Molekulares Testen wer bezahlt?

Transkript

1 Molekulares Testen wer bezahlt? Deciphering Breast Cancer Combating Breast Cancer München, 23. November 2012 M. P. Lux

2 Molekulares Testen wer bezahlt? Na die Kostenträger wer sonst?

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4 Wieso machen wir uns denn Gedanken über Kosten? und wieso beim Mammakarzinom?

5 Erkrankungs- und Sterbefälle Erkrankungsrate Sterbefälle Gyn. Ca Gesamt MaCa (C50) CxCa (C53) ECa (C54/55) OvCa (C56) Vulva/Vagina Krebs in Deutschland 2007/2008 publiziert in 2012 Gynäkologisches Universitäts-Krebszentrum Franken (GKF) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; AGO, DKG, DGGG; EBCOG, ESGO

6 Durchschnittliche jährliche Kosten für Pat. mit Mammakarzinom (2010 US $) Alter < 65 Jahre Alter 65 Jahre Initiale Phase $ $ Folgende Phase $ $ Letztes Lebensjahr $ $ Elkin E, SABCS, 2011; Mariotto et al., 2011

7 Kosten der initialen Phase (2002 US $) Prozentsatz mit Erhalt der Therapieform Elkin E, SABCS, 2011; Warren et al., 2008 Durchschnittliche Kosten für Patientinnen mit Therapie Gesamt 100% $ Operation 91% $ Chemotherapie 24% $ Bestrahlung 51% $ Weitere stationäre Aufenthalte 23% $

8 Ausgabenanstieg der Arzneimittel BMG, 2011

9 Anstieg der Kosten neu zugelassener Medikamente Elkin E, SABCS, 2011; Bach et al., 2009

10 Kurzer Exkurs in die Gesundheitsökonomie

11 Rationierung bei Knappheit Einkommen (Kaufkraft), Verweigerung bestimmter Heilverfahren für alle (Kunstherz) (Leistungskatalog), Windhundverfahren, Warteschlangen mit oder ohne Ausnahmen (Notfälle), Losverfahren (Lotterien), Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung, Kosten pro gerettetes statistisches Leben, gewonnene Lebensjahre.

12 Kosten-Effektivitäts-Analyse (cost-effectiveness analysis, CEA) Zweck der Analyse ist, Entscheidungen zu identifizieren, die ein Maximum an gewonnener Gesundheit für die Verwendung der vorhandenen Ressourcen erzielen. Natürliche Einheit auf eindimensionaler Skala, z.b. gewonnene Lebensjahre, Kosten per identifizierten Tumor, Senkung Blutdruck in mmhg.

13 Kosten-Effektivitäts-Analyse Kein Kosteneffektivität Neue Therapie mehr Kosten Neue Therapie weniger effektiv C Neue Therapie effektiver Kosteneffektivität Neue Therapie weniger Kosten

14 Problem der Beurteilung der Wirksamkeit in der Onkologie In der Onkologie wird Wirksamkeit einer Therapie anhand unterschiedlicher Parameter beurteilt Grad der Remission, Zeit zum Eintritt der Remission, Time to Progression, Parameter korrelieren z.t. schlecht untereinander und mit dem Nutzen! Remission muss nicht unbedingt Lebensverlängerung oder Verbesserung der Lebensqualität bedeuten.

15 Was sind QALYs? Die Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis) Alle Wirkungen einer Maßnahme (Lebensverlängerung und Änderung des Gesundheitszustandes) werden durch ein geeignetes Gewichtungsschema berücksichtigt und zu einem Index aufsummiert. Somit kann eine Schätzung für mehrere Patienten über mehrere Jahre gemacht werden: Bewertung aller Gesundheitszustände auf einer Skala zwischen 0 (Tod) und 1 (völlige Gesundheit).

16 Wie viel darf ein QALY kosten??? Für Deutschland gibt es keine klare Definition. USA: Kosten < $ günstig, Kosten von über $/ QALY sehr hoch genaue klinische Rechtfertigung, Kosten zwischen $ und $ Beurteilung nach Belegung des Benefits. Elkin E, SABCS, 2011

17 Und wieso sind nun hier molekulare Tests relevant?

18 Problem & Forderung Test Therapie wird wirken Therapie wird nicht wirken Vorab-Identifizierung von Patientinnen, bei denen die Therapie wirken wird.

19 Mögliche Auswege molekulare Tests Genexpressionsprofile aus gesundem Stroma Genkopienvariationen Genexpressionsprofile SNP Chips (Keimbahn-DNA) Genexpression aus Leukozyten Epigentik Chip Epigenetik Chip (zirkulierende Nukleinsäuren) mirna Chip SNP Chip mirna Proteomics Universitäts-Brustzentrum (z.b. PAI) Franken (UBF)

20 Grundsätzliche Problematik Einerseits verursachen diese Tests zunächst erhöhte direkte Kosten, andererseits können sie durch eine individualisierte Therapie Folgekosten reduzieren Kosten für Therapie Rezidive, Kosten für palliative Therapien bei Metastasierung, durch Vermeidung von Therapien Kosten einsparen. Kosten für Therapien, Kosten für Nebenwirkungsmanagement. und die Prädiktion von Nebenwirkungen Kosten reduzieren gezielter Einsatz von supportiven Therapien. Welche Seite überwiegt???

21 Beispiel zielgerichtete Therapien

22 Problem der Her2 neu Testung Hintergrund: Trastuzumab kostenintensive Therapien, kleinste Veränderungen der Sensitivität und Spezifität der unterschiedlichen diagnostischen Verfahren können immense Kosten für das Gesundheitswesen bedeuten. Methoden: Literaturreview (46 Studien), Vergleich von IHC versus FISH/ CISH/ SISH, Berücksichtigung von Sensitivität und Spezifität, fünf Szenarios: primär FISH, primär CISH, primär SISH, IHC und Bestätigung durch FISH bei 2+, IHC und Bestätigung durch FISH bei 2+ und 3+, Zeithorizont 15 Jahre, Annahme Benefit durch Trastuzumab 1,18 QALYs. Lee et al., 2011

23 Kostendaten Parameter Kosten Range Vergleich Zusätzliche Kosten durch Trastuzumab adjuvant IHC 119 $ FISH 418 $ $ $ CISH dual probe 418 $ wie FISH CISH single probe 209 $ SISH dural probe 418 $ Wie FISH Lee et al., 2011

24 Ergebnisse Keine der Studien zeigte, dass IHC gefolgt von FISH bei 2+ die kosteneffektivste Option ist! Lee et al., 2011

25 Noch bedeutsamer unter Betrachtung der zukünftigen Entwicklungen (Pertuzumab, T-DM1) und der dualen Therapien!!!

26 Tests auch in Bezug auf Nebenwirkungen relevant!!! Untersuchung der Kosteneffektivität der genetischen Analyse auf Dihdydropyrimidindehydrogenase(DPD)-Defizienz, Enzym zur Verstoffwechselung von 5-FU (Fluoropyrimidine), DPYD*2A-Mutation bei 3% der kaukasischen Bevölkerung, im Falle einer Therapie mit 5-FU oder Capecitabin letale Verläufe möglich, Methoden: Genotypisierung von Patientinnen, heterozygote Variante bei 1%, Ergebnisse: Gesamtkosten durch Vermeidung von Folgekosten niedriger, durch Dosisreduktionen Toxizitäten im Vergleich zur Literatur reduziert (Toxizität 3: 15% versus 68%; Todesfälle 10% versus 0%). Deenen et al., 2011

27 Tests für die Indikation zur Chemotherapie

28 Die Kosten der Systemtherapien sind nur die Spitze des Eisbergs!!! mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer

29 Chemotherapie verursacht mehr Kosten als die für Zytostatika Toxicity associated rehospitalisation Basic hospital services Pharmacy services including transport Staff time drug administration Port or catheter implantation Diagnostic efforts Medical devices, infusion bags Supportive drugs Cytostatic drug DOC mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer; Braun, 2009 CMF

30 Molecular Tests AGO e. V. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Guidelines Breast Version D Mammaprint Oncotype DX Theros MapQuant Dx Provider Agendia Genomic Health Type of assay Type of tissue 70-gene assay 21-gene recurrence score Endopredict PAM 50 Biotheranostics Ipsogen Sividon ARUP 2-gene ratio HOXB13 IL7R Genomic grade Fresh frozen FFPE FFPE Fresh frozen 11-gene assay FFPE 50-gene FFPE Technique DNA microarrays qrt-pcr qrt-pcr DNA microarray q-rt-pcr Central lab yes yes yes yes no yes qrt-pcr Indication Prognostic <61stage I-II; N0 Prognostic ER +; tam; Prognostic ER+ good repsonse to ET Prognstic G2 low and high risk esp. ER+ Prognostic ER+ LoE III II III III II III AGO +/- +/ /- - Prognostic Subtype classifieer;

31 Kosteneffektivität von Oncotype DX die amerikanische Perspektive Kosteneffektivität des Testes für nodalnegative, ER+ Mammakarzinompatientinnen, Vergleich mit einer Therapieentscheidung mittels klassischer klinisch-pathologischer Kriterien, Sicht des amerikanischen Gesundheitswesens, Ergebnisse: mit Oncotype DX 40,3% der Patientinnen mit Chemotherapie, mit konventioneller Therapieentscheidung 47,3% mit Chemotherapie, mit Therapie nach Oncotype DX Gewinn von 0,19 Lebensjahre (95% CI 0,09-0,32) und 0,16 QALYs (95% CI 0,08-0,28), Kosten von $ pro QALY (95% CI $ $), unter Berücksichtigung der indirekten Kosten (z.b. Wartezeiten bei Therapien, etc.) nur $ pro QALY. Reed et al., 2012

32 Kosteneffektivität von Oncotype DX die englische Perspektive (N+) Methoden: Markov-Modell, Kohorte nodal-positiver und Hormonrezeptor-positiver Patientinnen aus England, Durchschnittsalter 60 Jahre, DFS basierend auf der SWOG 8814 Studie, Berücksichtigung anthrazyklininduzierte Kardiomyopathie, Kosten basierend auf NICE Guidelines und NHS Referenzkosten (Jahr 2011), Zeithorizont bis zum 100. Lebensjahr, Sensitivitätsanalysen mittels Monte Carlo Simulationen. Hall et al., 2012

33 Kosten-Effektivitäts-Analyse Oncotype DX Ergebnisse (recurrence score von 18) Ergebnis Standardtherapie Therapie nach Oncotype Gesamtkosten Inkrementelle Kosten Lebensjahre 13,37 13,52 Inkrementelle Lebensjahre - 0,15 QALYs 10,16 10,32 Inkrementelle QALYs - 0,16 ICER pro QALY Kosteneffektivität bei pro QALY Kosteneffektivität bei pro QALY - 0,61-0,58 Hall et al., 2012

34 Kosten-Effektivitäts-Analyse Oncotype DX Einfluss auf das englische Gesundheitswesen Kosten Chemotherapie pro Patientin 6.243, somit Ausgabe von pro Jahr ohne Oncotype DX, Annahme, dass Oncotype 70% der Chemotherapien vermeiden kann, Einsparung von pro Jahr, Testkosten von 2.576, Testkosten pro Jahr, somit Gesamteinsparung von pro Jahr. Hall et al., 2012

35 Kosten-Effektivitäts-Analyse Oncotype DX Einfluss auf das englische Gesundheitswesen Frage, ob wirklich 70% der Chemotherapien ausgeschlossen werden können, keine weiteren Tests berücksichtigt, Adjuvant! online nicht berücksichtigt, und das ist gratis! Durchschnittsalter bei 60 Jahren: jüngere Patientinnen könnten deutlich mehr von einer Chemotherapie profitieren! Hall et al., 2012

36 Kosteneffektivität von Oncotype DX die deutsche Perspektive Status Prä-Oncotype DX Behandelnder Arzt Therapieempfehlung und Level of Confidence Patientin Decisional Conflict Scale Oncotype DX Recurrence Score Assay Status Post-Oncotype DX Behandelnder Arzt Therapieempfehlung und Level of Confidence Patientin Decisional Conflict Scale Tatsächlich verabreichte adjuvante Therapie mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer

37 Therapieempfehlungen vor und nach Recurrence Score Ergebnis Empfehlung nach RS bei Patienten mit initialer HT Empfehlung Empfehlung vor dem Oncotype DX Brustkrebstest 0,5% 0,5% Empfehlung nach RS bei Patienten mit initialer CHT Empfehlung 0,5% 25,2 % 42,3% 37,8% 74,8 % 56,6% 61,7% CHT chemoendokrine Therapie CT Chemotherapie HT endokrine Therapie Beobachtung Analyse basiert auf 366 ER-positiven nodalnegativen und nodalpositiven (1-3 positive Lymphknoten) Patientinnen. mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer; Blohmer et al., 2012;

38 Tatsächlich verabreichte Therapie im Vergleich zur post-rs Empfehlung mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer; Blohmer et al., 2012;

39 Deutsche Decision Impact Studie Pharmakoökonomische Analyse Lebenserwartung (Jahre) Gegenwärtige klinische Praxis Anwendung von Oncotype DX Differenz 16,94 17,01 0,06 QALYs 13,12 13,19 0,06 Direkte Kosten mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer; Blohmer et al., 2012;

40 Publizierte Kosteneffektivitätsanalysen zum Oncotype DX Brustkrebstest mit freundlicher Genehmigung von J.-U. Blohmer

41 Vergleich der unterschiedlichen Tests Material und Methoden: nodal-negative, Östrogenrezeptor-positive Patientinnen, Vergleich Oncotype DX (3.975 $) mit MammaPrint (4.200 $) und Integration von Adjuvant! online, bei Konflikt zwischen Adjuvant! online und Oncotype DX bzw. MammaPrint 50% mit Chemotherapie; intermediäre Gruppe zu high risk, drei Gesundheitszustände: krankheitsfrei, Rezidiv, Tod, Markov Modell, keine Berücksichtigung von Effekten unterschiedlicher Chemotherapien, Zeithorizont 10 Jahre, Sicht der Kostenträger. Yang et al., 2012

42 Ergebnisse MammaPrint Oncotype DX Kosten $ $ Inkrementelle Kosten $ QALYs Inkrementelle QALYs - -0,097 $ pro QALY $ $ Yang et al., 2012

43 Jedoch noch die Ergebnisse zu TAILOR-X und MINDACT-Studie abwarten!

44 Bedeutung von genetischen Tests für Patientinnen (n= 278; 19% Mammakarzinom; 153 adjuvant) Adjuvanz: 99% der Befragten wünschten einen Test zur Identifikation des Benefits einer Chemotherapie, im Median würden Patienten $ selbst bezahlen (Range $), Akzeptanz einer Wartezeit von 21 Tagen, Palliation: 98% der Befragten wünschten einen Test, welcher schwerwiegende Toxizitäten individuell voraussagen könnte, Patienten würden $ ( $) selbst finanzieren, Akzeptanz einer Wartezeit von 14 Tagen, Somit Akzeptanz und Wunsch sehr hoch, wobei 20% der adjuvanten und 22% der palliativen Befragten, noch Verständnisprobleme mit der Bedeutung dieser Tests hatten. Hon et al., 2012

45 Finanzierung zukünftiger Innovationen Kosten für Studien steigen, da durch hohe Ansprüche an die Einschlusskriterien und vorliegenden Prädiktivfaktoren nur noch kleine Subgruppen für die jeweiligen Studien in Frage kommen. Annahme: zwei Kinasen in jeweils 25% bzw. 8% der Patientinnen mit MaCa nachweisbar, beide Tests haben eine Sensitivität von 90%, 50% der Patientinnen folgend für Studie geeignet, 80% der Patientinnen willigen ein, Folge: Screening und Analyse von 154 Patientinnen notwendig, um eine einzige Patientin in die entsprechende Studie einzuschleusen. Sledge, SABCS, 2010

46 Fazit Molekulare Tests sind zunächst mit höheren Kosten verbunden, die langfristige Kostenreduktion kann jedoch enorm sein durch Vermeidung unnötiger Therapien, höhere Effektivität durch Identifikation der Patientinnen, die wirklich profitieren, Optimierung des Nebenwirkungsmanagements. Das Verständnis hierfür muss jedoch bei den Kostenträgern noch erwachen (Beispiel FISH-Testung).

47 Fragen & Diskussion