation der Sonographie Zur Begründung und Illustration unserer Kritik sollen hier Arbeiten zur Mammasonographie jüngeren Datums ausführlicher erwähnt werden. So hat Kolb (9) an einem großen Kollektiv von Patientinnen gezeigt, dass bezüglich Sensitivität und Spezifität im Gesamtergebnis zwischen Mammographie und Mammasonographie keine größeren Unterschiede bestehen Dass aber die Mammasonographie einen wesentlichen Beitrag zur Früherkennung des Mammakarzimoms leistet, ist im letzten Jahrzehnt deutlich geworden und wird durch neueste Studienergebnisse nachhaltig unterstrichen. Mit ihrer Ausgrenzung der Mammasonographie stellen die neuen Leitlinien zur Früherkennung des Mammakarzinoms schlechte Beispiele einer evidence-based orientierten Medizin dar, indem sie sich für auf die Zukunft ausgerichtete Früherkennungs-Strategien auf schon Abb. 1: Prozentsatz der Todesfälle an Brustkrebs nach Alter bezogen auf alle Todesfälle (nach 10). FRAUENARZT 44 (2003) Nr

2 Sensitivität nach Dichtekategorien Dichte nach BI-RADS Sensitivität (%) Mammographie Sonographie 2 82,9 65,9 3 64,4 81,4 4 47,8 76, ,4 75,3 Tab. 1: Sensitivität der Methoden nach Dichtekategorien (BI-RADS) (nach 9). Sensitivität nach Lebensalter Alter Sensitivität (%) Mammographie Sonographie bis 49 Jahre 58,0 78,6 50 Jahre und älter 82,7 74,0 Tab. 2: Altersbezogene Sensitivität der Methoden (nach 9). Ergebnisse der SonoCT -Studie Verfahren Sensitivität (%) Spezifität (%) Sonographie 95,0 98,5 Mammographie 80,0 98,4 Tab. 3: Ergebnisse des Vergleichs zwischen Sonographie und Mammographie in der SonoCT - Studie (nach 13). potenziell erfolgreichere Methode bei Patientinnen unter 50 Jahren und altersunabhängig bei Kollektiven der BI-RADS-Dichte-Gruppen 3 und 4. Allerdings handelt es sich in den genannten Untersuchungen um Kollektive vormammagraphierter Patientinnen, sodass Schlüsse auf die Detektionsrate der Sonographie bei isoliertem Einsatz (im Screening) aus diesen Studien nicht zuverlässig abzuleiten sind. Wir plädieren aber für ein die Methoden der Mammographie und der Sonographie integrierendes Screening. Dass mit den Einsatz neuer Ultraschalltechnologie auch mit primärem Einsatz der Sonographie in der Früherkennung des Mammakarzinoms gute Ergebnisse zu erreichen sind, zeigt eine auf dem letzten Dreiländertreffen (Basel 2002) vorgestellte Studie (14), in der nicht vormammographierte Patientinnen sonographisch untersucht wurden dieser Frauen wurden konsekutiv auf (77,6 % vs. 75,3 % und 98,8 % vs. 96,8 %), dass aber im Kollektiv mit dichten Brüsten die mammographische Sensitivität bis auf 48 % abnimmt. Bei einer allein mammographisch basierten Früherkennungsstrategie muss damit gerechnet werden, dass bei einer Brust mit hoher Gewebedichte (BI-RADS-4-Dichte) nicht einmal jedes zweite Karzinom entdeckt wird. Unabhängig von allen anderen Parametern ist die Dichte der Drüsenstruktur der wichtigste die Sensitivität der Mammographie einschränkende Faktor. In diesen Kollektiven ist die Sonographie das überlegene Verfahren (s. Tab. 1). Kolb hat mit seiner neuen Studie die Ergebnisse einer älteren von 1998 (8) unterstrichen. Buchberger (2) konnte eine Steigerung der Karzinom-Entdeckungsrate um 28 %, also fast ein Drittel, bei zusätzlichem Einsatz der Sonographie zeigen, ähnlich den Ergebnissen von Kolb von 1998 (8) und Gordon von 1995 (5). Kaplan (7) zeigte in einem Kollektiv von Patientinnen mit dichten Brüsten, dass die Entdeckungsrate der Sonographie für Mammakarzinome mit 0,3 %, bezogen auf die gesamte untersuchte Klientel, derjenigen der Mammographie, bezogen auf alle BI- RADS-Dichtekategorien, entspricht, dass aber in den BI-RADS-Kategorien 3 und 4 mammographisch (auch bei retrospektiver Betrachtung der Mammogramme) nicht repräsentierte Karzinome entdeckt werden. Neben der Dichte der Brust machte Kolb (9) auch im Alter der Patientin einen Faktor aus, und zwar unabhängig vom Dichtegrad der Brust (s. Tab. 2). Nach den umfangreichen Daten von Kolb ist demnach die Sonographie die Abb. 2: Bildbeispiel aus (14) für ein mammographisch stummes Mammakarzinom mit histochemischer Färbung der hyaluronsäurehaltigen Matrix, die gut mit dem sonographischen Befund korreliert. (Abb. mit Genehmigung der AIUM) 480 FRAUENARZT 44 (2003) Nr. 5

3 Abb. 3 und 4: Primär sonographisch im 2Dund 3D-Verfahren diagnostiziertes Mammakarzinom (B.J. Hackelöer, M. Vetter; AK Barmbek, Hamburg). Überweisung hin primär sonographiert, 314 bei Feststellung eines sonographischen Befundes nachmammographiert und 688 Patientinnen direkt mit Feinnadelpunktion oder Stanze weiter untersucht. Ergebnisse dieser zweijährigen Studie sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Warum ist die Mammographie in bestimmten Kollektiven der Sonographie unterlegen? In einer sehr interessanten Arbeit gingen Vignal und Mitarbeiter (14) einen Schritt weiter und boten mit histochemischen Untersuchungen eine wissenschaftliche Erklärung an, warum ein nicht geringer Teil der Frühkarzinome mammographisch nicht entdeckt werden kann. Frühkarzinome bilden zum Teil eine hyaluronsäurehaltige Hydratation, die sich sonographisch echoarm abbildet, mammographisch aber kein Korrelat hat. Nur wenn sich früh aktinhaltige fibröse Strukturen (Retraktionen) oder Mikrokalzifikationen ausbilden was eventuell bei jüngeren Patientinnen weniger häufig im Frühstadium auftritt, eignet sich die Mammographie zur Früherkennung. In dieser Studie blieben von 22 konsekutiv sonographisch diagnostizierten Karzinomen neun (40,9 %) mammographisch stumm, alle bei röntgendichter Brust (s. Abb. 2). Es wird wahrscheinlicher, dass es sich bei Intervallkarzinomen (d.h. schnell wachsenden Tumoren, die zwischen den Mammographie-Screeningterminen auftreten) häufig gar nicht um Tumore handelt, die beim ersten Screening noch nicht vorhanden sind, sondern dass es in Wirklichkeit diese mammographisch stummen, aber schon vorhandenen Karzinome sind, die ohne sonographische Untersuchung erst im tastbaren Stadium entdeckt werden. Wie die primär durchgeführte Sonographie zur Detektion von Mammakarzinomen führen kann, die im mammographischen Screening unentdeckt blieben, zeigt ein beispielhafter Fall (s. Abb. 3 und 4): Bei der primär sonographierten Patientin zeigte sich im 2D-Bild ein unter 1 cm großer, mäßig hypodenser, nicht scharf begrenzter Herd, der entsprechend BI-RADS 4 (Dignität)-Zuordnung der weiteren Abklärung zugeführt wurde. Eine anschließende 3D-Sonographie des Herdbefundes zeigte noch deutlicher suspekte Kriterien mit echoarmen Ausläufern in der Ebene der Aufsicht. Eine anschließend durchgeführte Mammographie (in Kenntnis des sonographischen Befundes!) zeigte in der Übersicht (zwei Ebenen) nur nicht suspekte Verdichtungsstrukturen; lediglich die wegen des sonographischen Befundes noch durchgeführte Zielaufnahme zeigte suspekte Muster. Die Diagnose des Mammakarzinoms wurde durch eine sonographisch geführte Stanzbiopsie gesichert. An diesem Fall wird auch deutlich, dass die Mammasonographie eine differenzierte mammadiagnostische Methode mit hohen Ansprüchen darstellt, die der Arzt persönlich durchführen muss und die nicht als Verfahren eines raschen, nur technischen Reihen-Screenings einsetzbar ist. Früherkennungskonzepte ohne Sonographie sind veraltet Die hier vorgestellte Entwicklung zeigt, dass die Sonographie einen prinzipiellen Platz in der Früherkennung des Mammakarzinoms hat und dass sich alle Leitlinien und Konzepte, die dieses Verfahren ausgrenzen, nicht auf dem Stand des aktuellen Wissens bewegen, sondern veraltet sind. Wenn die Sonographie in der Früherkennung des Mammakarzinoms ausgegrenzt wird, ist absehbar, dass die angestrebte Erhöhung der Entdeckungsrate und Senkung der Mortalität besonders in den jüngeren Jahrgängen nicht erreicht werden können. Die Mammasonographie fördert die Akzeptanz eines bildgebenden Screenings Jedes Screening ist auf eine hohe Akzeptanz (Teilnehmerrate) auf Seiten der Patientinnen angewiesen. Es besteht kein Zweifel, dass die Sonographie dieses Ziel in hohem Maße erreicht. Die Vorbehalte gegenüber der Mammographie sind hingegen erheblich und schränken die Effektivität eines allein mammographiebasierten Screenings deutlich ein. (Tatsächliche Teilnehmerrate in der Screeningstudie Bremen bis Mai 2002 nur 35 % [1]). Vielmehr ist es gerade so, dass die primär durchgeführte Mammasonographie nach Erläuterung durch den Untersucher in vielen Fällen die Patientin zur indizierten anschließenden Mammographie motivieren kann. Mit der Integration der Sonographie in die Früherkennung des Mammakarzinoms ist der primäre Arztkontakt der Patientin konstitutiv. Früherkennungsprogramme mit behördlicher Aufforderung ohne Arztkontakt, wie jetzt geplant, sollten FRAUENARZT 44 (2003) Nr

4 unserer Ansicht nach nicht unterstützt werden. Grenzen der Sonographie Auch die Sonographie hat ihre Grenzen. So ist das DCIS mit Mikrokalzifikationen im Screening zuverlässig nur der Mammographie zugänglich (s. Abb. 5). Auch die großvolumige und/oder fettgewebsreiche Mamma dürfte einfacher mammographisch darstellbar sein. Es zeichnet sich aber ab, dass prämenopausal und postmenopausal bei dichter Mamma (heute zunehmend häufiger bei Hormonersatztherapie) die Sonographie eher das primäre Verfahren darstellen könnte und die Mammographie die Ergänzung, wie bei zunehmender Involution und Fettgewebsreichtum die Mammographie führend bleibt und in diesen Fällen meistens allein ausreichend ist. Der Goldstandard ist die Anwendung beider Methoden, da sich beide nur teilweise ersetzen und teilweise komplementär sind. Pauschal lässt sich sagen, dass die Anwendung nur einer Methode zu einer Entdeckungsrate um 75 % führt, die Anwendung beider Methoden zu etwa 97 % (9). Aber wie oben beschrieben, lässt sich sinnvoller Weise nach Brustdichte und Alter differenzieren und danach über den primären Einsatz der Methoden entscheiden, sodass nicht grundsätzlich in jedem Fall die Maximaldiagnostik erforderlich scheint: Ein Teil der Patientinnen mit dichten Brüsten lässt sich sonographisch befriedigend untersuchen, bei involutierten Mammae wäre nur die Mammographie erforderlich. Jede komplexere, nicht homogen strukturierte Mamma jedoch wäre besser mit beiden Methoden zu untersuchen, zumindest in bestimmten zeitlichen Intervallen. deckung des DCIS liegt schon bei invasiven Tumoren des Stadiums T1a werden mit hochfrequenten Sonden annähernd gleiche Ergebnisse erzielt. Allerdings macht die Ermittlung der Detektionsraten im Gesamtkollektiv nur begrenzt Sinn, da sich je nach Zusammensetzung des Kollektivs abhängig vom Dichtegrad der Brust unterschiedliche Werte für die Methoden ergeben werden (s. Tab. 1 auf S. 480). Konzept Hamburger Gesundheit e.v. und Hamburger Mamma-Screening In Hamburg haben wir in der Initiative Hamburger Gesundheit e.v. Brustkrebsfrüherkennungs-Programme formuliert, die den hier beschriebenen Einsichten großenteils Rechnung tragen: Eine jährliche Untersuchung mit einem bildgebenden Verfahren wird ab 35, spätestens ab 40 Jahren empfohlen. Bei der Frau unter 40 Jahren soll primär die Sonographie durchgeführt werden, danach kann sie alternierend mit der Kombination aus Mammographie und Sonographie eingesetzt werden. Die KV Hamburg schlägt den Kassen jetzt ein an diesen Entwurf angelehntes Screeningkonzept mit implementierter Qualitätssicherung unter dem Namen Hamburger Mamma-Screening zur Kostenübernahme vor. Zur Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung haben die DEGUM mit ihrem Mehrstufenkonzept (3) und die Deutsche Gesellschaft für Senologie (4) Vorschläge gemacht. Unverzichtbar für den Untersucher zur Früherkennung bei der asymptomatischen Patientin sind ein neueres Gerät guter Qualität mit hochfrequenter Schallsonde und ausreichende Erfahrung in der Mammasonographie. Die Mammasonographie in der Früherkennung muss als hochqualifizierte Leistung eingestuft werden und sollte zukünftig unter Qualitätsvoraussetzungen auch entsprechend im EBM bewertet werden. Literatur 1. AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie): Leitlinien zum Mammakarzinom, State of the Art Meeting, Gravenbruch, 24. und , publiziert auf CD und teilweise in Frauenarzt 43 (2002) Buchberger W, Niehoff A, Obrist P et al.: Clinically and mammographically occult breast lesions: detection and classification. Sem Ultrasound, CT and MRI, 21 (2000) DEGUM Stufenschema. Aufrufbar unter: 4. Deutsche Gesellschaft für Senologie, Leitlinien aufrufbar unter: 5. Gordon PB, Goldenberg SL: Malignant breast masses detected only by ultrasound. Cancer 76 (1995) Junkermann H, Becker N, Peitgen HO: Konzept und Durchführung der Modellprojekte für Mammographiescreening in Deutschland. Radiologe 41 (2001) Kaplan SS: Clinical utlility of bilateral whole-breast US in the evaluation of In Abbildung 5 wird die Sensitivität von Ultraschallsonden verschiedener Frequenz mit der Mammographie verglichen. Deutlich wird, dass die Domäne der Mammographie in der Ent- Abb. 5: Ergebnisse der MC-Studie: Sensitivität der Mammographie (MX) sowie unterschiedlicher Ultraschallsonden (J. de Waal, Dachau, aus: Die Validität der Mammadiagnostik in der täglichen Praxis. Publikation in Vorbereitung). 482 FRAUENARZT 44 (2003) Nr. 5

5 women with dense breast tissue. Radiology 221 (2001) Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH: Occult cancer in women with dense breasts: detection with screening US-diagnostic yield and tumor characteristics. Radiology 207 (1998) Kolb TM, Likhy J, Newhouse JH: Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 225 (2002) McPershan K, Steel CM, Dixon JM: ABC of breast diseases. Breast cancer epidemiology, risk factors, and genetics. Br J Med 321 (2000) Schulz KD, Albert US: S3-Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Frauenarzt 43 (2002) Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zur Brustkrebsfrüherkennung vom anlässlich der Anhörung des Gesundheitsausschusses zur Brustkrebsfrüherkennung nach Europäischen Leitlinien, abgedruckt in: Gyne, März 2002, Tuma J, Tercanli S, Landolt U et al.: SonoCT: Resultate nach zwei Jahren. Eine prospektive Studie (Abstract). Ultraschall Med 23 (2002) S Vignel P, Meslet MR, Romeo JM et al.: Sonographic morphology of infiltrating breast carcinoma, relationship with the shape of the hyaluronan extracelluar matrix. J Ultrasound Med 21 (2002) LESERBRIEF Igeln um jeden Preis ist kurzsichtig! Leserbrief zum Beitrag Krebsvorsorge/Krebsfrüherkennung: Brauchen wir neue Konzepte? von M. Link in FRAUENARZT 2/2003 Friedrich-G. Haag Die Quintessenz des Artikels zur Krebsvorsorge/-früherkennung macht mich betroffen: Die Früherkennung des Zervixkarzinoms, des Endometriumkarzinoms, des Ovarialkarzinoms und des Tubenkarzinoms könnte deutlich verbessert werden, wenn die Fachärzte für diese Karzinome, d.h. die Frauenärzte, die Kolposkopie und die Vaginalsonographie regelmäßig einsetzen würden. Bezahlung hin oder her eine gynäkologische Untersuchung im Jahre 2003 ohne wenigstens einen Blick durchs Kolposkop und ohne eine vaginale Sonographie verdient meiner Meinung nach nicht die Bezeichnung fachärztliche Untersuchung. Eine Frau, die zum Facharzt zur Vorsorgeuntersuchung geht, erwartet eine qualifiziertere Untersuchung als beim Hausarzt. Die jetzt eingeschlagene Taktik, die obigen Untersuchungen nur noch gegen Cash durchzuführen, halte ich für völlig falsch. Denn sie führt nur dazu, dass die Frauen gleich nur noch zum Hausarzt gehen. auch unter Verzicht auf Einkommen nur um eine qualifizierte, zeitgerechte Betreuung der Frau geht. Ich bin sicher, dass ein damit verbundener Imagegewinn auf lange Sicht für uns gewinnbringender sein wird als Igeln um jeden Preis. Denn diese selbstverständlichen Basisuntersuchungen nur gegen Aufpreis zu gewähren, lässt mich Igeln so übersetzen: Ich gewähre eine (selbstverständliche) Leistung nicht. Mit großer Wahrscheinlichkeit werde ich mit diesen Aussagen viel Widerspruch ernten. Aber ich möchte eine Diskussion anregen, mit welcher Taktik wir uns als Hausarzt für die Frau für die Zukunft am besten positionieren können. Für die Autoren Heino Hille Praxis für Frauenheilkunde Lappenbergsallee Hamburg Warum gehen wir nicht einen gänzlich anderen Weg? Wir sollten klar machen, dass es eine sinnvolle Früherkennung nur beim Gynäkologen geben kann, weil nur dieser zur Früherkennung unbedingt notwendige Untersuchungen wie Kolposkopie und Vaginalsonographie anbieten kann. Wir sollten uns als Facharzt für die Frau in der Öffentlichkeit präsentieren und deutlich machen, dass es uns Autor Dr. med. Friedrich-G. Haag Niedergelassener Frauenarzt Säntisweg Lindenberg FRAUENARZT 44 (2003) Nr