Schmerz. Kindgerechte Schmerztherapie

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1 Schmerz Kindgerechte Schmerztherapie Schmerzen kommen bei Kindern und Jugendlichen zunehmend öfter vor. Am häufigsten sind Kopf- und Bauchschmerzen. Die Therapie kann bei diesen jungen Patienten eine Herausforderung sein. Daten des Robert-Koch-Instituts zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland zeigen, dass die Prävalenz von Schmerzen bei Kindern in den letzten 20 Jahren einen deutlichen Anstieg zu verzeichnen hat. So liegt die 3-Monats-Prävalenz für Kopfschmerzen bei Kindern mittlerweile bei über 70 %. Werden Kinder und Jugendliche nicht adäquat behandelt und begleitet, kommt es neben akuten Stressreaktionen zu Sensibilisierungsvorgängen wie zum Beispiel einer erniedrigten Schmerzschwelle bis hin zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses. Zudem sind die persönlichen und volkswirtschaftlichen Aus wirkungen, z. B. im Rahmen von Schulfehltagen mit verpassten Bildungsabschlüssen und Einschränkungen in der persönlichen Lebensgestaltung, nicht zu unterschätzen. Privatdozent Dr. med. Sven Gottschling Zentrum für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, sven. 38

2 Tab. 1: Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) Beobachtung Bewertung Punkte Weinen Gar nicht 0 Stöhnen, Jammern, Wimmern 1 Schreien 2 Gesichtsausdruck Entspannt, lächelnd 0 Mund verzerrt 1 Mund und Augen grimassieren 2 Rumpfhaltung Neutral 0 Unstet 1 Aufbäumen, Krümmen 2 Beinhaltung Neutral 0 Strampelnd, tretend 1 An den Körper gezogen 2 Motorische Nicht vorhanden 0 Unruhe Mäßig 1 Ruhelos 2 nach Büttner et al. Für Neugeborene und Kleinkinder bis zum vollendeten 4. Lebensjahr. Die Beobachtungsdauer beträgt 15 Sekunden. Ab 4 Punkten besteht Analgetikabedarf. Fotos: Dragon 30 / photocase, fpushinka11 / Fotolia Bis vor 20 Jahren war es die gängige Lehrmeinung, dass Neugeborene und insbesondere Frühgeborene, nicht vollständig schmerzwahrnehmungs- bzw. schmerzempfindungsfähig sind. Heutzutage ist bekannt, dass die neurophysiologische Basis für die Schmerzwahrnehmung bereits spätestens ab der 22. Schwangerschaftswoche vorhanden ist, wichtige schmerzhemmende Systeme jedoch bis zu den ersten Wochen nach der Geburt noch nicht ausgereift sind. Daher sind diese Patienten besonders vulnerabel und weisen insbesondere bei häufigen und nicht adäquat schmerztherapeutisch begleiteten schmerzhaften Maßnahmen nachweisliche kognitive und motorische Entwicklungsdefizite auf. Kopfschmerzen Unter den chronischen Schmerzen nehmen Kopfschmerzen die mit Abstand führende Rolle bei Kindern und Jugendlichen ein. 30 % aller Jugendlichen beklagen mehr als einmal pro Woche Kopfschmerzen. Bis auf wenige Ausreißer handelt es sich meist um Migräne mit/ohne Aura, um Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder um Mischformen dieser beiden Typen. Der Hauptschwerpunkt der Diagnostik kindlicher Kopfschmerzen sollte auf der Anamnese und einer gründlichen körperlichen Untersuchung liegen. Anamnese: Wichtig sind der Zeitpunkt des ersten Auftretens, die Häufigkeit, die Attackendauer und das tageszeitliche Auftreten der Kopfschmerzen. Treten die Kopfschmerzen eher an Schultagen auf, an Wochenenden oder in den Ferien? Gibt es Triggerfaktoren, z. B. schulischer Stress, körperliche Anstrengung oder bestimmte Nahrungsmittel? Es sollten immer auch familiäre Belastungsfaktoren wie Trennung oder Konfliktsituationen, auch im Freundeskreis, erfragt werden. Außerdem ist die Medikamentenanamnese zum Ausschluss eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes wichtig. Der Patient sollte die Schmerzqualität beschreiben und die Schmerzstärke angeben. Begleitphänomene die eher in Richtung einer Migräne deuten (z. B. Übelkeit/ Erbrechen, Licht- und/oder Geräuschempfindlichkeit sowie darüber hinausgehende Aurasymptome) sollten gezielt erfragt werden. Bedeutend ist auch das Verhalten des Kindes: Kann es im Rahmen der Attacken bedingt abgelenkt werden oder zieht es sich in einen dunklen ruhigen Raum zurück? Der Hausarzt 13/

3 Alarmzeichen bei Kopfschmerzen Plötzliche starke Schmerzen mit völlig ungewöhnlicher Intensität Stetig zunehmende Schmerzen Kopfschmerzen, die nachts oder bei Drucksteigerung beginnen Nüchternerbrechen Epileptische Anfälle Neurologische Auffälligkeiten Wenn die Angst der Familie einen adäquaten Umgang mit den Kopfschmerzen verhindert Sehr hilfreich ist es, für kurze Zeit einen kindgerechten Kopfschmerzkalender zu führen, in dem Dauer, Intensität, Begleitsymptome, Einschränkungen und verabreichte Medikamente eingetragen werden können. Dies sollte jedoch nicht langfristig geschehen, da im Verlauf eine Fixierung auf die Beschwerdesymptomatik durch den Kopfschmerzkalender vermieden werden soll. Die körperliche Untersuchung sollte eine vollständige pädiatrisch-internistische sowie neurologische Untersuchung beinhalten, die durch anthropometrische Daten komplettiert wird. Zudem soll im Rahmen einer erstmaligen Kopfschmerzabklärung immer auch ein augenärztlicher Status erhoben werden. Eine weiterführende Diagnostik ist nur dann sinnvoll und gerechtfertigt, wenn in der Anamnese oder in der körperlichen Untersuchung klare Auffälligkeiten gefunden werden. Routine-Blut- oder Liquoruntersuchungen, EEG-Diagnostik und zerebrale Bildgebung sind teuer, für das Kind belastend und nicht sinnvoll. Bauchschmerzen Die Prävalenz von chronischen funktionellen Bauchschmerzen bei Kindern liegt bei bis zu 25 %. Wesentlich ist bei funktionellen Bauchschmerzen analog zu Kopfschmerzen, dass die körperliche Untersuchung unauffällig ist. Auch hier sollte insbesondere mit einem Hinweis auf die Gutartigkeit der Erkrankung versucht werden, positiv auf das Erkrankungsgeschehen einzuwirken. Herausforderungen bei Kindern In der Schmerztherapie bei Kindern können besondere Herausforderungen bestehen: Kommunikationsschwierigkeiten: z. B. wenn das Kind sehr jung oder unkooperativ ist oder aus Angst vor unklaren diagnostischen Maßnahmen/unbekannter Therapie dissimuliert. Keine geeigneten Medikamenten-Darreichungsformen: Die Dosierungen der meisten Schmerzmedikamente sind auf 70 bis 80 kg schwere Erwachsene ausgerichtet. Off-Label-Use: Abgesehen von nicht verfügbaren Darreichungsgrößen sind die meisten für eine adäquate Schmerztherapie notwendigen Medikamente für die Behandlung von Kindern nicht zugelassen. Schmerzmessung Niemand käme auf die Idee, ohne Blutzuckermessungen eine Insulintherapie zu steuern. Das gilt auch für die Schmerztherapie. Eine sorgfältige Schmerzmessung sollte bei Kindern jedweden Alters eine absolute Selbstverständlichkeit sein. Bei Neugeborenen, Kleinkindern und nicht mitteilungsfähigen Patienten (z. B. behinderten Kindern) müssen Fremdbeobachtungsskalen zur Schmerzmessung eingesetzt werden. Gut handhabbare und validierte Schmerzskalen sind zum Beispiel die kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) nach Büttner (Tab. 1), die Faces-Pain-Scale (Abb. 1) sowie die FLACC-Skala in ihrer revidierten Version. Alarmzeichen bei Bauchschmerzen Anhaltende Schmerzen im rechten oberen oder rechten unteren Quadranten Schmerzen, die das Kind aus dem Schlaf erwecken Dysphagie Arthritis Anhaltendes Erbrechen Perianale Erkrankungen Gastrointestinaler Blutverlust Ungewollter Gewichtsverlust Familienanamnese mit entzündlichen Darmerkrankungen, Zöliakie oder peptischen Geschwüren Verzögerte Pubertät Unerklärtes Fieber Dauer der Schmerzen über 12 Stunden, deutlich periodischer Verlauf Schmerztherapie Grundsätzlich sollte sowohl bei Kopf- als auch bei Bauchschmerzen versucht werden, intensiv mit Edukation und aktiven Schmerzbewältigungstechniken zu arbeiten. Darüber hinaus ist der Einsatz von Entspannungsverfahren, z. B. progressive Muskelrelaxation, sinnvoll. Ein vernünftiger Tagesrhythmus, eine ausreichende Trinkmenge sowie Sport sind ebenfalls hilfreich. Eine medikamentöse Therapie sollte, au 40 Der Hausarzt 13/2014

4 Tab. 2: Dosierungsempfehlungen für Paracetamol Alter Einzeldosis bei Folgedosis (mg/kg) Therapiebeginn (mg/kg) oral rektal oral rektal Dosierungsintervall Tageshöchstdosis Neugeborene und Säuglinge bis zum 6. Lebensmonat Säuglinge nach dem Lebensmonat Kleinkinder > 1 Jahr Kinder > 6 Jahre (absolut: mg/d) Tab. 3: Dosierungsempfehlungen für Ibuprofen und Metamizol Substanz Applikationsweg Einzeldosis (mg/kg) Dosierungsintervall Tages höchstdosis Ibuprofen oral/rektal (absolut: mg/d) Metamizol oral/rektal/kurzinfusion/ Dauertropfinfusion (absolut: mg/d) Tab. 4: Opioid-Startdosen für opioidnaive Kinder und Jugendliche Substanz Applikationsweg Einzeldosis (mg/kg) Dosierungsintervall Tramadol intravenös Bolus 1 (max. 50) 4 PCA-Bolus 0,3 (max. 10) Dauertropfinfusion 0,3/h (max. 10) oral unretardiert 1 (max. 50) 4 retardiert 2 (max. 100) 8 Tilidin/ oral unretardiert 1 (max. 50) 4 10 Naloxon retardiert 2 (max. 100) 8 Morphin intravenös / subkutan Bolus PCA-Bolus 0,05 (max. 3) 0,02 (max. 2) 3 Dauertropfinfusion 0,02/h (max. 0,5/h) oral unretardiert 0,2 (max. 5) 4 retardiert 0,4 (max. 10) 8 Tageshöchstdosis 10 (absolut: 600 mg/d) (absolut: 600 mg/d) Keine Höchstdosis, Dosierung nach Wirkung! Foto: Robert Kneschke / Fotolia ßer bei akuten Migräneanfällen, nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden. Bei Spannungskopfschmerzen und Bauchschmerzen sollte man versuchen, nicht über 5 Tage mit Medikamenteneinnahme/Monat zu kommen. Als Medikament der 1. Wahl kann hier Metamizol angesehen werden. Die folgende Auflistung gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten bzw. gebräuchlichsten Schmerzmedikamente (ohne Anspruch auf Vollständigkeit). Der Hausarzt 13/

5 Abb. 1: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) Das Kind soll auf das Gesicht zeigen, dass am besten widerspiegelt, wie es ihm hinsichtlich seiner Schmerzen gerade geht. Der Patient zeigt auf ein Bild, nicht der Gesichtsausdruck des Patienten wird bewertet. Linkes Gesicht: Schmerzstärke = 0, rechtes Gesicht: Schmerzstärke 10 von 10. Nichtopioide Paracetamol: Ab der Geburt zugelassen, geringe analgetische Potenz. Insbesondere im Bereich der Neonatologie belegen Studien keinen Vorteil gegenüber Placebo, selbst bei hohen Einzeldosen. Cyclooxygenasehemmer: z. B. Ibuprofen. Bei einer Einnahmedauer über einige wenige Tage treten perfusionsbedingte Nierenschäden und gastrointestinale Schleimhautschäden selten auf. Das analgetische Potenzial von Ibuprofen ist als gut einzuschätzen, insbesondere bei Entzündungsschmerzen. Metamizol: Potentestes Nichtopioid-Analgetikum ohne antientzündliche Wirkung, jedoch mit guter Wirksamkeit bei krampfartigen Schmerzen. Entgegen anders lautenden Berichten gibt es keinen einzigen wirklich zweifelsfrei gesicherten Fall einer Metamizol-assoziierten Agranulozytose bei einem Kind. Darüber hinaus gab es in den letzten 20 Jahren keinen einzigen Metamizol-assoziierten Agranulozytosebedingten Todesfall in Deutschland. Fazit (nach Hicks et al., IASP). Kopf- und Bauchschmerzen bei Kindern sind häufig. Sie sind typische Kinderkrankheiten. Die Grundpfeiler zur Diagnostik kindlicher Kopf- und Bauchschmerzen sind eine gründliche Anamnese sowie eine vollständige körperliche Untersuchung. Gerade Kinder sollten ein Anrecht auf eine möglichst qualifizierte Schmerztherapie haben. Keine Schmerztherapie ohne Schmerzmessung. Es stehen standardisierte, gut evaluierte Instrumente zur Verfügung, die unbedingt angewandt werden sollten. Opioide Generell gilt bei Kindern wie bei Erwachsenen, dass Opioide die einzigen Analgetika sind, die auch in der Langzeitanwendung keinerlei Organtoxizität verursachen. Allerdings reagieren Früh- und Neugeborene sowie Kinder mit zerebraler Vorschädigung erfahrungsgemäß besonders sensitiv auf Opioide. Hier sind viel Erfahrung und eine behutsame Dosistitration erforderlich. Tramadol: Grundsätzlich sichere Substanz, insbesondere im Hinblick auf das Risiko der Entwicklung einer Atemdepression. Durch die serotoninerge Wirkung ist Tramadol jedoch sehr stark emetogen. Die Verträglichkeit ist bei Kindern jedoch etwas besser als bei Erwachsenen. Tilidin/Naloxon: Für Kinder ab 2 Jahren geeignet, insbesondere bei vorbestehender Obstipationsproblematik, da durch die Naloxon- Wirkung an den Opioidrezeptoren im Darm ein geringeres Obstipationsrisiko besteht. Morphin: Gilt immer noch als Goldstandard in der Pädiatrie, da hier mit Abstand die meisten Erfahrungen bestehen. Außerdem gibt es ein Präparat (MST Retard Granulat), das auch bei einem opioidnaiven Kleinkind problemlos milligrammweise eintitriert werden kann. Weitere Opioide: Opioide mit einem prinzipiell günstigeren Nebenwirkungsprofil, z. B. Hydromorphon, liegen nicht in geeigneten Darreichungsformen für Kinder vor. Bei den transdermalen Systemen ist zu beachten, dass das Fentanyl-Pflaster mit der Dosierung 12 µg/stunde immerhin noch eine Äquivalenzdosis von rund 30 mg Morphin pro 24 Stunden enthält. Eine durchaus interessante Alternative ist der Einsatz eines Buprenorphin-Pflasters. Hier kann man mit einer Dosierung von 5 µg/stunde arbeiten (ca mg orales Morphin-Äquivalant pro 24 Stunden). Darüber hinaus kann dieses Pflaster auch zerschnitten werden (off label), und es ist möglich, mit entsprechend niedrigen Dosen transdermal eine Basistherapie zu etablieren. Literatur beim Verfasser Interessenkonflikte: keine 42 Der Hausarzt 13/2014