Ist es illusorisch, in der ambulanten Medizin von Qualität zu sprechen?

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1 Nationale Qualitätsprinzipien: Ist es illusorisch, in der ambulanten Medizin von Qualität zu sprechen? von Urs Stoffel, Zentralvorstand FMH Dienstag, 29. Januar 2013, Hotel Bellevue, Bern FMH_U.Stoffel 15. Jahrestagung_forumsante.ch/29. Januar 2013

2 Agenda Von welcher Qualität sprechen wir? Added value für den Patienten Was will eigentlich die Bevölkerung? Welche Qualität brauchen wir? Die Bedeutung von Diagnose- und Indikationsqualität Take Home Messages 2

3 Von welcher Qualität sprechen wir? Strukturqualität? Prozessqualität? Ergebnisqualität (Outcome)? Leistungsqualität (Performance, Evidence Based Medicine)? Diagnose- und Indikationsqualität? 3 FMH_U.Stoffel 15. Jahrestagung_forumsante.ch/29. Januar 2013

4 Qualitätszertifikate im Gesundheitswesen 4 FMH_U.Stoffel 15. Jahrestagung_forumsante.ch/29. Januar 2013

5 Qualitätsindikatoren 5

6 Added Value als Grundlage für Qualität Elizabeth Olmsted Teisberg, Ph.D. Darden Graduate School of Business University of Virginia, USA The Swiss health care system goal IS VALUE. In health care, the best way to contain costs is to improve quality The goal must be value for patients, not just lower costs. Reimbursement should be aligned with value Elizabeth Olmsted Teisberg Ph.D 6

7 Zufriedenheit durch Vertrauen : 7

8 Ärztestudie Zufriedenheit durch Vertrauen, gfs.bern,2012 8

9 Erkenntnisse über die Häufigkeit der Arztbesuche Personen > 65 Jahren und Personen mit tiefen Franchisen suchen überdurchschnittlich oft primär den Hausarzt auf und nicht den Spezialisten Personen < 40 Jahren und Personen in städtischen Gebieten suchen überdurchschnittlich häufig direkt den Spezialisten auf. Managed-Care Philosophie wird bereits gelebt: Nur 1/6 der Bevölkerung geht direkt zum Spezialisten. (vorwiegend Personen < 40 Jahren) Nur selten einmaliger Arztbesuch. Dem ersten Besuch folgen durchschnittlich 2,5 weitere Besuche. => Ältere Personen gehen überdurchschnittlich häufiger zum Hausarzt und verursachen überdurchschnittlich viele Konsultationen => Jüngere Personen gehen überdurchschnittlich häufiger direkt zum Spezialisten und verursachen überdurchschnittlich häufigere Konsultationen 9

10 Hausarzt Ärztestudie Zufriedenheit durch Vertrauen, gfs.bern,

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 Welche Qualität brauchen wir 16

17 Man kann auch das Falsche richtig tun! Trotz bester Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, kann ein Gesundheitsproblem auch nach einem Eingriff oder einer Behandlung weiter bestehen! Nur wenn die Diagnose- und die Indikationsqualität stimmen, ist dem Patienten auch wirklich geholfen! Die Diagnose- und Indikationsqualität lässt sich nicht von der Struktur-, Prozess- und outcome-qualität trennen! 17

18 Diagnose und Indikation als unterschätzte Qualitätsdimensionen! Diagnose- und Indikationsqualität sind die Basis für andere Qualitätsdimensionen Die Ergebnisqualität ist abhängig von Diagnose und Indikation Nutzen der richtigen Diagnose- und Indikationsstellung für outcomequalität wurde bisher wenig erforscht 18

19 Erweiterung der klassischen Qualitätsdimensionen 19

20 Definitionen Indikationsqualität => Was tue ich? => Ergebnisqualität Struktur- und Prozessqualität => Wie mache ich es? Der Nutzen ist die Zweckmässigkeit der Wirksamkeit! 20

21 Konzept Qualität in der Gesundheitsversorgung Struktur Prozess Ergebnis Gesamtprozess Teilprozesse Zugang zum Gesundheitssystem Struktur Prozess Ergebnis Diagnostik Struktur Prozess Ergebnis Indikationsstellung Struktur Prozess Ergebnis Behandlung Struktur Prozess Ergebnis Nachbehandlung Struktur Prozess Ergebnis Palliation Struktur Prozess Ergebnis Dr. med. Martin Egger, MPH,Stv. Chefarzt Medizinische Klinik, Regionalspital Emmental, 3400 Burgdorf 21

22 Definition der Diagnosequalität Anamnese Untersuchung Labor Bildgebende Verfahren Differenzial- und/oder Ausschlussdiagnose 22

23 Diagnostische Verfahren Abbau der Unsicherheiten in Bezug auf den Krankheitszustand Gewinn von Informationen, um Entscheidungen auf das therapeutische Vorgehen zu erleichtern => Indikation Gewinn von prognostischen Informationen Kontrolle des Krankheitsverlaufs während oder nach der Therapie1 Nutzen-Nachweis bei der Bewertung von diagnostischen Tests2 1 Nachtnebel A. Evaluationen diagnostischertechnologien Hintergrund, Probleme,Methoden. HTA Projektbericht p Janatzek S. Nutzen diagnostischer Tests vom Surrogat zur Patientenrelevanz.Z.Evid. Fortbild. Quali. Gesundh.wesen(FEFQ) 2011; 105;7;

24 Definition der Indikationsqualität Medizinische Indikation: => empirisch, final und kausal Ärztliche Indikation: => individuell und fallbezogen Absolute Indikation: => Vitale Indikation ohne Alternative Relative Indikation: => medizinische Indikation gegeben, Leidensdruck und Lebensqualität entscheidend 24

25 Kriterien der Indikationsqualität: Angemessenheit und Notwendigkeit der Intervention Medizinischer Nutzen grösser als Risiko Kostenfrage explizit ausgeschlossen Wirksamkeit einer Leistung weder automatisch angemessen noch automatisch notwendig Qualitätssicherung 25

26 Der Einbezug des mündigen Patienten 26 Patientenerwartungen patient empowerment und shared decision making informed decision => Entscheidung beim Patienten decision aids für Patienten und Ärzte Aufklärung über Behandlungsalternativen

27 Erwartungen Patient und Einschätzung Arzt 27 Patientenanspruch Patientenwille Korrekte Diagnose und optimale Behandlung => EBM Erwartungen des Patienten und Einschätzung des Arztes müssen übereinstimmen: informed consent

28 Die Qualität unter dem Aspekt der wzw Kriterien Wirksamkeit => HTA Zweckmässigkeit => Indikation als rein medizinische Dimension gehört auch weiterhin ausschliesslich in die Hände der Ärzteschaft! Wirtschaftlichkeit => lässt sich nur unter dem Aspekt des volkswirtschaftlichen Gesamtnutzens beurteilen. positive Defensivmedizin => Diagnostischer Overkill negative Defensivmedizin => Unterdiagnostik 28

29 Herausforderungen für das Gesundheitswesen Die ärztliche Indikation muss unter Einbezug der Erwartungen und des Willens der Patienten die Interventionen begründen können. Arzt Patienten Beziehung rückt für die Diagnose und Indikation vermehrt in den Mittelpunkt Echter Nutzen für den Patienten durch echte Innovationen Bedeutung der Diagnose beeinflusst unter DRG nicht mehr nur das Behandlungsergebnis 29

30 Fazit Added Value für den Patienten als Grundlage für Qualität Die Qualität der Diagnose und Indikationsstellung ist entscheidend für andere Qualitätsdimensionen wie etwa die Ergebnisqualität. Eine qualitativ gute Indikation muss fallbezogen auf den Patienten abgestimmt werden. Die Diagnose- und Indikationsqualität muss durch ein hohes Bewusstsein für komplexe Abläufe im ärztlichen Alltag und durch den Austausch unter den Fachpersonen mehr ins Zentrum der Qualitätsdiskussionen rücken. Diagnose- und Indikationsqualität müssen vermehrt in den Fokus der Qualitätsforschung rücken. 30

31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 31

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