Prüfdienste des Bundes und der Länder nach 274 SGB V. Prüfung der Pflegekassen. Prüfthemenkatalog. Stand: 07/2012

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1 Prüfdienste des Bundes und der Länder nach 274 SGB V Prüfung der Pflegekassen Prüfthemenkatalog Stand: 07/ /2012

2 Selbstverwaltung 1 Leitung und Führung 1.1 Planung (siehe auch KK) 1.2 Organisation (siehe auch KK) 1.3 Führung (siehe auch KK) 1.4 Qualitätsmanagement (siehe auch KK) 1.5 Steuerung und Kontrolle(siehe auch KK) 1.6 Controlling (siehe auch KK) 07/2012 1

3 Selbstverwaltung, Hauptamtlicher Vorstand, GF 2 Selbstverwaltung, Hauptamtlicher Vorstand / Geschäftsführung 2.1 Autonomes Recht (siehe auch KK) 2.2 Selbstverwaltungsorgane / Vertrauenspersonen (siehe auch KK) 2.3 Selbstverwaltungsangelegenheiten (siehe auch KK) 2.4 Hauptamtlicher Vorstand / Geschäftsführung (siehe auch KK) 07/2012 2

4 Personal 3 Personal (Entsprechend 46 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI wird dieser Bereich bei der Krankenkasse geprüft) - auf den Prüfthemenkatalog und das Prüfhandbuch KV wird verwiesen - 07/2012 3

5 Verwaltung 4 Verwaltung (Die Bereiche sind entsprechend 46 Abs. 3 SGB X bei der Krankenkasse zu prüfen) - auf den Prüfthemenkatalog und das Prüfhandbuch KV wird verwiesen Vergabe von Lieferungen und Leistungen (einschließlich Datenverarbeitung) (siehe auch KK) 4.2 Immobilien (siehe auch KK) 4.3 Bewegliches Verwaltungsvermögen (siehe auch KK) 4.4 Arbeitssicherheit und soziale Angelegenheiten (siehe auch KK) 4.5 Öffentlichkeitsarbeit (siehe auch KK) 4.6 Beziehungen zu Dritten (siehe auch KK) 4.7 Aufgabenwahrnehmung (siehe auch KK) 4.8 nicht besetzt 4.9 Verwaltungsverfahren - Allgemeine Grundsätze (siehe auch KK) 07/2012 4

6 Datenverarbeitung 5 Datenverarbeitung und Datenschutz (ohne Service- bzw. Rechenzentren) (Die Konzeption und Berechtigung von Soft-/Hardware ist entsprechend 46 Abs. 3 SGB XI bei der Krankenkasse zu prüfen. Auf den Prüfthemenkatalog und das Prüfhandbuch KV wird verwiesen) 5.1 Konzeptionen (siehe auch KK) 5.2 Hardware (siehe auch KK) 5.3 Software (siehe auch KK) 5.4 Dokumentation (siehe auch KK) 5.5 Durchführung (siehe auch KK) 5.6 Daten, Datensicherheit und Datenschutz (siehe auch KK) 07/2012 5

7 Finanzen 6 Finanzen 6.1 Haushalt Grundsätze der Haushaltsplanung (siehe auch KK) Haushaltsüberwachung (siehe auch KK) Überplanmäßige und außerplanmäßige Ausgaben (siehe auch KK) Nachtragshaushalt (siehe auch KK) 6.2 Kassen- und Rechnungsführung (siehe auch KK) 6.3 Finanz- und Vermögenswirtschaft (siehe auch KK) 6.4 Finanzausgleich / Erstattungen Monatlicher Ausgleich Verfahrensregelungen Ausgleichsrelevante Ausgaben Ausgleichsrelevante Einnahmen Betriebsmittel und Rücklage Abrechnung mit dem BVA / der DRV Jahresausgleich Verfahrensregelungen Spitzabrechnung der Verwaltungskosten Erstattungen an die Krankenkasse Verwaltungskosten Medizinischer Dienst 6.5 Grundlagen der finanziellen Entwicklung (siehe auch KK) 6.6 Gemeinsame Nutzung der Konten der KV, PV und Lohnausgleichskassen Zinsausgleiche (siehe auch KK) 07/2012 6

8 Mitgliedschaft/Beiträge 7 Mitgliedschaft/Beiträge 7.1 Versicherter Personenkreis Versicherungspflicht Versicherungspflichtige Mitglieder der GKV Freiwillige Mitglieder der GKV Arbeitsverhältnisse nach 20 Abs. 4 SGB XI Sonstige Personen Befreiung von der Versicherungspflicht Personenkreise Antragsfrist Wirkung der Befreiung Weiterversicherung Voraussetzungen Antragsfristen Familienversicherung Ehegatte Kinder Gesamteinkommen des Angehörigen Weitere Voraussetzungen Besonderheiten ( 25 Abs. 4 SGB XI) 7.2 Wahlrechte und Mitgliedschaft Zuständigkeit und Wahlrechte Kassenzuständigkeit kraft Gesetzes Wahlrecht Mitgliedschaft Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft Fortbestehen der Mitgliedschaft 07/2012 7

9 Mitgliedschaft/Beiträge Grundsätze zur Führung des Versichertenverzeichnisses Zeitnahe Führung Belegpflicht Ausschluss von Doppelmitgliedschaften Vorabmeldungen, Interimsmeldungen Korrekte Erfassung der Anwartschaftsversicherung Ausland 7.3 Meldewesen Meldungen von Arbeitgebern Meldepflichtige Tatbestände / Meldefristen Fehler- und Hinweislisten Bußgelder Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten Meldungen von Mitgliedern Personenkreis Ausnahmen Meldungen von Sonstigen Meldungen von sonstigen Stellen Meldungen / Mitteilungen der Pflegekasse 7.4 Beiträge Beitragsbemessung Beitragsbemessungsgrenze Beiträge für versicherungspflichtige Personen Beiträge für freiwillige Mitglieder Beiträge für sonstige Personen Regelmäßige Überprüfung der Einstufung Beitragssätze (bis ) Tragung der Beiträge Versicherungspflichtig Beschäftigte Arbeitgeber Rentenbezieher (bis ) Mitglied allein Durch Dritte 07/2012 8

10 Mitgliedschaft/Beiträge Beitragszahlung Aus dem Arbeitsentgelt Aus der Rente Aus Versorgungsbezügen Freiwillig Versicherte Studenten Sonstige Beitragseinzug GSV-Beitragseinzugsverfahren Beitragsweiterleitung und Abstimmung Monatsabrechnung GSV und Sonstige Beiträge Vergütung Sonderregelungen für bestimmte Personengruppen Beitragsnachweis Beitragsbuch Sollstellung der Beiträge Sollberichtigungen Beitragsschätzung Nachweis der erlassenen und niedergeschlagenen Beträge Fehler- und Hinweislisten Beitragsrückstände/-guthaben Ermittlung der Rückstandsquoten Mahnung Stundung / Niederschlagung / Erlass Säumniszuschlag Vollstreckung / Vollziehung / Haftung Maßnahmen zur Unterbrechung der Verjährung Bearbeitung von Guthaben Beitragserstattung Verfahren Verrechnung und Aufrechnung Verzinsung Verjährung 07/2012 9

11 Mitgliedschaft/Beiträge Beitragsfreiheit Familienangehörige und Lebenspartner Rentenantragsteller Bezug von Mutterschafts-, Erziehungs- oder Elterngeld Pflegebedürftige in stationärer Pflege 07/

12 Leistungen 8 Leistungen 8.1 Leistungserbringung Grundsätze / Voraussetzungen Rechtsnatur / Rechtsgrundlage der Leistungen Vorrang der Prävention und Rehabilitation Vorrang der häuslichen Pflege Subsidiarität Ruhen von Leistungsansprüchen Antragsprinzip / Leistungsbeginn Vorversicherungszeiten Feststellung der Pflegebedürftigkeit Erlöschen von Leistungsansprüchen Hälftiger Leistungsanspruch bei Beihilfeberechtigten Leistungsausschluss Leistungen für Versicherte im Ausland Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Art der Leistungserbringung und Service Umfassende Leistungserbringung Rechtzeitige Leistungserbringung Wirtschaftliche Leistungserbringung Qualität und Wirksamkeit Kundenorientierter Service (Aufklärung, Beratung, Auskunft) Aufzeichnungspflicht Zusammenarbeit mit anderen Stellen Versorgungsmanagement Trägerübergreifendes Persönliches Budget Pflegeberatung (auch Poolbetreuung i.s. 36 SGB XI) Einrichtung von Pflegestützpunkten Beratungsbesuche Pflegestufe Kostenerstattung ( 91 SGB XI) Zulässigkeit Höchstbetrag Hinweispflicht Medizinischer Dienst / unabhängige Gutachter Inanspruchnahme / Begutachtungsanlass Zusammenarbeit mit den Gutachtern / Bearbeitungsdauer der Gutachten Auswertung der Gutachten / Übermittlung 07/

13 Leistungen Schutz der personenbezogenen Daten Benennung unabhängiger Gutachter / Auswahlverfahren Einhaltung Fristen / Zahlung nach Fristablauf Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung / Berichtspflichten 8.2 Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegesachleistung Leistungsvoraussetzungen Erbringung der Leistung (geeignete Pflegekräfte) Leistungsumfang Ausnahmeregelung für Härtefälle Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Beratungseinsatz durch eine Pflegeeinrichtung Kombination von Geldleistung und Sachleistung Leistungsumfang Bindungsfrist Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Pflegehilfsmittel Leistungsvoraussetzungen Abgrenzung zur Krankenversicherung / verhältnismäßige pauschale Ausgabenaufteilung Leistungsumfang Kauf / Leihe Zuzahlung / Belastungsgrenze Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang bis /

14 Leistungen Leistungsumfang ab Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Häusliche Betreuung 8.3 Leistungen bei teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege Tagespflege und Nachtpflege Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Kombination mit Pflegegeld / Pflegesachleistungen Kurzzeitpflege Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang 8.4 Leistungen bei vollstationärer Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Ausgabendeckelung (bis ) Ausnahmeregelung für Härtefälle Zuschuss Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang 07/

15 Leistungen Leistungen für Pflegepersonen Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang Meldungen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Leistungsvoraussetzungen Inhalte Durchführung Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit Leistungsvoraussetzungen Leistungsumfang 8.5 Ersatz- und Erstattungsansprüche Ersatz- und Erstattungspflichtige Krankenkassen Übrige Leistungsträger Sonstige Bearbeitung Feststellung und Erfassung der Forderungen Überwachung der Forderungen Realisierung der Forderungen Ersatzansprüche gegen Dritte Feststellung und Erfassung der Forderungen Überwachung der Forderungen Realisierung der Forderungen Quotenregelung Teilungsabkommen Stundung, Niederschlagung, Erlass der Forderungen Rückforderung von Leistungen Feststellung und Erfassung der Forderungen Überwachung der Forderungen Realisierung der Forderungen Vertrauensschutz des Leistungsempfängers 07/

16 Beziehungen zu den Leistungserbringern 9 Beziehungen zu den Leistungserbringern 9.1 Vertragsgrundsätze Vertragsvoraussetzungen Grundprinzipien Koordination der Leistungserbringung Sonstige Maßnahmen Vertragsverhandlungen Zuständigkeit Wirtschaftliche Vertragsabschlüsse Beitragssatzstabilität 9.2 Aktivitäten der Pflegekasse Ambulante Pflegeeinrichtungen Einhaltung der Verträge Pflegevergütung Maßnahmen zur Kostenreduzierung Übermittlung von Leistungsdaten Stationäre Pflegeeinrichtungen Einhaltung der Versorgungsverträge Pflegesätze Maßnahmen zur Kostenreduzierung Übermittlung von Leistungsdaten Sonstige Leistungserbringer Vertragsvoraussetzungen für Einzelverträge nach 77 SGB XI Einhaltung der Verträge (Versorgungsverträge, Anstellungs verträge mit Einzelpersonen, Verträge über Pflegekurse) Vergütungsregelung Wirtschaftlichkeitsprüfungen Qualitätssicherung Maßnahmen zur Kostenreduzierung Übermittlung von Leistungsdaten 07/