Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen!

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1 Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen! Name des Kindes/Jugendlichen: Datum: Bogen ausgefüllt von Beschreiben Sie konkret das Problem, weshalb sie in unsere Praxis kommen: Seit wann besteht das Problem? Auslöser des Problems? Wer hat die Vorstellung in unserer Praxis empfohlen? Was haben sie schon unternommen, um dieses Problem zu lösen? Was ist ihr Ziel? Was möchten Sie mit unserer Hilfe erreichen? Gute Eigenschaften des Kindes / Jugendlichen die helfen das Problem zu lösen:

2 Bogen 2: Anamnese Seite 1 Bogen 2: Anamnese Bitte nehmen sie sich Zeit, vor dem Erstgespräch diesen Bogen zu Hause auszufüllen. Machen Sie sich Notizen, wenn sie einzelne Punkte lieber in der Praxis besprechen möchten. Bogen ausgefüllt von: Datum: Name (Patient): geb. am: Familie Adresse und Telefonnummern (auch mobil, mail) des Haushaltes in dem das Kind wohnt Sorgerecht: (unbedingt angeben): beide Eltern Mutter alleine Vater alleine Vormund Mit wem lebt das Kind zusammen? Name Alter Beziehungsverhältnis * Beruf/Tätigkeit *Benutzen sie folgende Abkürzungen für das Beziehungsverhältnis: M leibliche Mutter, V leiblicher Vater, SM Stiefmutter, SV- Stiefvater, LP - Lebenspartner/in, AM/AV Adoptiveltern, PM/PV Pflegeeltern, S Schwester, B Bruder, HB - Halbbruder, HS - Halbschwester oder machen sie sinnvolle Angaben. Bei getrennt lebenden Eltern: Alter des Kindes bei Trennung der Eltern: Jahre Besuchsregelung: Wie oft? kein Kontakt Adresse und Telefonnummern (auch mobil, mail) des anderen Elternteils Wer lebt im Haushalt des anderen Elternteils? Name Alter Beziehungsverhältnis * Beruf/Tätigkeit weitere Angaben zur Familie (z. b. Großeltern, die oft besucht werden oder Elternteil, zu dem kein Besuchskontakt besteht)

3 Bogen 2: Anamnese Seite 2 Schule Name des KiGA/Schule/Ausbildungsstätte: Klasse: Klassenlehrer: Telefon: Förderschwerpunkt (FS)? keiner FS Lernen FS E und S (Verhalten) anderer Ganztagsbetreuung?: nein? ja? Name der Betreuerin: Telefon: Hausaufgabensituation?: o.k. Besonderheiten: Andere Besonderheiten? Z.B. Schulwechsel, Wiederholungen, hohe Fehlzeiten Achtung: Bitte unbedingt die letzten beiden Zeugnisse zum Gespräch mitbringen! Lebenssituation Familie: Wie ist das Familienklima? Welche Aktivitäten macht die Familie gemeinsam? Freizeit: Bitte machen Sie Angaben zu Freizeitgestaltung, Medienkonsum, Sport, sozialem Engagement, Freundeskreis, Interessen, Hobbies: Persönlichkeit: Beschreiben Sie den Charakter/Eigenschaften ihres Kindes in Stichworten. Einschneidende Lebensereignisse z.b. Änderung der Familienzusammensetzung, Kontaktabbruch oder -wiederaufnahme eines Elternteils, Umzüge, Schulwechsel, schwere Krankheiten, Unfälle, Todesfälle etc. Wann? Das Ereignis und seine Folgen

4 Bogen 2: Anamnese Seite 3 Gesundheit und Entwicklung Kinderarzt/Hausarzt: Telefon: Frühe Entwicklung: Besonderheiten in der Schwangerschaft, bei der Geburt und im 1. bis 3. Lebensjahr freies Laufen mit Monaten, erste Worte mit Monaten Nachts trocken mit Monaten, sauber mit Monaten Besonderheiten in der Entwicklung des Sprechens oder der Bewegung? Beschwerden und Auffälligkeiten im Zusammenhang mit Ernährung, Schlafen, Verdauung, Ausscheidung. Körperliche Beschwerden, Schmerzen u.a. (bitte auch Angaben seit wann diese existieren) Ernste Erkrankungen des Kindes: (Operationen, Unfälle, chronische Erkrankungen, Allergien) Diagnose wann Behandlung durch Nimmt ihr Kind Medikamente? Medikament Dosis verordnet durch: Probleme in der Entwicklung des Verhaltens, Probleme der seelischen Entwicklung (wenn nicht schon auf dem Bogen 1 Probleme und Ziele benannt.) in der Kindergartenzeit: in der Schulzeit:

5 Bogen 2: Anamnese Seite 4 Bisherige Untersuchungen, Hilfen und Therapien Bitte schreiben sie alle Untersuchungen und Hilfen auf, die Sie oder Ihr Kind schon bekommen haben: z. B. Ergotherapie, Krankengymnastik, Logopädie, Psychotherapie, Frühförderung, Sozialpädiatrisches Zentrum, Schulpsychologischer Dienst, Beratungsstelle, Jugendhilfe, Familienhilfe Und vergessen sie nicht, eine Einschätzung abzugeben, was hilfreich war. Bitte alle Berichte, Befunde, Diagnosen zum Gespräch mitbringen! Art der Hilfe: Wofür/wogegen? Zeitraum Hilfreich? (z.b. Familienhilfe) (z.b. Erziehungsprobleme) z.b: ja/nein/etwas Raum für weitere Anmerkungen und Notizen (ggf. fügen Sie bitte weitere Blätter hinzu):

6 Bogen 3: Schweigepflichtentbindung Name (Patient): geb. am: Bitte geben Sie die vollständigen Namen und Telefonnummern aller wichtigen Ansprechpartner an. Facharztpraxis für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Telefon Telefax Arzt Institution Name Telefonnummer Lehrer oder Kindergärtnerin Schulsozialpädagoge Ganztagsbetreuung Familienhilfe Zuständiger Mitarbeiter im Jugendamt Ergotherapeutin Logopädin Psychotherapeut Klinik Tagesklinik... Ich entbinde / Wir entbinden die Mitarbeiter der Praxis Zinkler von der Schweigepflicht gegenüber den angegebenen Personen und umgekehrt diese Personen gegenüber der Praxis Zinkler. Diese Einwilligung ist freiwillig. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ich bin alleine sorgeberechtigt. oder Es besteht gemeinsames Sorgerecht. Ort, Datum Unterschrift der Mutter Unterschrift des Vaters Unterschrift Jugendliche/r (ab 14 Jahre)

7 Bogen 4: Einverständnis der Sorgeberechtigten und Behandlungsvertrag Wichtiger Hinweis: Das schriftliche Einverständnis beider Sorgeberechtigten muss zum ersten Vorstellungstermin mitgebracht werden, damit wir die Untersuchung und Behandlung ihres Kindes beginnen können. Facharztpraxis für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Telefon Telefax Ich bin/wir sind mit der Kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik und Behandlung des Kindes Name, Vorname geb. in der Facharztpraxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zinkler, Ostwall 85, Krefeld einverstanden. Eine medikamentöse Behandlung erfordert in der Regel eine zusätzliche Zustimmung. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass für nicht wahrgenommene Termine ein Ausfallhonorar von 40 Euro in Rechnung gestellt wird, wenn der Termin nicht 48 Stunden vorher abgesagt wurde. Alle noch ausstehenden Termine werden dann aus unserem Kalender gestrichen. (Absagen können Sie persönlich, telefonisch, per Post, per Fax oder per Mail.) Ich bin alleine sorgeberechtigt. oder Es besteht gemeinsames Sorgerecht. Unterschrift aller Sorgeberechtigten Name, Vorname Geburtsdatum Telefon Unterschrift 1. 2.

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