Erstversorgung von Verletzungen im Kindesalter Brixen Osterseminar 2011

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1 Erstversorgung von Verletzungen im Kindesalter Brixen Osterseminar 2011

2 Epidemiologie Verletzte im Straßenverkehr» davon Kinder Verkehrstote» davon 253 Kinder

3 Die 15 häufigsten h Diagnosen (3667 KND-Eins Einsätze)* 32% 16% 8% 7% 4% 2,5% 2%

4 TYPISCHE UNFÄLLE Säuglinge und Kleinkinder (bis 2. Lebensjahr) SHT durch Stürze Kleinkinder (bis 6. Lj.) Verkehrsunfall Verbrühung Kinder und Jugendliche Verkehrsunfall, Freizeitunfälle

5 Besonderheiten Oberfläche, Körpermasse Umgebungstemperatur erhöhen, Wärmematte i.v. Flüssigkeiten anwärmen Blutvolumen 80ml/kg KG Späte Dekompensation des Herzkreislaufsystems Erschwerte Kommunikation Eltern müssen mit einbezogen werden Emotionale und fachliche Belastung

6 Besonderheiten der Notfälle bei Kindern Seltene Ereignisse Schnelle Dekompensation Hohe kognitive und emotionale Belastung Hohes Fehlerpotential Training!!!

7 Simulationstraining = Training unter echtem Stress Teamaspekte Kommunikations-Probleme Situationsgerechtes Bewusstsein Führung und Organisation. sind erfassbar

8 erste orientierende Untersuchung Kopf HWS Thorax Abdomen Extremitäten Pupillenreaktion, Pupillenweite Blutung/Flüssigkeit aus Mund, Nase, Ohren Schiefhals Fehlende Spontanbewegungen des Kopfes Einziehungen, Instabilität, Schonatmung Vermindertes, rasselndes Atemgeräusch Prellmarke (Fahrradlenker?), Druckschmerz, Abdomen aufgetrieben Schonhaltung, Schwellung, Schmerzen Offensichtliche Fehlstellung SHT HWS-Fraktur Thoraxtrauma Bauchtrauma Frakturen

9 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

10 Letalität! t! SHT Thorax-Trauma Abdominal-Trauma Frakturen

11 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

12 Extremitätenverletzungen tenverletzungen Frakturzeichen Schmerzen Keine Spontanbewegungen Schwellung, Hämatom Achsfehlstellung Durchblutung? Motorik? Sensibilität? Distal der Verletzung

13 Therapie i.v. Zugang Nicht an betroffener Extremität Schockbekämpfung NaCl 0.9%: 20-30ml/kg KG als Bolus Analgesie/Analgosedierung Dormicum ,1 mg/kg KG + Ketanest S mg/kg KG oder + Dipidolor 0,1 mg/kg KG Ruhigstellung Schiene Vakuum

14 Extremitätenverletzungen tenverletzungen Offene Frakturen Steril abdecken Schienung Ggf. Druckverband Keine Reposition Offene Frakturen Ellenbogenfrakturen

15 Reposition (?) Nur bei Pulsdefizit distal Nur bei extremer Fehlstellung Nur unter Analgosedierung! Ruhigstellung der benachbarten Gelenke

16 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

17 Thorax Sehr elastische Thoraxwand» Lungenkontusionen häufig» Frakturen selten Bei Rippen(serien)frakturen» Hämatothorax» Pneumothorax» Hämatopneumothorax» Perikardtamponade

18 Diagnostik Auskultation: einseitiges Atemgeräusch? Palpation: instabiler Thorax? Perkussion: gedämpft - hypersonor

19 Spannungs Pneumothorax

20 Akute Lebensgefahr Spannungspneumothorax Obere Einfluß-Stauung Fehlendes Atemgeräusch Hypersonorer Klopfschall Massiver Haematothorax Haemorrhagischer Schock Herzbeuteltamponade Tachykardie Hypotonie

21 Therapie O2 -Gabe i.v. / i.o. Zugang» Kreislaufstabilisierung NaCl 0.9%: 20-30ml/kg KG als Bolus HAES 6%: 10 ml/kg KG» Schmerztherapie Dormicum mg/kg KG + Ketanest S mg/kg KG oder + Dipidolor 0.1 mg/kg KG Intubation bei Atem-oder Kreislaufinsuffizienz Nur im Notfall: Pleurapunktion infraclaviculär MCL bei V.a. Spannungspneu oder 4./5.ICR VAL bei V.a. Hämatothorax Schonende Rettung Rascher Transport

22 Überrolltrauma Überrolltrauma: PKW-Reifenspuren Thorako-abdominelles Trauma Keine Instabilität kreislaufstabil Rö-Thorax-Aufnahme: V.a. multiple Lungenkontusionen rechts > links CT Thorax: Lungenkontusionen rechts

23 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

24 Abdomen Große Milz Grosse Leber Tief stehende Zwerchfellkuppen» Leber und Milz geringer durch knöcherne Strukturen geschützt» Größere Gefährdung als beim Erwachsenen

25 Abdominal-Trauma Prellmarken?» Gurtabdruck» Lenkerabdruck Abwehrspannung? Schmerzen? die präklinische Beurteilbarkeit ist schwer!

26 Abdominalverletzungen Milz Linkes Hemiabdomen Niere 12% Milz 45% Leber Rechtes Hemiabdomen Leber 32% Niere Flankenschmerzen

27 Therapie i.v./i.o Zugang» Kreislaufstabilisierung NaCl 0.9%: 20-30ml/kg KG als Bolus HAES 6%: 10 ml/kg KG i.v.» Schmerztherapie Dormicum ,1 mg/kg KG i.v. + Ketanest S mg/kg KG i.v. oder + Dipidolor 0,1 mg/kg KG Intubation bei Atem-oder Kreislaufinsuffizienz Schonende Rettung Rascher Transport

28 Milzruptur Abdomen-CT axial III-IV Milzruptur Abdomen-CT koronar Sonographie: Verlaufskontrolle Konservative Therapie

29 Verletzungsmuster Gra d I II III IV V Hämatom Subkapsulär, nicht zunehmend, < 10% der Oberfläche Lazeration Kapseleinriß, nicht blutend, < 1cm tief Hämatom Subkapsulär, nicht zunehmend, 10-50% der Oberfläche; intraparenchymal, nicht zunehmend, <2 cm Æ Lazeration Kapseleinriß, blutend, 1-3cm tief ohne Verletzung von Trabekelgefäßen Hämatom Subkapsulär, >50% der Ober-fläche oder zunehmend. Rupturiertes subkapsuläres Hämatom, aktiv blutend; Intraparenchymatöses Hämatom > 2cm oder zunehmend Lazeration > 3cm tief oder mit Verletzung von Trabekelgefäßen Hämatom Intraparenchymale Ruptur, aktiv blutend Lazeration Segmentale oder hiläre Gefäßde- struktion mit ausgedehnter Devaskularisation (>25% der Milz) Lazeration Vollständige Destruktion der Milz Gefäße Verletzung der Hilusgefäße mit Devaskularisation der Milz

30 Leberruptur Abdomen-CT: IV Leberruptur Konservative Therapie

31 Darmverletzung Abomen-Röntgen Freie, intraabdominelle Luft Perforation des Jejunum Übernähung der Darmverletzung

32 Nierenverletzung

33 Pfählungsverletzung

34 Beckenverletzungen Beckenfrakturen: mögliche Begleitverletzungen? Großer Blutverlust -> dann OP und Stabilisierung mittels Fixateur externe Rahmenfixateur stabile Situation Mobilisation ab 4. Wo ME 7. Wo post Op Urethra und Blasenverletzung

35 Verletzung der Harnröhre 4-14% Beckenfrakturen straddle-trauma 10-17% assoz. Blasenruptur antegr./retrogr. Darstellung Endoskopie Auffädeln, transurethraler Katheter Suprapubische Ableitung Keine Traumamaximierung! Sek. Korrektur (Urethroplastik) nach Schienung oder suprapubischer Ableitung.

36 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

37 Wirbelsäule Insgesamt seltene Verletzungen Umlagerung mit Schaufeltrage» Bei jedem schwer verletzten Kind Achsengerechte Lagerung» Zervikalstütze» Spine-Board» Vakuum-Matratze

38

39 Wirbelsäulen ulen-trauma Neurologische Ausfälle? Sensibilität? Motorik? Schmerzen? Bewegungsschmerz Klopfschmerz Tastbare Fehlstellung?

40 Polytrauma 2 oder mehr Organsysteme betroffen» Stürze» Verkehrsunfälle» Explosion Elementardiagnostik Vitale Gefährdung abwenden

41 PTS paediatric trauma score Wertungszahl Parameter Körpergewicht >20kg 10-20kg <10kg Atmung/Atemwege normal grenzwertig intubiert RR systolisch >90mmHg 90-50mmHg <50mmHg Bewußtseinslage wach eingetrübt komatös Weichteilverletzungen keine minimal erheblich Frakturen keine geschlossen offen/multipel

42 Therapie i.v./i.o.- Zugang» Kreislaufstabilisierung NaCl 0.9%: 20-30ml/kg KG als Bolus HAES 6%: 10 ml/kg KG» Schmerztherapie Dormicum mg/kg KG + Ketanest S mg/kg KG oder + Dipidolor 0.1 mg/kg KG Intubation Ggf. Pleurapunktion Schonende Rettung Rascher Transport

43 Verletzungsmuster Extremitätentrauma % Schädelhirntrauma % Thoraxtrauma % Abdominal-, Beckentrauma 15 % WS-Trauma 5 %

44 Besonderheiten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke erhöht Ödem Bereitschaft erhöht Empfindlichkeit des Gehirns gegen sekundäre Schädigung erhöht Cave: : Hypotonie, Hypoxie

45 Besonderheiten Weniger sub- und epidurale Hämatome Häufiger Ödeme und Kontusionen Polytraumatisierte Kinder:»SHT in 90% der Fälle führend»letalität bedingt durch SHT Bessere Regenerationsfähigkeit

46 Schädelprellung (AWMF Leitlinie) Keine Funktionsstörung des Gehirns Keine Bewusstlosigkeit Kein Erbrechen Keine Vigilanzstörung Keine Gehirnverletzung

47 Schädel del-hirn-trauma (AWMF Leitlinie) (passagere) Funktionsstörung des Gehirns Erbrechen Bewusstlosigkeit Vigilanzstörung Verletzung des Gehirns Verletzung der Kopfschwarte

48 Indirekte Schwerezeichen Bewusstseinsverlust initial Amnesie zum Unfallereignis Erbrechen (rezidivierend) Kopfschmerzen Neurovegetative Zeichen Blässe Zyanose Lethargie

49 Direkte Schwerezeichen Kalottenfraktur (klinisch) Galeahämatom Monokel- oder Brillenhämatom Impressionsfraktur Rhino-/Otoliquorrhoe Fokal neurologisches Defizit

50 Säuglinge und Kleinkinder 80% Folgen eines Sturzes»Wickeltisch»Arme der Eltern»Möbel»Tragehilfen Unfälle im Straßenverkehr»Autoinsasse»Fußgänger»2% Kindesmisshandlung

51 Unfallmechanismus Verformung >50cm Tod eines Insassen Sturz aus >5m Höhe oder dem Dreifachen der Körpergröße Überfall mit stumpfem Gegenstand

52 Symptome Neurologische Defizite Bewusstseinsstörung Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen (rezidivierend?) Schwindel, Kopfschmerzen Blutdruckinstabilität, Schock Sichtbare Verletzungen

53 Augenöffnung > 5 Jahre > 1 Jahr < 1 Jahr 4 Spontan 3 Auf Anruf 2 Auf Schmerzreiz 1 fehlend Beste motorische Antwort 6 Befolgt Aufforderungen Spontanbewegungen 5 Orientierte Reaktion Orientierte Reaktion 4 Zurückziehen auf Schmerz Zurückziehen auf Schmerz 3 Flexion auf Schmerz Flexion auf Schmerz 2 Extension auf Schmerz Extension auf Schmerz 1 fehlend fehlend Beste verbale Antwort 5 Orientiert Verständliche Worte Plappern 4 Verwirrt Unverständliche Laute Weinen, kann beruhigt werden 3 Wortsalat Andauerndes Weinen Kann nicht beruhigt werden 2 Unverständlich Stöhnen Stöhnen 1 fehlend fehlend fehlend

54 Intubationskriterien Inadäquate Oxygenierung über Maskenbeatmung»SäO 2 < 90% GCS <9»Augenöffnung auf Schmerzreiz (2/4)»Zurückziehen auf Schmerzreiz (4/6)»Unverständliche Laute (2/5)»Fehlende Schutzreflexe

55 Intubationskriterien Mittelgesichtstrauma»Schwellung»Blutung Inhalationstrauma Polytrauma»Thoraxverletzung»Hämodynamisch instabiler Patient

56 Transport Rascher, sicherer Transport»HWS-Immobilisation»Vakuum-Matratze»Intubation entsprechend den Kriterien

57 Klinik der Maximalversorgung Kinderchirurgie Kinderchirurgische»Pädiatrische Intensivmedizin Neurochirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie HNO

58 Klinische Schweregrade I Leichtes Schädel-Hirn-Trauma GCS Commotio cerebri»transiente, voll reversible Hirnfunktionsstörung»Kein Nachweis einer intrazerebralen Läsion»Unkomplizierte Kalottenfraktur

59 Therapie I: leichtes SHT (GCS ) Stationäre Aufnahme bei Bewusstlosigkeit (>5 Sec.) Rezidivierendes Erbrechen Unfallmechanismus Begleitverletzungen Unsicherheit der Eltern Kind < 2 Jahre (<6 Monate)

60 Leichtes SHT (GCS ) KEIN CCT, wenn Normale Neurologie Kein Galeahämatom Keine Kalottenfraktur Keine LOC (<5 Sec.) Erbrechen <3x Unfallmechanismus leicht Normales Verhalten des Kindes Kuppermann et al. Lancet 2009: Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study Patienten 0.9% doch höhergradiges SHT 0.1% Neurochirurgische Intervention Sensitivität 100%

61 T2 flair T2 sagittal T2 koronar

62

63

64 Klinische Schweregrade II Moderates Schädel-Hirn-Trauma GCS 9 12»Bewusstlosigkeit >5 <15 min.»amnesie <24 h.»übelkeit, Erbrechen»Epidurales Hämatom»Mildes akut-subdurales Hämatom»Kleine Kontusionen»Milde traumatische Subarachnoidalblutung

65 epidurales Hämatom

66 Klinische Schweregrade III Schweres Schädel-Hirn-Trauma GCS 3 8»Bewusstlosigkeit >15 min.»schwere Kreislaufbeeinträchtigung»Intubationskriterien erfüllt am Unfallort»Epidurales Hämatom, Anisokorie ipsilateral»akut-subdurales Hämatom»Kontusionen, Subarachnoidalblutung»Diffuser, axonaler Schaden

67 Mittleres schweres SHT CCT-Diagnostik obligat Bei intrazerebraler Verletzung»Hirndruckmonitoring»Hirndrucktherapie Neurochirurgische Intervention»Entlastung von Hämatomen»Entlastungskraniektomie

68 Hirndrucktherapie Kopf in Mittelstellung Oberkörperhochlagerung bis 30 Analgosedierung Midazolam, Piritramid Evtl. Relaxierung Vecuronium Flüssigkeitsrestriktion Temperatursenkung Respiratortherapie Normo ventilation PaCO mmhg PaO mmhg Mannitol, Furosemid Thiopental/Brevimytal Tris Liquordrainage Osteoklast. Trepanation

69 Fronto-temporo-parietale Kraniotomie mit Duraplastik

70 SHT Aufrechterhaltung von Oxygenierung Zerebralem Perfusionsdruck Chiaretti et al. 2002, Childs Nerv System: Der einzige mit dem Outcome und Schweregrad korrelierende Faktor ist die initiale Hypoxie und Hypotension Vermeidung von Sekundärschäden Immobilisierung der Wirbelsäule Analgosedierung Normothermie

71 SHT GCS <9 Intubation Beatmung mit 100% O 2 Bissonnette et al. 2002, Ann Fr Anaesth Reanim 91% der Folgeschäden sind bedingt durch die initiale Ischämie Normotonie»RR sys = 90mmHg + (Alter [Jahren] *2)»Flüssigkeitsbolus 20ml/kg KG, repetitiv

72 Am Unfallort Anamnese Unfallmechanismus körperliche Untersuchung Erfassung sämtl. Verletzungen Schmerztherapie Medikamente Lagerung, Schienung Verband

73 Lagerung Stiffneck Vakuum-Matratze Schienen Am Unfallort Transport Stabile Kreislaufverhältnisse Achsengerecht, schonend Zielklinik Kinderchirurgische Klinik Traumazentrum, Verbrennungszentrum

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