Die Babyfreundliche Geburtsklinik. Gliederung. - Was bedeutet das für den Kinderarzt? - Kinderärzte und Stillen.

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1 Interdisziplinäre Fachtagung Stillen München 22. November 2014 Die Babyfreundliche Geburtsklinik - Was bedeutet das für den Kinderarzt? - Ulrike Brennan Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Schwabing StKM GmbH und Klinikum rechts der Isar Technische Universität München Die Rolle des Stillens in der kinderärztlichen Ausbildung: Medizinstudium / Ausbildung (Deutschland) Stillen und Säuglingsernährung nur untergeordnete Rolle Wenige Fakten über Muttermilch, nur im Vergleich zu Formula Stillprobleme und deren Behandlung keine Erwähnung Konzentration auf pathologische Vorgänge Stillen ist bevorzugte Ernährung und dann? Die Rolle des Stillens in der kinderärztlichen Ausbildung: Die Rolle des Stillens in der kinderärztlichen Ausbildung: Wahrnehmung der Eltern Kinderärzte als Stillberater / Ernährungsberater? bei der U3 Kommentare von Müttern aus dem Netz falscher Ansprechpartner fachlich ein Ass 1

2 Stillen ist das Beste für Ihr Kind! Aber Geschichte moderne Geburtshilfe: Sicherheitsbedürfnis der Eltern Kontrollverlust Stillen auch für den Kinderarzt starke Prägung durch unterschiedliche kulturelle Einflüsse und gesellschaftliche Meinungen, auch innerhalb Europas (z.b. Deutschland/Frankreich) Selbstverwirklichung versus Selbstaufgabe Gesellschaftswandel (Großmutter-Tipps) Anfang 19. Jh. erste Kliniksgeburten Vorgang pathologisiert und vom Risiko bestimmt Mutter und Kind getrennt (Infektion, Ruhe) Zunehmende Zahlen bis 60er Jahre Kliniksgeburt seit 1968 Regelleistung der Kassen Dormunder Stadtarchiv, Geburtshilfe 1906 Geschichte moderne Geburtshilfe: Geschichte moderne Geburtshilfe: ab 40er Jahre psychologische Folgen der Trennung von Mutter und Kind postpartal untersucht 70er Jahre Frauenbewegung, Rückbesinnung auf Natürlichkeit des Geburtsvorgangs, außerklinische Geburten wieder, beginnende Risikoselektion (Birth Centers, USA; erste Geburtshäuser, Berlin 1986) (Klaus & Kennel, Bonding) 70er Jahre zeitweise alle Kinder Säuglingsnahrung Verwirrung durch fehlende Anleitung und ausschließlich persönliche Erfahrungen Muttermilch sogar extrem schadstoffbelastet und bedenklich für Neugeborene Z.T. aggressive Werbung Säuglingsmilchindustrie (WHO Kodex 1981) (Schmidt et al.,1993) Geschichte moderne Geburtshilfe: Trends: Kreissäle den Vätern geöffnet 90er Jahre Konkurrenz um Geburt (Geburtenzahl ) Raschere Anpassung der Kreissäle an Wünsche Wochenstationen hinken hinterher Einführung integrierte Wochenbettpflege Baby-friendly Hospital Initiative der WHO und UNICEF als zusätzliches Qualitätskriterium (WHO 1991) Änderung der Wahrnehmung Geburt und erste Lebenstage auch Einfluss auf die kinderärztliche Ausbildung z.b. Gewaltfreie Geburt Leboyer (1981), natürliche Geburt auch im Krankenhaus, Bonding Zunehmend 24h-Rooming-in anstelle der Neugeborenenstation St. Elisabeth Krankenhaus in Halle

3 Trends:??? Maximaler Komfort und maximale (unsichtbare) Sicherheit Wahrnehmung der Mütter und Eltern als Kunden in der Geburtsklinik, Vermarktung von gesellschaftlich vorgegebenen Trends Auch Zeit nach der Geburt und Stillen zunehmend von Interesse Erfolgreiches Stillen beginnt im Kreissaal Bonding z.b. Sectio (wann Kind zur Mutter) Respiratorische Anpassungsstörung Wann Atemhilfe? Wann Verlegung? Zeitfaktor bei postnataler Anpassung und im Kliniksalltag Aber auch: wann muss es schnell gehen? Erfolgreiches Stillen beginnt im Kreissaal Zur Beobachtung auf die Frühgeborenenstation? (ohne Rooming-in) Monitoring im Kreissaal bei der Mutter (Anspruch für Geburtshelfer!) Jetzt füttern wir erstmal zu und um das Stillen kümmert sich dann die Hebamme Zeitfaktor, Entlassungsmanagement (48 Std.!) Schreiendes Kind Hypoglycämie-(Gefahr) (..-Angst) erhöhte Temperatur / Durstfieber Gewichtsverlust in den ersten Lebenstagen Wunde Brustwarzen Später Milcheinschuss Sicherheitsbedürfnis Eltern/Kinderarzt: nimmt Kind zu? daraus resultierende kinderärztliche und auch pflegerische Erfahrungen (früh zufüttern = weniger Stress = raschere Entlassung) Stillen ist natürlich, aber will gelernt sein! 3

4 Verschiebung der Realität durch Konzentration auf Pathologie in der kinderärztlichen Ausbildung (2% - 98%) Angstsätze Hirnschaden durch Hypoglycämie, Kernikterus durch Hyperbilirubinämie, Tod durch Neugeborenensepsis Verlust von Vertrauen in Physiologie der Geburtsund Anpassungsprozesse, fehlende Erfahrung Wochenstation & Evidenzbasierte Medizin Wochenstation & Evidenzbasierte Medizin Aktuell: Konzentration auf Pathologie und Ziel Verbesserung Morbidität und Mortalität für Risikokinder und Frühgeborene dabei EBM Fakten für Muttermilch und Stillen z.t. aus den Augen verloren!! (weniger wichtig) diese Fragen wichtig für die Mehrheit der Kinder auf der Wochenstation Konsequenz: Müssen uns dem mehr widmen, um auch da gute Medizin zu machen!! Bildnachweis: Die Welt Beispiele für Vorteile von Stillen/Muttermilch: immunprotektive Wirkung, v.a. auch wichtig für Frühgeborene und kranke Neugeborene weniger NEC, weniger Meningitis (Gotsch, 2000) weniger Diarrhoen im Säuglingsalter, z.b. Rotavirus (Lee & Puong, 2002) Gesamtgesellschaftlicher Gewinn (Krankenkosten, Umwelt, gestärkte Familie) Wochenstation & Evidenzbasierte Medizin Beispiele für Vorteile von Stillen/Muttermilch: weniger Übergewicht (Kalliomeki et al., 2008) weniger Diabetes mellitus Typ 1 oder verspäteter Ausbruch durch Vermeidung von Kuhmilchprotein für erste Lebensmonate (AAP 1994) ausschließliches Stillen 3. LM reduziert Asthma bei 4J/5J/6J-Kindern (Silvers et al., 2012) 4

5 Wann ist ausschließliches Stillen möglich? Wann ist ausschließliches Stillen möglich? Mütterliche Voraussetzungen Mutter möchte stillen nicht: Stillen um jeden Preis (Ausschließliches Stillen nicht als einziges Qualitätskriterium) möglichst keine Medikamente, keine Drogen, keine schweren Erkrankungen bekommt Ermunterung und fachliche Unterstützung möglichst familiärer Rückhalt, gesellschaftliche Voraussetzungen (!) Kindliche Voraussetzungen gesundes, reifes Kind bzw. > 1500g, > 32.SSW metabolische Reife hinsichtlich Blutzuckerregulation Erlernen des suffizienten Saugens (Problem z.b. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte, sonstige Fehlbildungen) Wann ist (ausschließliches) Stillen schwierig? Wann ist (ausschließliches) Stillen schwierig? Mütterliche Hindernisse übertragbare Infektionskrankheiten wie HIV (in Industrieländern) schwere Erkrankung (Sepsis, Eklampsie) Herpesläsionen auf der Brust mütterliche Medikation (langfristig nicht änderbar) radioaktive Substanzen, Chemotherapie, Drogen Kindliche Hindernisse bestimmte Stoffwechselerkrankungen (z.b. klassische Galaktosämie) Frühgeborene < 32.SSW, SGA < 1500g Eingeschränkt: Kinder mit Syndrom der diabetischen Mutter Hypoxischer oder ischämischer Stress perinatal Amnioninfektionssyndrom, Neugeborenensepsis sonstige schwere Erkrankung /Behinderung Hindernisse für ausschließliches Stillen Häufige Gründe für unnötige Zufütterung ( Zufütterfallen ) Falsche Erwartungen und Ängste der Mutter Stress, mangelnde Anleitung Auftretende Schmerzen beim Stillen anatomische Hindernisse (z.b. Warzenform, Brust-OP) zartes Kind oder Kind mit großen Bedürfnissen Kind mit unkomplizierter Hyperbilirubinämie Kind mit leichter häufig! Folgen: signifikant häufigere Arztbesuche, früheres Abstillen 5

6 Definition Hypoglycämie (nach Cornblath et al., 2000) Alter: 0 3 Stunden < 35 mg/dl 3 24 Stunden < 40 mg/dl > 24 Stunden < 45 mg/dl Hauptsächliche Definition < 45 mg/dl ab Geburt DRG-relevant (P70.0): < 24 Stunden < 35 mg/dl > 24 Stunden < 45 mg/dl Asymptomatische Symptomatische Hypoglycämie - Tremor, Irritierbarkeit, Hyperreflexie - Schrilles Schreien oder Lethargie, Hypotonie - Krämpfe, Apnoen, Zyanose - Temperaturinstabilität, Trinkverweigerung Symptome Hypoglycämie Darauf achten, ggf. Blutzucker messen und dokumentieren. Auch Dokumentation, wenn keine Symptome! Besonders bei diesen Kindern: Kinder diabetischer Mütter (Leitlinie nach AWMF, 2010) SGA (ab < 10. Pz. Geburtsgewicht) LGA (ab > 90. Pz. Geburtsgewicht) Kinder mit Geburtsgewicht < 2500 g oder > 4000 g Unterkühlung ( kalt ), respiratorische Anpassungsstörung ( blass ), Polycythämie ( rot ) Kranke Kinder Wann Blutzucker messen? Bei reifen, gesunden Kindern fast nie erforderlich Bei allen anderen (SGA, <2500g, >4000g, <37.SSW, GDM): Faustregel: nach 2, 6, (12) und 24 Stunden und bei Bedarf bei Stoffwechseltest (36 Stunden) Beenden der Kontrollen (!), wenn 2 bzw. 3 Werte hintereinander > 45 mg/dl Dabei gilt immer: Frühes Stillen innerhalb von min postpartal (Anlegen, Kolostrum ausstreichen) Kind warm halten (!), Stress vermeiden Stillpausen maximal 2 ( 3) Stunden Bei Bedarf frühzeitiges Anleiten der Mutter zum Pumpen (v.a. bei Zeichen eines mangelnden Milchtransfers und Gewichtsabnahme ) Hypoglycämie wie behandeln? Blutzucker < 30 mg/dl oder Symptome: i.v. Glucose Blutzucker < 45 mg/dl: Stillen / Füttern, am besten Muttermilch (Kolostrum!) oder Formula (HA Milch), je nach Lebenstag 5-15 ml/kg KG Blutzuckerkontrollen minütig bis Stabilisierung Stillen mindestens alle 2 Stunden, präprandiale Blutzuckerkontrollen bis 3 Werte in Folge > 45 mg/dl Bei mangelndem Ansprechen nach Fütterung i.v. Gabe von Glucose Auch unter Glucosezufuhr i.v. Stillen fortsetzen (!) und Infusion bei normalen Werten langsam reduzieren. 6

7 Hypoglycämie wie behandeln? Blutzucker < 30 mg/dl oder Symptome: i.v. Glucose Hypoglycämie wie behandeln? Blutzucker < 30 mg/dl oder Symptome: i.v. Glucose c Petra Schwaiger Blutzucker < 45 mg/dl: Stillen / Füttern, am besten Muttermilch (Kolostrum!) oder Formula (HA Milch), je nach Lebenstag 5-15 ml/kg KG Blutzuckerkontrollen minütig bis Stabilisierung Stillen mindestens alle 2 Stunden, präprandiale Blutzuckerkontrollen bis 3 Werte in Folge > 45 mg/dl Bei mangelndem Ansprechen nach Fütterung i.v. Gabe von Glucose Auch unter Glucosezufuhr i.v. Stillen fortsetzen (!) und Infusion bei normalen Werten langsam reduzieren. Blutzucker < 45 mg/dl: Stillen / Füttern, am besten Muttermilch (Kolostrum!) oder Formula (HA Milch), je nach Lebenstag 5-15 ml/kg KG Blutzuckerkontrollen minütig bis Stabilisierung Stillen mindestens alle 2 Stunden, präprandiale Blutzuckerkontrollen bis 3 Werte in Folge > 45 mg/dl Bei mangelndem Ansprechen nach Fütterung i.v. Gabe von Glucose Auch unter Glucosezufuhr i.v. Stillen fortsetzen (!) und Infusion bei normalen Werten langsam reduzieren. SGA und Frühgeburt SSW Besonderheiten: Neigen eher zu Hypoglycämie (oft auch erst 2. Lebenstag) langsamere Gewichtszunahme oder Gewichtsstagnation ( Kurve steht ) Hyperbilirubinämie mit häufig mehrfach notwendiger Phototherapie > 12 Stunden, meist bis Lebenstag Mütter brauchen besonders viel Rat und Unterstützung (!) SGA und Frühgeburt SSW Krankes Kind Management: Frühes Anlegen, Kolostrum, Blutzuckerkontrolle, nicht warten bis Symptome früh Pumpen (erfolgreicher Milchtransfer?), aktive Unterstützung Bilirubin bei Stoffwechseltest, TCB Monitoring Warm halten! Viel Hautkontakt! Wenig Besuch! Besonderheiten: Oft frühe Trennung Kranke Kinder: Muttermilch ist Medizin solange keine Kontraindikation, auch bei kranken Kindern Stillen ermöglichen, umso wichtiger Sprache, Mundmotorik Weniger Infektionen Weniger Schuldgefühle und Depressionen 7

8 Krankes Kind Hyperbilirubinämie Management: Frühzeitig Kontakt ermöglichen Kangarooing, wenn möglich Frühzeitig pumpen Rückverlegung zur Mutter, falls möglich Aktive Kommunikation mit Mutter Management: Hyperbilirubinämie: weiter Stillen! Flüssigkeit reicht meist aus, evlt. Pumpen zur Anregung der Milchproduktion, Abpumpen zum Zufüttern bei schläfrigen Kindern Entscheidend ist Fütterfrequenz am ersten Lebenstag (Yamauchi & Yamanouchi 1990) Mekonium Bilirubingehalt Risikoabschätzung (BG, Herkunft, Hämatom) Motivation zu mehr Wann ist ausschließliches Stillen möglich/schwierig? Wann ist ausschließliches Stillen schwierig? Wie können wir alle einen besseren Job machen? gegenseitige Achtung kein Schonarbeitsplatz große Empathie und Sachkompetenz voneinander lernen Einschätzung von kompetenter Pflege vs. Meßwerte Einheitliche Beratung auch wenn es manchmal schwer fällt Stillfreundliche Krankenhausroutinen sparen viel Zeit und Mühe für die Behandlung späterer Stillprobleme. Danke! o Allen Müttern und Neugeborenen, die ich in den letzten Jahren während der ersten Lebenstage begleiten durfte. o Allen Mitarbeitern der Babyfreundlichen Wochenstation der Kinderklinik Schwabing, Kreissaalteam o Chefarzt Dr. Olaf Neumann o Prof. Stefan Burdach o Petra Schwaiger o 8