copyright M. Thöns, 2012

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1 Durchbruchschmerz und palliative Notälle Dr. med. Matthias Thöns Arzt für Anästhesiologie, Schmerz-, Notfall- & Palliativmedizin Wiesenstr. 14, Witten Abteilung für Allgemeinmedizin, Ruhr Universität Bochum 1, 19:35:36

2 2, 19:35:37 Notfälle in der Palliativmedizin Überschreitung der Erträglichkeitssschwelle Lebensbedrohung spitzt sich plötzlich zu Plötzlicher Kontroll- und Autonomieverlust Vorhersehbare nicht vorhersehbare Notfälle:

3 3, 19:35:37 Notfälle in der Palliativmedizin advanced care individuell vorausschauende Versorgung Was kann passieren? Was wünscht der Patient? / Was ist sinnvoll? Wie kann es beherrscht werden? Was ist das Therapieziel? Ruhe und Sicherheit ausstrahlen NICHTS wirkt besser Entdramatisieren

4 4, 19:35:37 Notfälle in der Palliativmedizin Hilft der Notarzt? Bis zu 10% der Notarzteinsätze palliativ Psychosoziale Überlastung Atemnot Schmerz Krampfanfall Vigilanzstörung Einführung einer Checkliste: 70 -> 30% Einweisung: Befragung Notärzte: Das WHO-Stufenschema kannten 63% psychische Unterstützung der Angehörigen wichtig 50% Test mehrheitlich nicht bestanden 8% wussten von physischer Abhängigkeit Rettungsmittel: Morphinvorat reicht nicht für 1 Schmerzkrise nur bei 1/3 gelang dem Notarzt die Schmerzreduktion Thöns, Sitte: SAPV meets emergency medicine. Bremen 2011

5 Patientenverfügung vor Ort Gewünschte Behandlung bei einer lebensbedrohlichen Situation: O nur lindernde Maßnahmen (z.b. ausreichende Schmerztherapie, Linderung anderer Symptome wie beruhigende Therapie bei Atemnot, Verzicht auf Notarztruf) O begrenzte Therapie (Basismaßnahmen Notfalltherapie, z.b. auch Infusionsbehandlung zur Kreislaufstützung, Absaugen, jedoch keine Intensivtherapie) O maximale Therapie (volle medizinisch gebotene und mögliche Behandlung, z.b. Krankenhauseinweisung, Intensivtherapie, Beatmung und Intubation) Gerth, Der Notarzt. Notfallpatientenverfügung , 19:35:37

6 6, 19:35:37 Ralf, * , Marathonläufer, 11/09 AdenoCA des Ösophagus, hepat., adrenale peritoneale Metastasen, ED 03/09, Zn HI 09/09, Mukositis II An palliativmedizinischen Beschwerden bestehen Schmerzen (5), Übelkeit (8), Erbrechen (0), Obstipation (0), Luftnot (0), Schwäche (10), Angst (6), Schlafstörungen (0), Depression (3). Chemo mit NW/ ohne Erfolg - abgelehnt Vormedikation: ASS 100, Fluconazol 2 X 200, Ramipril, Simvastatin, Metoprolol, Furosemid, Ampho moronal, Cipro 2 X 500, MCP b. Bed.

7 -> stets antizipieren, was noch so passieren kann keep it simple low tech high touch 7 7, 19:35:37

8 Ralf, * , Marathonläufer, 11/09 AdenoCA des Ösophagus, hepat., adrenale peritoneale Metastasen, ED 03/09, Zn HI 09/09, Mukositis II Montag 10:00 Uhr, Praxis voll plotzlich entsetzlicher Schmerz - Anruf Was tun? 8 8, 19:35:37

9 9, 19:35:37 Durchbruchschmerz Schneller Anstieg bis zur Spitze Kurze Dauer Frequenz Hohe Intensität Hohe Frequenz Mediane Zeit bis Spitzenintensität: 3 Minuten 1 Mittlere Dauer: ~ 30 Minuten 2 Mittleres Auftreten pro Tag: 4 Episoden 3 Mittlere Intensität auf der NRS: Mittlere tägliche Frequenz: 4 Episoden 2 1 Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1 2): Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3):

10 10, 19:35:37 Standardtherapie orales Morphin T max 1,1 h, M 3 G/ 6 : 1 h später, t 1/2 2/ 7 h (Fenta 6 min.) T max = 65 min. Zapetella EJCC 2009

11 11, 19:35:37 Transmucosale Therapie Schleimhäute sehr dünn und gut durchblutet, fettlösliche Substanzen durchdringen sie schnell Je dünner, desto schneller geht es Fentanyl ideal, da hochpotent, fettlöslich und relativ kurz wirksam Buccal Sublingual Lolly Nasal Film Arztgespräch

12 12, 19:35:38 Warum der Weg durch die Nase? Vorteile der intranasalen Applikation: Nasenschleimhaut: große Oberfläche gute Durchlässigkeit für lipophile Substanzen wie Fentanyl gute Durchblutung Nasenspray: schnell und einfach in der Anwendung Unabhängigkeit Mundtrockenheit

13 13, 19:35:38 Mercadante, Radbruch et al 2009 Wirksamkeit Zeit bis Eintreten einer relevanten Schmerzreduktion: 66 % (ITT*) bzw. 74 % (PP**) mit Instanyl schnellere Schmerz-reduktion als mit Actiq Mediane Zeit bis relevante Schmerzreduktion (ITT*): Instanyl 11 Minuten, Actiq 16 Minuten Mercadante et al. Manuskript in Vorbereitung * ITT: Intention-to-treat-Population; ** PP: Per-Protocol-Population

14 14, 19:35:38 Fentanyltest - Möglichkeit ambulanter Testung auf Opioidsensibilität? Autor(en): Thöns M. 1, Sitte T. 2, Zenz M. 3 Institut(e): 1 Praxis für Palliativmedizin, Bochum, Germany, 2 Palliativnetz Osthessen, Fulda, Germany, 3 BG Uniklinik Bergmannsheil, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin, Bochum, Germany, DGP Kongress 2010, eingereicht link1 link2

15 15, 19:35:38 Gerda, 81 Jahre, Melanom Anpassen der Oxycodondosis (30% hoch) Verordnung von Instanyl 100 nach Wirksamkeits-Check Weitere Behandlung der hochzufriedenen Patientin gemeinsam mit Hausarzt Verstirbt 4 Monate später Hat täglich 1-3 Hübe Instanyl 100 genommen Erst in den letzten 3 Lebenswochen zunehmende Betreuung durch SAPV Team Hier auch zarte Oxigesicsteigerung auf zuletzt 100 mg War nie wieder im Krankenhaus, starb zuhause Instanyl 100 half auch gegen terminale Luftnot. 15

16 16, 19:35:38 Adelheid, 79 Jahre, Darmkrebs, WS-Metastasen 06/10 Schmerzen (5-10), Schlafstörungen (10), Depression (10). Ich halt es nicht mehr aus, der Rücken macht mich bekloppt. manchmal muss ich die Schmerzpille einfach eher einnehmen. Schmerzen vor allem wenn ich aufstehe Vormedikation: kreon, pantozol, novodigal, dolormin, Loperamid, Tinctura opii, Novodigal, Tramal 3 X 200 und bis zu 60 Tropfen 3 X tgl. 16

17 17, 19:35:38 Adelheid, 79 Jahre, Darmkrebs, WS-Metastasen 06/10 Schmerzen (5-10), Schlafstörungen (10), Depression (10). Ich halt es nicht mehr aus, der Rücken macht mich bekloppt. manchmal muss ich die Schmerzpille einfach eher einnehmen. Schmerzen vor allem wenn ich aufstehe Vormedikation: kreon, pantozol, novodigal, dolormin, Loperamid, Tinctura opii, Novodigal, Morphin Krewel 3 X 100 mg, Morphintropfen bbed. 17

18 18, 19:35:38 Ralf, * , Marathonläufer, 04/10 AdenoCA des Ösophagus, hepat., adrenale peritoneale Metastasen, ED 03/09, Zn HI 09/09, Mukositis II Wiederkehrend Unruhephasen, Bettflucht mit Sturzgefahr. Dann nicht zugänglich.

19 Terminalphase - Delir Motorische Unruhe/ verwirrt in der Sterbephase Rate% 1 Woche vorher letzte 6 h Wach 56 8 Verwirrt Komatös 0 50 [Morita 98] 19 19, 19:35:38

20 Terminalphase - Delir Motorische Unruhe/ verwirrt in der Sterbephase Ursachen: psychisch (Angst, Alleinsein, unerledigte Geschäfte) unkontrollierte Symptome (Schmerzen!!, Atemnot, Mundtrockenheit, HARNVERHALT,...) ZNS-Störungen (Hypoxie, Stoffwechselversagen, Metastasen) Medikamente!!! 20 20, 19:35:38

21 Delir Medikamente!!! (Delirrisiko X 14 bei > 5 Medikamenten). AOK: Pflegeheimbewohner in NRW: im Schnitt 6-7 Medikamente in der Spitze 33! 21 21, 19:35:38

22 Terminalphase - Delir Therapie: Talk down Vertraute Atmosphäre schaffen Kausaltherapie/ Symptomkontrolle möglich? Motorische Unruhe im Vordergrund - Benzodiazepine (Tavor expidet, Midazolam, Diazepam rectiole, Flunitrazepam) z.b. 30 (-60) mg Midazolam ad 500 ml auf ml/h per Tropfenzähler (ev. + Clonidin) 22 22, 19:35:38

23 Terminalphase - Delir Paranoide Symptome im Vordergrund - Neuroleptika: Haloperidol 5-20 mg p.o., s.c. (i.v.) ausgeprägte Agitiertheit - Neuroleptika: Levomepromazin mg s.c. (bis 200mg /24h) Pipamperon mg p.o. Melperon mg p.o. z.b. 4 Amp. Haloperidol, 2 Amp. Clonidin ad 500 ml auf ml/h 23 23, 19:35:38

24 24, 19:35:38 Ralf, * , Marathonläufer, 04/10 AdenoCA des Ösophagus, hepat., adrenale peritoneale Metastasen, ED 03/09, Zn HI 09/09, Mukositis II Wiederkehrend Luftnotanfälle. 1. Anruf NOTRUF: ich glaube Ralf erstickt

25 25, 19:35:38 Atemnot - Dyspnoe Def.: Empfindung der Notwendigkeit zu gesteigerter Atemarbeit Lufnot, Lufthunger Ursache: Angst und CO 2 80% der Palliativpatienten! Atemnot ist der häufigste Grund für eine KH- Einweisung in der Terminalphase (Edmonds 2001) 25

26 Atemnot - Diagnostik 26, 19:35:38 Anamnese!!! LINK Auskultation (Spastik?, RGs), Perkussion (Erguss?)! Pulsoximetrie (Hypoxie?)!!! Lufu? (obstruktiv restriktiv) Röntgen? / Sono! / Labor (Hb?) / Echocardiographie? 26

27 Atemnot - Diagnostik 27, 19:35:38 WICHTIG... Unterscheide: Reversible Ursachen (z.b. Bronchokonstriktion) Irreversible Ursachen (z.b. Tumorschwarte) Befindet sich der Patient in der Terminalphase? 27

28 28, 19:35:38 Atemnot - Therapie Ruhe bewahren und ausstrahlen ("fühle erst Deinen eigenen Puls") Patient nicht allein lassen Atemerleichternde Sitzhaltung für frische Luft sorgen, Ventilator kausale Therapie möglich und adäquat? - Antispastisch - Cortison - Diuretika - Punktion - Antibiose - Bluttransfusion - Lasertherapie eines obstruierenden Tumors... Atemgymnastik & Entspannungsübungen bedenken. 28

29 29, 19:35:38 Ist Ersticken eine Gefahr? Nicht der Tod, sondern das Sterben ist das Schauderhafte, H. Heine Sterben wird oft mit Ersticken gleichgesetzt. Ängste: 1. Schmerzen 2. Ersticken 3. Was kommt. Binsack T. Der Schmerz 15( 2001) 317

30 30, 19:35:39 Ist Ersticken eine Gefahr? nicht-asphyktisches Ersticken = nur zentraler Sauerstoffmangel Euphorie und keine Stresszeichen 1. Bergsteigertod: euphorisch und rasselnd 2. Ohnmachtsspiele/ autoerotische Unfälle 3. Pilotentraining 4. Apnoetauchen

31 31, 19:35:39 Ist Ersticken eine Gefahr? asphyktisches Ersticken = Atembehinderung = CO 2 Anstieg Atemreiz Atemnot Erstickungsgefühl Streß Adrenalin Blutdruckkrise Petechien an Bindehäuten/ Schleimhäuten/ periorbital, Hyposphagma keine Suizide in Kat-Autos [Riepert 2002]

32 32, 19:35:39 Ist Ersticken eine Gefahr? Versuch einer palliativmedizinischen Definition: Ersticken ist das Versterben unter den Zeichen von Atemnot also mit Stresszeichen: 1. Unruhe 2. Schwitzen 3. fahrige Armbewegungen 4. Tränenlaufen

33 33, 19:35:39 Ist Ersticken eine Gefahr? 77 voll auswertbare Verläufe (11 Mo 97 J.) Alle mehr oder weniger Angst vor Ersticken Alle hatten Bedarfsmedikation (Standard) 75% hatten Atemnot 10 (17%) palliative Sedierung Kein Notarztruf keine Zeichen der Erstickung bei der äußeren Leichenschau Taktik: Sauerstoff nicht anbieten! Thöns M, Zenz M: Ist Ersticken eine Gefahr bei Spezialisierter Ambulanter PalliativVersorgung? Vortrag Deutscher Krebskongress Berlin

34 34, 19:35:39

35 Atemnot Palliativtherapie Symptomkontrolle: Opioide: (- Morphin) [+ Metaanalyse Jennings 2001] - Fentanyl buccal/ oral / nasal Benzos: - Midazolam (NASAL) [<> Cochrane 2010] - Lorazepam (s.l. Plättchen 1 o. 2,5 mg) Dauertherapie um 30% erhöhen/ Vorsorge!! Opioide reduzieren die Tachypnoe > effektivere langsamere tiefere Atmung, bei Lungenödem auch kausal wirksam. Zielatemfrequenz 15 / min. In palliativer Betreuung erstickt man nicht Thöns/ Zenz O 2 keine Wirkung [SysRev Cranston 2008] Ventilator!!! Es gibt keine zugelassene Therapie der Luftnot in Deutschland! 35, 19:35:39

36 36, 19:35:39

37 37, 19:35:39 KASUISTIK An palliativmedizinischen Beschwerden bestehen Schmerzen (5[0 = gar nicht, 10 = maximal ausgeprägt]), Übelkeit (0), Erbrechen (0), Obstipation (0), Luftnot (6), Schwäche (9), Angst (3), Schlafstörungen (5), Depression (3). Tracheoösoph. Fistel, mehrf. Stent Bitte um Ersteinstellung, was kommt im Verlauf

38 Blutung Therapie III: Vorsorge für Blutungsnotfall Vermeide wundverklebende Verbände Druck auf Blutung, Adrenalin 1:10000 aufträufeln, austamponieren Tabotamp Gazestreifen $$ Stärkepulver Blutung Midazolam, Fentanyl nasal Blaue Handtücher bereitlegen 38 38, 19:35:39

39 Weitere Notfälle Oberere Einflusstauung/ Rückenmarkskompression Bestrahlung? Midazolam, Fentanyl nasal, Dexamethason 39 39, 19:35:39

40 Weitere Notfälle Krampfanfälle Midazolam, Tavor expidet 40 40, 19:35:39

41 41, 19:35:39 Ralf, * , Marathonläufer, 04/10 AdenoCA des Ösophagus, hepat., adrenale peritoneale Metastasen, ED 03/09, Zn HI 09/09, Mukositis II NOTRUF: ich glaube Ralf erstickt, er rasselt ganz laut

42 Terminalphase - "death rattle" Schlucken/ Husten Sekretansammlung Rasseln Def.: Rasselndes in- und exspiratorisches Atemgeräusch durch Sekrete in Trachea und Hypopharynx, die vom Patienten nicht mehr abgehustet oder geschluckt werden , 19:35:39

43 Terminalphase - "death rattle" Inzidenz 14 80% große Belastung für Angehörige und das Team Beeinträchtigung des Patienten unklar Ob der Patient dies noch merkt, ist unwahrscheinlich [Klaschik 06] Keine Beeinträchtigung, wenn die Einatmung frei ist [Bausewein 07] 43 43, 19:35:39

44 Terminalphase - "death rattle" suche Stresszeichen und erläutere dies den Angehörigen ( Das Rasseln ist gewiss beunruhigend für Sie, z.z. empfindet Ihr Vater aber keinen Stress. Wenn Sie aber... feststellen, geben Sie die vorbereitete Spritze oder rufen mich an...) Unruhe!!! Schwitzen!!! weite Pupillen Tränenfluss!!!... Gut wenn man vorher den Hospizdienst dabei hat , 19:35:39

45 Terminalphase - "death rattle" 57 Sterbebegleitungen im Hospiz St. Hildegard, Bochum (entsprechend dem Patientenwillen erfolgte allenfalls eine geringe künstliche Flüssigkeitszufuhr bei exzellenter Mundpflege) 8 von 57 Gästen (14%) hatten Todesrasseln, stets < 12 Stunden* Bei 5 von 8 Gästen mit Todesrasseln (63%) war eine Symptomkontrolle notwendig (bei Stresszeichen: z.b. fahrige Armbewegungen, Schwitzen, Stöhnen, Tränenlaufen). Nur bei 8/49 Gästen ohne Todesrasseln (16%) war eine Symptomkontrolle nötig *Literaturangaben: bei 23-80% der Patienten für ø 57 Stunden Thöns, Zenz: Eine restriktive Flüssigkeitszufuhr in der Terminalphase reduziert Leiden. Abstract DGP-Kongress Hamburg , 19:35:39

46 Terminalphase - "death rattle" Künstliche Flüssigkeitszufuhr absetzen Lagerung 30 Seite? frühzeitig Scopolamin (Boroscopol AT 4 4stl. oral) oder Buscopan (20 mg alle 4 h), Scopoderm-Pflaster Stresszeichen? Indikation für Opioid oder Benzodiazepin. Cave: indirekte Sterbehilfe ist möglich Indikation für Absaugen (mitunter quälend) oder Lasixgabe (nur bei unechtem death rattle ) restriktiv stellen , 19:35:39

47 Terminalphase - "death rattle" Praxistip für häusliche Betreuung: 500 ml NaCl + Morphintagesdosis + 5 mg Haldol mit Tropfenzähler auf 20 ml/h (s.c./ Port) Scopolamin (Boroscopol AT 4 4stl. oral) Stresszeichen? (Unruhe!!!, Schwitzen!!!, roter Kopf, Tränenfluss!!!) Infusion für ½ Stunde auf 60 stellen, ggfs. wiederholen. (z.b. 3 X 60 mg MST = 90 mg sc, 60 mg iv; 30 ml = ca. 4 mg Morphin) Notfall: Midazolam nasal oder Fentanyl nasal 47 47, 19:35:39

48 48, 19:35:39 Ernst S. *1922 ProstataCA mit Knochenmetastasen, diffuse osseäre Metastasierung bekannt seit 02/07, Z.n. pathol: # li. Radius, Z.n. Radiatio, Z.n. 4 Etagen Becken-/Beinvenenthrombose 05/07, Kreuzschmerz Schmerzen (5), Übelkeit (0), Erbrechen (0), Obstipation (3), Luftnot (5), Schwäche (10), Angst (0), Schlafstörungen (3, Alpträume), Depression (5). Wenn konkrete Angabe, dann Kreuzschmerzen Vormedikation: MST 3 X 30, Gabapentin 3 X 200, Celebrex 2X1, Nexium zn, Amineurin 10 mg zn, Movicol 3 X 1, MCP 3 X 30 Tr., Clexane zn, Sterofundin 1000/d, MSI 20 mg s.c. ohne Limit, Versorgt mit Nierensplint, MRSA-HWI Untersuchung : CP basale RGs, SO2 94%, Abd. weich, peripherer Ödeme, kaum Reaktion auf Ansprache aber Atemfrequenz 20 / min., mittelweite Pupillen, bei Untersuchung Stöhnen, Dsyphagie 48

49 49, 19:35:40 Ernst S. *1922 ProstataCA mit Knochenmetastasen, diffuse osseäre Metastasierung bekannt seit 02/07, Z.n. pathol: # li. Radius, Z.n. Radiatio, Z.n. 4 Etagen Becken-/Beinvenenthrombose 05/07, Kreuzschmerz Da Schlucken zusehends schwerer fällt: Versuch des Fortsetzens der Medikation, zumindest aber MST weiter. MSI bis zu 2 stl :00 Patient schluckt gar nicht mehr, hat Luftnot Morphin geben : langer Besuch, Patient laut rasselnd, schweißüberströmt, weite Pupillen, stöhnend, Koma, Fr. 140, SO 2 60% Bisherige Morphindosis: 3 X 30 oral Spitzen am Tag bei Bedarf notwendig 49

50 50, 19:35:40 Ernst S. *1922 ProstataCA mit Knochenmetastasen, diffuse osseäre Metastasierung bekannt seit 02/07, Z.n. pathol: # li. Radius, Z.n. Radiatio, Z.n. 4 Etagen Becken-/Beinvenenthrombose 05/07, Kreuzschmerz : langer Besuch, Patient laut rasselnd, schweißüberströmt, weite Pupillen, stöhnend, Koma, Fr. 140, SO 2 60% Stresszeichen Buscopan 20 mg s.c., Boroscopol AT 5 Tr. s.l., Haldol 5 mg s.c. s.c. Infusion mit 100 mg Morphin / 5 mg Haldol auf 20 ml/h, bei weiterem Streß für ½ Stunde auf 60 laufen lassen, im Notfall Midazolam 5 mg s.c. 50

51 51, 19:35:40 Ernst S. *1922 ProstataCA mit Knochenmetastasen, diffuse osseäre Metastasierung bekannt seit 02/07, Z.n. pathol: # li. Radius, Z.n. Radiatio, Z.n. 4 Etagen Becken-/Beinvenenthrombose 05/07, Kreuzschmerz : langer Besuch, Patient laut rasselnd, schweißüberströmt, weite Pupillen, stöhnend, Koma, Fr. 140, SO2 60% Stresszeichen Buscopan 20 mg s.c., Boroscopol AT 5 Tr. s.l., Haldol 5 mg s.c. s.c. Infusion mit 100 mg Morphin / 5 mg Haldol auf 20 ml/h, bei weiterem Streß für ½ Stunde auf 60 laufen lassen, im Notfall Midazolam 5 mg s.c. Patient stirbt nach etwa einer Stunde, 2. Hausbesuch nach 2 Stunden, Todesfeststellung 51

52 52, 19:35:40 Ernst S. *1922 ProstataCA mit Knochenmetastasen, diffuse osseäre Metastasierung bekannt seit 02/07, Z.n. pathol: # li. Radius, Z.n. Radiatio, Z.n. 4 Etagen Becken-/Beinvenenthrombose 05/07, Kreuzschmerz : Bestatter kommt nachmittags, man wird sich nicht einig und nimmt einen anderen Anruf: Leiche beschlagnahmt, Todesermittlungsverfahren der Kripo Bochum ( da lag ja eine Infusion und Morphium, die haben bestimmt etwas mit dem Doktor zusammen gemacht ) 52

53 53, 19:35:40

54 54, 19:35:40 Take home massage Notfälle antizipieren Stets die Notfälle SCHMERZ LUFTNOT VERWIRRUNG bedenken Notfallkoffer sollte Morphin, Midazolam, Haloperidol, Dexa, Infusion, Butterfly und Tropfenzähler umfassen Patienten sollten selbstanwendbare Notfallmedikamente für Schmerz und Luftnot daheim haben Fentanyl nasal an die 3 wichtigsten Dinge denken: Reden Reden Reden.