Hirntumore im Kindesalter

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1 Hirntumore im Kindesalter Georg Schwabe Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin-Buch

2 Fallvorstellung 4 Jahre alter Junge 1 Woche vor Aufnahme rezidivierendes Spontanerbrechen intermittierendes Schielen Aufnahmetag schwankender Gang ohne Fallneigung

3 Familien- & Eigenanamnese unauffällig Körperliche Untersuchung Gangbild unsicher, Blickdeviation nach oben, rechts >links EEG Allgemeinveränderungen, Hirndruckzeichen?! CCT am Aufnahmetag Tumor hintere Schädelgrube Verlegung Kinderklinik Helios Klinikum Berlin - Buch

4 Radiologische Diagnostik

5 Leitsymptome bei Hirntumoren Unspezifisch / Fern (intrakranielle Druckssteigerung) Spezifisch / Lokal Kopfschmerzen Ataxie/Nystagmus Übelkeit Krampfanfälle Erbrechen Hirnnervenlähmung Wesensveränderung Motorische Paresen Strabismus/Doppelbilder Sehstörungen Vorgewölbte Fontanelle Sensorische /neuropsychologische Defizite (Extremfall: Einklemmung/Atemstillstand) Endokrinologische Ausfälle

6 Leitsymptome bei Hirntumoren Zwischenhirn dienzephales Syndrom - Erbrechen - Gedeihstörung - Kleinkind (Euphorie) - Nystagmus Großhirnhemisphären - Krampfanfälle (komplex partial) - Paresen - Sensibilitätsstörungen Pinealis-/Mittelhirn Parinaud-Syndrom mit vertikaler Blicklähmung Kleinhirnbrückenwinkel - Fazialisparese - Hörstörung - Kopfschiefhaltung Hypophyse/Hypothalamus - Kleinwuchs - Diabetes insipidus - gestörte Pubertätsentwicklung - Essstörungen Hirnstamm - Blicklähmung - Strabismus - Hirnnervenparesen - spastische Paresen - Symptome der langen Bahnen Kleinhirn: - Gangunsicherheit/Ataxie - skandierende Sprache - Nystagmus - Intentionstremor Rückenmark - Rückenschmerzen - Skoliose - Querschnittsymptome, - Pyramidenbahnzeichen - schlaffe Paresen

7 Hirntumoren Epidemiologie & Pathogenese 400 Neuerkrankungen/Jahr bei Kindern in Deutschland 20 % aller malignen Tumoren heterogene Gruppe von Tumoren Genese - sporadisch Mutationsereignisse (Tumorsyndrome: NF1, APC, DNA-Reparatur) kanzerogene Substanzen? kontrovers: Virusgenese? Ziel: Verständnis der Pathogenese gezielte therapeutische Beeinflussung

8 Relative Häufigkeit von Tumoren im Kindesalter 3,4 4,4 4,6 6,0 33,2 6,6 8,4 12,4 21,1 Deutsches Kinnderkrebsregister Mainz (0-15 LJ) Leukämien ZNS-Tumore Lymphome Tu sympath NS Weichteil-Tu Nieren-Tu Knochen-Tu Keimzell-Tu Sonstige

9 Relative Häufigkeit von Hirntumoren im Kindesalter Astrozytische Tumore Oligodendrogliale Tumore Oligoastrozytäre Tumore 15 1, Ependymale Tumore des Tumore Plexus chorioideus Neuronale und gemischt neuronal-gliale Tumore Pinealistumore 20 Medulloblastom/SPNET/ATRT ,5 Meningeale Tumore Primäre Lymphome des ZNS Keimzelltumore Deutsches Kinnderkrebsregister Mainz (0-15 LJ) Tumore der Sellaregion Primäre Lymphome des ZNS Metastasen extrazerebraler Tumore

10 Therapiekonzepte Chirurgische Therapie Chemotherapie - Entlastung/Entfernung Biopsie Second Look Metastasenchirurgie Unterstützende Maßnahmen Reduktion dertherapietoxizität Strahlentherapie

11 Verteilung der Hirtumoren im Kindesalter Supratentoriell (45%) Cortex 19% Supraselläre Region 10% Cerebellum 37% Oberer Hirnstamm 15% Intraspinal 3% Unterer Hirnstamm 16% Infratentoriell (52%)

12 Hirntumorstudien der GPOH Tumor Studienzentrale Niedriggradige Gliome SIOP-LGG 2004, Augsburg Hochmaligne Gliome HIT-HGG 2007, Göttingen Medulloblastom/stPNET HIT 2012 Reg, Hamburg Rezidivierte MB/PNET HIT-REZ-2005, Essen Ependymome HIT 2012 Reg, Hamburg Rhabdoidtumoren (ATRT) EU-RHAB, Augsburg Kraniopharyngiome Kraniopharyngiom 2007, Oldenburg Keimzell-Tumore SIOP-GCT-CNS-96, Münster 90% der Kinder mit Hirntumoren werden nach den Richtlinien der jeweiligen Studie behandelt

13 Niedriggradige Gliome Fibrilläres Astrozytom des Thalamus Gliom N. opticus Gliom Chiasma opticum Pilozytisches Astrozytom Kleinhirn Primäre Operation - Beobachtung Resttumor und Symptome oder Progress (SIOP LGG Study 2004) < 8 Jahre - Chemotherapie; Progress - Radiotherapie > 8 Jahre - Radiotherapie (Ausnahme NF1); Progress Chemotherapie Sievert & Firilläres Michael, J Child Neurol 2009 Astrozytom des Thalamus

14 Hochmaligne Gliome und Ponsgliome Ponsgliome Hochmaligne Gliome FLAIR T % Großhirn Ätiologie - unklar - Sekundärmalignom post Radiatio - Tumorsyndrome HIT GBM-D 2003 schlechte Prognose Ziel: Verlängerung Überleben T2 FLAIR Fokal / diffus Hirnstammsymptomatik Inoperabilität Chemo- & Radiotherapie Prognose - Zeit zw. Symptom & Diagnose - Neurolog. Sy Fangusaro, J Child Neurol 2009

15 Medulloblastom Inzidenz Mädchen 0,5 : Jungen 0,75 : Auftreten Altersgipfel LJ und LJ 10-15% Säuglinge, 1% Erwachsene prognostisch ungünstig Metastatische Disseminierung 11-43% Crawford et al, Lancet Neurol, 2007

16 Medulloblastom Pathogenese Anaplastisch Klassisch Desmoplastisch Großzellig Gilbertson & Ellison, Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2008

17 Medulloblastom Therapie kein Rest-Tu <4J ohne Metastasen OP 3 x HIT-SKK 2000 CPM VCR 2 x MTX VCR CPL ETP MTX i.th. >18Mo OP 4-21J ohne Metastasen OP 4-21J M1 mit Metastasen OP 4-21J M2-4 mit Metastasen 3 x HIT-SKK 2000 CPM VCR 2 x MTX VCR CPL ETP MTX i.th. anaplastisch OP 1. HDCT CPL ETP MTX i.th. ABSZT 2. HDCT TTP CPM MTX i.th ABSZT RT 54 Gy Tu RT 54 Gy Tu RT 24 Gy Tu 54 Gy Fossa post 49 Gy Met Cisplatin 6x CCNU VCR RT +VCR 23,4 Gy ZNS 54 Gy Fossa post RT +VCR 35 Gy ZNS 55 Gy Fossa post 2 x HIT-SKK 2000 CPM VCR CPL ETP 30% EFS Cisplatin 4x CCNU VCR <18Mo Rest-Tu <4J mit Metastasen desmoplast. 60% EFS 2 x HIT-SKK 2000 CPM VCR Carboplatin Eto hyperfr. RT +VCR 40,0 Gy ZNS/RM 60,0 Gy Fos post 68,0 Gy Tu <20% EFS 80% EFS Cisplatin 8x CCNU VCR 50-60% EFS

18 Prognose: Progressionsfreies Überleben (PFS) 1 Alter 0,9 PFS in % 0,8 0,7 61 ± 7% 0,6 58 ± 6% 0,5 56 ± 8% 0,4 32 ± 10% >10y 5-9y 3-4y 1,5-2y 0,3 0,2 0, Jahre 1 1 Metastasierung 0,9 0,8 M0 70 ± 5% 78 ± 6% kein Resttumor 0,8 0,7 0,7 M1 57 ± 10% 0,6 0,5 40 ± 8% PFS in % PFS in % Resttumor 0,9 M2 0,4 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 4 6 Jahre Resttumor 0,5 0, ± 11% 0, Jahre Zeltzer et al., J Clin Oncol 1999

19 Kinder <3 LJ Progressionsfreies Überleben Resttumor, Metastasen, Histologie Rutkowski et al., NEJM, 2005

20 Therapieeffekt auf neurokognitive Funktion CPM - Colored Progressive Matrices test VMI - Developmental Test of Visual-Motor Integration K-ABC - Kaufmann-Assessment Battery for Children Rutkowski et al., NEJM, 2005

21 Ependymom gute Prognose ungünstige Prognose supratentoriell infratentoriell differenziert anaplastisch Alter >3 Jahre <3 Jahre Resektionsgrad komplett inkomplett Metastasierung lokal leptomeningeal Lokalisation Histologie

22 Atypischer Teratoider Rhabdoid Tumor (ATRT) Manifestationsalter 2 Jahre häufig dissemiert zum Diagnosezeitpunkt Verteilung supratentoriell : infratentoriell 1,3 : 1 Genetik Verlust SMARCB1(INI1/hSNF5) Mittleres Überleben 1 Jahr Warmuth-Metz et al., Neuroradiology, 2008

23 Prognose ATRT Ereignisfreies Überleben Zeitraum 19 J Patienten 31 >3J 9 <3J 22 GesamtÜberleben Tekautz et al., J Clin Oncol, 2005

24 Kraniopharyngeom 50 Neuerkrankungen / Jahr in Deutschland Dysontogenetischer Tumor der ZNS-Mittellinie aus embryonalen Resten der Rathke schen Tasche Manifestation während Erkrankung Initiale Manifestation Müller, Nat. Rev. Endocrinol., 2010

25 ZNS-Keimzelltumor ZNS-Keimzelltumor Gl. pinealis Bifokaler Tumor nach kombinierter Chemound Radiotherapie Häufigkeitsgipfel 2. Lebensdekade (J : M = 3 : 1) Mittellinienahe Lokalisation (Gl. pinealis / Hypophyse) Sy: Hirndruck, Sehstörungen, Diabetes insipidus AFP-, beta-hcg-erhöhung (Serum, Liquor) Cuccia & Alderete, Childs Nerv Syst, 2010

26 Prognose Überlebens-/Heilungsrate nach Tu-Entfernung vollständig unvollständig Niedriggradige Astrozytome >90% 70-90% Kraniopharyngeom 70-80% 60% Medulloblastom 60-70% 20-60% Ependymom 60-70% 40-55% ATRT 20% Hochmaligne Gliome 10-15% Ponsgliome <5%

27 Erfolgsgeschichte Kinderonkologie 2J EFS 100% 80% 60% 40% 20%

28 Nebenwirkungen und Therapiefolgen Akut - Übelkeit / Erbrechen / gastrointestinale Symptome - Knochenmarkdepression - Postoperative Einschränkungen Chronisch - Langfristige kognitive Beeinträchtigung / neurologische Defizite / Intelligenzminderung - Erhöhtes Risiko für Sekundärmalignome Tumor-Nachsorge und Nachbeobachtung

29 Zusammenfassung Hirntumoren bei Kindern: seltene Erkrankungen unspezifische/spezifische neurologische Symptome (Dynamik) Behandlung: komplex & interdisziplinär Prognose: - Histologie & Tumorbiologie - Operabilität - Chemotherapie - Strahlentherapie Ziele - Qualitätssteigerung der Diagnostik & Therapie - Verbesserung der Überlebensrate & Lebensqualität

30 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Klinik f. Kinder- u. Jugendmedizin, Helios Klinikum Berlin-Buch Dr. Amelie von Mirbach Dr. Juliane Intek Dr. Franziska Möller Dr. Lutz Wickmann Dr. Barbara Selle Prof. Dr. Lothar Schweigerer

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