Psychiatrische Notfälle/ Krisenintervention

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1 Ausbildung zum/r Psycholog. Berater/in und Psychotherapeutische/r Heilpraktiker/in Psychiatrische Notfälle/ Krisenintervention Begleitskript zum Seminar

2 Inhalt Allgemeine Vorbemerkungen zu den Skripten Inhalt 1 Psychiatrische Notfälle 1.1 Begriffsbestimmung 1.2 Einteilungsformen Einteilung nach Arten psychiatrischer Notfälle Einteilung nach Dringlichkeit von Notfällen Einteilung nach Leitsymptomen 1.3 Beschwerdebilder psychiatrischer Notfälle im Detail Angstsyndrom Panik und Depression Erregungszustände Wahn und Sinnestäuschungen Stupor Verwirrtheitszustände Delir Intoxikationen durch Psychopharmaka, Drogen und Alkohol Unspezifische Beschwerden 1.4 Rechtliche Aspekte bei psychiatrischen Notfällen 2. Suizidalität 2.1 Allgemeine Basisfakten zu Suizidalität Definition Suizidalität Suizidarten Risikofaktoren für Suizidalität 2.2 Modelle zur Entstehung von Suizidalität Theorien über Suizidalitäts-Krisen Das präsuizidale Syndrom nach Ringel Stadien suizidaler Entwicklung nach Pöldinger (1982) Entwicklung der Suizidhandlung nach Henseler (aus Kast, 2009, S. 100) Erkennen von Suizidalität nach Pöldinger (1982) 2.3 Interventionen und Therapie bei Suizidalität Grundprinzipien der Therapie bei Suizidalität Therapeutisches Vorgehen bei Suizidalität (und anderen Krisen) Therapeutisches Vorgehen und Methoden im Detail Krisenintervention und Gespräche nach dem Suizidversuch Stationäre Einweisung bei Suizidalität 3 Weitere Krisen und Krisenintervention 3.1 Allgemeines zur Krise 3.2 Verschiedene Formen von Krisen Über- und Unterstimulierungskrise Trauerkrise Krise bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung Krise im psychotherapeutischen Prozess 3.3 Krisenintervention 4 Fragen zur Selbstüberprüfung 5 Übungsvorschläge 6 Lösungshinweise zu den Selbstüberprüfungsfragen Literaturliste Impressum

3 1 Psychiatrische Notfälle Abschnitt 1 enthält Definitionen über den psychiatrischen Notfall. Nachfolgend liefert das Kapitel eine Übersicht über verschiedene Arten und eine Einordnung nach Dringlichkeit und Leitsymptomen. Es folgt eine detaillierte Beschreibung der verschiedenen psychiatrischen Notfälle, wobei dem Thema Suizidalität nachfolgend der Abschnitt 2 dieses Skriptes gewidmet ist. Für die Praxis ist Suizidalität mit hoher Wahrscheinlichkeit vor allen anderen Arten psychiatrischer Notfälle derjenige, der am häufigsten auftritt und behandelt werden muss. Dabei ist im Umgang mit den Betroffenen besondere Sensibilität und Professionalität gefordert. 1.1 Begriffsbestimmung Je nach gewählter Literatur werden verschiedene Definitionen zum psychiatrischen Notfall angeboten. Für eine umfassende Herangehensweise werden einige im Folgenden erwähnt. Definitionen Psychiatrischer Notfall : Ein psychiatrischer Notfall beschreibt eine akute Notfallsituation, in der eine Person eine Gefährdung für sich selbst und/oder für Andere darstellt. Die psychische Symptomatik steht dabei eindeutig im Vordergrund. Diese umfasst dabei alle Störungen emotionaler und kognitiver Prozesse des Denkens und Handelns. Der psychiatrische Notfall ist ein Zustand, der zumeist durch eine Krankheit bedingt ist und einen unmittelbaren Handlungszwang mit sich bringt. Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und eventuell anderer Personen abzuwenden (aus Möller et al., 2009, S.559). Unmittelbarer Handlungszwang bedeutet in den allermeisten Fällen medizinisches/ ärztliches Handeln. Als Notfälle gelten auch Zustände ohne akute Lebensbedrohung. Der Notfall sofortiger Handlungsbedarf! wird als Spezialfall einer Krise verstanden. Es besteht drohende Selbst- oder Fremdgefährdung und meist eine akute Überforderung der Angehörigen (Gefährdung des sozialen Netzes; aus Rupp, 2010, S.4).

4 1.2 Einteilungsformen Psychiatrische Notfälle werden in der Literatur verschiedenartig eingeteilt. Zunächst ist es von Bedeutung die Arten psychiatrischer Notfälle zu unterscheiden. Im Weiteren werden diese nach Dringlichkeit und Leitsymptomen eingeteilt Einteilung nach Arten psychiatrischer Notfälle Der psychiatrische Notfall ist die dritthäufigste Ursache eines Notarzteinsatzgeschehens (König et al., 1996) mit folgenden Erkrankungen und Syndromen (modifiziert nach Möller et al., 2009): Angst- und Panikstörungen Erregungszustand Bewusstseinsstörungen: Stupor, Delir Wahn- und Sinnesstörung Verwirrtheitszustand Intoxikationen: Substanzmissbrauch mit einhergehenden Entzugssyndromen (Drogen), (psycho-) pharmakainduzierte Notfälle unspezifische Beschwerden Suizidalität Dabei stehen Alkoholintoxikationen (20 30%), Erregungszustände und Suizidversuche (zu je 15 25%) an vorderster Stelle. Neben organischen Ursachen, pharmakologischen Nebenwirkungen, neurologischen und psychischen Erkrankungen E können psychosoziale Krisen z.b. Trauer- oder Stressreaktionen zu einem psychiatrischen Notfall werden. Für die berufspraktische Tätigkeit spielen Krisen eine wichtige Rolle und werden in diesem Skript ausführlich im Abschnitt 3 behandelt. Zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychiatrischen Notfalls, gerade wenn keine Vorinformationen vorliegen, erscheint eine internistische und neurologische Untersuchung angezeigt. Die medizinisch psychiatrische Notfalltherapie sieht ein ärztliches Gespräch und bei Bedarf die Gabe von Medikamenten vor. Talking down, die am häufigsten angewandte Gesprächsmethode von Medizinern, dient der Deeskalation der Situation. Auf weitere spezifische Details des ärztlichen Gespräches soll hier nicht eingegangen werden, da es für die Ausübung des heilpraktischen Berufes kaum von praktischer Bedeutung ist. Die Methode selbst findet jedoch auch in anderen Berufsfeldern Relevanz, beispielsweise im Bereich der Arbeit mit Drogenkonsumenten, die durch diese in ungewohnte Zustände geraten. In den späteren Abschnitten 2 und 3 wird das therapeutische Gespräch, wie Sie es in einer Krisenintervention gestalten können, ausführlicher besprochen.

5 1.2.2 Einteilung nach Dringlichkeit von Notfällen Dubin (1993) unterscheidet psychiatrische Notfälle nach ihrem Schweregrad in absolute und relative Notfälle. Allerdings stellen Fälle, die aus notfallmedizinischer Sicht keine Notfälle sind, häufig im ambulanten Bereich einen großen Anteil dar. Für diese Patientengruppe werden dann Gespräche im Rahmen der Krisenintervention notwendig. Übersicht über Dringlichkeitsstufen von Notfällen (modifiziert nach Dubin, 1993) Notfall-medizinische Einteilung absoluter Notfall Syndrome drohende/akute Entzugssyndrome z.b. Alkoholentzugssyndrom (Delir) hochgradige Erregtheit Psychose Suizidversuch bzw. erfolgter Suizid Behandlung Sofortbehandlung durch Notarzt vorklinischer Beginn einer psychopharmakologische n Behandlung relativer Notfall akuter Erregungszustand z.b. Paarkonflikt verbalisierte Selbst- oder Fremdtötungsabsichten konkrete Suizidpläne und deren Vorbereitungen Rausch/Trunkenheit bizarres Verhalten Demenz, Schizophrenie Notarztentscheidung über Einweisung in eine Klinik differentialdiagnostische Abklärung im Krankenhaus Psychotherapie kein Notfall mittelgradig ausgeprägte Angstzustände und Erregtheit (Ausschluss Psychose) psychosoziale Belastungssituation z.b. Partnerverlust soziale Krisen (Ehe-, Paarkonflikt) Beratungsgespräch, Krisenintervention therapeutisches Gespräch

6 1.2.3 Einteilung nach Leitsymptomen Die drei wichtigsten Leitsymptome psychiatrischer Notfälle sind Stimmungsstörungen, Antriebsstörungen und Bewusstseinsstörungen. Übersicht (modifiziert nach Möller et al., 2009, S. 561) Leitsymptom Unterteilung Ursache Störung/Syndrom Stimmung gehobene Stimmung bipolar affektive Störung (Manie) reduzierte Stimmung Depression, Suizidalität Antrieb Antriebssteigerung Schizophrenie, Manie, agitierte Depression, Panik, symptomatische Psychose Erregungszustand Antriebsminderung depressiver oder psychogener Stupor, Katatonie, Hypo-/Akinese, Autismus, Negativismus Bewusstsein quantitativ gestört Koma, Sopor, Somnolenz (z.b. durch Intoxikation) qualitativ gestört Delir, Dämmerzustand, Verwirrtheit

7 2. Suizidalität Dieser Abschnitt behandelt ausführlich das Thema Suizidalität. Am Beginn stehen allgemeine Aussagen zu Definition, Häufigkeit, Arten und Risikofaktoren von Suizidalität. Dann folgt ein Abschnitt über Entstehung, Entwicklung und Erkennen von Suizidalität. Den Schluss bildet eine ausführliche Besprechung therapeutischer Maßnahmen und Techniken in einer akuten Krisensituation und im Rahmen einer längerfristigen therapeutischen Begleitung. 2.1 Allgemeine Basisfakten zu Suizidalität In Deutschland suizidieren sich pro Jahr ca Menschen. Ca Menschen davon leiden unter einer endogenen Depression. Die Angaben von Suizidversuchen schwanken stark. Ca Personen werden pro Jahr wegen einer Suizidhandlung in eine Klinik eingeliefert. Personen, die bereits einen Suizidversuch unternommen haben, sind stärker gefährdet, im Verlauf ihres Lebens weitere suizidale Krisen zu erleben. Etwa 16% begehen im ersten Jahr nach einem Suizidversuch einen weiteren. Die Suizidrate ist bei Männern vergleichsweise höher. Frauen hingegen unternehmen häufiger Suizidversuche. Bei Kindern und Jugendlichen sind Suizide die zweithäufigste Todesursache. Die Dunkelziffer bei Suiziden und Suizidversuchen wird insgesamt erheblich höher eingeschätzt Definition Suizidalität Suizidalität beschreibt: und Suizidhandlungen (Suizidversuch bzw. Parasuizid, und vollendeter Suizid, nach Stengel, 1969) sind jeder Akt freiwilliger Selbstschädigung, bei denen der Handelnde nicht sicher sein kann, zu überleben (aus Dilling & Reimer, 1995, S. 279). Suizidgefährdung d.h. suizidale Gedanken, Impulse und Pläne im Vorfeld suizidaler Handlungen (aus Dilling & Reimer, 1995, S. 279). Suizide lassen sich ihrer Form nach in Kurzschlussreaktionen tionen, Bilanzsuizide, Paarsuizide und erweiterte Suizide einteilen. Suizidale Handlungen unterscheiden sich in ihrer Psychodynamik voneinander. Bei der Selbstmordhandlung stehen die Selbstaggression und die Selbstzerstörung im Vordergrund. Missglückte Suizide können tatsächlich auf die Absicht der Selbstzerstörung zurückzuführen sein. Diese Versuche mit ernsthaftem oder appellhaftem Charakter (Suizidversuch, um zu sterben) können von parasuizidalen Handlungen (Suizidversuche ohne wirklich sterben zu wollen, v.a. bei Jüngeren) unterschieden werden. Allerdings erscheint diese Unterteilung praktisch nicht sinnvoll, da eine vorklinische Unterscheidung schwierig möglich ist.

8 2.1.2 Suizidarten Zu den häufigsten Arten von Suizidversuchen gehören: Medikamentenüberdosierung Pulsaderschnitt Erhängen Gifte, Pflanzenschutzmittel, Giftgasinhalation Sprung vor Verkehrsmittel (insbesondere Züge), Sprung aus der Höhe Unfall mit Kfz Erschießen Strom Risikofaktoren für Suizidalität Dubin (1993) und Wolfersdorf (1993) haben für die Praxis Risikofaktoren für Suizidalität erarbeitet. Ebenso beschreiben Dörner und Plog (1996) Umstände, die als Krisen wahrgenommen, zu Suizidalität führen können. Die folgenden Aspekte, die ein Therapeut durch Vorwissen aus der Behandlungshistorie, Beobachtung und im Gespräch mit dem Betroffenen untersuchen sollte, dienen der Abschätzung und Bewertung der verschiedenen Risikofaktoren. Achten Sie auf aktuelle psychopathologische Aspekte und die Persönlichkeit des Patienten: 1. Erlebt der Patient seine Situation als außerordentlich ausweg- und hoffnungslos? z.b. nach Verlusterlebnissen, bei Lebenskrisen 2. Treiben ihn Angst, innere Unruhe und starke Schuldgefühle? 3. Gibt es eine Neigung zu aggressiven Methoden? Ist er impulsiv und aggressiv gegen sich selbst? Gibt es häufige Unfälle und/oder Selbstverletzungen? Gibt es frühere psychotische Krisen? (gestörte Impulskontrolle tritt häufig bei Borderline-, paranoider Persönlichkeitsstörung und Depression auf) 4. Gibt es produktiv-psychotische Denkstörungen oder wahnhafte Ideen? z.b. imperative Stimmen: Spring aus dem Fenster! Berücksichtigen Sie anamnestische Faktoren in Ihrer Einschätzung: 1. Liegen autoaggressive Verhaltensweisen, frühere Suizidversuche oder Suizidversuche in der Familie/im Bekanntenkreis vor? 2. Was wissen Sie über die Krankheits-Vorgeschichte des Klienten? Das Risiko ist erhöht bei: Depression mit Wahn (hypochondrisch, nihilistisch, Versündigungswahn) oder ohne Wahn (akute Impulsivität, aber auch Affektverflachung) Mischzustand bei bipolar-affektiver Störung durch Antriebssteigerung bei gleichzeitig vorhandenen depressiven Gedankeninhalten Suchterkrankungen Psychosen mit Halluzinationen Angststörungen Borderline-Persönlichkeitsstörung (akute Impulsivität) Schizophrenie schwere Schmerzanamnese, chronische und terminale Erkrankungen Schlafstörungen

9 Wie ist die aktuelle Lebenssituation/das soziale Umfeld des Betroffenen? 1. Erscheint der Betroffene stark vereinsamt, ohne soziale Bindungen und vom sozialen Leben isoliert? Wird die Beziehung zu einem Partner oder den Eltern als aussichtslos erlebt? 2. Fehlt eine Aufgabe oder ein Lebenssinn über eine längere Zeit? 3. Ist seine Lebenssituation bedroht durch eine körperliche und aussichtslose Erkrankung, Arbeitslosigkeit, Schulden, Verwahrlosung oder einer Haftstrafe? 4. Gibt es Verlusterlebnisse oder andere traumatische Erlebnisse (z.b. verstümmelnde Operation, Geburt )? 5. Eine stationäre Entlassung bei psychisch Erkrankten kann ein Risiko darstellen. 6. Personen höheren Lebensalters (nicht akzeptiertes Altern) aber auch vor allem in Kombination mit Verlusterlebnissen (v.a. verwitwete Männer) sind gefährdeter. Suizidales Verhalten im Sinne vorbereitender Handlungen gilt logischerweise auch als Risikofaktor. Darunter fallen: Ankündigungen, Abschiedsbriefe, unterbrochene Suizidversuche, Methodenwahl und Auswahl des Ortes. Das Risiko gilt als erhöht, wenn bekannt ist, dass der Betroffene nicht gefunden werden möchte. Eine Person, deren Gedanken und Handlungen darauf gerichtet sind, das eigene Leben durch Selbsttötung zu beschließen, ist suizidal. Phantasien von Ruhe, Geborgenheit und Entlastung können ernst zu nehmende Anzeichen sein. Eine Notfallsituation ist dann gegeben, wenn aktuelle und konkrete Suizidgedanken die Planung und Abwägung des Vorhabens, einschließlich der Auswahl eines Suizidmittels, beinhalten. Das Erkennen von Suizidalität erscheint häufig schwierig. Betroffene sind am häufigsten mit ihren Hausärzten, Heilpraktikern etc. in Kontakt. Rund ein Drittel der Hausärzte zeigen sich überrascht von einem Suizidversuch ihres Patienten, obwohl jahrelang ein vermeintlich vertrauensvoller Kontakt bestand.