Allergenblockade durch Hautschutzpräparate: Möglichkeiten und Grenzen

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1 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Peer reviewed article S. Schliemann, W. Wigger-Alberti, P. Elsner Hautklinik der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena (D) Allergenblockade durch Hautschutzpräparate: Möglichkeiten und Grenzen Summary Effectiveness of protective creams in preventing allergic contact dermatitis: do they really work? Despite promising efficacy data for protective creams and many scientifically proven advances that have been achieved concerning the prevention of irritative contact dermatitis, protection against sensitising substances remains a particular problem due to the minimal amounts of allergen that trigger allergic contact dermatitis. Therefore, specific allergenblocking substances have been tested which are designed to prevent sensitising processes and in particular avoid occurrence of contact dermatitis in already sensitised individuals. In this review, we present the results of current studies mainly focussed on preventing occupational contact dermatitis caused by metal salts, using different chelating agents. In the United States allergic contact dermatitis is often due to strongly sensitising plant allergens of Toxicodendron species, a factor of importance in outdoor professions. Therefore, attempts have been made to use linoleic acid dimers and organoclay materials such as quaternium-18 bentonite for prophylaxis in topical treatments. Most studies investigate effectiveness against experimentally induced allergic contact dermatitis in sensitised volunteers using standardised allergen extracts. Although several preparations showed some benefit by possibly preventing certain quantities of allergen from penetrating the epidermis, further effort will be required before sufficient protective creams with allergen-blocking properties are available for workplaces. Keywords: contact dermatitis; allergy; prevention; protective creams; allergen-blocking; chelating agents Zusammenfassung Während zur Prävention irritativer Kontaktekzeme bereits eine Vielzahl von Hautschutzprodukten mit unterschiedlicher Indikation und wissenschaftlich belegter Wirksamkeit zur Verfügung steht, stellt die Verhütung allergischer Kontaktekzeme nach wie vor ein besonderes Problem dar. Zunehmend werden daher spezifisch Allergen-inhibierende Substanzen erprobt, die sowohl Sensibilisierungsvorgänge als auch das Auftreten allergischer Kontaktekzeme bei bereits sensibilisierten Personen verhindern sollen. Während sich Studien mit dem Ziel der Vermeidung von Kontaktekzemen durch Metallsalze vorwiegend auf den Einsatz verschiedener Chelatbildner konzentrieren, wurden in den Vereinigten Staaten zum Schutz vor den stark sensibilisierenden Allergenen von Gift-Efeu und Gift-Eiche (Toxicodendron-Arten), die dort in Freilandberufen bedeutungsvoll sind, Linolsäure-Dimere und quaternäre Ammoniumverbindungen untersucht. Die Wirksamkeitsprüfung erfolgte bei der Mehrzahl der Studien an sensibilisierten Probanden mit experimentell verursachten allergischen Kontaktekzemen unter Verwendung standardisierter Allergenextrakte. Wenngleich unter diesen Bedingungen einige Substanzen protektive Wirkun- Korrespondenz: Prof. Dr. med. P. Elsner Hautklinik der Friedrich-Schiller-Universität Jena Erfurter Strasse 35 D Jena 996

2 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 26 Fortbildung gen erkennen lassen, die auf eine Verhinderung der Allergenpenetration durch Inaktivierung an der Hautoberfläche hindeuten, stehen bisher für alltägliche Expositionsbedingungen noch keine ausreichend effektiven Hautschutzprodukte zur Verfügung. Keywords: allergisches Kontaktekzem; Hautschutz; Allergenblockade; Chelatbildner Einleitung Neben der Prophylaxe von Hautschädigungen durch Tätigkeiten im häuslichen Bereich stellen die beruflich bedingten Hautkrankheiten das Hauptindikationsfeld für protektive Hautschutzmassnahmen dar. Berufshygienische Massnahmen wie beispielsweise eine Verhinderung des Hautkontakts durch Abschluss von schädigenden Berufsnoxen («no touch technique»), Austausch gefährdender Arbeitsstoffe oder das Tragen undurchlässiger Schutzhandschuhe und spezieller Schutzkleidung haben Vorrang vor dem Einsatz protektiver Salben. Allerdings kommen an zahlreichen Arbeitsplätzen die genannten Präventivmassnahmen nicht in Frage, sei es, dass die erforderliche Fingerfertigkeit mit Handschuhen nicht gewährleistet ist oder das Tragen von Handschuhen zu einer Erhöhung der Unfallgefahr führt. In diesen Fällen sind die Beschäftigten auf die Verwendung von Hautschutzpräparaten angewiesen [1]. Insbesondere am Arbeitsplatz bedingt das dermatologische Konzept eines integrativen Hautschutzes aber auch, dass Hautschutzpräparate (Protektion) und Hautreinigung (Dekontamination) aufeinander abgestimmt und um die anschliessend durchzuführende Hautpflege (Regeneration) ergänzt werden. Dazu werden im betrieblichen Bereich Hautschutzpläne mit den passenden Einzelkomponenten (Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegepräparate) empfohlen. Für einige Hautschutzprodukte, die vorwiegend nach einem physikochemischen Wirkprinzip entwickelt und gegen hydrophile und lipophile Irritantien eingesetzt wurden, konnte in unterschiedlichen In-vitro- und In-vivo-Modellen eine Wirksamkeit belegt werden [2 4]. Auf eine sorgfältige Applikation entsprechender Präparate vor und während der Arbeit ist unbedingt zu achten [5, 6]. Während die Anwendung von Hautschutzsalben zur Prävention irritativer Kontaktekzeme weit verbreitet ist und die Industrie eine ganze Palette bedarfsorientierter Produkte anbietet, stellt die Verhütung des allergischen Kontaktekzems eine besondere Problemstellung dar. So wird zunehmend der Versuch unternommen, beispielsweise durch den Einsatz von Komplexbildnern oder Ionenaustauschern einen spezifisch Allergen-inhibierenden Schutz vor der Sensibilisierung gegenüber weitverbreiteten und potenten Kontaktallergenen zu bieten. Insbesondere soll hierdurch jedoch das Auftreten eines allergischen Kontaktekzems bei bereits sensibilisierten Personen verhindert werden. Aufgrund der nur sehr geringen Allergenmengen, die zur Auslösung eines allergischen Kontaktekzems erforderlich sind, erweist sich dies jedoch als ausserordentlich problematisch. Allergische Kontaktekzeme durch Metallsalze Zur Primär- und Sekundärprophylaxe des durch Nickel verursachten allergischen Kontaktekzems wurden seit den fünfziger Jahren verschiedene lokal applizierbare oder systemisch zu verabreichende Substanzen erprobt, die in einer Übersicht von Gawkrodger und Mitarbeitern zusammengestellt wurden [7]. Von den topisch anwendbaren wurden lediglich unterschiedliche Chelatbildner wie beispielsweise Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) oder 5-Chloro-7-Iodoquinolin-8-ol (Clioquinol), aber auch Kationenaustauscher- Harze als sehr effektiv bewertet, auf die daher im folgenden eingegangen werden soll. Das diesen unterschiedlichen Substanzen zugrundeliegende, gemeinsame Wirkprinzip ist die Reaktion des aktiven Bestandteils mit dem Metallion, das dadurch inaktiviert wird, wobei grundsätzlich entweder eine Verhinderung der Allergenpenetration in die Epidermis oder eine Verhinderung der anschliessenden Proteinbindung in Betracht zu ziehen ist. Chelatbildner Van Ketel und Bruynzeel führten Epikutantests mit Nickelsulfat in unterschiedlicher Konzentration auf Handrücken von Nickelsensibilisierten nach Vorbehandlung mit einer 10prozentigen EDTA-haltigen Creme durch und stellten anschliessend eine signifikante Reduk- 997

3 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 26 tion der Testreaktion im Vergleich zur alleinigen Verwendung der Cremegrundlage bei Nickelsulfattestung fest [8]. Auch Allenby und Goodwin konnten im Epikutantest eine verminderte Testreaktion gegenüber Nickelsulfat nach Applikation von EDTA bestätigen, stellten jedoch abweichende Ergebnisse für Kaliumdichromat fest [9]. Auf diesen Befunden basierend untersuchten Fullerton und Menné die Schutzwirkung eines EDTA-haltigen Hautschutzgels, auf der Grundlage eines synthetischen Carbopol-Polymers, gegenüber Nickelionen sowohl in vitro als auch in vivo [10]. Hierbei war in Penetrationsversuchen an menschlicher Brusthaut nach vorangehender Applikation des Gels signifikant weniger Nickel in der Epidermis nachweisbar als nach 24stündiger alleiniger Applikation einer Nickelscheibe. Darüber hinaus konnte vorheriges Auftragen des EDTA-Gels bei einer Epikutantestung an sensibilisierten Personen, die bei alleiniger Testung einer Nickelscheibe in 52% der Fälle eine positive Hautreaktion zeigten, in allen Fällen eine Testreaktion verhindern. Anschliessend war das in dem löslichen, stabilen und chemisch inaktiven Chelatkomplex gebundene Nickel auf der Hautoberfläche nachweisbar, wodurch eine Penetration in die Epidermis verhindert wurde. Eine wiederholte Anwendung erhöhte den protektiven Effekt nicht. Erwähnenswert ist, dass eine gesteigerte Nickelfreisetzung aus der Legierung durch das Hautschutzgel beobachtet wurde. Romaguera und Mitarbeiter untersuchten ebenfalls ein Hautschutzprodukt mit Chelatbildnern, das Silikon (10%, wasserabstossend), Glyceryllactat, Glycin (2%, als Chelatbildner) und Weinsäure (1%, als Chelatbildner und Reduktionsmittel) enthielt, zur Anwendung bei beruflich erworbener Kaliumdichromat-Sensibilisierung. Nach einer 30 60tägigen Anwendung an 60 Probanden, die gegenüber Chromat, Nickel oder Kobalt sensibilisiert waren, wiesen 16 eine weitgehende Abheilung, 22 eine Besserung und 22 keine Veränderung zum Vorbefund auf [11]. Die Wirksamkeit von Clioquinol als Chelatbildner im Vergleich zu Rutin und Polyfluoretinphosphat auf Epikutantestbefunde wurde von Fischer und Rysted geprüft, die bei Probanden mit Metallsalz-Sensibilisierungen eine verminderte Testreaktivität gegenüber Kobaltchlorid und Kaliumdichromat durch Clioquinol nachwiesen [12]. Demgegenüber verursachte Rutin eine Reaktivitätssteigerung, während Polyfluoretinphosphat keinen Effekt hatte. Von den Vehikeln erwies sich Polyethylenglycol als vorteilhaft zur Protektion gegenüber Metallen. In einer anderen Untersuchung wurde der protektive Effekt von Clioquinol im Vergleich zu EDTA bei Epikutantestungen mit nickelhaltigen Münzen und Nickelsulfat verglichen. Hierbei zeigte sich eine deutliche Überlegenheit von Clioquinol, das bereits in 0,3prozentiger Konzentration die Testreaktion verminderte und in 3prozentiger Konzentration in gelbem Paraffin oder als Vioform HC Creme bei allen 29 getesteten Probanden eine Testreaktion gegenüber einer Münze verhinderte. Demgegenüber blockierte 15prozentiges EDTA in weichem gelben Paraffin die Testreaktion nur bei 6 von 17 Versuchspersonen vollständig und bei weiteren 7 Probanden teilweise. Allerdings zeigten sich die blockierenden Eigenschaften von Clioquinol Abbildung 1 Strukturformeln der Liganden 5-Chloro-7-Iodoquinolin-8-ol (Clioquinol) (a), Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) (b), Natriumdiethyldithiocarbamat (c) und L-Histidin (d). a b c d 998

4 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 26 Fortbildung bei Verwendung von Nickelsulfat weniger befriedigend, da auch bei geringer Nickelkonzentration von 0,625% im Epikutantest nur eine Reaktionsminderung erzielt wurde. In einer anschliessenden Pilotstudie wurden die Ergebnisse bestätigt, indem sich durch regelmässiges Auftragen einer Clioquinol- (3%) und Hydrocortison-haltigen (1%) Creme das Auftreten eines Ohrläppchenekzems durch Tragen nickelhaltiger Ohrringe vermeiden liess und die Applikation dieser Creme auf ein existentes Handekzem im Vergleich zu Hydrocortison (1%) allein eine deutlichere klinische Besserung verursachte [13]. Bei der Verwendung von Clioquinol muss berücksichtigt werden, dass die relativ häufig als Antiseptikum in Externa eingesetzte Substanz selbst in seltenen Fällen eine Kontaktsensibilisierung hervorzurufen vermag [14]. In einer erst kürzlich veröffentlichten In-vitro- Studie wurden verschiedene organische Liganden auf ihre Fähigkeit zur Entfernung von Nickel von der Hautoberfläche mit und ohne Zusatz von Seifenlösungen untersucht. Es handelte sich um Clioquinol, EDTA, Natriumdiethyldithiocarbamat und L-Histidin (Abb. 1). Hierbei zeigten EDTA und L-Histidin die überzeugendsten Ergebnisse, indem in einem ph-bereich von % des Nickels entfernt wurden. Natriumlaurylethoxysulfat, ein weitverbreiteter aktiver Bestandteil von Flüssigseifen, wies keine höhere Nickelentfernung auf als phosphatgepufferte Kochsalzlösung. Wurde L- Histidin oder EDTA kommerziell erhältlichen Seifen zugesetzt, so verbesserte sich deren Vermögen zur Entfernung von Nickel. Als praktische Anwendungsmöglichkeiten schlugen die Autoren den Einsatz einer Liganden-haltigen Seife am Arbeitsplatz sowie im häuslichen Bereich die Verwendung einer Handcreme oder eines Badezusatzes nach beruflicher Nickelexposition vor [15]. Ionenaustauscher Ionenaustauscher sind in der Lage, in einer Lösung befindliche Anionen oder Kationen chemisch zu binden und statt dessen ein anderes Ion zu binden. Für Chromat konnte bereits 1967 von Schuppli und Ziegler gezeigt werden, dass an einen Kunstharz-Ionenaustauscher gebundene Metallionen im Epikutantest bei sensibilisierten Personen keine positiven Hautreaktionen mehr auslösten. Die Ergebnisse erwiesen sich als nicht übertragbar auf Nickel, was durch eine geringere Affinität des Nickelions an den Ionenaustauscher erkärt wurde [16]. Eine Kationenaustauscher-Creme, Ivosin RK (Hermal), wurde zur Prophylaxe eines Nickelekzems von Jarisch und Mitarbeitern in vitro und in vivo untersucht. Sie bestand aus einem schwach sauren Natriumsalz eines Copolymerisates einer Acrylsäure, Divinylbenzol und einer cycloaliphatischen Verbindung mit mehr als zwei Vinylgruppen. Die Laborversuche erbrachten eine reduzierte Nickelfreisetzung aus einem mit dem Präparat vorbehandelten Ohrring. Anschliessend erprobten nickelallergische Probanden die Salbe über mehrere Monate unter Alltagsbedingungen, woran sich eine Fragebogenevaluation anschloss. Während 3 von 25 Probanden vollständige und weitere 4 Probanden eine nahezu vollständige Erscheinungsfreiheit trotz fortgesetzten Nickelkontakts angaben, berichteten 3 Versuchspersonen über ein verzögertes Auftreten des Ekzems nach Nickelkontakt. Lediglich 4 Personen verzeichneten gar keinen Effekt [17, 18]. Allergische Kontaktekzeme durch Epoxidharzverbindungen Zur Prävention von durch Epoxidharzverbindungen verursachten allergischen Kontaktekzemen findet sich in der Literatur eine Untersuchung von Blanken und Mitarbeitern, die in diesem Zusammenhang u.a. zwei Methacrylathaltige Sprühbeschichtungen prüften, indem sie okklusive Epikutantests über 24 Stunden an sensibilisierten Probanden nach vorheriger Anwendung des Schutzsprays durchführten. Es zeigte sich eine signifikante Reduktion sowohl der Intensität als auch der Fläche der Testreaktion, die der protektiven Wirkung von 4 anderen getesteten Hautschutzcremes überlegen war, von denen allerdings 2 eine ebenfalls signifikante Reduktion der Reaktionsfläche hervorriefen [19]. Insgesamt ist der Einsatz von Methacrylat-haltigen Verbindungen aufgrund der bekannten eigenen sensibilisierenden Potenz jedoch sicherlich kritisch zu beurteilen. 999

5 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 26 Kontaktallergien durch pflanzliche Allergene: Toxicodendron In den Vereinigten Staaten führte die Häufigkeit von Sensibilisierungen gegenüber Toxicodendron-Arten, zu denen Gift-Efeu, Gift-Eiche und Gift-Sumach gehören, und als deren gemeinsame Allergene die stark sensibilisierenden Urushiole identifiziert wurden, zur Entwicklung spezieller Hautschutzsalben wie den in den Staaten vertriebenen Produkten Stokogard (Stockhausen) und Ivy Shield (Interpro Inc.). In einer Doppelblindstudie, die den Wert dieser mit dem anderer Hautschutzprodukte zur Vermeidung eines experimentell erzeugten allergischen Toxicodendron-Ekzems an sensibilisierten Probanden verglich, wurde die beste Schutzwirkung durch ein Präparat auf der Basis von Linolsäure-Dimeren (Stokogard ) erzielt, indem nach 4stündiger okklusiver Applikation des Allergenextrakts eine signifikante Reduktion der Testreaktion erzielt wurde [20]. Dieses Ergebnis steht in Übereinstimmung mit Untersuchungen von Orchard und Mitarbeitern, die ebenfalls eine Schutzwirkung von Linolsäure-Dimeren bei geschlossener Epikutantestung eines Urushiol-Extrakts feststellten, während gegenüber anderen Allergenen wie Neomycin und Paraphenylendiamin keine Protektion nachweisbar war [21]. Grevelink und Mitarbeiter vermuteten, dass die Applikation von Linolsäure-haltigen Schutzpräparaten zur Unterstützung der epidermalen Barrierefunktion mit daraus resultierender Minderung des Toxicodendron-Ekzems beiträgt, da deren Funktionsfähigkeit in vivo von der Gegenwart von Linolsäure abhängt [20], andererseits wäre hierdurch die gegenüber anderen Ekzematogenen beobachtete Wirkungslosigkeit derartiger Zubereitungen nicht erklärbar [21]. Zwei weitere Hautschutzpräparate mit unspezifisch hydrophoben Salbengrundlagen auf der Basis von Silikonen oder Vaseline erwiesen sich in der Doppelblindstudie von Grevelink und Mitarbeitern ebenfalls als signifikant wirksam gegenüber Urushiol. Möglicherweise wird durch eine Bindung hydrophober Salbengrundlagen an interzelluläre Lipide des Stratum corneum eine Penetration des wasserunlöslichen Urushiols verhindert [20]. Mit keinem der Produkte liess sich jedoch ein allergisches Kontaktekzem vollständig unterdrücken, vielmehr war lediglich eine Reduktion des Ausprägungsgrades um 59% (Stokogard ) zu erzielen. Auch ein chemisch behandelter Ton, ein quarternäres Ammoniumsalz von Natriumbentonit, erwies sich in mehreren Untersuchungen in lokaler Anwendung als geeignet, ein durch Gift-Efeu oder Gift-Eiche verursachtes allergisches Kontaktekzem zu verhindern oder zu mindern [22, 23]. Der Wirkmechanismus des Quaternium-18-Bentonits ist dabei unbekannt. Es wird jedoch vermutet, dass es die Allergenabsorption durch eine physikalische Blockade verhindert [23]. Die Verbindung wird ansonsten bereits seit mehreren Jahren in Konzentrationen zwischen 2 bis 3% in Kosmetika als Suspensionsmittel sowie zur Stabilisierung und Konsistenzerhöhung eingesetzt. Eine randomisierte Doppelblindstudie führte erstmals Epstein durch, indem er sensibilisierte Probanden mit Aceton, welches Urushiol in Mengen von 0,0475 bis 4,75 nmol enthielt, offen epikutan nach vorheriger Applikation dieser Verbindung testete und den Effekt mit der protektiven Wirkung von Benonit, Kaolin und Silikon verglich. Die untersuchten Substanzen wurden hierzu in ein Fluorocarbonhaltiges Spray eingearbeitet und auf einen Unterarm aufgetragen. Das quarternäre Ammoniumsalz erwies sich dabei als signifikant überlegen, indem es eine 95,3prozentige Schutzwirkung gegenüber Urushiol entfaltete [22]. Marks und Mitarbeiter konnten die Befunde von Epstein bestätigen. In einer multizentrischen Studie an 211 Probanden, von welchen 144 im Epikutantest eine positive Hautreaktion auf Urushiol zeigten, liess sich durch vorheriges Auftragen einer Quaternium-18-Bentonit-haltigen Lotion in 5prozentiger Konzentration (IvyBlock, Enviro Derm Pharmaceuticals Inc.) eine signifikante Reduktion des experimentellen Toxicodendron-Ekzems erzielen und sogar bei 68% der Versuchspersonen vollständig, wobei die Testung mit für 4 Stunden okklusiv auf dem Unterarm aufgebrachtem Urushiol (10 µl) erfolgte [23]. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwar unter experimentellen Bedingungen einige Substanzen wie Chelatbildner in bezug auf Metallsalz-Sensibilisierungen und Quaternium- 18-Benonit zur Vermeidung des allergischen Toxicodendron-Ekzems erfolgversprechend erscheinen, jedoch bisher für alltägliche Expositionsbedingungen in der Arbeitswelt noch keine ausreichend effektiven Hautschutzprodukte verfügbar sind. 1000

6 Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 26 Fortbildung Literatur 1 Wigger-Alberti W, Elsner P. Preventive measures in contact dermatitis. Clin Dermatol 1997;15: Lachapelle JM. Efficacy of protective creams and/or gels. In: Elsner P, Lachapelle JM, Wahlberg J, Maibach HI, editors. Irritant dermatitis; new clinical and experimental aspects. Basel, New York: Karger; p Frosch PJ, Kurte A. Efficacy of skin barrier creams (IV). The repetitive irritation test (RIT) with a set of 4 standard irritants. Contact Dermatitis 1994;31: Wigger-Alberti W, Elsner P. Do barrier creams and gloves prevent or provoke contact dermatitis? Am J Contact Dermatitis 1998;9: Wigger-Alberti W, Maraffio B, Wernli M, Elsner P. Self-application of a protective cream: pitfalls of occupational skin protection. Arch Dermatol 1997;133: Wigger-Alberti W, Maraffio B, Elsner P. Anwendung von Hautschutzpräparaten durch Patienten mit Berufsdermatosen: Notwendigkeit einer verbesserten Verhaltensprävention. Schweiz Med Wochenschr 1997;127: Gawkrodger DJ, Healy J, Howe AM. The prevention of nickel contact dermatitis. A review of the use of binding agents and barrier creams. Contact Dermatitis 1995;32: Van Ketel WG, Bruynzeel DP. Chelating effect of EDTA on nickel. Contact Dermatitis 1984;11: Allenby CF, Goodwin BF. Influence of detergent washing powders on minimal eliciting patch test concentrations of nickel and chromium. Contact Dermatitis 1983;9: Fullerton A, Menné T. In vitro and in vivo evaluation of the effect of barrier gels in nickel contact allergy. Contact Dermatitis 1995;32: Romaguera C, Grimalt F, Vilaplana J, Carreras E. Formulation of a barrier cream against chromate. Contact Dermatitis 1985;13: Fischer T, Rysted I. Influence of topical metal-binding substances, vehicles, and corticosteroid creams on the allergic patch test reaction in metal-sensitive patients. Dermatol Clin 1990;8: Memon AA, Molokhia MM, Friedmann PS. The inhibitory effects of topical chelating agents and antioxidants on nickelinduced hypersensitivity reactions. J Am Acad Dermatol 1994;30: Cronin E, editor. Medicaments. In: Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Healy J, Johnson S, Little MC, MacNeil S. An in vitro study of the use of chelating agents in cleaning nickel-contaminated human skin: an alternative approach to preventing nickel allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis 1998;39: Schuppli R, Ziegler G. Neue Möglichkeiten des Hautschutzes gegen Metalle. Z Haut Geschlechtskrankh 1967;42: Jarisch R, Ballczo H, Richter W. Nickelallergie: Ausschaltung der Noxe durch Kationenaustauscher (I). Z Hautkr 1974;50: Jarisch R, Ballczo H, Richter W. Nickelallergie: Ausschaltung der Noxe durch Kationenaustauscher (II). Z Hautkr 1974; 50: Blanken R, Nater JP, Veenhoff E. Protective effect of barrier creams and spray coatings against epoxy resins. Contact Dermatitis 1987;16: Grevelink SA, Murrell DF, Olsen EA. Effectiveness of various barrier preparations in preventing and/or ameliorating experimentally produced Toxocodendron dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992;27: Orchard SM, Fellman JH, Strorrs FJ. Poison ivy/oak dermatitis: use of polyamine salts of a linoleic acid dimer for topical prophylaxis. Arch Dermatol 1986;122: Epstein WL. Topical prevention of poison ivy/oak dermatitis. Arch Dermatol 1989;125: Marks JG, Fowler JF, Sherertz, Rietschel R. Prevention of poison oak allergic contact dermatitis by quaternium-18 bentonite. J Am Acad Dermatol 1995;33: