Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung

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1 Anlage 1, Seite 1 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Anlage 1 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Produktgruppe 14 Inhalations- und Atemtherapiegräte ; Teilbereich: Beatmungsgeräte Die Anlage ist für alle Betriebsstätten einzureichen, in denen Beatmungsgeräte (Allgemeiner Vertragsteil, 1) abgegeben werden sollen. Angaben zur Geschäftsleitung Firmenname: Rechtsform: Betriebsinhaber/in: Geschäftsführer/in: IK-Zeichen: Zertifizierung nach DIN ISO-Norm: DIN EN ISO 9001 o d e r DIN EN ISO o d e r DIN EN ISO o d e r ohne Zertifizierung Angaben zur Betriebsstätte Firmenname: IK-Zeichen: Zertifizierung nach DIN ISO-Norm: DIN EN ISO 9001 o d e r DIN EN ISO o d e r DIN EN ISO o d e r ohne Zertifizierung Fachliche/r Leiter/in :

2 Anlage 1, Seite 2 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Angaben zur/zum fachlichen Leiter/in Name, Vorname: Wohnanschrift: Qualifikation: Bandagist/in oder Orthopädietechniker/in mit mindestens zweijähriger einschlägiger beruflicher Praxis invasive und noninvasive Beatmung) Staatlich anerkannte Krankenschwester/ Staatlich anerkannterkrankenpfleger mit mindestens zweijähriger einschlägiger beruflicher Praxis (invasive und noninvasive Beatmung) Artfremder Berufsabschluss mit mindestens fünfjähriger einschlägiger beruflicher Praxis invasive und noninvasive Beatmung) Unterschrift des fachlichen Leiters/der fachlichen Leiterin

3 Anlage 1, Seite 3 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Angaben zum sonstigen Personal Qualifikation Berufsbezeichnung Name, Vorname Unterschrift exam. Krankenschwester/-pfleger mit Fortbildung oder Zusatzausbildung (invasive und noninvasive Beatmung ) artfremder Berufsabschluss mit mindestens fünfjähriger einschlägiger beruflicher Praxis (invasive und noninvasive Beatmung) Medizintechnker/in, Elektronikingenieur/in oder ähnlicher Berufsabschluss Ist nicht auzufüllen, wenn Wartungen, Sicherheitstechnische Kontrollen und Reparaturen vom Hersteller ausgeführt werden)

4 Anlage 1, Seite 4 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Erklärung der Geschäftsleitung/Erklärung der Betriebsinhaberin/des Betriebsinhabers Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir keine Kenntnis davon habe/n, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist bzw. im Unternehmen beschäftigt ist, rechtskräftig verurteilt ist. Ich/Wir erkläre/n ferner: a) Über mein/unser Vermögen wurde kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet. Es wurde auch kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzliches Verfahren beantragt oder mangels Masse abgelehnt. b) Mein/Unser Unternehmen befindet sich nicht in Liquidation (Geschäftsauflösung). c) Ich/Wir habe/n keine schwere Verfehlung begangen, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Leistungserbringer in Frage stellt, d) Ich/Wir habe/n unsere Steuern, Abgaben und Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß gezahlt. Ich/Wir erkläre/n ferner: Die sicherheitstechnischen Kontrollen, Wartungen und Reparaturen an den Beatmungsgeräten führt unser Unternehmen selbständig aus. Die sicherheitstechnischen Kontrollen, Wartungen und Reparaturen an den Beatmungsgeräte führt/führen ausschließlich der/die Hersteller aus Ich/Wir erkläre/n die wahrheitsgemäße Beantwortung der Fragen. Ich/Wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen für einen Vertragsabschluss gemäß 127 Abs. 2 SGB V nicht erfüllt sind. Über alle Änderungen werde/n ich/wir die AOK unverzüglich schriftlich informieren. Unterschrift, Stempel der Betriebsinhaberin/des Betriebsinhabers Unterschrift, Stempel der Geschäftsführerin/des Geschäftsführers

5 Anlage 1, Seite 5 Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung Anlagen Unterlagen für Betriebsstätte Gewerbeanmeldung (Kopie) Handelsregisterauszug (Kopie) * Gewerbezentralregisterauszug (Kopie) * Betriebshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen: - Personenschäden: mind Euro - Sachschäden: mind Euro - Vermögensschäden: mind Euro DIN ISO-Zertifikat Unterlagen der fachlichen Leiterin/des fachlichen Leiters: Gesellenbrief/Facharbeiterbrief/Berufsurkunde (Kopie) Nachweis der berufspraktischen Erfahrungszeit nach Beendigung der Ausbildung (Kopien der Arbeitszeugnisse mit Aussage zum Zeitraum, Tätigkeitsbeschreibugen/ Leistungsnachweise) Kopie des aktuellen Arbeitsvertrages Schulungszertifikate (invasive und noninvasive Beatmung) ** Polizeiliches Führungszeugnis * * nicht älter als drei Monate ** nicht älter als 12 Monate

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