An die Bezirkshauptmannschaft Braunau am Inn ANTRAG. auf Heimunterbringung zur Pflege und Betreuung

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1 An die Bezirkshauptmannschaft Braunau am Inn Hammersteinplatz Braunau am Inn Az.:... Aufn.Zl.:... ANTRAG auf Heimunterbringung zur Pflege und Betreuung im Bezirksalten- und Pflegeheim Altheim Bezirksalten- und Pflegeheim Braunau Bezirksalten- und Pflegeheim Mattighofen Bezirksalten- und Pflegeheim Ostermiething... ANWÄRTER/IN: Familienname:... Geburtsname:... Vorname(n):... Religion:... Staatsangehörigkeit:... Geboren am:... in:... Früherer Beruf:... Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Derzeitiger Wohnsitz:... seit:... KRANKENVERSICHERUNG:... Vers.Nr.:... SONSTIGE VERSICHERUNGEN: (Unfallversicherung, Sterbeversicherung, etc.) PFLEGEGELD: derzeit Stufe...; derzeit kein Pflegegeldbezug; Pflegegeld-Erst-/Erhöhungs-Antrag beantragt bei:... am:... SACHWALTER/IN: Name:... Telefon:... Anschrift: Vertretung in folgenden Angelegenheiten:... Gerichtsbeschluss (Gerichtszahl):... vom Seite 1

2 VERTRETUNGSBEVOLLMÄCHTIGTE/R: Name:... Telefon:... Anschrift: Die entsprechende Vertretungsvollmacht liegt diesem Antrag bei. Ich,., erteile die Vollmacht, diesen Antrag auf Heimunterbringung zur Pflege und Betreuung für mich zu stellen, mich in diesem Zusammenhang vor der Behörde zu vertreten, die erforderlichen Angaben zu machen, alle Auskünfte zu erteilen und sämtliche Unterlagen beizubringen..... Ort, Datum Unterschrift Vollmachtgeber.... Ort, Datum Unterschrift Vollmachtnehmer Weitere Ansprechperson/en (Name, Kontaktdaten): Außerhalb des Haushaltes lebende/r Ehegatte/in (auch geschiedene), Eltern und Kinder der/des Hilfesuchenden und dessen Ehegatte/in: Familien- und Vorname(n) Geburtsdatum Wohnungsanschrift d) Stellung zum Hilfesuchenden Familienstand Anzahl der unversorgten Kinder Einkommensart Höhe leistende Stelle Vermögensverhältnisse d) d) d) (Weitere Kinder ggf. auf Seite 7 im Notizfeld) Seite 2

3 NOTWENDIGKEIT der HEIMUNTERBRINGUNG: (gemäß 17 Abs. 5 Oö. Sozialhilfegesetz 1998) Siehe hierzu den beiliegenden Pflegebedarfserhebungsbogen. ZIMMERWUNSCH: Einbettzimmer Zweibettzimmer DERZEITIGE BETREUUNG und PFLEGE: Angehörige:... Bekannte/Nachbarn:.... Hauskrankenpflege:... Mobile Betreuung und Hilfe:... Essen auf Rädern: Stunden-Betreuung:... Tageszentrum/-betreuung:... Letzter Krankenhausaufenthalt:... Hausarzt:... ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG: (gemäß 15 Oö. Sozialhilfegesetz 1998) Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass ich einer Heimunterbringung zur Pflege und Betreuung zustimme. Herr/Frau ist auf Grund seines/ihres gesundheitlichen Zustandes nicht in der Lage, die Zustimmung zur Heimunterbringung selbst zu unterschreiben. Er/Sie erteilt jedoch mündlich ausdrücklich seine/ihre Zustimmung für die Heimunterbringung. Zeug/in:... Als bevollmächtigte/r Vertreter/in (mit Vollmacht für die Bestimmung des Aufenthalts) erteile ich hiermit ausdrücklich die Zustimmung zur Heimunterbringung für die Pflege und Betreuung von Herrn/Frau:... Als zuständige/r Sachwalter/in erteile ich hiermit ausdrücklich die Zustimmung zur Heimunterbringung für die Pflege und Betreuung von Herrn/Frau:... Bei Reservierung eines Heimplatzes ist vom Antragsteller bereits ab dem ersten Tag eine Freihaltegebühr gemäß der jeweils gültigen Heimentgeltordnung zu entrichten, auch wenn der Heimplatz aus welchem Grund auch immer nicht in Anspruch genommen wird...., Ort Datum Unterschrift: Hilfsbedürftige/r; bevollmächtigte/r Vertreter/in; Sachwalter/in;... Unterschrift: Zeuge/in; Seite 3

4 KOSTENTRAGUNG Ich erkläre hiermit, dass ich meine Heimkosten zur Gänze selbst bezahlen werde, solange die Voraussetzungen hierfür gegeben sind. Dies ist mir derzeit möglich, weil mein Einkommen und mein Pflegegeld zur Deckung der Heimkosten ausreichen. weil ich neben meinem Einkommen über hinreichende Ersparnisse verfüge, mit denen ich die Heimkosten für die Dauer von voraussichtlich.. bezahlen kann. weil die, nach Einsatz meines Einkommens und Vermögens, verbleibenden Heimkosten aufgrund von Rechtsansprüchen gegenüber Dritten, bzw. aufgrund privater Vereinbarung mit Dritten, bezahlt werden. Mein Einkommen und Vermögen reicht zur Bezahlung der Heimkosten nicht aus. Ich wurde darüber informiert, dass ich bei der zuständigen Sozialberatungsstelle einen Antrag auf Sozialhilfe stellen kann und dass das Antragsdatum als Stichtag für diverse Berechnungen maßgeblich ist. Ich nehme zu Kenntnis, dass ich die Heimkosten für das "Probewohnen" das ist eine Zeit von mindestens 6 Wochen, beginnend mit dem Tag der Aufnahme in das Seniorenheim, bis zu dem nächsten Monatsersten oder -fünfzehnten, der dem Ablauf der 6 Wochen folgt zur Gänze selbst bezahlen muss. Die Heimaufnahme ist erst nach Vorlage des entsprechenden Einzahlungsnachweises möglich!..., Ort Datum Unterschrift: Hilfsbedürftige/r; bevollmächtigte/r Vertreter/in; Sachwalter/in;... Unterschrift: Zeuge/in; Bankverbindung des SHV Braunau am Inn: Bank: Raiffeisenbank Region Braunau IBAN: AT BIC: RZ00AT2L060 Seite 4

5 EINKOMMEN / VERMÖGEN EINKOMMENSVERHÄLTNISSE: Pensionsauszahlende Stelle(n): Monatlich Versicherungsanstalt Pens./Vers.Nr. (netto) 1...., , , PFLEGEGELD: Auszahlende Stelle:... Pflegegeld Stufe: Um Gewährung/Erhöhung des Pflegegeldes wurde/wird am... bei(m)... angesucht. BANKVERBINDUNG: Bankinstitut:... IBAN:... BIC:... EINKOMMEN des/r EHEGATTEN/IN: Pens./Vers.Nr.:... Pensionsauszahlende Stelle(n):... Netto-Pension: monatlich... ;... ; Pflegegeld: nein; ja, Stufe:... RECHTSANSPRÜCHE gegenüber DRITTEN aus: Monatlich Unterhaltsleistung Schadensersatzleistung (ausgenommen Schmerzensgeld) Leibrente/Taschengeld Laufende Ausgedinge Miet-/Pachteinnahmen Sonstiges WOHNUNGSVERHÄLTNISSE: Wohnrecht (z.b.: laut Übergabevertrag):... Eigentum (Wohnung/Haus) Hauptmiete Untermiete Räume:... Entgelt:... Betriebskosten:... Heizkosten:... Seite 5

6 VERMÖGENSVERHÄLTNISSE: (Bitte Nachweise bzw. Verträge zur Einsichtnahme beilegen) Barvermögen: Verwahrort:... per Ja Nein Girokonto: Konto-Nr.:... per Ja Nein Geldanlagen: Sparbuch/bücher Sparverträge Sparkonto Ja Nein Lebensversicherung Wertpapiere Kapitalanlagen Wertgegenstände:.. Ja Nein Kraftfahrzeuge: Ja Nein Hausbesitz, Grundbesitz, Eigentumswohnung(en) etc.: Ja Nein (Adresse, EZ; KG/Grundbuch/Nr.)... Übergabe, Schenkung, Überlassung oder Veräußerung von Vermögen: Ja Nein (Barvermögen, unbewegliches Vermögen, Sonstiges)... Haben Sie innerhalb der letzten 5 Jahre auf ein Wohnrecht verzichtet? Ja Nein Vermögen aus zurückgelegtem Gewerbe:. Ja Nein Wurde in den letzten 5 Jahren irgendwelches Vermögen verschenkt? Ja Nein (Wann, an wen, in welchem Umfang)... Ansprüche (offene Forderungen) auf Geld-/Sachleistungen: Ja Nein (z. B. Unterhalt, etc.)... Zahlungsverpflichtungen:.. Ja Nein Sonstiges: Ja Nein Seite 6

7 Belehrung für Heimbewohner/Sachwalter/(bevollmächtigten) Vertreter: Ich versichere, dass die Angaben im Antrag der Wahrheit entsprechen. Ich wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ich mich strafbar mache, wenn ich vorsätzlich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände Sozialhilfe in Anspruch nehme. Mir ist bekannt, dass alle Änderungen der Vermögens-, Einkommens- und Familienverhältnisse, sowie sonstige für die Hilfeleistung maßgebliche Umstände (z. B.: Wohnsitzwechsel, Krankenhausaufenthalt, Kuraufenthalt) der Bezirksverwaltungsbehörde zu melden sind. zu Unrecht empfangene Hilfe rückzuerstatten ist. die jährlich vom Sozialhilfeverband Braunau am Inn zugesandte Arbeitnehmerveranlagung beim Sozialhilfeverband Braunau am Inn abzugeben ist. Der Bescheid des Finanzamts ist dem Sozialhilfeverband Braunau am Inn ohne Aufforderung vorzulegen. d) bei Grundbuchseinträgen die Gerichts-, Finanzamts- und Notarkosten nötigenfalls vom Sozialhilfeverband Braunau am Inn vorfinanziert werden können, diese jedoch spätestens bei der Verlassenschaftsabhandlung zurückgefordert werden. e) sollte ein Auftrag zum Grundbuchseintrag vom Angehörigen zurückgezogen werden, die Notarkosten vom Angehörigen zu tragen sind. f) ich mich wegen der Rezeptgebührenbefreiung bei der zuständigen Versicherungsanstalt erkundigen kann. g) wissentlich falsche Angaben eine strafrechtliche Anzeige zur Folge haben! Raum für sonstige Vermerke: Ich versichere, dass die Angaben im Antrag der Wahrheit entsprechen. Ich wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ich mich strafbar mache, wenn ich vorsätzlich durch unwahre Angaben oder durch Verschweigen wesentlicher Umstände zu Sozialer Hilfe gelange oder zur Inanspruchnahme davon verhelfe. Hinweis: Es werden ausschließlich vollständig ausgefüllte Anträge bearbeitet! Das bedeutet unter anderem auch, dass Leerfelder gegebenenfalls durchzustreichen sind. Sämtliche Angaben sind entsprechend zu belegen (Nachweise sind dem Antrag beizulegen)!..., Ort Datum Unterschrift: Hilfsbedürftige/r; bevollmächtigte/r Vertreter/in; Sachwalter/in;... Unterschrift: Zeuge/in; Seite 7

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