Fallorientierte Medizin: Gastroenterologie

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1 7. März 2014, Davos Fallorientierte Medizin: Gastroenterologie Gerhard Rogler, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, UniversitätsSpital Zürich 1

2 Welche Unterscheidung ist bei Magen Darmbeschwerden wichtig? organische versus funktionelle Beschwerden Helfen die Rom Kriterien? auch als Rom III Konsensus Kriterien bezeichnet B. Funktionelle gastroduodenale Störungen B1. Funktionelle Dyspepsie B1a. «Postprandial distress syndrome» B1b. Epigastrisches Schmerzsyndrom B2. Funktionelles Luftaufstossen B2a. Aerophagie B2b. Unspezifisches exzessives Luftaufstossen B3. Übelkeit und Erbrechen B3a. Chronische idiopathische Übelkeit B3b. Funktionelles Erbrechen B3c. Syndrom des zyklischen Erbrechens B4. Ruminationssyndrom des Erwachsenen C. Funktionelle intestinale Störungen C1. Reizdarmsyndrom C2. Funktionelle Blähungen C3. Funktionelle Obstipation C4. Funktionelle Diarrhoe C5. Unspezifische funktionelle intestinale Störungen D. Funktionelle abdominale Schmerzsyndrome 2

3 Helfen die Rom Kriterien am Beispiel Reizdarm? Abdominale Schmerzen oder Unwohlsein an mindestens drei Tagen pro Monat während der vorangegangenen drei Monate, Beginn vor mindestens sechs Monaten mit mindestens zwei der folgenden Zeichen: Besserung durch Defäkation Beginn mit Änderung der Stuhlfrequenz Beginn mit Änderung von Stuhlkonsistenz und aussehen Fall 1 72 jährige Patientin, immer gesund gewesen. Vor einem Jahr Hüftgelenks Operation (TEP), damals im Spital mit Antibiotika behandelt Seither immer wieder Unterbauchschmerzen Wechsel von Diarrhöe und Verstopfung Jetzt seit drei bis vier Wochen bis zur fünf Stuhlgänge täglich. Kleine Portionen. Kein Blut. Zweimal Fieber. Zwischenzeitlich starke Abgeschlagenheit, Völlegefühl. Gewicht weitgehend stabil (wird nicht gemessen) subjektiv wird Gemüse nicht mehr gut vertragen, ausser, wenn es gut gekocht ist 3

4 Welche Diagnostik ist sinnlos? (kostet die Patientin aber viel Geld) Dysbiose der Stuhlkeime (Stuhlanalyse) Suche nach «Pilzen im Stuhl» Bestimmung von Nahrungsmittel Unverträglichkeiten mittels eines Serumtests Fall 1 4

5 Fall 1 Fall 1 5

6 Ursachen chronischer Darmbeschwerden Ernährung: Alkohol Koffein Ballaststoffreiche Ernährung Ballaststoffarme Ernährung Operationsfolgen Cholezystektomie Darmresektion Andere Ursachen Ischämische Darmerkrankungen Strahlenenteritis, -kolitis Paradoxe Diarrhö bei ColonCa Reizdarm IBD Endokrine Erkrankungen Hyperthyreose Diabetes mellitus Nebenniereninsuffizienz Ursachen chronischer Darmbeschwerden Chronische und chronisch rezidivierende Infekte Antibiotika assoziierte Kolitis Unspezifische Darmentzündungen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Kollagene Kolitis Mikroskopischelymphozytäre Kolitis Steatorrhö Kohlenhydratmalabsorption Disacccharidasemangel (Laktose), Schlecht absorbierbare Kohlenhydrate (Weizenstärke, Ballaststoffe, Laktulose, Sorbit, Fruktose) Medikamente einschl. Laxanzien Nahrungsmittelzusätze (Sorbit, Fruktose) 6

7 Die genaue Anmanese hilft weiter Anamnestische Angaben und Befunde Große Stuhlvolumina kleine Stuhlvol., hohe Frequenz, Tenesmen Wechsel DiarrhöObstipation, Auftreten bei Stress, berufl. Tätigkeit, nächtl. Ruhe Plötzl. Beginn, Fieber, Bauchschmerzen, Umgebungserkrankungen, Reisen Fieber, Durst, Adynamie, Orthostase Vorausgegangene Bauchoperation Umgebungserkrankungen Medikamentengebrauch BedeutungVerdachtsdiagnose Dünndarmerkrankungen Dickdarmerkrankungen Reizdarm Infektion Flüssigkeits und Elektrolytverl. Operationsfolge Infektion, Intoxikation Nebenwirkung Die genaue Anmanese hilft weiter Anamnestische Angaben und Befunde BedeutungVerdachtsdiagnose Fettstühle, Steatorrhö Maldigestion, Malabsorption Meteorismus und Flatulenz Vermehrter Abbau von Kalorienträgern durch Dickdarmflora 7

8 Alarmsymptome, die weitere Untersuchungen erfordern, sind: Blut im Stuhl, sichtbar als frisches Blut oder durch Schwarzfärbung des Stuhles oder okkult (d.h. unsichtbar und nur durch spezielle Untersuchung nachweisbar) Gewichtsverlust Anämie Fieber Störung der Nachtruhe wegen Durchfall oder Bauchschmerzen relativ kürzlich aufgetretene Symptome oder Änderung der Symptome Fall 2 26 jährige Patientin, Studentin. Seit zwei Jahren immer wieder Episoden von leichten Durchfällen (bis zu vier Stühle am Tag) mit «Grummeln» im Bauch, mehrmals die Woche Verträgt subjektiv alle Nahrungsmittel (ausser Bier) Patientin schlank, aber nicht untergewichtig Klinische Untersuchung unauffällig 8

9 Sonographie Dilatierte Schlingen mit irregulären Kerckring-Falten «Laundry Phänomen»: Gas- und Stuhlgemisch Mesenteriale Lymphadenopathie Fall 2 9

10 Fall 2 Sprue (Zöliakie) Symptome: Diarrhoe, Blähungen, Anämie, u.a. Diagnose: Gewebs Transglutaminase AK erhöht (Blut); Zottenatrophie des Dünndarms (EndoskopieBiopsie) Ursache: Allergie gegen Gluten in Getreide (Weizen, Roggen, Hafer, Gerste und andere); genetische Disposition Behandlung: glutenfreie Ernährung 10

11 Welche serologischen Tests gibt es für Zöliakie? Gewebstransglutaminase Antikörper (ttg)iga, IgG: Identisches Antigen wie für EMA. Im besten Fall rekombinant hergestellte ttg. Gliadin Antikörper (AGA) IgA, IgG: Antigen: aus Weizen gereinigtes Gliadin. Deamidierte Gliadin Peptid Antikörper (DGP) IgA, IgG: Antigen: deamidierte Gliadin Peptide. Enzym Immuno Assay (EIA). HLA Test (DQ2DQ8): PCR basierter Test (mit Vollblut) Endomysium Antikörper (EMA) IgA, IgG: Indirekte Immunofluoreszenz Zöliakie Zöliakie ist mit 1% Prävalenz eine häufige Erkrankung Die Mehrzahl der Zöliakiepatienten sind noch nicht diagnostiziert ttg Antikörpertests sind sensitiv und spezifisch und ersetzen die EMA DGP Tests erreichen fast die Qualität der ttg Tests und ersetzen die unspezifischen alten Gliadin Antikörpertests GliadinDGP Tests sind wichtig bei kleinen Kindern und IgA defizienten Patienten 11

12 Laktoseintoleranz Symptome: Durchfall, Blähungen, Bauchschmerzen, Flatulenz nach Genuss von Milchprodukten oder Laktose haltigen Nahrungsmitteln Diagnose: H2 Atemtest (Atemtest nach Einnahme von Laktose); Untersuchung der genetischen Disposition (Blut) Ursache: Fehlen oder eingeschränkte Aktivität von Laktase, dem Milchzucker spaltenden Enzym, in der Dünndarmschleimhaut. Behandlung: Meiden von Milchprodukten; Substitution von Laktase (Tabletten). Reizdarmsyndroms (IBS) Beschwerden des Reizdarmsyndroms beschränken sich auch nicht ausschliesslich auf den Magen Darm Trakt. Die Betroffenen fühlen sich oft müde oder abgespannt und klagen über: Rückenschmerzen Kopf und Gliederschmerzen Schlafstörungen Angstgefühle, Nervosität Beschwerden im Genitalbereich und Harnblasenstörungen 12

13 Stuhluntersuchungen Pathogene Bakterien Salmonellen, Shigellen Camphylobacter Yersinien Clostridium difficile Bakterium und Toxin Untersuchungen bei Patienten mit chronischen Magen Darmbeschwerden 1. Stufe Blutuntersuchungen BSGCRP, BB, E lyte, Harnstoff, Kreatinin, TSH Stuhluntersuchungen Toxin von Clostridium difficile; pathol. Keime, (Parasiten, Wurmeier) Calprotectin 2. Stufe 3. Stufe Endoskopische Untersuchungen Koloskopie, ÖGD (mit Biopsie) Röntgendiagnostik Abdomenübersicht; MR Enteroklysma Sonstige Ernährungsversuch mit laktosefreier Kost oder FODMAPS Diät Calprotectin Vitamin B12, Transferrin Sättigung, anti ttg Ak, IgAm deaminiertes Gliadin Peptid AK (DPG), 13

14 Calprotectin im Stuhl Calcium bindendes Protein, vor allem in Neutrophilen nicht durch intestinale Bakterien abgebaut bei Raumtemperatur im Stuhl bis zu 1 Woche stabil einfache Bestimmung im Stuhl möglich Erhöhte Calprotectin Werte werden gefunden bei: Höherem Alter NSAIDs PPIs Leberzirrhose Bakteriellen Lungenentzündungen Gastrointestinalen Infektionen 14

15 Funktionelle Magen Darmbeschwerden versus organische Darm Erkrankung Discrimination organic vs. functional disease Erkrankungen des oberen GI Traktes? Tibble et al, Gastroenterology Aug;123(2): Reizdarm (IBS) versus organische Darm Erkrankung Faecal calprotectin mgl Crohn s disease N = 31 IBS N = 159 Miscellaneous N = 30 Gut 2000;47:

16 Calprotectin Zusammenfassung Hilft bei der Differentialdiagnose organischer und funktioneller Magen Darm Erkrankungen Ist genauer als CRP Korreliert mit der Schwere der Darmentzündung (Endoskopie und Histologie) und kann eine Endoskopie zur Therapiekontrolle ersetzen Limitationen:»NSAR» Nasenbluten» Keine Differenzierung zwischen organischen Erkrank. Gisbert, Dig Liv Dis 2008, Johnson Eur J Gastro 2008 Fall 3 68 jährige Patientin, selbständig Vor fünf bis sechs Jahren schon einmal Bauschmerzen und Durchfälle. Damals spontane Besserung nach 3 4 Monaten. Jetzt seit einem Jahr massive Einschränkung der Lebensqualität mit starken Bauchkrämpfen und wässrigen Durchfällen. Vor allem imperativer Stuhldrang morgens. Besserung durch Defäkation. An Essen wird nur Schonkost vertragen. Es ist ein leichter Gewichtsverlust aufgetreten. Zahl der Stühle pro Tag:4 5 16

17 Fall 3 Fall 3 17

18 Fall 3 Fall 3 18

19 Fall 3: Koloskopie Fall 3: Histologie 19

20 Vollendetes Glück ist nichts anderes als außerordentliche Harmonie im Verdauungstrakt A. Lunatscharski Fall 1 72 jährige Patientin, immer gesund gewesen. Vor einem Jahr Hüftgelenks-Operation (TEP), damals im Spital mit Antibiotika behandelt Seither immer wieder Unterbauchschmerzen Wechsel von Diarrhöe und Verstopfung Jetzt seit drei bis vier Wochen bis zur fünf Stuhlgänge täglich. Kleine Portionen. Kein Blut. Zweimal Fieber. Zwischenzeitlich starke Abgeschlagenheit, Rückenschmerzen. Gewicht weitgehend stabil (wird nicht gemessen) 20

21 Haben Sie einen Verdacht? Welche Fragen hätten Sie an den Patientendie Patientin? Welche Untersuchungen würden Sie veranlassen? NOTIZEN 40 Fall 2 26 jährige Patientin, Studentin. Seit zwei Jahren immer wieder Episoden von leichten Durchfällen (bis zu vier Stühle am Tag) mit «Grummeln» im Bauch, mehrmals die Woche Verträgt subjektiv alle Nahrungsmittel (ausser Bier) Patientin schlank, aber nicht untergewichtig Klinische Untersuchung unauffällig 21

22 Haben Sie einen Verdacht? Welche Fragen hätten Sie an den Patientendie Patientin? Welche Untersuchungen würden Sie veranlassen? NOTIZEN 42 Fall 3 68 jährige Patientin, selbständig Vor fünf bis sechs Jahren schon einmal Bauschmerzen und Durchfälle. Damals spontane Besserung nach 3-4 Monaten. Jetzt seit einem Jahr massive Einschränkung der Lebensqualität mit starken Bauchkrämpfen und wässrigen Durchfällen. Vor allem imperativer Stuhldrang morgens. An Essen wird nur Schonkost vertragen. Es ist ein leichter Gewichtsverlust aufgetreten. Zahl der Stühle pro Tag:4-5 22

23 Haben Sie einen Verdacht? Welche Fragen hätten Sie an den Patientendie Patientin? Welche Untersuchungen würden Sie veranlassen? NOTIZEN 44 23