Antrag auf Anerkennung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport nach 44 SGB IX

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1 Angaben zum Träger des Rehabilitationssportangebots V 1. Name des Trägers: Internetseite/Website: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): 2. Ansprechpartner/in des Trägers (Name, Vorname, Telefon, ): 3. Institutionskennzeichen (IK): Vereinskennziffer: 4. Abrechnung über Abrechnungsstelle/Trägerverband: nein wenn ja, Beginn/Ende der Beauftragung: / wenn ja, Name: und IK Nr: 5. Unfallversicherungsschutz/Beratungsprotokoll: 5.1 Eine Unfallversicherung für Mitglieder ist abgeschlossen: Ja Nein 5.2 Eine Unfallversicherung für Nichtmitglieder ist abgeschlossen. ist nicht abgeschlossen. wird abgeschlossen, sobald Nichtmitglieder am Rehabilitationssport teilnehmen. 5.3 Das standardisierte Beratungsprotokoll bzw. der standardisierte Beratungsleitfaden (Formblatt B) des DBS wird bei der Erstberatung verwendet: Ja Nein 6. Erklärungen des Antragstellers Wir beantragen die Anerkennung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport nach 44 SGB IX und bestätigen die Einhaltung der Regelungen zur Durchführung des Rehabilitationssports gemäß der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01. Januar Die Rahmenvereinbarung und die Verträge zur Durchführung des Rehabilitationssports wurden von uns zur Kenntnis genommen und werden in vollem Umfang anerkannt. Wir erkennen an, dass ein Verstoß gegen diese einschlägigen Regelungen zum Widerruf der Anerkennung als Leistungserbringer führt. Wir verpflichten uns, während der Gültigkeit der Anerkennung zeitnah alle Änderungen der anerkennenden Stelle mitzuteilen. Wir erkennen an, dass Rehabilitationssport bei Vorlage einer Verordnung zu Lasten eines Rehabilitationsträgers auch ohne Mitgliedschaft im Verein möglich ist und keine Zuzahlungen, Vorauszahlungen oder Eigenbeteiligungen von den Versicherten gefordert werden dürfen. Wir bestätigen dass unsere Infomaterialien (Flyer, Homepage, etc.) zum Rehabilitationssport der einschlägigen Regelungen der Rahmenvereinbarung entsprechen. Ort, Datum: Unterschrift/ ggfls.vereinsstempel: (Vorstand vertretungsberechtigt nach 26 BGB)

2 Angaben zu dem anzuerkennenden Rehabilitationssportangebot (je Angebot ein Blatt ausfüllen) AN 1. Vereinsname: 2. Vereinskennziffer: 3. Anerkennung ab: 4. Name /Bezeichnung des Angebotes (z.b. Wirbelsäulengymnastik): 5. Ansprechpartner/in für dieses Angebot (Name, Vorname, Telefon, ): 6. Übungsleiter/in (Name, Vorname, Telefon, ): a. (nur bei Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins):Übungsleiterin II (Name, Vorname, Telefon, ): b. Zusatzqualifikation vorhanden: Übungsleiterin: ja / nein Übungsleiterin II: ja / nein 7. Betreuende/r /überwachende/r Ärztin/Arzt (Name, Vorname, Telefon, ): 8. Übungsstätte (Name, Straße, PLZ, Ort): 9. Trainingsfläche/Wasserfläche der Übungsstätte (in qm): bei Angeboten im Wasser: C Wassertemperatur 10. Wochentag: von: Uhr bis: Uhr Wochentag: von: Uhr bis: Uhr Wochentag: von: Uhr bis: Uhr 11. Teilnehmerkreis: weiblich männlich Kinder Jugendliche Erwachsene Bis 15 Bis 20 Erwachsene Bis 7 Bis 10 Kinder vor Vollendung Erwachsene bei Herzsport schwerstbehinderte des 14. Lebensjahres Mehr als 15 Erwachsene Mehr als 20 Erwachsene bei Herzsport Rehabilitationssportart: Gymnastik Schwimmen Leichtathletik Erwachsene Bis 5 schwerstbehinderte Kinder Bewegungsspiele in Gruppen Bis 10 Kinder in Kinderherzsportgruppe Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins 13. Zielgruppe (Ordnen Sie Ihr Angebot bitte einer Zielgruppe, wie z.b. Innere Organe, zu. Sie können innerhalb dieser Zielgruppe eine oder mehrere Bereiche ankreuzen): Bis 12 Mädchen/Frauen bei Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins Sonstige: Erkrankungen Orthopädie Erkrankungen Neurologie Erkrankungen Sensorik Erkrankungen Innere Medizin Wirbelsäulen-/Haltungsschäden Cerebrale Bewegungsstörungen Sehbehinderungen/Blindheit Herz-/Kreislauferkrankungen Osteoporose Parkinson Hörschädigungen/Gehörlosigkeit Atemwegserkrankungen Morbus Bechterew Schlaganfall Sonstige Periphere arterielle Verschlusskrankheiten Gelenkschäden Poliomyelitis Asthma/Allergien Amputationen/Gliedmaßenschäden Multiple Sklerose Diabetes mellitus Endoprothesen Spina bifida Nierenerkrankungen Sonstige Epilepsie Sonstige Querschnittlähmung Sonstige Erkrankungen Psychiatrie Krebserkrankungen Geistige Behinderungen Sonstige Verhaltensstörungen Brustkrebserkrankungen Geistige Behinderungen Mehrfachbehinderungen Psychische Erkrankungen Prostata-/Blasenkrebserkrankungen Sonstige ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) Abhängigkeitserkrankungen Sonstige Selbstbehauptung/Selbstbewusstsein Sonstige Sonstige 14. Nur für Herzsportgruppen: Eine funktionsfähige und einsatzbereite Notfallausrüstung (Defibrillator/Notfallkoffer) steht zur Verfügung. Ja Nein Datum der letzten Kontrolle der Notfallausrüstung:

3 Angaben zu dem anzuerkennenden Rehabilitationssportangebot (je Angebot ein Blatt ausfüllen) AN II Angaben zu den sonstigen Rahmenbedingungen 1. Räumliche und sachliche Voraussetzungen Die Räumlichkeiten, Materialien und Geräte sind hinsichtlich der Zielsetzung für den Rehabilitationssport zweckmäßig und angemessen. Ja Nein Sanitäre Anlagen sind vorhanden. Ja Nein Eine einsatzfähige und vollständige Erste-Hilfe-Ausstattung ist vorhanden. Ja Nein Der Zugang zur Sportstätte und zu den sanitären Einrichtungen ist für die Zielgruppe des Angebots hinreichend gegeben. Ja mit Einschränkung Funktional einsetzbare Sportgeräte stehen zur Verfügung. Ja mit Einschränkung e2. Nachhaltigkeit Nach Ablauf der ärztlichen Verordnung ist gewährleistet, dass die Teilnehmenden auch ohne Verordnung dieses oder ein gleichwertiges Angebot besuchen können. Ja Nein In Vorbereitung 3. Aspekte der Durchführung und Auswertung 3.1 Dem Angebot liegt eine Planung zugrunde. Ja Nein 3.2 Die Übungseinheiten enthalten Informations- und Beratungselemente. Ja Nein 3.3 Die Übungseinheiten werden dokumentiert. Ja Nein 3.4 Eine Anwesenheitsliste der Teilnehmer/innen wird geführt. Ja Nein 3.5 Eine aktuelle Liste der Notfallnummern liegt vor. Ja Nein 3.6 Eine aktuelle Liste der Krankenhäuser in der näheren Umgebung liegt vor. Ja Nein 3.7 Das standardisierte Beratungsprotokoll bzw. der standardisierte Beratungsleitfaden (Formblatt B) des DBS werden verwendet. Ja Nein

4 Angaben zur Übungsleiterin/zum Übungsleiter ÜL Die Anerkennung von Rehabilitationssportgruppen kann u.a. nur ausgesprochen werden, wenn die eingesetzte Übungsgruppenleitung über eine für den beantragten Bereich (Zielgruppe) gültige Übungsleiterlizenz nach den Richtlinien für die Ausbildung im Deutschen Behindertensportverband e.v. verfügt. Vergleichbare Qualifikationen können im Einzelfall anerkannt werden (In diesem Fall bitte die Qualifikationsnachweise in Kopie zur Prüfung beifügen). Name, Vorname, Geburtsdatum: Verein (für welchen Verein tätig?): Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefon/ Erklärung: Ich verpflichte mich, die Qualifikationsanforderungen des Deutschen Behindertensportverbandes (DBS) für den Rehabilitationssport einzuhalten, Rehabilitationssportgruppen nur mit gültiger Übungsleiterlizenz zu leiten und auf Anforderung des anerkennenden Verbandes einen Fragebogen über die Durchführung des Angebots auszufüllen und zurückzuschicken. Bei Erstberatung verpflichte ich mich das standardisierte Beratungsprotokoll bzw. den standardisierten Beratungsleitfaden (Formblatt B) des DBS einzusetzen. Ort, Datum: 1. Lizenznummer: Indikationsbereich/Profil: Ausgestellt am: gültig bis: 2. Lizenznummer: Indikationsbereich/Profil: Ausgestellt am: gültig bis: 3. Lizenznummer: Indikationsbereich/Profil: Ausgestellt am: gültig bis: 4. nur Zusatzqualifikation Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins: Ausgestellt am: Unterschrift (ÜL): Ausgestellt von:

5 Angaben zu der betreuenden/überwachenden Ärztin/dem betreuenden/überwachenden Arzt Betreuende/überwachende Ärztin bzw. betreuender/überwachender Arzt M 1. Name, Vorname: Anschrift (Straße, PLZ, Ort): Telefon/ Fachrichtung: 2. Betreuter Verein: ggfls. betreute Gruppe(n): 3. Erklärung: Hiermit versichere ich, die Rehabilitationssportgruppe(n) des o.g. Vereins im Sinne der Nr.12 der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.Januar 2011 zu betreuen und zu überwachen. Hierzu gehören: a. Allgemein: - Die Teilnehmer/innen und die Übungsleiter/innen bei Bedarf zu beraten. - Die/den behandelnde/verordnende Ärztin/Arzt über wichtige Aspekte der Durchführung des Rehabilitationssports zu informieren, sofern dies für die Verordnung/ Behandlung von Bedeutung ist. b. Für Herzsport gilt zusätzlich: - Die ständige, persönliche Anwesenheit beim Übungsbetrieb sicherzustellen. - Die Übungen, die auf der Grundlage aktueller Untersuchungsbefunde auf die Einschränkungen sowie auf den Allgemeinzustand des Teilnehmers/der Teilnehmerin abgestimmt wurden, sind festzulegen. Empfehlung: - Die Zuordnung der Teilnehmer/innen zur Gruppe auf Grund der Indikation ggfls. anhand der Unterlagen des behandelnden Arztes zu prüfen und Vorgaben für die Durchführung des Sportes zu machen. o - Ort, Datum: Stempel/Unterschrift Ärztin/Arzt : Hinweis: Diese Tätigkeit sollte bei der Berufshaftpflichtversicherung angezeigt werden!

6 Angaben zur Datenschutzerklärung (pro Person jeweils ein Blatt ausfüllen) DE EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG (Vorstand, Ansprechpartner, Übungsleiter, betreuende Ärzte) Hiermit willige ich, (bitte ankreuzen) Vorstand Ansprechpartner Übungsleiter Arzt Vorname, Nachname: wohnhaft in: PLZ / Ort: Geburtsdatum: Vereins-/Gruppenkennziffer: ein, dass der Deutsche Behindertensportverband e.v. und seine Landesverbände alle für die Entscheidung über die Anerkennung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport des (Name des Trägers/Vereinsname) von mir erforderlichen personenbezogenen Daten erheben, speichern und nutzen können. Dies umfasst auch besondere Arten personenbezogener Daten. Es handelt sich hierbei insbesondere um folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Telefon, adresse, Informationen über meine Übungsleiterlizenz (z.b. Lizenznummer) sowie Informationen zu meiner Qualifikation. Die Daten werden verwendet um zu ermitteln, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport des Trägers des Sportangebotes erfüllt sind. Die personenbezogenen Daten werden auch für Zwecke der Statistik erhoben. Die Weitergabe an den Bundesverband und die Landesvertretungen des Verbandes der Ersatzkassen e.v. (vdek), die Primärkrankenkassen und andere Kostenträger (z.b. Deutsche Rentenversicherung) erfolgt zum Zweck der Prüfung der Anerkennung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport sowie zur Mitgliederbetreuung, beispielsweise der Vermittlung von örtlichen Rehabilitationssportgruppen sowie zu Abrechnungszwecken. Auch in eine solche Weitergabe willige ich hiermit ein. Des Weiteren willige ich in die Veröffentlichung der Daten zur Rehabilitationssportgruppe, Name und ggfls. Anschrift, auch im Internet und in sonstigen Medien ein. WIDERRUFSMÖGLICHKEIT Diese Einwilligungen können jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Soweit die Daten jedoch zur Durchführung und Abrechnung als Leistungserbringer von Rehabilitationssport notwendig sind, kann dies zur Aberkennung führen. Ort, Datum Unterschrift

7 B Beratungsprotokoll/Beratungsleitfaden Am legte (Name, Vorname) eine Verordnung über Rehabilitationssport vor. Es erfolgte eine Information zum Angebot des Vereins als Leistungserbringer im Rehabilitationssport. Dabei wurden folgende Punkte angesprochen: - Tag, Zeit und Ort der Angebote bzw. des ausgewählten Angebotes. - Dauer einer Übungsveranstaltung (Rehabilitationssport: mindestens 45 Minuten bzw. 60 Minuten im Herzsport). - Größe der Gruppe (maximal 15 TN, im Herzsport maximal 20 TN, bei Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins maximal 12 TN). - Inhalt des Sportangebotes: Gymnastik, Bewegungsspiele, Schwimmen, Leichtathletik (Gehen/Laufen), Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins, geeignete Inhalte anderer Sportarten (z.b. Entspannung, o.ä.). - Organisatorischer Rahmen (Übungsleiter Rehabilitationssport und ärztliche Betreuung bzw. Überwachung im Herzsport). - Eine Unfallversicherung ist vom Verein abgeschlossen. - Absicherung durch Defibrillator/Notfallkoffer im Herzsport. Zur Mitgliedschaft und Zuzahlung wurden folgende Informationen weitergegeben: - Es gibt keine Verpflichtung, Mitglied im Verein zu werden oder Zuzahlungen zu entrichten, um am Rehabilitationssport teilzunehmen. - Im Interesse der Nachhaltigkeit der Rehabilitationsmaßnahme wird jedoch auch von den Kostenträgern eine Mitgliedschaft auf freiwilliger Basis befürwortet. - Wenn die Mitgliedschaft freiwillig eingegangen wird, können folgende zusätzliche Leistungen des Vereins in Anspruch genommen werden: - Der Mitgliedsbeitrag beträgt in diesem Fall monatlich. - Wird die Mitgliedschaft über den Zeitraum der Verordnung fortgesetzt, so richtet sich die Mitgliedschaft nach den im Verein allgemein gültigen Regelungen. - Die Möglichkeit der Teilnahme endet für Nicht-Mitglieder nach Ablauf der Verordnungsdauer bzw. nach Absolvierung der verordneten Einheiten ohne Kündigungsfrist. Von diesem Protokoll wurde dem Versicherten eine Kopie ausgehändigt. Versicherte/r (Ort, Datum, Unterschrift Vereinsvertreter/in (Ort, Datum, Unterschrift)

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