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1 Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post, oder per an mich zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setze ich mich mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung. Ich bitte um Erstellung eines kostenlosen Angebotes / Kostenvoranschlages unter Berücksichtigung der unten stehenden Daten. 1. Personendaten Ansprechpartner Frau Herr Nachname: Straße: Telefon: Fax: Vorname: PLZ Ort: Handy: Leistungsempfänger Für: Einzelperson Ehepaar Frau Herr 1. Nachname: Vorname: Größe: Gewicht: Pflegestufe Geburtstag: Frau Herr 2. Nachname: Vorname: Größe: Gewicht: Pflegestufe Geburtstag: PLZ / Ort: Telefon: Straße: Handy: Verhältnis zum Ansprechpartner Mutter Vater Ehepartner oder

2 Vertragspartner - Wer soll Vertragspartner werden? Ansprechpartner oder Leistungsempfänger Ab wann sollte die Betreuung beginnen? 2. Angaben zum Gesundheitszustand Welche Pflegestufe liegt vor? Patient 1 Patient 2 keine Pflegestufe Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall keine Pflegestufe Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall Gesundheitsmerkmale Patient 1 Patient 2 Mobilität : kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl / Rollator bettlägerig geistiger Zustand: klar dem Alter entsprechend apathisch / teilnahmslos Depression schwach stark Alzheimer Demenz geistig behindert Toilette: selbstständig

3 mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz weitere Beschwerden: MS-Patient Parkinson Probleme mit der Speiseröhre Diabetes Ist Diät/ Schonkost erforderlich? Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor wenn ja, welche Druckgeschwür / Dekubitus Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang / Stoma sonstige Krankheiten Desorientierung: zum Ort zur Person zur Zeit Hat der Patient ansteckende Krankheiten zb. Tuberkulose MRSA/ ORSA Scabies Dauerausscheider AIDS/Hiv krankenhausbakterien sonstige Infekt.krankheiten Wenn ja, welche? Wurde der Patient schon mal stationär aufgenommen? Wenn ja... wo? ja nein ja nein

4 Patient 1 - Altersheim Psychiatrie Krankenhaus andere Patient 2 - Altersheim Psychiatrie Krankenhaus andere weitere bekannte Krankheiten Welche weitere Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt? Medikamente nein ja, welche? Wer? Frau? Herr? Name des medikamentes morgens mittags abends nachts 3. Angaben zur Pflege Die zu betreuende Person / Patient muss angehoben werden kann dabei mithelfen Welche Hilfsmittel sind dafür vorhanden: Hebesitz Hebegurt Patientenlift andere Überwachung des Patienten in der Nacht erforderlich? ja nein Wenn ja wie sollte die Nachtruhe ablaufen? ungestört gelegentlich gestört oft erhebliche Unruhe regelmäßige nächtliche Betreuung

5 Ist zur Zeit ein Pflegedienst vor Ort beauftragt? ja nein Wenn ja - soll dieser Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wenn ja - wie oft kommt der Pflegedienst am Tag? 1 x täglich 2 x täglich 3 x täglich Was macht der Pflegedienst zur Zeit? Grundpflege medizinische Pflege Medikamentengabe 4. Angaben zum Haushalt Art des Haushaltes: Wohnung Haus Haushaltsfläche ca / m² Gartenfläche ca/m² Art des Haustieres Personenzahl im Haushalt: Wer wohnt mit im Haushalt? Ehepartner Angehörige Verwandte Lebenspartner Leben im selben Haushalt wie oft kommen zu Besuch (zb 2) - täglich wöchentlich monatlich Wo liegt dieser Haushalt? in einer Stadt Dorf Wie viel Einwohner hat diese Stadt / Dorf? ca.... in Tausend Die nächsten größeren zwei Bahnhöfe sind: 1. 2 Wer holt die Betreuerin ab ( Name ) Tel.-Nr. 5. Angaben zur Tätigkeit

6 Betreuungsdauer: langfristig nur kurze Zeit steht noch nicht fest geschätzte tatsächliche Arbeitszeit / Tag in Stunden folgende Dienstleistung / Tätigkeiten soll vor Ort ausgeführt werden: ( bitte genaue Beschreibung ) Patient 1 Patient 2 personenbezogene Tätigkeiten: gelegentliche nächtliche Betreuung gelegentliche nächtliche Betreuung allgemeine Seniorenbetreuung allgemeine Seniorenbetreuung aktivierende Betreuung spazieren gehen ohne mit Rollstuhl / Rollator Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden aktivierende Betreuung spazieren gehen ohne mit Rollstuhl / Rollator Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden bzw. Waschen, Duschen, Baden Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben bzw. Waschen, Duschen, Bad Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben hauswirtschaftliche Tätigkeiten: Hauswirtschaftliche Versorgung kochen Wäsche waschen bügeln Einkaufen gehen Blumenpflege Reinigung der Wohnung Gartenpflege / Gartenarbeiten Haustiere füttern / spazieren gehen Auto fahren weiteres

7 weiteres bitte beschreiben: welche Hobbys hat die zu betreuende Person? z.b. Spazieren gehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc. Person1 Person2 6. Personalanforderungen Ich versuche für Sie das geeignetste Personal zu finden. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben, ich werde versuchen, diese weitestgehend bei der Personalsuche zu erfüllen. Geschlecht: weiblich männlich egal 2 Personen Alter: egal Pflegeerfahrung: ja nein Krankenschwester / Krankenpfleger Kochkenntnisse: ja egal Führerschein: ja, wichtig nein Nichtraucher: ja, wichtig egal tierlieb: ja, wichtig egal Deutschkenntnisse: 1. Grundkenntnisse ( verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig ) 2. erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze )

8 3. gute Kenntnisse ( einfache Unterhaltung ist möglich ) 4. sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung auf gutem Niveau möglich ) Unterbringung, Kommunikation und Verpflegung Die Betreuungskraft wird untergebracht: Zimmer separate Wohnung Ausstattung des Zimmers: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Wie wird die Verpflegung des Personals / der Betreuerin sichergestellt? mit betreuter Person zusammen mit in der Familie Selbstverpflegung Welche Kommunikationsmöglichkeiten können Sie der Betreuungskraft zur Verfügung stellen? Festnetz Festnetz mit Auslandsflatrate Internet Wie soll der Freizeitausgleich des entsendeten Personals erfolgen? täglich, stundenweiser Freizeitausgleich, ( 2 4 Stunden pro Tag ist Minimum ) ein Tag oder zwei halbe Tage / pro Woche frei ein Wochenende pro Monat frei ( fakultativ ) anders Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wü nsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: ( z.b. kräftige Person, Alter, evt. Hobbys, Tierliebe etc; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit) 7. Sonstiges Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten:

9 Hatten Sie schon einmal eine 24-Stunden-Betreuung beschäftigt? ja nein Wenn ja wie wurde diese vermittelt? privat vermittelt Vermittlungsagentur ZAV Wie sind Sie denn auf die Agentur ihrepflege.eu aufmerksam geworden? über`s Internet ( Google ) Presse / Zeitung Faltblätter Bekannte / Nachbarn / Freunde Fernsehen Pflegedienst Sozialstation Stiftung Warentest Ich bitte Sie, den Fragebogen zu unterschreiben. Sie unterschreiben nur für die Richtigkeit der Angaben Das Angebot, welches ich aus den von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstelle - ist für Sie unverbindlich. Ich kann Ihnen versichern dass die zuvor getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtig Angaben können nachträglich das Angebot ändern und zu Mehrkosten führen. Ort, Datum Unterschrift Ich kann Ihnen versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden und die von Ihnen in diesem Fragebogen übermittelten personenbezogenen Daten von mich oder Agentur nur zum Zweck der Angebotserstell-ung verwendet werden. Es erfolgt zur Angebotserstellung keine Übermittlung der Daten an Dritte. Die Daten werdenauf keinem Fall zu Werbezwecken verwendet. Wenn es zu keiner Vermittlung durch mich oder Agentur kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet.

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