Integrierte Versorgung

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1 5. Symposium Evidenz-basierte Medizin vom 12. bis 14. Februar 2004 in Lübeck Integrierte Versorgung bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale Bedeutung einer funktionierenden Rehabilitationskette Dr. im Allgäu Leitlinien Rehabilitation-Pädiatrie-Asthma Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 026/010) Leitlinien der Fachgesellschaft Rehabilitation in der Kinder- und Jugendmedizin (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 070/002) Nationale Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale In Arbeit: AWMF- Leitlinien zur ambulanten Rehabilitation Handbuch Qualitätssicherung der AG Asthmaschulung 2.Aufl. 2003

2 Schwierigkeiten von EBM im pädiatrischen DMP Vergleichende Medikamentenstudien sind teuer. Ihr Design wird von Firmen unter Marketinggesichtspunkten erstellt Für Versorgungsmaßnahmen existieren keine Studien Zu Fragestellungen in der Pädiatrie existiert oftmals keine Evidenz von höchster Stufe, während bei Erwachsenen eine solche vorliegt Kinderrehabilitation ist wenig evaluiert (Asthma: ESTAR) Für nichtmedikamentöse Therapie ist es kaum möglich, teure Studien für höhere Levels zu finanzieren Integrierte Versorgung am Fallbeispiel Andreas B. geb aus Emskirchen Erstvorstellung 2002 in unsererer pneumologischen Ambulanz Eltern geschieden seit 1998 Lebt beim Vater, Kontakt zur Mutter unregelmäßig Mutter hat C 2 H 5 OH und Drogenprobleme und Vater ohne regelmäßige Arbeit, bereits mehrfach auffällig wegen delinquentem Verhalten, starker Raucher In den letzten 2 Jahren 6x stationärer Aufenthalt wegen akuter Asthmaanfälle, 3x vital bedrohlich, 2 stationäre Rehabilitationen Schulleistungen 2002: Förderschule 7. Klasse, unregelmäßiger Schulbesuch Mehrfache Besuche des Jugendamtes in der Familie

3 Ambulanzbericht 8/2002 Jähriger Junge in mäßigem AZ und sehr schlankem EZ Deutliche Schulterhochstand, ausgeprägte Atemhilfsmuskulatur, keine TS-Finger, keine Uhrglasnägel AG leise mit endexspiratorischem Giemen Lungenfunktion: schwere zentrale und periphere Obstruktion mit (Pseudo)restriktion, unvollständige, jedoch signifikante Lyse Allergische Polysensibilisierung gegen div. Inhalationsallergene Therapievorschlag: Viani forte Diskus 2 x 1; Salbulair AH; PEF- Messungen; Asthmaschulung; Nikotinkarenz; Umgebungssanierung; Kontrolle in der Ambulanz nach 6 8 Wochen; telefonische Rücksprache mit Hausarzt Weiterer Verlauf Therapievorschläge wurden nicht umgesetzt Kaum Schulbesuch (wegen Asthma!!??) In den nächsten Monaten 3-malige Aufnahme in unsere Akutklinik wegen Exacerbation, jeweils in desolatem Zustand mit repiratorischer Partialinsuffizienz (10/2002; 4/2003; 6/2003) Lungenfunktion unverändert miserabel Bronchoskopie: normale Anatomie, massive Entzündung, Mukoid Impaction Nach intensivem Austausch mit Hausarzt Einleitung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in unserem Hause Direkte Übernahme des Patienten von der Akutklinik in die Rehabilitation am

4 Rehabilitation Insgesamt 6 Wochen Zunächst noch Fortsetzung der intensiven Therapie der Akutklinik (syst.steroide, Viani forte, Singulair) Qualifizierte Asthmaschulung und Instruktion im Rehaalltag regelmäßiger Schulbesuch in der Heinrich-Brügger-Schule (Schule für Kranke) im Förderschulzweig regelmäßiges körperliches Training sowie Einzel-Physiotherapie bei rigidem Thorax Zu Beginn große Probleme im Gruppen und Sozialverhalten gegenüber Gleichaltrigen und Betreuern Zunehmende Stabilisierung sowohl körperlich als auch psychosozial und schulisch. Interne und externe Vernetzung während der intern Rehabilitation extern Schulung Medizin Psychologie Pädagogik Kl.Schule Physioth Pflege Rehateam Leitung: Kinderund Jugendarzt Hausarzt Familie Jugendamt Heimatschule Akutklinik BfA Wohlf.verb

5 Interne Maßnahmen Schulung Medizin Psychologie Pädagogik Kl.Schule Qualifizierte Asthmaschulung Reduktion der Therapie, Verbesserung der Lungenfunktion Einzel- und Gruppengespräche, Selbstwertsteigerung Soziales Kompetenztraining, Therapieüberwachung regelmäßiger Besuch, Einzelbetreuung, HAWIK-Testung Physioth. Pflege Steigerung der Leistungsfähigkeit Führen zu Regelsport Instruktion im Alltag, Therapieüberwachung Externe Vernetzung Hausarzt Familie Jugendamt Heimatschule Akutklinik BfA Regelm. tel. Absprachen, Einschätzung des häusl. Milieus Mehrfache tel. und persönliche Gespräche Absprache weiterer Maßnahmen sanfter Druck Einschätzung der weiteren Schullaufbahn zu Hause Weitergehende Diagnostik, Verlegung bei Instabilität Kostenübernahme Verlängerung bis zur Entscheidung Wohlf.verb Kostenübernahme der weiterführenden Maßnahme

6 Metaanalyse aus den Einschätzungen der internen und externen Beteiligten: Im häuslichen Umfeld ist weder medizinisch noch psychosozial oder schulisch eine nachhaltige Stabilisierung zu erwarten Entscheidung: Unterbringung im Langzeitbereich zur Erreichung einer nachhaltigen Stabilisierung Stand Februar 2004 Andreas Hat ein stabiles Asthma (unter Flutide mite waren keine Notfallinterventionen mehr notwendig) Zeigt große soziale Kompetenz (Sprecher der Wohngruppe Besucht die 9.Klasse der Hauptschule mit dem Ziel 9+1 (Mittlere Reife) Sein Verhältnis zum Vater ist gut (in den Ferien daheim) Treibt regelmäßig Schwimmsport im Verein

7 Integrierte Versorgungsebenen am Beispiel Fachkliniken Wangen Internat mit Schule Pneumologische Rehabilitation Pädiatrisch-pneumologische Akutklinik Pädiatrisch-pneumologische Fachambulanz Hausärzte, hausärztliche Kinder- und Jugendärzte Schnittstellen Die 3 Versorgungsebenen 1. Ebene hausärztlich tätiger Kinder- und Jugendarzt 2. Ebene pneumologisch/ allergologisch qualifizierter Kinderund Jugendarzt 3. Ebene stationäre Versorgung in Akutklinik und Rehabilitation

8 3. Ebene Akutklinik und stationäre Rehabilitation Die stationäre 3. Ebene hat folgende Aufgaben: die Notfallversorgung (ambulant nicht beherrschbarer Asthmaanfall oder psychosoziale Krise) die Spezialdiagnostik (Bronchoskopie, Baby- Bodyplethysmographie, ph-metrie,.) die stationäre wohnortnahe Schulung die stationäre wohnortferne Rehabilitation Rehabilitation Erfasst den Patienten in seiner Gesamtheit Erfordert interdisziplinäre Zusammenarbeit Soll das Kind / Jugendlichen in den Alltag integrieren Erfasst das psychosoziale Umfeld Muss im Rahmen gesicherter Qualitätsstandards ablaufen kann ambulant oder erfolgen stationär

9 Ambulante Rehabilitation Etabliert Bausteine der nichtmedikamentösen Therapie Ermöglicht den kontrollierten Übergang in Alltagsaktivität Bereitet eine stationäre Rehabilitation vor Führt qualifizierte Schulungen durch (evaluierte Modelle) Vermittelt psychosoziale Hilfsangebote Führt hin zu normaler sportlicher Aktivität Erleichtert den Umgang im Schulalltag Setzt Empfehlungen der stationären Rehabilitation um Stationäre Rehabilitation bei Asthma bronchiale

10 Unterscheide: Rehabilitation - Kur Rehabilitation heißt stationäre Heilmaßnahme bei manifester Erkrankung Kur heißt vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung einer Erkrankung Recht auf Rehabilitation Das Recht auf Rehabilitation ergibt sich aus dem 10 SGB V. Kostenträger für eine Rehabilitation können die Rentenversicherungsträger ( 31 Abs. 1 Satz 4 SGB VI) oder die Krankenversicherungen ( 40 Abs. 2 SGB V) sein. Die Rehabedürftigkeit ergibt sich aus einer zusammenfassenden Bewertung aller sozialmedizinischen Kriterien. Sie ist gegeben, wenn bei Ausschöpfung der verfügbaren ambulanten Behandlungsmöglichkeiten das Therapieziel nicht erreicht werden kann, somit eine Beeinträchtigung droht oder eingetreten ist und eine günstige Beeinflussung durch die stationäre Rehabilitation zu erwarten ist.

11 Beispielhafte Indikationen für Rehabilitation Ergänzung und Erweiterung der ambulanten Therapie Vorliegen einer Fähigkeitsstörung Vorliegen einer Beeinträchtigung (Verminderte Lebensqualität, Störung der sozialen Integration, drohende berufliche Beeinträchtigung) Mangelhafte medikamentöse Einstellung Ungenügende Krankheitseinsicht und Krankheitsakzeptanz Fehlende Compliance durch mangelhaftes Krankheitsverständnis Unzureichendes Krankheitsmanagement Häufige Schulfehlzeiten und daraus resultierende negative Leistungsspirale Kontraindikationen für Rehabilitation Schwere geistige Behinderung Fehlende Integrationsfähigkeit in eine Gruppe Komplikationen, die einer akutstationären Therapie bedürfen Drogensucht

12 Ziele müssen festgelegt werden!! Idealerweise erfolgt zunächst eine gemeinsame Absprache zwischen Familie, Kinder/Hausarzt und Rehabilitationeinrichtung Die endgültige Definition erfolgt zu Beginn des Rehabilitationsaufenthaltes durch die Ärzte, Psychologen und Betreuer zusammen mit den Kindern und Jugendlichen sowie deren Eltern. Die dazu notwendigen Maßnahmen werden besprochen und interdisziplinär miteinander abgestimmt Wie können die Ziele erreicht werden? Nur gemeinsam mit den Eltern. D.h. es ist immer eine intensive Anamnese sowie in manchen Fällen (bei Vorschulkindern grundsätzlich) die Mitaufnahme zumindest eines Elternteiles als Begleitperson unerläßlich. immer ist auch der interdisziplinäre Einsatz aller Fachkräfte aus Medizin, Psychologie, Physiotherapie, Sporttherapie, Pflege, Pädagogik und Schule erforderlich.

13 Wie sollte Rehabilitation bei schwerem Asthma nicht aussehen? Stationäre Rehabilitation Die Indikation liegt vor, wenn nach Ausschöpfung der ambulanten Möglichkeiten ein adäquates Management und eine alterstypische Lebensqualität nur mit den Leistungen eben dieser Maßnahme erreicht werden kann (AWMF 2002) Stationäre Rehabilitation ist keine Kur. Nur Umstimmung und Abhärtung des Patienten können nicht Ziel sein. Stationäre Rehabilitation muss in der Lage sein, ein auf individuelle Bedürfnisse und Möglichkeiten abgestimmtes Therapiekonzept zu erarbeiten

14 NVL: Trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende bio-psycho-sozialekrankheitsfolfen drohen, bestehen oder persistieren. Die Möglichkeiten von Teilhabe an normalen schulischen und privaten Leben behindern insbes.: Pessistiernde Symptome / einschränkung Lungenfunktion Gefhrdung eines angemessenen geegneten Schulabschulsses / Berufsausbildung Pflege/Hilfsbedürfzigleit Nicht medizinische Massnahmen ambulant nicht da z.b. Schulung, Physio, med. Training, Tabakentwöhnung, Verknüpfung mit ambulanten Mrehamassnahmen zur Verstetigung des Rehaeeektes Mögliche (und notwendige) Leistungen einer stationären Rehabilitation Ergänzung und Erweiterung der ambulanten Therapie Spezielle, indikationsspezifische Diagnostik Erfassung des Schweregrades unter alltagsnahen Bedingungen Therapieeinstellung unter ganztägiger klinischer Beobachtung Erkennen therapielimitierender Faktoren im psychosozialen Umfeld Erzeugung des therapeutischen Konsens von Arzt und Patient Erkennen und Bearbeitung von Schulleistungsdefiziten/Berufsfindung Qualifizierte Schulung nach Kriterien der AG Asthmaschulung Erlernen spezielle Therapien und Techniken Soziales Kompetenztraining

15 Qualitätsmanagement in der stationären Rehabilitation Qualitätssicherung erfolgt nach den Richtlinien des VDR - Rahmenkonzeptes (1998) und den AWMF-Leitlinien (2002) Ist eingebettet in die Stufe 3 des DMP Rehabilitationskette Für die Nachhaltigkeit ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit ambulanter und stationärer Strukturen erforderlich Vorinformation ZEIT ambulante oder stationäre Rehabilitation ZEIT ambulante Rehabilitations nachsorge Vor-und Nachbetreuung erfolgen qualitätsgesichert Planung über Hausarzt/Kinder- und Jugendarzt mit den anderen Beteiligten Gemeinsame Zielformulierung ist unabdingbar Kommunikation ist Voraussetzung für Erfolg

16 Zu fordern Überprüfbare formale und inhaltliche Qualitätsstandards für die kinder- und jugendmedizinische Rehabilitation Finanzierung qualitativ hochwertiger Studien zur nachhaltigen Wirksamkeit Kind/Jgd Rehabilitation Klare, für alle Beteiligten nachvollziehbare Kriterien zur Unterscheidung zwischen Kur und Rehabilitation Gesicherte Vernetzung aller am Rehabilitationsprozess Beteiligten Belegung der Kliniken nach Qualitätsgesichtspunkten und nicht nach Kostenaspekten Bessere Selektion der rehabilitationsbedürftigen Patienten Rehabilitation ohne Qualität

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