AOK Bayern Fachteam Pflege (Dietmar Stullich)

Transkript

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2 Pflegekasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse Infoveranstaltung zur Pflegeversicherung Sozialreferat - Amt für Soziale Sicherung, Inklusion und Pflege Tag, den Die Gesundheitskasse

3 Prognosen zufolge steigt die Zahl der Pflegebedürftigen an Pflegebedürftige in Mio. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,32 Mio. 2,82 Mio. 3,28 Mio. 3,73 Mio. 4,37 Mio Quelle: BMG, destatis Entwickelt sich die Pflegebedürftigkeit wie bisher, wird sich die Zahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bis 2050 nahezu verdoppeln. 3

4 Die vier Elemente des 1. Pflegestärkungsgesetzes (PSG) Beitragssatzerhöhung um 0,3 % zum Geplant: Erhöhung um 0,2 % zum Einführung Pflege- Vorsorgefonds für alle mehr ambulante Entlastungsund Betreuungsleistungen Umwidmung von 40 % des Sachleistungsbudgets Mehr Flexibilisierung und Wahlmöglichkeiten Finanzierung Dynamisierung der Leistungen Stärkung der häuslichen Pflege Mehr stationäre Betreuungskräfte Dynamisierung der Leistungsbeträge um 4 % Nächste Prüfung der Dynamisierung 2017 Für alle stationär wohnenden Pflegebedürftigen zusätzliche Betreuungskräfte 4

5 Der Anteil der Pflegebedürftigen an der Gesamtbevölkerung 3% 97% Pflegebedürftig Nicht Pflegebedürftig Von den 81,472 Millionen in Deutschland Lebenden sind rund 2,46 Millionen pflegebedürftig. Ein gutes Drittel der Pflegebedürftigen ist 85 Jahre und älter. 68 Prozent der Pflegebedürftigen sind Frauen. Quelle: BMG 5

6 Antrag Med denversi Pfle durch izinischerdienst cherten gekasse Pflegeka inderwohnung GutachtenbeimPflegebedürftigen Entscheid derpflegek andenversi sse asse cherten ung Das Risiko pflegebedürftig zu werden, kann jeden treffen 6

7 Das Antragsverfahren Antrag durch den Versicherten Entscheidung der Pflegekasse 7

8 Antrag Med denversi Pfle durch izinischerdienst cherten gekasse Pflegeka GutachtenbeimPflegebedürftigen inderwohnung Entscheid derpflegek andenversi sse ung cherten asse Pflegebedürftig ist wer wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Leben auf Dauer, voraussichtlich jedoch mindestens für 6 Monate in die Zukunft betrachtet, Hilfe benötigt. 8

9 Leistungsdefinition Behandlungspflege Grundpflege hausw. Versorgung Versorgung durch ausgebildetes Personal z.b. Injektionen Medikamente Verbände pflegerische Versorgung durch geeignetes Personal z.b. Körperwäsche Kleiderwechsel Umbetten z.b. Reinigungsarbeiten Einkaufen 9

10 Pflegebedürftig sind...personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße, auf Dauer, der Hilfe bedürfen. Hilfebedarf bei der: Körperpflege Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung Ernährung mundgerechte Zubereitung oder die Aufnahme der Nahrung Mobilität selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung hauswirtschaftlichen Versorgung Einkaufen, Kochen, Reinigung, oder das Beheizen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung 10

11 Kriterien der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 0 Unterhalb Stufe I Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Eingeschränkte Alltagskompetenz Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: mind. 1 Min in der Grundpflege mind. 90 Min, davon mind. 46 Min Grundpflege mind. 3 h, davon mind. 2 h Grundpflege mind. 5 h, davon mind. 4h Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. 11

12 Die Leistungshöhe orientiert sich an der Pflegestufe Hilfen bei der: Körperpflege Ernährung oder Mobilität und mehrfach pro Woche hauswirtschaftliche Versorgung 12

13 Die Leistungshöhe orientiert sich an der Pflegestufe Pflegestufe I: (erheblich pflegebedürftig) mindestens 1 x tägl. 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen Hilfen bei der: Körperpflege Ernährung oder Mobilität mehrfach pro Woche hauswirtschaftliche Versorgung Gesamtpflege durchschnittlich 90 Min./Tag Pflegestufe I erhebliche Pflegebedürftigkeit - liegt vor, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf besteht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Dabei muss der wöchentliche Zeitaufwand für die Pflege nach den geltenden Richtlinien im Tagesdurchschnitt mindestens 1,5 Stunden umfassen. Die rein pflegerischen Leistungen müssen gegenüber den hauswirtschaftlichen Verrichtungen im Vordergrund stehen, d.h. mehr als 45 Minuten im Tagesdurchschnitt betragen. 13

14 Die Leistungshöhe orientiert sich an der Pflegestufe Pflegestufe II: (schwerpflegebedürftig) mindestens 3 x tägl. zu verschiedenen Tageszeiten Hilfen bei der: Körperpflege Ernährung oder Mobilität mehrfach pro Woche hauswirtschaftliche Versorgung Gesamtpflege durchschnittlich 3 Std./Tag Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit - liegt vor bei einem, mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen, Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Dabei muss der wöchentliche Zeitaufwand für die Pflege nach den geltenden Richtlinien im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden umfassen. Die rein pflegerischen Leistungen müssen gegenüber den hauswirtschaftlichen Verrichtungen eindeutig das Übergesicht haben, d.h. mindestens 2 Stunden im Tagesdurchschnitt. 14

15 Die Leistungshöhe orientiert sich an der Pflegestufe Pflegestufe III: (schwerstpflegebedürftig) Pflege bzw. Pflegebereitschaft "rund um die Uhr", auch nachts Hilfen bei der: Körperpflege Ernährung oder Mobilität mehrfach pro Woche hauswirtschaftliche Versorgung Gesamtpflege durchschnittlich 5 Std./Tag Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftig - liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit und Tag und Nacht anfallen kann (Rund-um-die-Uhr-Betreuung). Der wöchentliche Zeitaufwand für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen erforderlichen Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen muss im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden umfassen. Die rein pflegerischen Leistungen müssen gegenüber den hauswirtschaftlichen Verrichtungen eindeutig das Übergewicht haben, d.h. mindestens 4 Stunden betragen. 15

16 Übersicht der Leistungen der Pflegekasse Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung Tages-/ Nachtpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Ergänzende Leistung bei Einschränkung der Alltagskompetenz Verbesserung der Leistungen im Bereich Demenz Leistungen für ambulante Wohngruppen vollstationäre Pflege Hilfsmittel Pflegekurse soziale Absicherung der Pflegeperson 16

17 Grundsätze in der Pflege Die Leistung ist nach einem allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erbringen. Die Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. 17

18 Die Leistungen ab dem Geldleistung Stufe Leistung neu Leistung neu bei Demenz Betreuungsleistungen / 208 I / 208 II / 208 III /

19 Die Leistungen ab dem Sachleistung Stufe Leistung neu Leistung neu bei Demenz Betreuungsleistungen / 208 I / 208 II / 208 III /

20 Pflege im häuslichen Bereich Kombinationspflege 38 SGB XI Kombination von Geld- und Sachleistung Voraussetzung: Sachleistung wird nicht voll ausgeschöpft Beispiel: Stufe II Sachleistungsrechnung 620,00 EUR Höhe: Verhältnis tatsächl. Inanspruchnahme Höchstbetrag Sachleistung Sachleistung = 54,20 % (aus 1144,00 EUR) Geldleistung = 45,80 % (aus 458,00 EUR) 209,76 EUR 20

21 Pflege im häuslichen Bereich Tages- und Nachtpflege Die Tages- und Nachtpflege sind jetzt zusätzlich zu den Sachleistungen bzw. dem Pflegegeld möglich Für Tages- und Nachtpflege steht ein gesondertes Budget, in gleicher Höhe wie die Pflegesachleistung, zur Verfügung. Eine Anrechnung auf Pflegegeld- oder Sachleistungsansprüche erfolgt ab nicht mehr 21

22 Pflege im häuslichen Bereich Verhinderungspflege 39 SGB XI Bei Ausfall der Pflegeperson Pflegeperson muss 1/2 Jahr gepflegt haben Jährlich bis zu 6 Wochen und 1.612,00 EUR Daneben: volles Sachleistungsbudget für das Kalendermonat das halbe Pflegegeld wird für 4 Wochen weitergezahlt Zusätzlich Übertrag von bis zu 806 Euro aus nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeleistungen möglich 22

23 Pflege im häuslichen Bereich Kurzzeitpflege Für eine Übergangszeit nach stationärer Behandlung In anderen Krisensituationen oder Urlaub der Pflegeperson, Verschlechterung der Pflegesituation Jährlich bis zu 4 Wochen und 1.612,00 EUR Zusätzlich bis zu 1612,00 EUR Übertrag aus nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege möglich. Anspruch dann bis zu 8 Wochen. Daneben: keine Sachleistung das halbe Pflegegeld wird für 4 Wochen weitergezahlt Ausnahme Aufnahme-/ und Entlassungstag 23

24 Pflege im häuslichen Bereich Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Zwingende Voraussetzung!! Pflegebedürftigkeit in der Stufe I, II,III oder Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und HWV, der noch nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht Feststellung durch den MDK dass als Folge der Krankheit, oder Behinderung dauerhaft erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz bestehen erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, wegen demenzbedingten Fähigkeitsstörungen geistigen Behinderungen psychischen Erkrankungen 24

25 Pflege im häuslichen Bereich Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 b SGB XI) Grundbetrag = 2 x ja, davon mindestens ein ja im Bereich 1 bis 9 Erhöhter Betrag = 3 x ja, davon 1x im Bereich 1 bis 9 und zusätzlich 1 x im Bereich 1 bis 5, 9 oder Weglauftendenz 2. Verkennen und verursachen gefährlicher Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen 4. Tätlich oder verbal aggressiv 5. inadäquates Verhalten 6. Unfähig eigene körperliche oder seelische Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7. Unfähig zur erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen) 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus 10. Unfähig eigenständig den Tagesablauf zu planen und strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 12. Ausgeprägtes labiles und unkontrolliertes emotionales Verhalten 13. Überwiegend niedergeschlagen, verzagt, hilflos oder hoffnungslos aufgrund therapieresistenter Depression 25

26 Pflege im häuslichen Bereich Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 b SGB XI) Die Leistung teilt sich in zwei Leistungsstufen auf Leistungen im Wert von bis zu 104 EUR (Grundbetrag) und 208 EUR (erhöhter Betrag) im Monat Die Höhe des Anspruches richtet sich nach einer Empfehlung des MDK. Dazu wurden einheitliche Richtlinien zu beschlossen. 26

27 Pflege im häuslichen Bereich Leistung für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz ( 45 b SGB XI) Ab haben alle Pflegebedürftigen ab Pflegestufe 1 Anspruch Leistungen im Wert von bis zu 104 EUR im Monat 27

28 Pflege im häuslichen Bereich Leistung für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz ( 45 b Abs. 1a SGB XI) Ab haben alle Pflegebedürftigen ab Pflegestufe 1 Anspruch Leistungen im Wert von bis zu 104 EUR im Monat 28

29 Pflege im häuslichen Bereich Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Bisher Sachleistung konnte nur in vollem Umfang für Grundpflege oder hauswirtschaftliche Versorgung durch Pflegedienste verwendet werden Neu Pflegebedürftige können unter Anrechnung auf den Höchstbetrag für ambulante Pflegesachleistungen zusätzlich zu den Beträgen in Höhe von 104,00 EUR bzw. 208,00 EUR niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch nehmen. 29

30 Pflege im häuslichen Bereich Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Umwidmung nur für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote Umwidmung von maximal 40 % des Sachleistungsbudgets (aber keine Grundpflegeleistungen) Die Umwidmung kann erst erfolgen, wenn die Beträge aus 45 b Abs. 1 SGB XI verbraucht sind möglich bei Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung 30

31 Pflege im häuslichen Bereich Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Beispiel: Versicherter mit Stufe I ohne EdA (max. Anspruch SL 468 ; PG 244 ). Verbrauchte Sachleitung 200,00 Umwidmungsbetrag 80,80 280,80 Verbraucht sind damit 60 % aus 468 (SL-Höchstbetrag) Es verbleiben ein Restpflegegeld von 40% aus 244 (PG-Höchstbetrag) 97,60 31

32 Pflege im häuslichen Bereich Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Es können erstattet werden: Eigenanteile aus der Tages-/Nachtpflege Eigenanteile aus der Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (nur besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung sowie hauswirtschaftliche Entlastung) anerkannt niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote 32

33 Pflege im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Keine Unterscheidung nach Pflegestufen Zum Verbrauch bestimmte Mittel Maximal: 40,00 Euro Saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch in unterschiedlichen Größen Schutzbekleidung: Einmalhandschuhe, Fingerlinge, Mundschutz, Schutzschürzen für die private Pflegeperson Desinfektionsmittel 33

34 Pflege im häuslichen Bereich Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Keine Unterscheidung nach Pflegestufen Zum Verbrauch bestimmte Mittel Maximal: 40,00 Euro Technische Hilfen Keine Begrenzung Zuzahlung Verbesserung des Wohnumfeldes Maximal: 4000,00 Euro Keine Zuzahlung 10% max. 25,00 Euro Bei leihweiser Abgabe kein Eigenanteil. Belastungen aus der Krankenversicherung werden berücksichtigt. Keine Zuzahlung 34

35 Pflege im häuslichen Bereich Pflegekurse 45 SGB XI Pflegekurse ausgebildete Pflegekräfte vermitteln Kenntnisse und Fertigkeiten die die Pflege und Betreuung zu Hause erheblich erleichtern können Individuelle Schulungen Im Einzelfall kommen Pflegefachkräfte zur Beratung nach Hause Die Angebote gelten für Angehörige Sonstige, ehrenamtliche pflegende Personen In eigener Regie oder durch Einrichtungen Rahmenvertrag auf Bundes- und Landesebene Kostenfreiheit Keine Anrechnung auf andere Pflegeleistungen 35

36 Die meisten wählen ambulante Pflege Aber: Der Anteil der stationären Pflege steigt mit zunehmender Pflegestufe. Quelle: BMG, PKV-Verband 36

37 Pflege im stationären Bereich (1/2) Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist oder wegen besonderer Umstände nicht in Betracht kommt Nur für Pflegeleistungen Nicht für Unterkunft und Verpflegung Höchstbeträge je Pflegestufe Stufe I: EUR Stufe II: EUR Stufe III: EUR Härtefall: EUR 37

38 Pflege im stationären Bereich (2/2) Behindertenhilfe 43a SGB XI im Vordergrund steht: berufliche und soziale Wiedereingliederung, soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter Erstattungsfähig sind: 10% der Heimkosten höchstens 266,00 EUR monatlich 38

39 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Leistungen an Pflegepersonen Rentenversicherung Unfallversicherung 39

40 Pflege durch Angehörige 40% Töchter 26% Ehefrauen 16% Ehemänner 8% Schwiegertöchter Quelle: BMG 40

41 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Leistungen an Pflegepersonen Voraussetzungen mögliche Rentenerhöhungen Berechnungsgrundlage 2013 nur Halbtagsbeschäftigung bis 30 Std./Woche Pflege nicht erwerbsmäßig Pflegestufe I Mindestpflegeumfang ab 14 Std./Woche mtl. Rentenerhöhung pro Pflegejahr ca. 7,27 EUR Pflegeaufwand mind. 14 Std/Woche II ab 14 Std./Woche 9,69 EUR ab wird ggf. die Pflege bei mehreren Pflegefällen zusammengerechnet III ab 28 Std./Woche 21,80 EUR 41

42 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Leistungen an Pflegepersonen Beispiel für die Beitragsleistung der Pflegekasse in der Pflegestufe III Pflegeumfang wchtl. 28 Stunden Bemessungsgrundlage 2013 = 2.156,00 EUR Beitrag 18,9 v.h 2.156,00 EUR = 407,48 EUR 42

43 Sonstige Leistungen aus der Pflegeversicherung Leistungen an Pflegepersonen Quelle: 43

44 Antrag Med denversi Pfle durch izinischerdienst cherten gekasse Pflegeka GutachtenbeimPflegebedürftigen inderwohnung Entscheid derpflegek andenversi sse ung cherten asse Die Versorgung eines Pflegebedürftigen Angehörige häusliche Krankenpflege Pflegesachleistung 44

45 Informationsbroschüren 45

46 Besondere Serviceleistungen der 46

47 Die Pflegeberater der AOK helfen Ihnen weiter 47

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