Wenn die Evidenz nicht weiterhilft die Rolle des Werturteils Anwendung von langwirkenden Beta-Agonisten (LABA) in der Asthma-Therapie

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1 Wenn die Evidenz nicht weiterhilft die Rolle des Werturteils Anwendung von langwirkenden Beta-Agonisten (LABA) in der Asthma-Therapie Liat Fishman, Susanne Weinbrenner, Günter Ollenschläger Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin EbM & Individualisierte Medizin EbM Kongress, März

2 Hintergrund Chronik : 1. Auflage NVL Asthma Dezember 2009: 2. Auflage NVL Asthma, V1.0 Februar 2010: Safety Announcement der FDA - abschließende Bewertung zur Sicherheit der LABA-Therapie mit Anwendungsbeschränkungen Diskrepanzen zu einzelnen medikamentösen Empfehlungen der NVL Asthma Qualität in der Medizin (ÄZQ) 2

3 Um welche NVL-Inhalte ging es? 3 Stufenschema Medikamentöse Langzeittherapie bei Erwachsenen Qualität in der Medizin (ÄZQ) 3

4 Was sagen die FDA-Empfehlungen? 4 Chowdhury BA, Dal PG. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med 2010;362(13): Qualität in der Medizin (ÄZQ) 4

5 Material 5 Hat neue Evidenz zu den FDA-Empfehlungen geführt? keine neuen Daten vorhanden, sondern Neubewertung bereits länger vorliegender Daten und Ergebnisse einer im Jahr 2008 von der FDA durchgeführten Meta-Analyse Nutzen und Schaden des Einsatzes von LABA neu gegeneinander abgewogen Schaden eine größere Gewichtung zugesprochen als bislang Qualität in der Medizin (ÄZQ) 5

6 Zusammenfassung der Evidenz Schaden bei LABA-Anwendung 6 Studie n Ergebnis Schaden Maßzahlen SNS Castle et al, BMJ 1993 Salmeterol vs. Salbutamol asthmabezogener Tod (nichtsign.) ard 0,47/1.000 Pat. SMART Nelson et al, Chest 2006 Salmeterol vs. Plazebo, übrige Therapie untersch asthmabezogener Tod (sign.) ard 0,8/1.000 Pat.; Subgruppe Afro- Amerikaner: ard 2,7/1.000 Pat FDA Meta-Analyse Kramer, N Engl J Med 2009 LABA vs. Plazebo, übrige Therapie untersch asthmabezogene(r) Tod, Intubation oder Hospitalisation (sign.) ard 2,8/1.000 Pat. ard = absolute Risikodifferenz Qualität in der Medizin (ÄZQ) 6

7 Zusammenfassung der Evidenz Schaden bei LABA+ICS vs. ICS 7 Studie n Ergebnis Schaden Maßzahlen Meta-Analyse Salpeter et al, Am J Med variable ICS use asthmabezogene Intubation oder asthmabezogener Tod (sign.) ard 1,4/1.000 Pat. OR 1,83 (95% CI 1,14-2,95) ard 2,6/1.000 Pat. concomitant ICS use OR 3,65 (95% CI 1,39-9,55) Meta-Analyse Weatherall et al, Thorax asthmabezogener Tod (nichtsign., 8/9 Todesfälle von SMART) OR 2,1 (95% CI 0,6-7,9) (Kombipräp) Keine Todesfälle ard = absolute Risikodifferenz Qualität in der Medizin (ÄZQ) 7

8 Zusammenfassung der Evidenz LABA+ICS vs. gleiche bzw. höhere Dosis ICS 8 Studie n Nutzen Schaden Ergebnis Maßzahlen Ergebnis Maßzahlen Meta-Analyse Cochrane SR Exazerbationsrisiko Rate - Tremor NNH=21 Gibson et al, J Allergy Clin Immunol 2007 (gleiche Dosis: sign.) (höhere Dosis: nichtsign.) ard 53/1.000 Pat. ard 22/1.000 Pat. Meta-Analyse 66 Studien Exazerbationsrisiko ard 34/1.000 Pat. asthmabedingte Hospitalisierung OR 1,07 (95% CI 0,66-1,73) Bateman et al, Ann Intern Med 2008 (sign.) asthmabedingte Intubationen asthmabedingte Mortalität n=1 n=1 ard = absolute Risikodifferenz Qualität in der Medizin (ÄZQ) 8

9 Diskussion in der NVL-Gruppe 9 Pneumologen (Atemwegsliga, DGP) AKdÄ, Allgemeinmed., Pat.vertretung, andere FG bisherige Empf. behalten breiterer Einsatz empf. als bei FDA sehr geringes und schwer erfassbares Risiko es ist unverantwortlich, Pat. eine wirksame Therapie vorzuenthalten im Werturteil neu positionieren vorhandene LABA- Sicherheitsdaten stärker als bislang gewichten vorsichtigere Haltung einnehmen Qualität in der Medizin (ÄZQ) 9

10 Ergebnis - Darstellung des Dissens (Empf.teil) 10 Neu: Sicherheitshinweis Qualität in der Medizin (ÄZQ) 10

11 Schlussfolgerungen / Implikationen 11 subjektive Werturteile hinsichtlich einer Nutzen- Schaden-Abwägung können zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen bezüglich der Übertragbarkeit von Studienevidenz führen LL-Autoren sollten neben Angaben zu Wirksamkeit und Risiken auch Stellung zu den Werten nehmen, die in die Formulierung der Empfehlungen einfließen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: fishman@azq.de Qualität in der Medizin (ÄZQ) 11

12 Darstellung in den Quell-Leitlinien 12 NAEPP / NHLBI (USA, 2007) GINA (int., 2009) BTS / SIGN (UK & Schottland, 2009) Qualität in der Medizin (ÄZQ) 12