Hausärztliche Leitlinie Multimedikation

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1 Hausärztliche Leitlinie Multimedikation Dr. Ingrid Schubert, PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln In Kooperation mit Hausärztlicher Leitliniengruppe Hessen und DEGAM

2 Gliederung Kontext: Vorstellung der Leitliniengruppe Hessen Ausgangspunkte für eine Leitlinie Multimedikation Leitlinie Multimedikation: Gliederung Leitfragen Der Medikationsprozess Überlegungen zur individuellen Präferenzsetzung (Priorisierung) Fazit

3 Hausärztliche Leitliniengruppe Hessen Gründung 1997 durch Moderatoren der PMV-Pharmakotherapiezirkel Ca Ärzte, 185 Sitzungen, 15 Leitlinien (z.t. nicht aktualisiert) Seit 2010 Kooperation mit DEGAM Moderation/Protokoll/wissenschaftliche Begleitung: PMV forschungsgruppe Ziele: Für häufige und typische Versorgungsprobleme in der hausärztlichen Praxis Handlungskorridore aufzuzeigen und evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen, Praxistipps zu vermitteln Fokus: nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapie Dissemination: KVH aktuell, Internet, Druckversion Implementation: Integration in Pharmakotherapiezirkel Darstellung des Umsetzungsgrades von Leitlinien-Empfehlung anhand von Indikatoren

4 Themen der hausärztlichen Leitlinien Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstörung Geriatrie Hausärztliche Gesprächsführung Hypertonie Palliativversorgung Psychosomatik Schmerzen Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolien

5 Warum wurde eine Leitlinie Multimedikation erarbeitet? Hintergrund Multimorbidität ist hausärztlicher Alltag Rezept des Monats Kein einheitliches Verständnis, wie Multimorbidität und Multimedikation zu definieren sind. In der Literatur wird Polypharmazie mit unterschiedlicher Konnotation unterlegt.

6 Multimorbidität ist auch in jüngeren Altersgruppen vorhanden! Absolute Anzahl höher unter 65 Jahren als über 65 Jahre. 1,7 Mio Patienten aus 345 Praxen in Schottland, 2007

7 Multimedikation bei hausärztlichen Patienten Anteil der Patienten über 64 Jahre bei Zirkelärzten im Quartal IV/2010: Multimedikation: 5 und mehr verschiedene Wirkstoffe Anteil [%] M J H K I G B m v Praxis-Code VO der Zirkelpraxis VO aller behandelnden Ärzte m = Mittelwert der Zirkelpraxen; v = Mittelwert der Vergleichsgruppe PMV 2012

8 Aus: KVH 01/ 2010

9 Interaktionsgefahr Haefeli

10 Warum wurde eine Leitlinie Multimedikation erarbeitet? Hintergrund Multimorbidität ist hausärztlicher Alltag Rezept des Monats Hausärztliche Leitlinie Geriatrie Risiken der Multimedikation

11 Risiken der Multimedikation Steigendes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Medikationsfehler oder Arzneimittelinteraktionen. Folge: vermehrt stationäre Behandlungen: 6,5% aller Krankenhausaufnahmen erfolgen aufgrund von UAW Häufige UAWs: (Gastro-)intestinale Blutungen (z.b. bei Antikoagulantien) Hypoglykämien (Insulin) Elektrolytverschiebungen (kardiovaskuläre Wirkstoffe) Neuropsychiatrische Veränderungen / Stürze (s. Budnitz et al., N Engl. J. Med. 2011)

12 Warum wurde eine Leitlinie Multimedikation erarbeitet? Hintergrund Multimorbidität ist hausärztlicher Alltag Rezept des Monats Hausärztliche Leitlinie Geriatrie Studie von Boyd et al Sachverständigenrat Multimorbidität und Multimedikation in krankheitsspezifischen Leitlinien nicht berücksichtigt Studie von Garfinkel 2011, Erfahrungen von Geriatern

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14 Herausforderung: Multimorbidität Hypothetischen geriatrischen Patientin: 79 Jahre alt, Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie, COPD Osteoporose und Osteoarthritis (jeweils mäßiger Schweregrad) Bei leitliniennaher Therapie: 12 verschiedene Medikamente insgesamt 19 Einzeldosen 5 verschiedene Einnahmezeiten 18 evidenbasierte Ratschläge zur Lebensführung und Diät Zahlreiche Praxisbesuche, Patientenschulungen und Selbstkontrollen 4 Routinebesuche beim Hausarzt mit 15 Minuten und 1 Augenarztbesuch pro Jahr sind nicht ausreichend Boyd et al. JAMA 2005; 294:

15 Multimorbidität und Leitlinien Folge: Relevantes Risiko von UAW und Wechselwirkungen (9 konkret erwähnte mögliche Interaktionen) Die Medikation ist nicht unangemessen, allerdings soll die Patientin für 2 ihrer Erkrankungen Medikamente einnehmen, die sich auf eine andere ihrer 5 Erkrankungen ungünstig auswirken können Patientin muß in 8 Bereichen darauf achten, die Therapie nicht durch ihre Ernährung (z.b. Fruchtsäfte, Alkohol) zu beeinträchtigen Die Empfehlungen widersprechen sich teilweise (z.b. Empfehlung zur Bewegung bei Diabetes und Osteoarthritis) Boyd et al. JAMA 2005; 294: )

16 Multimorbidität und Leitlinien Fazit: Krankheitsspezifische Leitlinien. enthalten zumeist keine Empfehlungen zur notwendigen Adaptation bei älteren Patienten, enthalten zumeist keine Empfehlungen zur notwendigen Prioritätensetzung bei Multimorbidität sind bei Multimorbidität schwierig zu implementieren und können sogar gefährlich sein (Interaktionen, UAWs, Medikationsfehler, Hospitalisierung, usw.) Boyd et al. JAMA 2005; 294: )

17 SVR 2009: Multimorbidität und Leitlinien Thema: Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden Lebens Kap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen Offene Frage: Vorgehensweise / Evidenzgrundlage

18 Multimedikation aus Sicht von Hausärzten Marx et al. Gesundheitswesen 2009;71:330ff

19 Metaleitlinie Polypharmazie Marx et al. 2009

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22 Absetzen ist möglich! Ist die Vorgehensweise übertragbar?

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24 Leitlinie Multimedikation Hausärztliche Schlüsselfragen Wie bekomme ich einen Überblick über die gesamte Medikation des Patienten? Wie entsteht unerwünschte Multimedikation? Wie erkenne ich Risiken und Gefahren von Multimedikation? Wie erkenne ich Unterversorgung bei bestehender Multimedikation? Wie vermeide /reduziere ich unnötige Multimedikation. Wie komme ich gemeinsam mit dem Patienten zu einer Reduktion der Anzahl verschiedener Arzneistoffe?

25 Vorgehen Literatursuche (Leitlinien, Studien) (damals) keine Leitlinie zu Multimedikation vorhanden Zahlreiche Publikationen zu Medikamenten-Reviews Unterschiedliche Interventionen (Apotheker/study nurse) Unterschiedliche Settings (stationär/ambulant) Unterschiedliche Outcomes (Mortalität, Wiedereinweisung, Stürze, Lebensqualität, erkannte Medikationsfehler, Arzneimittelzahl, Arzneimittelkosten etc.) Problem: Übertragbarkeit auf hausärztliche Versorgung Keine publizierten Studien zur Priorisierung von Arzneimitteln im deutschen Setting Verschiedene Projekte in Deutschland (PRIMUM, SAmS etc.)

26 Gliederung der hausärztlichen Leitlinie Multimedikation Einführung in die Thematik Multimorbidität und Multimedikation Notwendige Multimedikation Unerwünschte Multimedikation Unterversorgung bei Multimedikation Risiken und Gefahren Der Medikationsprozess Schnittstellen und Rahmenbedingungen Qualitätsindikatoren Besonderheiten der Arzneitherapie im Alter Studienübersicht

27 Mögliche Ursachen der Multimedikation Fokussierung der Therapie auf einzelne Erkrankungen statt auf die Gesamtheit aller Erkrankungen. Ein Patient wird von verschiedenen Ärzten/Therapeuten behandelt, die unzureichend über die parallel verlaufenden Verordnungen durch die Kollegen informiert sind. Verordnungskaskade: Es treten Nebenwirkungen auf, die nicht als solche erkannt werden und die zum Ansetzen einer weiteren Medikation führen. Zusätzliche Selbstmedikation, z. B. bei Schlafstörungen oder Verdauungsbeschwerden. Erfolglose Therapien werden nicht beendet. Der Patient verliert den Überblick und nimmt identische Substanzen von unterschiedlichen Herstellern parallel (cave Rabattverträge)

28 Medikationsprozess Leitliniengruppe Hessen nach Bain et al [3]

29 Bestandaufnahme Patient / Arzt

30 Bestandaufnahme Anamnese, körperliche Untersuchung Erfassung der Arzneimittel inkl. OTC (nach Medikationsplan / Brown bag ) Abgleich mit Arztdokumentation Nach Anwendungsproblemen / Adhärenz fragen Nach unspezifischen Symptomen, Patient / Arzt Nebenwirkungen fragen. Zielgruppe für brown bag 5 und mehr Wirkstoffe, >2 chron. Erkrankungen AM mit enger therapeutischer Breite Verschlechterung des Gesundheitszustandes, Adhärenzprobleme Mehrere Behandler.

31 Medikamentenbewertung Leitfragen des Medication Appropriateness Index (MAI) Indikation, Evidenz, Interaktion, KI, Dosierung, Anwendung, Angemessenheit (PIM), Doppelverordnung, Unterversorgung, Adhärenz, Dauer, Wirtschaftlichkeit Verordnungskaskaden identifizieren Bessere Alternative vorhanden? Nichtmedikamentöse Maßnahmen möglich?

32 Leitfragen des erweiterten MAI Gibt es eine Indikation für das Medikament? Ist das Medikament wirksam für die Indikation und die Patientengruppe? Stimmt die Dosierung? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Sind die Anwendungsvorschriften praktikabel? Gibt es klinisch relevante Interaktionen zu anderen Medikamenten? Gibt es klinisch relevante Interaktionen zu anderen Krankheiten/Zuständen? Wurden unnötige Doppelverschreibungen vermieden? Ist die Dauer der medikamentösen Therapie adäquat? Wurde die kostengünstige Alternative ausgewählt? Wird jede behandlungsbedürftige Indikation therapiert? Liegt ein aktueller und schriftlicher Einnahmeplan vor? Ist die Nierenfunktion bekannt? Ist die Adhärenz zur Therapie gegeben?

33 Medikamentenbewertung Leitfragen des Medication Appropriateness Index (MAI) Indikation, Evidenz, Interaktion, KI, Dosierung, Anwendung, Angemessenheit (PIM), Doppelverordnung, Unterversorgung, Adhärenz, Dauer, Wirtschaftlichkeit Verordnungskaskaden identifizieren Bessere Alternative vorhanden? Nichtmedikamentöse Maßnahmen möglich?

34 Abstimmungsprozess Welches Problem steht für den Patienten im Vordergrund? Erwartet der Patient ein Medikament? Kommt der Patient mit Medikation zurecht oder möchte er etwas verändern?

35 Verordnungsvorschlag Nichtmedikamentöse Maßnahmen START-Kriterien (Auswahl aus Gallagher 2008): Unterversorgung vermeide) STOPP-Kriterien (Auswahl aus Gallagher 2008) (Arzneimittel absetzen/ ausschleichen) Hinweise zum Vorgehen beim Absetzen (Iyer 2008) Strategisches / konservatives Verordnen Individuelle Präferenzsetzung

36 START-Kriterien Die Leitliniengruppe hat folgende START-Kriterien aus dem Vorschlag von Gallagher et al, 2008 ausgewählt (Nummerierung nach Originalliteratur) A. Kardiovaskuläres System 1. Phenprocoumon (Warfarin) bei Vorhofflimmern. 6. ACE-Hemmer bei chronischer Herzinsuffizienz. B. Bronchopulmonales System 2. Inhalative Glucocorticoide für mittelschweres bis schweres Asthma (ggf. COPD), falls der FEV1 <50 %. F. Endokrines System 1. Metformin bei Typ II Diabetes 2. ACE-Hemmer oder AT1 Blocker bei Diabetes mit Nephropathie (Proteinurie oder Mikroalbuminurie (>30mg/24 h oder egfr < 50 mg/min)

37 Kommunikation und Umsetzungsplanung Erläuterungen zur Medikation Anwendungsprobleme und Adhärenz thematisieren Medikamentenplan erstellen/erläutern Patienteninformationen mitgeben

38 Medikamentenplan 50 mg N2

39 Abgabe Anwendung Kooperation mit Apotheke Erläuterung der Handhabung, Patient / Arzt Einnahmehinweise, Verstärkung der Adhärenz Medikationsprofil mit OTC Interaktionscheck inkl. OTC Schnittstellen mit anderen Akteuren (Pflege)

40 Monitoring = erneute Bestandsaufnahme Patient / Arzt Routinekontrollen Erfahrung mit Medikation Nach unspez. Symptomen fragen.

41 Individuelle Präferenzsetzung (Priorisierung) Welche Medikamente sind (auch bei hinreichender Evidenz und begründeter Indikation) ggfs. verzichtbar, um die Zahl der verschiedenen Arzneistoffe zu reduzieren? Leitfrage für Patient: Welche Beschwerde steht für Sie im Vorgrund (z. B. Luftnot, Schmerzen, Beweglichkeit)? Was soll mit der Therapie erreicht werden? Welche Nebenwirkung ist für Sie nicht tolerabel? Leitfrage für Arzt: Welche Medikation wird als unentbehrlich angesehen? Voraussetzung: Verständigung mit Patienten über Therapieziele und Wünsche

42 Verordnungsplanung / Präferenzsetzung Von Renteln-Kruse, Der Hausarzt 20/06

43 Verordnungplanung / Präferenzsetzung von Renteln-Kruse, Der Hausarzt 20/06

44 Symptom verbessernd Prognose verbessernd

45 Hilfestellung zur individuellen Präferenzsetzung? Auflistung der noch vorhandenen Arzneimittel nach Bewertung mittels MAI

46 Diskussionspunkte Zielgruppen für umfassende Medikationsbewertung? Intensität der Medikationserfassung und Bewertung? Handhabbare Instrumente für den Praxisalltag? Evidenz der Maßnahmen? Unsicherheit auf Seiten der Behandler (wird dem Patienten etwas vorenthalten?) sowie auf Seiten der Patienten? Kommunikation mit anderen Verordnern Arzneimittel absetzen als Teamprozess? Was ist im Praxisalltag leistbar? Welche Rahmenbedingungen sind erforderlich? Was kann delegiert werden?

47 Zusammenfassende Prinzipien Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese durchführen Leitfragen des MAI als Hilfestellung zur Medikationsbewertung heranziehen. Indikation überprüfen / Unterversorgung prüfen Auf UAWs und unspezifische Symptome achten Medikationsplan aktuell halten / OTC berücksichtigen Patienten in die Entscheidung einer Verordnung mit einbeziehen. Absetzen der Medikation als Prozess planen und begleiten.

48 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Die Leitliniengruppe freut sich über Anregungen und Unterstützung Leitlinie ab Januar 2013 abrufbar: de Die Durchführung der Literaturrecherche und Bewertung der Studien wurde vom Verein zur Förderung der Arzneimittelanwendungsforschung finanziell unterstützt Korrespondenz: Dr. Ingrid Schubert, PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln Herderstraße 52, Köln,

49 Literatur Bain KT, Holmes HM, Beers M, Maio V, Handler SM, Pauker SG. Discontinuing Medications: A Novel Approach for Revising the Prescribing Stage of the Medication-Use Process. JAGS 2008; 56: Boyd CM et all. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay for Performance. JAMA. 2005;294(6): Gallager P, Ryan V, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Persons` potentially inapprioriate Prescriptions) and START (Screening Tool to Altert Doctors to Right Treatment): consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46; Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern Med. 2010; 170 (18): Haefeli WE. Polypharmazie. Schweiz Med Forum 2011;11: Hanlon T, Schmader KE, Samsa GP, Morris Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK Cohen HJ, Feussner JR. A method for assessing drug therapy appropriateness Journal of Clinical Epidemiology 1992; 45, Marx G et all: Polypharmazie: ein hausärztliches Dilemma? Ergebnisse aus Gruppendiskussionen mit Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten. Gesundheitswesen 2009; 71: DOI /s Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, et al. Principles of Conservative Prescribing. Arch Int Med, 211;171: Steinman MH, Hanlon JT. Managing Medications in Clinically complex Elders: SEG, There 9. Diskussionsforum, got to be a happy Medium. JAMA 201;304: