Berliner Seminare. Versorgungsprozesse in der Endoprothetik

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1 Berliner Seminare Ausgabe Mentale und körperliche Fitness Prä- OP Prä- OP Peri- OP Peri- OP Post- OP Post- OP OP Versorgungsprozesse in der Endoprothetik Versorgungskonzepte 6 Ergebnismessung 12 Versorgungsprozesse 16 Rehabilitation 30 Pflege 38 Patient und Arzt 42

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3 Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, der Begriff Managed Care wurde in Europa vor etwa fünfzehn Jahren aufgegriffen und erhielt sogleich eine negative Färbung. Das lag vor allem an den ersten Ansätzen von Managed Care in den USA. Es wurde über Billigversorgung zulasten der Patienten berichtet, und das Konzept wurde zum Synonym für den Sieg der Ökonomie über die Medizin. Natürlich war die Wirklichkeit viel komplizierter, aber der Begriff blieb zunächst weitgehend diskreditiert. Das Prinzip, das hinter ihm steckt, gehört aber heute in praktisch allen Industrieländern längst zum Alltag der Gesundheitsversorgung. Denn Managed Care beschreibt lediglich den Versuch, Versorgungabläufe nicht in voneinander unabhängigen Einzelschritten, sondern als zusammenhängenden Gesamtprozess zu betrachten und in diesem nach Möglichkeiten der Optimierung zu suchen. Im Grunde ist das eine Selbstverständlichkeit, im medizinischen wie ökonomischen Sinn, der jedoch nicht selten die komplexen Strukturen des Gesundheitswesens entgegenstehen. Obwohl wahrscheinlich alle Beteiligten die Zielsetzung Optimierung als notwendig bejahen würden, gibt es zum Teil widersprüchliche Interessen und unterschiedliche Vorstellungen, wie diese Optimierung zu erreichen sei. Es gibt aber auch ganz pragmatische Ansätze, die aus der klinischen Praxis entstehen und gleichsam von selbst einleuchten. In der Endoprothetik zum Beispiel gehört zu einem umfassenden Versorgungsansatz ein passendes Portfolio von Implantaten, die eine nahtlose Versorgungskaskade ermöglichen. Ein durchgängiges Schmerzkonzept ist ebenso hilfreich wie die enge Verzahnung der stationären Behandlung mit der anschließenden Rehabilitation. Wer etwas optimieren möchte, ist gut beraten, immer wieder die Perspektive zu wechseln, zum Beispiel durch Patient Related Outcome Measures (PROMs), durch den Blick auf die Zufriedenheit der Mitarbeiter oder eine gezielte Auseinandersetzung mit dem Bereich Patientenkommunikation. Solche Ansätze sollten sinnvollerweise zusammenfließen, zum Beispiel in einer Integrierten Versorgung oder in einem umfassenden Behandlungskonzept wie Rapid Recovery. Über all diese Aspekte von gut gemanagter Versorgung können Sie sich in dieser Ausgabe der Berliner Seminare informieren. Viel Spaß beim Lesen wünscht Ihnen Dr. rer. pol. Claudia Linke Leiterin Health Care Initiatives, Biomet, Region DACHP 3

4 Inhaltsverzeichnis Zwanzig Jahre Versorgungskonzepte von Biomet Dr. rer. pol. Claudia Linke 6 Ergebnisoptimierung mit Rapid Recovery-Konzept und minimalinvasiver Hüftendoprothetik Dr. med. Andreas Ottersbach, Dr. med. Johannes Ferschel, Kim Pankert, Dr. med. Claus Cremer 8 PROMs Mehr als nur die Standzeit betrachten Dr. Jing Xie 12 Patientenzentrierte Versorgung gegen Fehlsteuerung im Gesundheitswesen Univ.-Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund Neugebauer 16 Stellenwert von Integrierter Versorgung und Versorgungs management in der Zukunft Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher 20 Literaturliste: Versorgungskonzepte in der Orthopädie 23 Pioniere feiern Jubiläum: 10 Jahre Integrierte Versorgung in Bad Rappenau 24 4

5 Patientenorientierte Versorgungsprozesse durch zielgerichtetes Changemanagement Dr. rer. pol. Tobias Heitmann 26 Ambulant versus stationär: Anschlussheilbehandlung nach Hüft- und Kniegelenkersatz in Volmarstein Dipl.-Sozialarbeiterin Barbara Schmidt 30 Das Reha-Konzept des Spitals Speising im Rahmen des Rapid Recovery Programms Prim. Dr. med. Ingrid Heiller 34 Arbeitszufriedenheit in der Pflege als Faktor der Versorgungsqualität Dr. Katja Stahl und Maria Nadj-Kittler 38 Die Rolle der Pflege in Veränderungsprozessen Dennis Klaebe 40 Partizipative Entscheidungsfindung Anspruch und Wirklichkeit Dr. rer. pol. Bernard Braun und Dr. phil. Gerd Marstedt 42 5

6 Versorgungskonzepte Zwanzig Jahre Versorgungskonzepte von Biomet Joint Care und Rapid Recovery für die orthopädische Chirurgie von Dr. rer. pol. Claudia Linke Der künstliche Gelenkersatz und andere orthopädisch-chirurgische Eingriffe sind komplexe Prozesse. Ihr Erfolg hängt von zahlreichen Faktoren ab. Als Routinebehandlung mit hohen Fallzahlen lassen sich viele Schritte jedoch standardisieren. Biomet hat während der ersten Diskussionen rund um Managed Care und Integrierte Versorgung begonnen, Ansätze zur Optimierung sämtlicher Aspekte des Versorgungsprozesses in der orthopädischen Chirurgie zu entwickeln. Bereits in den 1990er-Jahren wurden im Unternehmen erste Versorgungsprogramme für Gelenkersatzpatienten konzipiert und in die Praxis eingeführt. So stützt sich das Versorgungsprogramm Rapid Recovery heute auf gut zwanzig Jahre Erfahrung und weist damit eine einzigartige Verankerung mit reproduzierbaren Erfolgen in der klinischen Praxis auf. 6 Anfang der 1990er-Jahre war mit den DRGs die Wirtschaftlichkeitsdiskussion mit voller Wucht in den Krankenhäusern angekommen zunächst beispielsweise in den USA, seit 2002 dann auch in Deutschland. Gleichzeitig begann die Suche nach medizinischen Konzepten, welche die Behandlung für den Patienten spürbar verbessern. Hier kamen wichtige Impulse von Michael Porters Redefining Health Care sowie von zahlreichen Qualitätsoffensiven in England und den skandinavischen Ländern. Deren Gesundheitssysteme sind eher staatlich organisiert, finanzielle Engpässe hatten dort bereits lange Wartelisten verursacht. Die Gretchenfrage lautete: Wie kann man dem Patienten unter den zunehmend herausfordernden ökonomischen Rahmenbedingungen eine qualitativ gute medizinische Versorgung bieten? Das Management von Biomet hatte seinerzeit erkannt, dass ein Implantathersteller seinen Einblick in verschiedene Stufen des Versorgungsprozesses sowie seine vielfältigen internationalen Kontakte nutzen kann, um zur Optimierung der Behandlung beizutragen und dem Kostendruck entgegenzuwirken. So entstand in den USA in Zusammenarbeit mit einem Orthopäden das erste Konzept eines optimierten endoprothetischen Versorgungsprozesses. Die Abläufe und Inhalte wurden in einem Handbuch für interessierte Anwender zusammengefasst. Ärzte und Kliniken konnten es nutzen, um ihre Vorgehensweise zu überprüfen und zu verbessern. Das sprachlich nahe England übernahm dieses Konzept als eines der ersten europäischen Länder. Joint Care und Fast Track Etwa zur gleichen Zeit erkannte Biomet im niederländischen Markt einen großen Bedarf für Managed-Care-Konzepte, die vor allem den Patienten besser einbinden. Daher wurde 1998 das Patientenbetreuungsprogramm Joint Care konzipiert, das neben der aktiven Einbindung des Patienten in den Genesungsprozess auch Prinzipien der Prozessoptimierung nutzte. Joint Care wurde zum ersten Mal im Groot Ziekengasthuis in s Hertogenbosch eingeführt, danach folgten zahlreiche weitere niederländische Krankenhäuser. Ebenfalls in den 1990er-Jahren entwickelte der dänische Chirurg Prof. Dr. Henrik Kehlet das medizinische Konzept der Fast-Track Behandlung, zunächst für abdominalchirurgische Eingriffe. Zu den wichtigsten Merkmalen seines Verfahrens gehörte ebenfalls die aktive Einbindung des Patienten. Er erweiterte jedoch den Blickwinkel in Richtung medizinische Optimierung vor allem im perioperativen Bereich. Zudem forderte Kehlet unter anderem wenig traumatisierende Operationstechniken, ein verbessertes Schmerzmanagement und die möglichst frühe postoperative Mobilisierung mit dem Ziel einer rascheren Genesung. Biomet erkannte darin eine wegweisende Entwicklung und integrierte 2010 zusammen mit

7 Prof. Kehlet Joint Care und Fast Track in das Versorgungsprogramm Rapid Recovery. Einer der Gründe für diese Zusammenarbeit war vor allem die Erkenntnis, dass die Veränderungsarbeit für ein Krankenhausteam in der täglichen Praxis immens ist. Für eine effektive und sichere Umsetzung bedarf es daher gut ausgebildeter Implementierungsspezialisten, auf die Biomet für seine Anwender von nun an setzte. Joint-Care-Krankenhäuser hatten mit Unterstützung von Biomet nun die Möglichkeit, zusätzlich zu Prozessoptimierung und Patienteneinbindung auch die klinische Verbesserung nach der Fast-Track-Philosophie zu nutzen. Eine fortlaufende Datenauswertung sorgt für eine kontinuierliche Verbesserung der Abläufe. Integrierte Versorgung In Deutschland wurden 2002 die ersten Verträge zur Integrierten Versorgung in der Hüftund Knieendoprothetik unterschrieben. Ziel der Vereinbarungen war es, die Behandlung zu verbessern und wirtschaftlicher zu machen. Die Integrierte Versorgung liefert einen vertraglichen Rahmen für die Zusammenarbeit der Leistungserbringer über die Sektorengrenzen (ambulant/stationär/reha) hinweg. Zu dieser Zeit wurden auch erste Konzepte unter der Beteiligung von Biomet entwickelt. Anfangs fokussierte man auf das aus den Niederlanden bekannte und sehr erfolgreiche Joint-Care-Konzept. Es wurde in Deutschland zuerst im Fachkrankenhaus Stenum eingeführt. In der Zeit von gab es insgesamt fünf Joint-Care-Krankenhäuser in Deutschland entschied sich Biomet, ganz auf das Rapid Recovery Programm zu setzen, da es die medizinische Optimierung mit der Etablierung einer kontinuierlichen Optimierung über gezielte Datenerhebung verbindet. Die Integrierte Versorgung in der Endoprothetik funktioniert erfahrungsgemäß dann gut, wenn die gesundheitsrechtlichen Rahmenbedingungen mit einem möglichst umfassenden Versorgungskonzept ausgefüllt werden, das auch für den Patienten wahrnehmbare Unterschiede beinhaltet. Neben der Einbeziehung der Beteiligten ist ein klarer Fokus auf messbare Ergebnisqualität unabdingbar. Es liegt nahe, für die praktische Umsetzung und Weiterentwicklung solcher Verträge auf bewährte, evidenzbasierte Versorgungsprogramme wie Rapid Recovery zurückzugreifen. RAPID RECOVERY Rapid Recovery in Deutschland Anfänglich gab es Zweifel, ob eine kürzere Verweildauer für den Patienten wirklich besser sei. Inzwischen ist in Deutschland das Interesse am Rapid Recovery Programm jedoch stark gewachsen. Mittlerweile wird es in 20 Kliniken angewandt, hinzu kommen fünf Kliniken in Österreich und vier Kliniken in der Schweiz. Der Fokus der Diskussion über die Verweildauer verschiebt sich zunehmend zur Frage, nach welchen medizinischen oder qualitativen Kriterien der Patient entlassfähig ist. Der Erfolg eines medizinischen Versorgungskonzepts zeigt sich an eben diesen definierten Kriterien. Das Rapid Recovery Programm hat sich inzwischen europaweit in rund 150 Kliniken sehr gut bewährt. Die beteiligten Häuser profitieren von effizienten Abläufen sowie von höherer Zufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitern, die auch nach außen positiv ausstrahlt. Der Patient erlebt einen Unterschied in der Versorgung, der wirklich einen Unterschied macht. Literatur: 1. Michael E. Porter, Elizabeth Olmsted Teisberg. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Press Books Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248: Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005;92(1):3-4 Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Kehlet H. Readmissions after fasttrack hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130: Husted H, Solgaard S, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Care principles of 4 fast track arthroplasty departments in Denmark. Dan Med Bull 2010;57:A Gordon D, Malhas A, Goubran A, Subramanian P, Messer C, Houlihan-Burne D. Implementing the Rapid Recovery Program in primary hip and knee arthroplasty in a UK state run hospital. Eur J Orthop Surg Traumatol 2010, Online First 7

8 Versorgungskonzepte Ergebnisoptimierung mit Rapid Recovery-Konzept und minimalinvasiver Hüftendoprothetik von Dr. med. Andreas Ottersbach, Dr. med. Johannes Ferschel, Kim Pankert, Dr. med. Claus Cremer Im Juni 2005 führte der Erstautor den minimalinvasiven direkten anterioren Zugang (DAA) in der orthopädischen Klinik des Spitalzentrums Oberwallis am Standort Brig, Schweiz, ein. Inzwischen hat er mehr als 700 primäre Hüftendoprothesenimplantationen mit diesem Zugang durchgeführt. Zusätzlich wurde der DAA auch erfolgreich bei mehr als 50 Revisionsoperationen mit breitem Indikationsspektrum angewendet. Um das operative Vorgehen sicherer und einfacher zu gestalten und gleichzeitig die Effizienz zu steigern, wurde vom Erst autor die Entwicklung des RotexTable, einer ergonomischen Lagerungshilfe, vorangetrieben, mit der der Operateur intraoperativ sämtliche wesentlichen Beinpositionen selber einstellen kann. In Kombination mit diesem innovativen Lagerungsaggregat und einem speziellen Wundspreiz-System kann die Hüft endoprothesenimplantation mit nur einem Assistenten oder mit einer erfahrenen Operationsschwester durchgeführt werden. Seit 2012 wird dieses pro zessoptimierte Operationsverfahren zusätzlich mit dem Rapid Recovery- Konzept kombiniert. Methoden Seit der Einführung von Rapid Recovery (RR) 1 9 in Brig im Januar 2012 wurden ausnahmslos alle Patienten, die sich einer primären Hüftendoprothesenimplantation unterzogen, mit dem RR-Konzept in Kombination mit dem vom Erstautor entwickelten prozessoptimierten Operationsverfahren 10 behandelt. Fortlaufend wurden die Daten bezüglich der Patientenzufriedenheit, der Dauer des stationären Aufenthaltes, des Blutverlustes intraoperativ berechnet sowie während der ersten 24 Stunden 11 dokumentiert. Auch die Anzahl der Bluttransfusionen und der Prozentsatz der stationären postoperativen Rehabilitationsaufenthalte wur - den ausgewertet. Zusätzlich erfolgte eine radiologische Analyse. Darüber hinaus wurde der klinische Hip Disability and Osteoarthritis Outcom Score (HOOS)12 präoperativ sowie drei Monate und ein Jahr nach dem Eingriff ermittelt. Die Ergebnisse wurden mit den entsprechenden Daten aus dem Jahr 2011 verglichen, vor dem Start von Rapid Recovery. Die wesentlichen Veränderungen sind präoperative Patientenschulung, eine kurze Spinalanästhesie in Kombination mit lokaler Infiltrationstherapie, präoperative Gabe von Tranexamsäure und Kortison, standardisierte postoperative Schmerztherapie, Einführung von Schwerpunkt-Operationstagen, an denen z.b. nur Hüftprothesenimplantationen erfolgen, Frühmobilisation bereits am Tage der Operation, frühe Entlassung aus der stationären Behandlung nach Erfüllung festgelegter Entlassungskriterien. Alle Patienten wurden durch den Erstautor mit der oben beschriebenen, prozessoptimierten, standardisierten Operationstechnik, einschließlich der Navigation, operiert. 8

9 Dr. med. Andreas Ottersbach ist Chefarzt für Orthopädie am Spitalzentrum Oberwallis, Orthopädie Brig, Schweiz Abb. 1: Verweildauer im Vergleich Abb. 2: Blutverlust im Vergleich Ergebnisse Insgesamt gingen mittlerweile 322 Patienten, bei denen nach Rapid Recovery-Protokoll vorgegangen wurde, in die Studie ein. Wir verglichen ihre Ergebnisse mit einem Patientenkollektiv von 100 primären Hüftimplantationen ab 2011, die mit dem prozessoptimierten Operationsverfahren, aber ohne das RR-Konzept behandelt wurden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer verringerte sich signifikant von 8,8 auf 6,5 Tage, p <0,05 (Abb. 1). Der intraoperative Blutverlust sank durchschnittlich von 511 ml auf 396 ml. Auch der berechnete durchschnittliche Blutverlust über 24 Stunden auf der Grundlage des gemessenen Hämoglobins sank signifikant von 1530 ml, 2011, auf 1320 ml in der RR-Gruppe (Abb. 2). 9

10 Versorgungskonzepte Der Anteil der stationären Rehabilitation verringerte sich von 36 % auf 16 % (Abb. 3). Der Transfusionsbedarf zeigte mit 8 % gegenüber 9 % in 2011 keine statistisch signifikanten Änderungen, obwohl mit der Einführung von Rapid Recovery auf den vormals routinemässigen Einsatz eines Cellsavers gänzlich verzichtet wurde. Die radiologische Auswertung erbrachte eine durchschnittliche Pfanneninklination von 43 (min. 28, max. 53, 4,6 Standardabweichung) und einen Beinlängenunterschied in einem Bereich von +/-5 mm in 97 % (min. 0 mm, max. 13 mm, 3,9 mm Standardabweichung). Die Auswertung des klinischen HOOS ein Jahr postoperativ mit den Kriterien Schmerz, allgemeine Symptome, Aktivitäten des täglichen Lebens, Sport und hüftbezogene Lebensqualität ergab weiterhin ein hohes Niveau und im Vergleich zum HOOS von 2011 ohne Rapid Recovery keine statistisch signifikanten Unterschiede (Abb. 4). Abb. 3: Anteil der stationären Rehabilitation im Vergleich Abb. 4: Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) im Vergleich 10

11 Diskussion Seit 2012 kombinieren wir die Arbeit nach Rapid Recovery-Prinzipien mit dem vom Autor entwickelten prozessoptimierten, minimalinvasiven Operationsverfahren via direktem vorderen Zugang unter Einsatz des Rotex Table und eines Wundspreizsystems. In 322 dokumentierten Fällen wurden ausgezeichnete klinische und radiologische Ergebnisse dokumentiert. Trotz Reduzierung der Aufenthaltsdauer und der insgesamt verringerten Behandlungskosten pro Patient wurde eine sehr hohe subjektive Zufriedenheit der Patienten, die auch in den sehr guten Ergebnissen nach der HOOS-Analyse bestätigt wurde, realisiert. Zusätzlich konnten die Kosten für die Allgemeinheit auch durch einen geringeren Anteil an stationären Rehabilita tionsbehandlungen gesenkt werden. Insgesamt schätzen die Autoren die Auswirkungen der Kombination von Rapid Recovery mit der prozessoptimierten Hüftprothesenimplantation via DAA als idealen symbiotischen, wirkungsverstärkenden Effekt ein. Die Zukunft in der Hüftendoprothetik liegt nach Meinung der Autoren in der Kombination des besten minimalinvasiven Operationsverfahrens mit interdisziplinärer Prozessoptimierung, wie es eindrücklich mit dem Rapid Recovery-Konzept umgesetzt werden kann. Nicht der Chirurg allein verbessert den Gesamtbehandlungserfolg, sondern die konsequente und stetige Prozessanalyse durch das gesamte interdisziplinäre Behandlungsteam, wie im Rapid Recovery-Konzept verankert, ist für das Gesamtergebnis entscheidend. Anhand der hierbei gewonnenen Erkenntnisse kann der Gesamtbehandlungspfad an verschiedenen Punkten durch kleine Anpassungen immer wieder optimiert werden. Literatur: 1. Akhtar KSN, Houlihan-Burne DG, Optimization of the Patient Undergoing Total Knee Arthroplasty The Rapid Recovery Program, Journal of Clinical Rheumatology & Musculoskeletal Medicine 2010, 1:(2) Brunenberg DE, Steyn MJ, Sluimer JC, Bekebrede LL, Bulstra SK, Joore MA. Joint recovery programme versus usual care: An economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery. Medical Care 2005, 43: Gordon D, Malhas A, Guberan A, Subramanian P, Messer, C. Houlihan-Burne D. Implementing the Rapid Recovery Program in primary hip and knee arthroplasty in a UK state run hospital. Eur J Orthop Surg Traumatol (2011), 21: Husted H, Andersen SH, Kehlet H. Economic consequences of accelerated care pathways in total knee arthroplasty. Ugeskr Laeger 2009 Nov 2, 171(45): Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop 2008, 79: Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Orsnes T, Kehlet H. Readmissions after fast-track hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2010 Sep, 130(9): Epub 2010 Jun Husted H, Solgaard S, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Care principles at four fast-track arthroplasty departments in Denmark. Dan Med Bul 2010, 57(7): A Den Hertog A, Gliesche K, Timm J, Mühlbauer B, Zebrowski S. Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay, Arch Orthop Trauma Surg Larsen K, Hansen TB, Thomsen B, Christiansen T, Soballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery 2009, 91: Gebel P, Oszwald M, Ishaque B, Ahmed G, Blessing R, Thorey F, Ottersbach A. Process optimized minimally invasive total hip replacement. Orthop Rev (Pavia) Jan 2;4(1):e3. doi: /or.2012.e3. Epub 2012 Feb 13.PMID: [PubMed] Free PMC Article 11. Nutall GA, Santrach PJ, Oliver WC Jr, Horlocker TT, Shaugnessy WJ, Cabanela ME, Bryant S. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996;36: Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klässbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS) - validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord May 30;4:10. Epub 2003 May 30. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC Article 11

12 Ergebnismessung PROMs Mehr als nur die Standzeit betrachten von Dr. Jing Xie Die Ergebnisse nach künstlichem Gelenkersatz werden traditionell anhand der Standzeit des Implantats und vom Arzt auszufüllender Fragebögen zur Standardbewertung (z.b. Harris Hip Score oder American Knee Society Score) gemessen. Zweifelsohne sind dies wichtige Parameter. Es kann jedoch von Nutzen sein, auch die Beurteilung des Ergebnisses einer Gelenkersatzoperation durch den Patienten in die Bewertung einfließen zu lassen. So genannte Patient Reported Outcome Measures (PROMs) finden deshalb in der Endoprothetik immer mehr Beachtung. Mangelnde Patientenzufriedenheit Studien haben gezeigt, dass etwa 20 Prozent der KTEP-Patienten mit dem Ergebnis des Eingriffs nicht zufrieden sind. Es scheint also legitim, Instrumente zu definieren, mit deren Hilfe man die Patientenzufriedenheit auf Grundlage der erhobenen Daten bewerten kann. Ziel ist es, damit eine Verbesserung der orthopädischchirurgischen Versorgung zu erreichen. PROMs wie etwa EQ-5D, FJS, OKS, OHS, HOOS und KOOS* liefern erwiesenermaßen valide Daten. Ihre breite Verwendung wurde durch öffentlich geförderte patientenzentrierte Gesundheitsinitiativen vorangetrieben. PROMs werden zum Beispiel seit 2009 in Verbindung mit dem England and Wales National Joint Registry erhoben. Auch das Schwedenregister sammelt seit 2002 PROMs und erstellt entsprechende Berichte. Seit seinem Beginn im Jahr 1998 erhebt das New Zealand Joint Registry OHS und OKS als indikationsspezifische PROMs. Das wachsende Interesse an PROMs zeigt, dass es bei der Bewertung von Ergebnissen beim Gelenkersatz einen Paradigmenwechsel von der Standzeit allein hin zur Lebensqualität der Patienten gegeben hat. Viele der unterschiedlichen Implantate erzielen mittlerweile ähnlich lange Standzeiten. Daher ist es entscheidend, die Technologien auch und insbesondere anhand von PROMs zu vergleichen. *EQ-5D FJS Forgotten Joint Score OKS Oxford Knee Score OHS Oxford Hip Score HOOS Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score KOOS Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score EQ-5DTM Index Postoperative Veränderung aus Patientensicht 2009/ /13 Quelle: Finalised Patient Reported Outcome Measures (PROMs) in England: April 2012 to March 2013 Copyright 2014, Health and Social Care Information Centre. All rights reserved. 12

13 Dr. Jing Xie ist Vice President Global Research bei Biomet In den letzten Jahren hat sich der Schwerpunkt der PROMs vom allgemeinen Gesundheitszustand zu erkrankungs- und gelenkspezifischen Messgrößen verschoben. Die Spezifität der Fragebögen ist unterschiedlich ausgeprägt, ihre Verwendung hängt von den Forschungsfragen und Hypothesen ab. Heutzutage steht eine ganze Reihe von PROM-Scores zur Verfügung, es herrscht jedoch keine Einigkeit darüber, mit welchem Score man die Patientenzufriedenheit am besten messen kann. In der jüngsten Vergangenheit wurde in klinischen Studien zum künstlichen Gelenkersatz immer häufiger der Forgotten Joint Score (FJS) 2 eingesetzt. Der FJS legt besonderes Augenmerk darauf, ob der Patient im täglichen Leben vergisst, dass er ein künstliches Gelenk hat. Implantat-Standzeit und PROMs liefern Ärzten und Patienten unterschiedliche Informationen im Hinblick auf Ergebnisse bei künstlichem Gelenkersatz. Aussagekraft der Methode Standzeit PROMs stark Wie lange hat der Patient das Implantat bereits? Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Implantat aus irgendeinem Grund irgendwann versagt? Objektive Bewertung Hat der Patient seit dem Eingriff Schmerzen? Kann der Patient mit der Endo prothese normalen täglichen Aktivitäten nachgehen und Sport treiben? Differenzierung von mehr oder weniger aussagekräftigen PROMs schwach Wie geht es dem Patienten seit dem Eingriff? Kann der Patient mit der Endoprothese normalen täglichen Aktivitäten nachgehen und Sport treiben? Schlechtes Ergebnis (z.b. Schmerzen) bei nicht revidierten Patienten wird nicht erfasst Subjektiv von kontextuellen und anderen Faktoren beeinflusst Deckeneffekt: Keine Differenzierung zwischen guten und sehr guten PROMs Schwer zu erfassen: Patienten, denen es sehr gut geht, äußern sich nicht 13

14 Ergebnismessung Die Fortschritte in der Medizintechnologie haben dazu geführt, dass der traditionelle Ansatz der Bewertung von Ergebnissen bei künstlichem Gelenkersatz anhand des Revisionsstatus des Implantats nicht mehr ausreicht. Die Patientenzufriedenheit ist ein fester Bestandteil der Bewertung, wie erfolgreich die Versorgung mit einem künstlichen Gelenkersatz ist. Die Rate der Patientenzufriedenheit nach Knie- (80 %) und Hüfttotalendoprothetik (90 %) sind niedriger als die jeweilige Überlebensrate der Implantate. 3 5 Ohne Einbeziehung der Ergebnisse aus Patientenperspektive erhält man also kein vollständiges Bild der Faktoren, die zu Schmerzlinderung, Wiederherstellung der Funktion und Patientenzufriedenheit beitragen. 5 Produkte und Programme für patientenzentrierte Versorgung Produktdesign und Programmentwicklung bei Biomet berücksichtigen auch die Bedeutung von patientenzentrierter Versorgung und PROMs. Einige Beispiele: Unikondyläres Oxford-Knie In einer Studie, die kürzlich an der Washington University in St. Louis, USA, durchgeführt wurde, berichteten Patienten, die mit einem unikondylären Oxford-Knie versorgt wurden, 1,8-mal häufiger, dass sich ihr Knie normal anfühlte. Zudem gaben sie 2,7-mal häufiger an, dass sie mit ihrer Fähigkeit, mindestens ein Jahr postoperativ an Aktivitäten des täglichen Lebens teilzunehmen, zufrieden waren. 6 Entwicklung von Vanguard XP Das Design des neuen Vanguard XP-Kniesystems zielt primär darauf ab, eine verbesserte Patientenzufriedenheit nach Knietotalendoprothetik zu erreichen. Der Erhalt des vorderen Kreuzbandes mit Vanguard XP spielt dabei nach Auffassung von Biomet eine entscheidende Rolle. Der Kreuzbanderhalt kann demnach die Lücke zwischen Funktion und Patientenzufriedenheit schließen. Rapid Recovery Beim Rapid Recovery Programm dreht sich alles um den Patienten. Mit Prozessoptimierung, Schulung und aktiver Einbindung des Patienten in den Behandlungsprozess soll das bestmögliche Behandlungsergebnis erzielt werden. Die verschiedenen Elemente des Rapid Recovery Programms sind darauf ausgerichtet, die Patientenzufriedenheit zu verbessern. Zusammenfassung Mit sinkender Altersgrenze bei der Endoprothetik und gleichzeitig steigender Lebenserwartung geht der Anspruch an die Ergebnisse bei künstlichem Gelenkersatz zunehmend über die lange Standzeit hinaus. Heutzutage erwarten die Patienten Zufriedenheit sowie die Rückkehr in ein Leben mit normaler Alltagsund sportlicher Aktivität. Deshalb ist es von Bedeutung, die Sichtweise der Patienten in die Entwicklung von Produkten und Programmen zu integrieren und die Erfüllung ihrer Erwartungen mit Hilfe von PROMs zu messen. Knietotalendoprothese Unikondyläre Knieendoprothese mit Mobile Bearing Knie fühlte sich normal an 1,00 1,81* Leistungsfähigkeit bei Tätigkeiten des täglichen Lebens 1,00 2,69* Knietotalendoprothese (KTEP) und unikondyläre Knieendoprothese (UKEP) im Vergleich aus Patientensicht * Nach Geschlecht, Alter, Einkommen, Minderheit und Behandlungsort angepasst p<0,05, multivariate Analyse 14 Literatur: 1. P. N. Baker, J. H. van der Meulen, J. Lewsey, P. J. Gregg. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement Data from the National Joint Registry for England and Wales 2. Henrik Behrend, Karlmeinrad Giesinger, Johannes M. Giesinger, and Markus S. Kuster; The Forgotten Joint as the Ultimate Goal in Joint Arthroplasty; The Journal of Arthroplasty Vol. 27 No Scott CE, Howie CR, MacDonald D, Biant LC. Predicting dissatisfaction following total knee replacement: a prospective study of 1217 patients. J Bone Joint Surg Br.2010;92: Rolfson O, Kärrholm J, Dahlberg LE, Garellick G. Patient-reported outcomes in the Swedish Hip Arthroplasty Register: results of a nationwide prospective observational study. J Bone Joint Surg Br. 2011;93: Ola Rolfson, Alastair Rothwell, Art Sedrakyan, Kate Eresian Chenok, Eric Bohm, Kevin J. Bozic, and Göran Garellick, Use of Patient-Reported Outcomes in the Context of Different Levels of Data; J Bone Joint Surg Am. Dec 21, 2011; 93(Suppl 3): Spring CCJR 2013, Las Vegas. Presented by Michael Berend, M.D.

15 Wofür würden sich Ihre Patienten entscheiden? Überlebensrate des Implantats nach 10 Jahren 1 Patientenzufriedenheit 2 Oxford Kniesystem XPA Kreuzbanderhaltender Kniegelenkersatz* Weil mehr zählt als nur die Überlebensrate bei der Entscheidung zwischen Total- und Teilendopothese. Patienten, die mit dem unikondylären Oxford Kniesystem versorgt wurden, sind 2,7-mal häufiger zufrieden als Patienten mit einer Totalendoprothese (Knie-TEP) hinsichtlich ihrer Fähigkeit, Alltagsaktivitäten auszuüben. Das stellt eine kürzlich veröffentlichte multizentrische Studie 1 fest. Dies verglichen mit einer gering fügig niedrigeren Überlebensrate nach 10 Jahren Wofür würden sich Ihre Patienten entscheiden? biomet.de 2014 Biomet. Sofern nicht anders vermerkt, sind alle aufgeführten Handelsmarken Eigentum der Biomet, Inc. oder deren verbundenen Unternehmen. Referenzen: 1. AOANJR (The Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry). Determined based on the comparison of cumulative survival rate at 10 years between PKA and TKA 2. Study by researchers at Washington University in St. Louis, Missouri, US. Portions of study funded by Biomet. Determined based on adjusted odds ratio calculation. *XPA Bicruciate preserving arthroplasty 15

16 Versorgungsprozesse Patientenzentrierte Versorgung gegen Fehlsteuerung im Gesundheitswesen von Univ.-Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund Neugebauer Im Gesundheitssystem gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot. Das Geld der Beitragszahler adäquat zu verwenden ist nicht zuletzt aus ethischen Gründen zwingend jede Verschwendung bedeutet zugleich Knappheit an anderer Stelle. Insofern unterliegt die Gesundheitsversorgung seit jeher auch ökonomischen Kriterien. Wenn heute eine zunehmende Ökonomisierung der Medizin beklagt wird, ist damit eine Fehlsteuerung gemeint, die ökonomischen Gesichtspunkten einen Vorrang vor medizinischen einräumt. Tatsächlich weisen einige Entwicklungen seit der Einführung der DRGs vor zehn Jahren in Deutschland darauf hin, dass eine solche Verschiebung in manchen Bereichen stattgefunden hat. Hier gilt es gegenzusteuern. Neben evidenzbasierten Kriterien aus einer fundierten und theoriegeleiteten Versorgungsforschung ist dabei vor allem die Einbeziehung des Patienten der Innovationsschritt. Sie kann entscheidend dazu beitragen, ein Gleichgewicht zwischen medizinischen und ökonomischen Aspekten herzustellen. Die Zeit für das ausführliche Gespräch mit dem Patienten wird in den Vergütungssystemen nicht adäquat abgebildet und kommt oft zu kurz. Gleichzeitig Über- und Unterversorgung Jedes Vergütungssystem schafft den Anreiz, möglichst viel von der Leistung zu produzieren, die am besten bezahlt wird. Auf eine Überversorgung deutet etwa der kontinuierliche Anstieg der Zahl der operativen Eingriffe hin, die seit der Einführung des DRG-Systems zu beobachten ist. Ein prägnantes Beispiel dafür sind die zunehmend häufigen Kaiserschnitte. Umgekehrt werden Leistungen, die unzureichend vergütet werden, weniger angeboten selbst wenn sie medizinisch sinnvoll und notwendig erscheinen. Das klassische Beispiel dafür ist die Zeit für das ausführliche Gespräch mit dem Patienten. Sie wird in den Vergütungssystemen nicht adäquat abgebildet und kommt oft zu kurz. Der Anstieg der Zahl der operativen Eingriffe lässt sich weder allein durch die demographische Entwicklung noch durch den medizinischen Fortschritt erklären, auch wenn letzterer sich nicht quantifizieren lässt. Die Daten des Versorgungsatlas zeigen ebenfalls Über- und Unterversorgungssituationen 2, die darauf hinweisen, dass die ökonomische Motivation bei Versorgungsentscheidungen eine Rolle spielen könnte. Wo das ökonomische Motiv zu großes Gewicht erhält, leidet die medizinische Qualität nicht unbedingt der einzelnen Therapie, aber ganz sicher der gesamten Versorgung. Dass ein Umsteuern in Richtung qualitativer Bewertung oder sogar zu einer qualitätsbezogenen Vergütung nötig ist, scheint in der gesundheitspolitischen Diskussion weitgehend Konsens zu sein. Allerdings bietet das hochkomplexe deutsche Gesundheitswesen mit seiner sektoralen Gliederung strukturellen Widerstand gegen Veränderung. Bei vielen Akteuren dominiert die Befürchtung, durch Veränderung und vor allem durch Transparenz an Einfluss zu verlieren. 16

17 Univ.-Prof. Dr. Prof. h.c. Edmund Neugebauer ist Lehrstuhl - inhaber für Chirurgische Forschung und Direktor des Instituts für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) an der Fakultät für Gesundheit der Universität Witten/Herdecke, Campus Köln- Merheim, sowie Vorsitzender des Deutschen Netzwerks Versorgungsforschung Versorgungsforschung Solche Befürchtungen halte ich allerdings für unberechtigt. Die Leistungserbringer erleben gesundheitspolitische Entscheidungen oft als negativ Betroffene. So hat etwa die Praxisgebühr den Kassen zwar zusätzliche Einnahmen beschert, aber keineswegs die Steuerungswirkung entfaltet, die ihr eigentlicher Zweck sein sollte. Für die Praxen brachte sie erheblichen zusätzlichen Aufwand, der nicht vergütet wurde. Hätte man die Praxisgebühr als regional begrenztes Pilotprojekt getestet und evaluiert, wäre der folgende Flurschaden gar nicht erst eingetreten. Dieses Beispiel zeigt auch, dass Veränderungen im Gesundheitswesen nicht gleich flächendeckend eingeführt werden müssen, sondern besser in einer Testphase evaluiert werden sollten. Statt Politikfolgenforschung wird Politikentscheidungs- und Innovationsforschung benötigt. Für eine schlussfolgernde Versorgungsforschung fehlen allerdings noch wesentliche Daten. Es gibt keine belastbaren epidemiologischen oder indikationsbezogenen Zahlen, um etwa den Bedarf an Krankenhausbetten oder Facharztpraxen einer bestimmten Disziplin zu ermitteln. Da die Versorgungsforschung in Deutschland wegen der über Jahre unzureichenden Förderung in vielen Bereichen noch weitgehend am Anfang steht, sind alle Aussagen zu einer Über- oder Unterversorgung in den genannten Bereichen reine Spekulation. Ein Umdenken hat aber offensichtlich begonnen. Das zeigt etwa die geplante Gründung des neuen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Es soll aussagekräftige Qualitätsparameter für die sektorübergreifende Versorgung entwickeln. Zudem wurde ein Innovationsfonds ausgewiesen, der 225 Millionen Euro für die Innovations- sowie 75 Millionen Euro für die Versorgungsforschung bereitstellt. 17

18 Versorgungsprozesse Mit diesen Mitteln können die Grundlagen dafür geschaffen werden, dass sich Entscheidungen über grundsätzliche Fragen der Versorgung künftig nach evidenzbasierten Kriterien richten können. 18 Die Sektorengrenzen sind einer der wesentlichen Gründe für vergütungsgetriebene Entscheidungen. Sie führen zu zahllosen absurden Situationen in der Patientenversorgung. Qualitätsparameter müssen in Zukunft sektorübergreifend und patientenbezogen definiert sein. Die Lebensqualität ist ein wichtiges Zielkriterium. Sektorengrenzen und Qualität Die Kluft zwischen ambulantem und stationärem Sektor gehört zu den Eigenheiten des deutschen Gesundheitswesens. Ihre Überbrückung wird in der gesundheitspolitischen Diskussion seit Jahrzehnten gefordert. Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen hat dies zuletzt in mehreren Gutachten getan zu Recht, denn die Sektorengrenze ist einer der wesentlichen Gründe für vergütungsgetriebene Entscheidungen. Sie führt zu zahllosen absurden Situationen, vor allem für die Patienten im Hinblick auf ihre optimale medizinische Versorgung. Im Sondergutachten 2012 Kap. 5 heißt es: Im Wettbewerb an der Schnittstelle soll nicht nur der Preis, sondern auch die Qualität der Versorgung ein Unterscheidungsmerkmal sein. Dadurch wird Innovationskraft für neue Versorgungsformen freigesetzt und die besten Anbieter(netze) mit höherer Qualität können sich durchsetzen. Die Grundvoraussetzung dafür sind Informationen über die Qualität der Versorgung. Diese Informationen, insbesondere für die sektorenübergreifende Versorgung, fehlen bisher. An den Schnittstellen können finanzielle Einsparungen und eine bessere Versorgungsqualität gleichzeitig erreicht werden. Gute Beispiele dafür, die sich bereits in der Praxis bewährt haben, sind die fachspezifischen Zentren für komplexe Indikationen wie die Brust- oder Darmzentren. Dort entstehen ohne Rücksicht auf die Sektorengrenzen interdisziplinäre Teams, die eng zusammenarbeiten. Von ihnen bekommt der Patient eine integrierte Behandlung, was für die Kassen Einsparungen gegenüber der üblichen Praxis-Klinik-Odyssee bedeutet. Wie kann das in der Fläche funktionieren? Die Qualitätsparameter müssen zum einen patientenbezogen definiert sein, mit der individuellen Lebensqualität als einem Zielkriterium; das ist in der Onkologie bereits bewährte Praxis, im übrigen Gesundheitswesen aber zu wenig beachtet. Zum anderen müssen sie weniger auf den Sektor als auf indikationsorientierte Behandlungskonzepte oder auch auf eine Region angewandt werden. Natürlich muss die Vergütung ebenfalls diesen Parametern folgen. Allerdings sollte auch hier nicht zu umfassend gründlich vorgegangen werden: Nur wo die Verwendung qualitätsbezogener Parameter einfach und eindeutig ist, sollten sie eingeführt werden. Ausrichtung am Patienten Die stärkere Einbeziehung des Patienten halte ich für die wichtigste Innovation und gleichzeitig auch Herausforderung für unser Gesundheitssystem. Wir brauchen dafür mehr patientenbezogene und valide erhobene Daten. Im gerade gestarteten Endoprothesenregister zum Beispiel muss im nächsten Erwei-

19 terungsschritt unbedingt die Patientenzufriedenheit detailliert erfasst werden. Patientenorientierung sollte der zentrale Prüfstein für die Weiter - entwicklung unseres Gesundheitssystems werden. Patientenorientierung bedeutet, dass die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse des Systems der gesundheitlichen Versorgung auf die Interessen, Bedürfnisse und Wünsche des individuellen Patienten ausgerichtet sind. Das heißt unter anderem, der Patient wird im Gesundheitssystem mit seinen Interessen, Bedürfnissen und Wünschen wahrgenommen und respektiert, ihm wird mit Empathie und Takt begegnet, er erhält die Leistungen, die nutzbringend und von ihm erwünscht sind, er übernimmt eine Rolle als aktiver Koproduzent seiner Gesundheit (Patientenempowerment). Im Gesundheitsmonitor 2012 ist dagegen zu lesen, dass in den letzten zehn Jahren die Zeit für Patienten kürzer (68 %), die Ge - sprächsbereitschaft geringer (38 %), das gegenseitige Vertrauen schlechter (27 %) geworden sind. Eine Verbesserung der Patienteninformation und -kommunikation durch Einbeziehung der Patientenperspektive führt nachweislich zur Verbesserung von Behandlungsergebnissen, Patientenzufriedenheit und Wirtschaftlichkeit. 3,4 Bezüglich der Verbesserung von Behandlungsergebnissen müssen für die Kommunikation mit dem Patienten Langzeitergebnisse des Operateurs/der Abteilung/des Krankenhauses vorliegen. Diese können erheblich von den Kurzzeitergebnissen im Krankenhaus oder von in Studien erzielten Ergebnissen abweichen. Die Lebensqualität lässt sich erst im normalen Alltagsumfeld zuverlässig messen. Die Versorgungsforschung ist hier aufgefordert, Strukturen zu schaffen und diese notwendige Transparenz herzustellen. Im heutigen Klinikbetrieb sind meines Erachtens Konzepte wie das Rapid Recovery Programm für den künstlichen Gelenk ersatz beispielgebend. In diesem Programm sind die aktive Einbeziehung des Patienten und die Ausrichtung der Behandlung an seinen Bedürfnissen zentrale Elemente. So kann es dazu beitragen, gleichzeitig Fehlallokationen zu verhindern, die Qualität zu verbessern und die Zufriedenheit der Patienten zu steigern. Für die Zukunft und das gesamte Gesundheitswesen ergibt sich daraus eine klare Forderung: Die Orientierung am Patienten und seinen Bedürfnissen muss strukturell berücksichtigt und angemessen vergütet werden. Die Orientierung am Patienten und seinen Bedürfnissen muss strukturell berücksichtigt und angemessen vergütet werden. Literatur: 1. https://kaiserschnitt.faktencheck-gesundheit.de/fachinformation/zahlen-daten-fakten/ Coulter, A. (1997). Partnerships with patients: the pros and cons of shared clinical decision making. Journal of Health Services Research and Policy, 2, Stacey, D. et al. (2011). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. 19

20 Versorgungsprozesse Stellenwert von Integrierter Versorgung und Versorgungs management in der Zukunft von Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Die gesundheitspolitische Debatte fokussiert bisher vor allem auf die Finanzierung des Systems sowie auf die methodischen Fragen zur grundlegenden Gestaltung des Leistungsrahmens (Stichwort Nutzenbewertung medi zinischer Interventionen). Dies verdeckt den Blick auf die notwendige und nachhaltige Veränderung des Versorgungsprozesses selbst insbesondere auf den wachsenden Bedarf an einer Koordina tion und organisatorischen Unterstützung bei komplexen oder langwierigen Interventionen. Dieser Bedarf wächst aus drei Gründen: die demografische Entwicklung, die Spezia - lisierung und Arbeitsteilung der Medizin sowie die zunehmend hohen Erwartungen der Patienten. Demografischer Wandel Das Faktum ist vielfältig beschrieben, die Drohszenarien gezeichnet und die finanziellen Konse quenzen extrem unterschiedlich prognostiziert. Für unsere Fragestellung ist die mit einer Gesellschaft langen Lebens verbundene Änderung des Krankheitspanoramas interessant. Diese wird zuvorderst von einer Zunahme an langen chronischen Krankheitsverläufen und von alterskorrelierter Multimorbidität gekennzeichnet sein. Als Arbeitshypothese für die nach - gehende Argumentation halten wir fest: In einer Gesellschaft langen Lebens wird der Bedarf an koordinierten und kooperativen Versorgungszusammenhängen steigen. Spezialisierung der Medizin Die Geschichte der Medizin ist die Geschichte einer beeindruckenden Spezialisierung und Segmentierung. So sprechen wir zum Beispiel nicht mehr vom Chirurgen sondern vom Gefäß-, Hand- oder Neurochirurgen sowie anderen spezialisierten Formen der Chirurgie. Außerdem führen die Honorierungsmodelle zu einer gewollten Spezialisierung und Arbeitsteilung, wie sie sich gegenwärtig im DRG-Kontext entwickelt. Der Prozess der zunehmenden Spezialisierung und Arbeitsteilung führt mit Blick auf die Herausforderung durch die Behandlung chronisch und multimorbid Erkrankter jedoch zu einem Dilemma für die Versorgungssituation der Patienten: Es fehlt die für sie wichtige Gesamtsicht auf die komplexe Versorgungssituation und deren zweckmäßige Koordination entlang des Behandlungsablaufs, vor allem im Hinblick auf die steigende Zahl der beteiligten medizinischen Akteure. Patientenerwartung: Prozessunterstützung und Koordination Der chronisch Kranke, tendenziell ältere Patient sowie der Patient in komplexen Versorgungszusammenhängen erleben das Gesundheitssystem durchaus als leistungsfähig und im konkreten funktionalen Zusammenhang als hochqualitativ. Sie empfinden jedoch wie Umfragen belegen das System als wenig koordiniert. Das gilt etwa für die Suche nach geeigneten Akteuren, für abgestimmte Terminvereinbarungen, die Zusammenarbeit bezüglich der Abfolge von vor- und nachgelagerten Interventionen bis hin zur schnellen und präzisen Übermittlung von Diagnose und Befundinformationen. Diese Systemschwäche muss vor dem Hintergrund des geschilderten Entwicklungsszenarios dringend beseitigt werden. Das Versorgungsmanagement ist einer der wesentlichen und wenigen Treiber, mit dem die Effizienz im Gesundheitswesen erhöht werden kann. Während die Effizienzreserven in den einzelnen Bereichen nach 20 Jahren Kosten - dämpfung weitgehend erschöpft sind, liegt in der einrichtungsübergreifenden Steuerung der Versorgung noch Potenzial. Zudem sehe ich das Versorgungsmanagement bei chronisch Kranken als Schlüssel, um in einer alternden Gesellschaft die Effizienz und Effekti- 20

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