neues Versorgungsgesetz

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1 Mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns KVBFORUM neues Versorgungsgesetz Volltreffer oder am Bedarf vorbei geplant? Jahrespressekonferenz 2011: Der KVB-Vorstand zieht Bilanz Kooperationsmodelle: Für wen sie wann Sinn machen Verwaltungskosten: So finanziert sich die KVB Beilage im Heft: CD-ROM zur B GO 2012

2 2 Editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, diese Ausgabe von KVB FORUM ist etwas umfangreicher als sonst üblich. Zum einen ist es eine Doppelausgabe für die Monate Januar und Februar. Zum anderen nimmt das GKV-Versorgungsstrukturgesetz, das am 1. Januar 2012 in Kraft getreten ist, als Titelthema breiten Raum ein. Unsere Experten aus den einzelnen Fachbereichen der KVB haben die verschiedenen Facetten des Gesetzes für Sie aufbereitet und deren Auswirkungen auf die Praxis dargestellt. Auf Seite 9 finden Sie unseren Kommentar zu dem Gesetz, das uns im ersten Jahr unserer Amtszeit als Vorstand der KVB intensiv beschäftigt hat. Wir haben unzählige Gespräche mit politischen Entscheidungsträgern geführt und dabei gerade von den bayerischen Landes- und Bundespolitikern große Unterstützung erhalten. Das war dringend notwendig, denn es ist nicht nur wichtig, was im Gesetz drin steht, sondern auch, was nicht drin steht, aber hätte drin stehen können. Ganz konkret: Aus einigen Bundesländern war der dringende Wunsch nach einer Konvergenz der ärztlichen Honorare laut geworden. Bayerns Ärzteschaft hätte so nach unseren Berechnungen mit einem Minus von über 100 Millionen Euro zurechtkommen müssen. Das konnte verhindert werden, weil sich letzten Endes das Verständnis dafür durchgesetzt hat, dass unterschiedliche Versorgungsstrukturen auch einen unterschiedlichen Finanzbedarf auslösen. So werden beispielsweise Leistungen, die in Bayern durch Spezialisten ambulant erbracht werden können, andernorts nur in Kliniken durchgeführt. Dies ist eine Errungenschaft, für die es sich zu kämpfen lohnt. Denn schließlich profitieren davon unsere Patienten. Ihr KVB-Vorstand Dr. Krombholz Vorsitzender des Vorstands Dr. Schmelz 1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. Enger 2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands

3 Aktuelles in Kürze 3 Zitat des Monats Zahl des Monats Wichtiges für die Praxis Es gehört zur Aufgabenbeschreibung des Gesundheitsministers, es nicht allen recht machen zu können. Daniel Bahr, Bundesgesundheitsminister, zur Verabschiedung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes 1,25 Prozent gegenüber dem Jahr 2011 beträgt die gesetzlich vorgegebene Steigerungsrate für die Gesamtvergütung Fragen zur Fortbildung (Teil 3) Was sind die Folgen nicht nachgewiesener Fortbildung? Vertreterversammlungen 2012 Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2012 an folgenden Terminen statt: Samstag, 24. März 2012 Mittwoch, 25. Juli 2012 Samstag, 24. November 2012 Vergünstigte Medikamente für Menschen mit München-Pass Ein neues Kooperationsprojekt des Referats für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München und der Münchner Ärzte und Apotheker will Menschen mit geringem Einkommen unterstützen. Erfahrungsgemäß verzichtet diese Klientel oftmals allein aus Kostengründen auf den Gang in die Apotheke, wenn verschreibungsfreie Medikamente nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Im Projekt Medikamentenhilfe München haben sich nun einige Münchner Apotheken bereit erklärt, verschreibungsfreie Medikamente günstiger abzugeben. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass der Hilfsbedürftige vorher einen Arzt aufgesucht hat. Dieser kann bei Bedarf ein sogenanntes Grünes Rezept oder ein Privatrezept ausstellen. Die teilnehmenden Apotheken geben nach Vorlage des Rezeptes und des München-Passes die Arznei dann zu einem vergünstigten Preis ab. Den Flyer für Patienten mit allen wichtigen Informationen und der Liste der Apotheken können KVB- Mitglieder online bestellen: in der Rubrik Praxis/Service und Beratung/Informationsmaterial/Verordnungen. Redaktion Der Fortbildungsnachweis gilt erst als erbracht, wenn der KVB der Nachweis übermittelt wird, dass die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte im maßgeblichen Fünfjahreszeitraum erreicht wurden. Nicht ausreichend ist das bloße Sammeln der Fortbildungspunkte in diesem Zeitraum. Wird der Fortbildungsnachweis innerhalb der vorgesehenen fünf Jahre nicht erbracht, kann er noch in den darauf folgenden zwei Jahren nachgeholt werden. In diesem Zeitraum hat der Vertragsarzt/ -psychotherapeut aber Honorarkürzungen hinzunehmen. Während der ersten vier Quartale, die auf den Fortbildungszeitraum folgen, beträgt der Honorarabzug zehn Prozent, für die sich daran anschließenden Quartale wird das Honorar um jeweils 25 Prozent gekürzt. Die Honorarkürzungen enden erst mit Ablauf des Quartals, in dem der KVB der vollständige Fortbildungsnachweis übermittelt wird. Lässt der Vertragsarzt/-psychotherapeut diesen Zeitraum ungenutzt verstreichen, soll die KVB beim zuständigen Zulassungsausschuss unverzüglich die Entziehung der Zulassung beziehungsweise den Widerruf der Ermächtigung oder Anstellungsgenehmigung beantragen. Auch wenn Ausnahmefälle denkbar sind, in denen die Zulassungsentziehung nicht erfolgt, bleiben die Honorarkürzungen in Höhe von 25 Prozent so lange bestehen, bis der Fortbildungsnachweis für den anschließenden Fünfjahreszeitraum an die KVB übermittelt wird. Claudia Liebling (KVB)

4 4 Inhaltsverzeichnis TITELTHEMA GESUNDHEITSPOLITIK 6 Honorarverhandlung und Honorarverteilung: Zentral oder regional? Weiterer Mittelabfluss aus Bayern erfolgreich abgewendet 9 VStG mit Licht und Schatten In einem Statement beleuchtet der Vorstand der KVB die entscheidenden Gesichtspunkte des neuen Gesetzes 10 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Die wichtigsten Eckpunkte zum neuen Versorgungsbereich 12 Reformbaustelle Bedarfsplanung Mit welchen Instrumenten kann man einen Ausgleich des Versorgungsniveaus erreichen? 14 Mehr Flexibilität im Zulassungsrecht Eine Vielzahl von Verbesserungen soll helfen, die flächendeckende Versorgung im Freistaat zu erhalten 16 Neue Regeln für Medizinische Versorgungszentren Damit die Kapitalinteressen Dritter nicht überhand nehmen, soll der ärztliche Einfluss steigen 18 Weitere wichtige Regelungen im neuen Gesetz Neben den großen Themen wie Honorar und Bedarfsplanung kommen mit dem neuen Gesetz auch noch viele andere Regelungen auf die Praxen zu 20 Fachärzte spielen auch in Zukunft eine wichtige Rolle Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, diskutiert mit KVB-Vizechef Dr. Pedro Schmelz die Herausforderungen des deutschen Gesundheitssystems 24 Die ambulante Versorgung ist ein wesentlicher Baustein Dr. Marcel Huber, Bayerischer Staatsminister für Umwelt und Gesundheit, erläutert im Interview, wie sehr ihm eine hochwertige Versorgung im Freistaat am Herzen liegt 26 Kampagne gegen drohenden Hausärztemangel Der Bayerische Hausärzteverband malt ein düsteres Bild von der künftigen Versorgungslage 10 Wie sind die Versorgungsebenen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung verwoben? 16 Ärzte sollen in Medizinischen Versorgungszentren die Kontrolle behalten 24 Der neue bayerische Gesundheitsminister setzt auf die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten

5 Inhaltsverzeichnis 5 KVB INTERN Patientenorientierung 27 Bereitschaftsdienst im Blickpunkt Vertreterversammlung der KVB analysiert die Situation und will praktikable Lösungen finden 30 Vorstand trifft Medien: Mit Lebkuchen und Kampfansagen Gut besuchter Münchner Presse- Club bei Jahrespressekonferenz Recht interessant 32 Verwaltungskosten unbeliebt, aber notwendig Auf welcher rechtlichen Grundlage finanziert sich die KVB und nach welchen Kriterien erhebt sie ihre Beiträge? Qualität 34 MRSA-Patienten in der Praxis Informationsveranstaltungen sollen Niedergelassene und ihre Praxismitarbeiter für das wichtige Thema sensibilisieren 34 Multiresitente Keime machen sich in Praxen breit 36 Abrechnung bei MRSA- Trägern Wird der Leistungsumfang der GKV um präventive Diagnostik und Behandlung von asymptomatischen Keimträgern erweitert? 38 Patientenschulung bei Hypertonie Die Selbstmessung des Blutdrucks ist eine wesentliche Grundlage der Hypertonietherapie Praxisführung 40 Kooperation die sinnvolle Alternative Berater der KVB erklären, was Praxen bei einer geplanten Zusammenarbeit alles beachten sollten 38 Patienten in Disease Management Programmen nehmen die angebotenen Hypertonieschulungen regional sehr unterschiedlich an 42 Seltenen Erkrankungen eine Stimme geben Im Netzwerk ACHSE e. V. sind über einhundert Selbsthilfeorganisationen für seltene Erkrankungen vereinigt KURZMELDUNGEN 44 DMP-Datenstelle Bayern bietet Unterstützung 44 Bayerisches Fibromyalgie- Forum 44 Anmeldungen für Seminare jetzt auch online möglich 45 KVB beim Tag der Allgemeinmedizin 45 IMPRESSUM 46 KVB SERVICENUMMERN 42 Das Williams- Beuren-Syndrom ist eine von vielen seltenen Erkrankungen, um die sich das Netzwerk ACHSE kümmert

6 6 titelthema Honorarverhandlung und Honorarverteilung: zentral oder regional? Nach Jahren der Zentralisierung haben mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) nun die Befürworter einer Regionalisierung der Verhandlungsund Honorarverteilungskompetenzen wichtige Änderungen erreicht. Der Zentralismus im deutschen Gesundheitswesen, der mit der großen Honorarreform von 2009 einen seiner zweifelhaften Höhepunkte erreichte, hat in den letzten Jahren zu einem massiven Akzeptanzverlust der in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umzusetzenden Regelungen geführt. Insbesondere die starken Verwerfungen bei den Honoraren, die daraus resultierende Gefährdung regional gewachsener, innovativer Versorgungsstrukturen und die erheblichen Umsetzungsaufwände in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben den Ruf nach größeren regionalen Handlungsspielräumen und Steuerungsmöglichkeiten immer lauter werden lassen. Differenzierte regionale Lösungen nötig Im Laufe des Gesetzgebungsprozesses zum GKV-VStG hat sich die KVB daher intensiv für eine Rückverlagerung der Verhandlungs- und Honorarverteilungskompetenzen auf die Länderebene eingesetzt. Zusammen mit den KVen aus Baden-Württemberg, Hessen und Mecklenburg-Vorpommern den Mitbegründern der Freien Allianz der Länder-KVen (FALK) stand sie dabei immer wieder im Konflikt mit den Ansprüchen anderer KVen und weiterer Interessenvertreter. Trotzdem wurden wichtige Forderungen der KVB und FALK wenn auch bei Weitem nicht so umfassend wie erhofft im GKV-VStG umgesetzt. Erfolge für Bayern bei der Konvergenz und den AKR Mit dem Regierungsentwurf zum GKV-VStG wurde eine der zentralen Forderungen aus Bayern umgesetzt: die Aufhebung des gesetzlichen Auftrags an den Bewertungsausschuss (BA), ein Konzept für eine schrittweise Konvergenz der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen (mgv) vorzulegen. Obwohl die Abschaffung der Konvergenz bis zuletzt unter massivem Beschuss durch Politiker auf Bundes- und Landesebene sowie Vertreter anderer KVen stand, blieb sie dennoch Bestandteil des nun verabschiedeten Gesetzes. Eine weitere Umverteilung von Honorarzuwächsen zwischen den KV-Regionen und damit ein weiterer Mit- Johannes Singhammer ist Mitglied des Bundestages und Stellvertretender Vorsitzender der CDU/CSU- Fraktion im Bundestag. Statement von Johannes Singhammer, MdB, zur Abschaffung der Konvergenz Keine Konvergenz bedeutet: Wir haben Nachteile für Bayerns Ärzte abwenden können. Diese hätten nicht nur Auswirkungen auf die aktuelle Honorarsituation gehabt, sondern hätten sich wegen der Sockelwirkung auch negativ auf die zukünftige Honorarentwicklung ausgewirkt. Es ist gut, dass wir diesen Angriff auf die bayerischen Strukturen gemeinsam abwenden konnten.

7 titelthema 7 Das neue Gesetz verhindert zwar einen weiteren Mittelabfluss aus Bayern in andere Regionen. Eine durchgehende Regionalisierung in Honorarfragen steht dagegen weiterhin aus. telabfluss aus Bayern konnte damit erfolgreich abgewendet werden. Ein weiteres positives Ergebnis ist der Verzicht des Gesetzgebers auf die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistung. Das Bürokratiemonster AKR bleibt den niedergelassenen Ärzten in Bayern somit erspart. Zudem erfolgt mit dem GKV-VStG die endgültige Abkehr von unterschiedlichen Orientierungswerten für über- beziehungsweise unterversorgte Regionen. Diese Regelung hätte zu weiteren Verzerrungen im Honorargefüge geführt. Regionalisierung Die Forderungen nach weitgehenden regionalen Verhandlungs- und Honorarverteilungskompetenzen wurden nur in Teilen erfüllt. Zu groß waren die Befürchtungen von Politik und Kassen, dass eine tatsächliche Regionalisierung zu einem massiven Kostenanstieg in der GKV und zu noch stärkeren Unterschieden zwischen den KV-Regionen führen könnte. Dennoch enthält das GKV-VStG wichtige Regelungen, die in Richtung größerer regionaler Handlungsmöglichkeiten weisen. So sind die Vorgaben des (Erweiterten) BA zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs sowie bestimmte Kriterien zur Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht mehr verpflichtend, sondern nur noch Empfehlung an die Landesvertragspartner. Die Landesvertragspartner erhalten zudem die Möglichkeit, Zuschläge auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistungen und für Leistungen von besonders förderungswürdigen Leistungserbringern zu vereinbaren. Ziel ist eine verbesserte Versorgung der Versicherten insbesondere in Regionen mit (drohender) Unterversorgung. Hierbei müssen jedoch durch den BA noch festzulegende Kriterien beachtet werden. Dies ist kritisch zu bewerten, da wegen der regional sehr unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bundesweit einheitliche Vorgaben des BA den Förderungsbedarf vor Ort in der Regel nicht adäquat abbilden werden. Ebenfalls kritisch zu sehen ist, dass der BA für die Bestimmung der extrabudgetären Vergütung Empfehlungen beschließen kann. Trotz fehlender formaler Verbindlichkeit dürften diese die Vereinbarung von abweichenden Regelungen auf Landesebene mit den Kassen erheblich erschweren. Für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2012 sieht der Gesetzgeber zudem keine Anpassung des Punktwerts und eventueller Zuschläge vor. Der Behandlungsbedarf für das Jahr 2011 wird lediglich pauschal um 1,25 Prozent erhöht. Nach wie vor bleibt aber die Möglichkeit, weitere Leistungen außerhalb der mgv zu vereinbaren, sodass das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übergeht. Entsprechende Forderungen hat die KVB für 2012 gestellt. Spielräume bei der Honorarverteilung Positiv zu beurteilen ist, dass nach dem GKV-VStG nun künftig die KVen den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) festlegen. Dabei erfolgt die Verteilung weiter getrennt für die haus- und fachärztlichen Versorgungsbereiche. Allerdings hat

8 8 titelthema der Gesetzgeber diese regionale Honorarverteilungskompetenz gleich wieder beschnitten: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) erhält eine uneingeschränkte Vorgabenkompetenz unter anderem für Regelungen zur Mengenbegrenzung sowie zur Vergütung der kooperativen Behandlung von Patienten. Diese KBV-Vorgaben sind verbindlich und von den Länder-KVen zwingend zu beachten. Viel hängt nun davon ab, wie die entsprechenden Vorgaben der KBV gestaltet werden und ob sie den Länder-KVen echte regionale Freiräume eröffnen. Die bisherigen Bestimmungen für die Honorarverteilung gelten bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab fort. Krankenkassen sollen regionale Spielräume nutzen Neben den genannten Erfolgen wie der Aufhebung der Konvergenz und der Abkehr von den AKR sowie der teilweisen Umsetzung einer Regionalisierung bei Honorar und Vergütung wurden andere sinnvolle und notwendige Änderungen im GKV- VStG nicht aufgenommen. So hätte eine Aufhebung der Verpflichtung der Landesvertragspartner, Vergütungsvereinbarungen gemeinsam und einheitlich abzuschließen, die regionalen Verhandlungsspielräume der KVen deutlich gestärkt. Zudem wurde die dringend fällige Modifikation der Verteilungsmechanismen des Gesundheitsfonds vom Gesetz- geber nicht in Angriff genommen. Insgesamt bietet das GKV-VStG der Länderebene jedoch ein deutliches Potential für mehr Handlungsspielräume, um die Strukturen für die ambulante Versorgung nach den Bedürfnissen vor Ort zu gestalten. Diese Spielräume wurden in den letzten Jahren auch von den Krankenkassen in Bayern immer wieder gefordert und als Basis für regionale Verhandlungen für unabdingbar erklärt. Nun ist es an den Krankenkassen, diese mit dem GKV-VStG geschaffenen Möglichkeiten gemeinsam mit der KVB zu nutzen. Adelheid Röben (KVB) Schwierige Verteilung Goldene Zeiten durch eine neue Honorarverteilung? Eher nicht. Denn laut den Fachleuten bei der KVB gleicht die Schaffung eines allgemein akzeptierten und alle Interessen zufriedenstellenden Honorarsystems der berühmten Quadratur des Kreises. Die durch den Gesetzgeber beschlossene Regionalisierung der Honorarverteilung ist an sich mehr als begrüßenswert. Zeigte doch die sogenannte Honorarreform 2009, die federführend durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung gestaltet wurde, dass zuviel zentrale Planwirtschaft in Bayern zu starken Honorarverwerfungen geführt hat. Die nach anfänglichen Protesten auf Bundesebene in sehr kurzen Zeitabschnitten gedrehten Stellschrauben verursachten weitere Verunsicherung in den Praxen. Auf die RLV folgten die QZV und damit die nächste, neue Honorarsystematik. Fakt ist: Die unterschiedlichen ambulanten Versorgungsstrukturen in den einzelnen Bundesländern brauchen regionale Lösungen. Das hat auch die Politik erkannt und eine Umkehr des unter der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt eingeschlagenen Zentralisierungskurses beschlossen. Doch was kann man nun in den einzelnen Ländern mit den größeren Freiheiten anfangen? De facto bleibt leider das Grundproblem eines begrenzten Budgets für die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung erhalten. Also muss man Lösungen finden, um das in begrenzter Menge zur Verfügung stehende Geld sinnvoll zu verteilen. Dazu gehört so der Auftrag des Gesetzgebers auch die Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung, also ein System der Mengensteuerung. Dieses ist die Systemsicht auf Basis des einzelnen Arztes oder Psychotherapeuten ist der Fokus aber ein anderer. Hier geht es darum, Planungssicherheit und ein angemessenes Honorar zu erhalten. Gut wären dafür auch einfache, möglichst unbürokratische und für alle gleichermaßen gültige Regelungen sowie große Transparenz. Und schließlich muss alles auch noch rechtssicher sein, um bei Sozialgerichtsverfahren Bestand zu haben. Unter diesen Prämissen arbeiten die Mitarbeiter des Teams Honorarverteilung bei der KVB intensiv an zukunftsfähigen Lösungen. Ausgang noch offen KVB FORUM wird laufend über das Thema berichten. Redaktion

9 Titelthema 9 Vstg mit Licht und Schatten Bedarfsgerechte Planung In der Gesamtschau bietet das GKV-VStG die Chance auf eine grundlegende, bedarfsgerechte Neuausrichtung der Bedarfsplanung. Versorgungslücken könnten zukünftig bereits im Voraus weitgehend abgemildert oder sogar verhindert werden. Um diese Lücken zu schließen und die Versorgung in der Fläche sicherzustellen, sind allerdings nicht nur mehr Ärzte und Psychotherapeuten, sondern auch zusätzliche Finanzmittel notwendig. Hier sind insbesondere die Krankenkassen aufgerufen, diese Mittel bereitzustellen, anstatt sich hinter Forderungen nach einem Abbau der sogenannten Überversorgung zu verstecken. Der Weg hin zu einer sinnvollen und angemessenen Versorgungsplanung wird aufgrund des notwendigen Ausgleichs zwischen den verschiedenen beteiligten Interessengruppen voraussichtlich langwierig und von Konflikten geprägt sein. Alle Beteiligten sollten die ihnen nun eröffneten Möglichkeiten nutzen im Interesse der langfristigen Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten Versorgung. Die KVB wird sich aktiv in die Gestaltung der neuen Bedarfsplanungsrichtlinie einbringen und auf der Landesebene ihre Spielräume ausschöpfen, um die bayerischen Versorgungsstrukturen zu stärken und zu erhalten. Nachwuchssicherung Auch die weitere Flexibilisierung des Zulassungsrechts ist ein Schritt in die richtige Richtung, um die Attraktivität einer vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erhöhen. Die Verbesserungen hinsichtlich der Vereinbarkeit von Familie und Beruf sind zu begrüßen. Für die Nachwuchssicherung im ambulanten vertragsärztlichen Bereich hätten wir uns jedoch tiefer gehende Maßnahmen gewünscht, so zum Beispiel eine Anpassung der Zugangsvoraussetzungen zum Medizinstudium, die dringend notwendige Ausrichtung der medizinischen Ausbildung hin zu mehr Praxisnähe, die Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium und die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage zur finanziellen Förderung der fachärztlichen Weiterbildung im ambulanten Bereich. Nachbesserungen bei ASV Im Entwurf zum Paragraphen 116b (neu) SGB V konnten wir wesentliche und wichtige Änderungen erwirken. Dennoch ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) noch nicht zufriedenstellend geregelt. Besonders die von uns geforderten Punkte zu einheitlichen Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen, zur Bereinigung oder etwa zur Pflicht einer persönlichen Leistungserbringung durch entsprechend qualifizierte Fachärzte auch im Krankenhaus müssen dringend nachgebessert werden. Wir werden daher auch weiterhin die bisher nicht berücksichtigten Forderungen der bayerischen Vertragsärzteschaft nachdrücklich einbringen. Außerdem werden wir versuchen, aktiv an der Gestaltung der ASV mitzuwirken. Dabei richten wir unser Augenmerk unter anderem auf die Definition der Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen und auf die genaue Formulierung des Überweisungsvorbehalts im Gemeinsamen Bundesausschuss. Keine übereilten Schritte bei der Honorarverteilung Während im ersten Halbjahr 2012 erst einmal alles beim Alten bleibt und das System einer Obergrenze aus RLV und QZV beziehungsweise der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen weitgehend unverändert fortgeführt wird, soll die Honorarverteilung für das zweite Halbjahr 2012 auf die rechtliche Grundlage eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) gestellt werden. Bei einem möglichen Wechsel des Honorarverteilungssystems gilt es, keine voreiligen Schritte zu unternehmen. Die KVB sollte nicht die Fehler der Bundesebene seit 2005 beziehungsweise 2009 wiederholen und den Ärzten und Psychotherapeuten eine weitere Honorarreform ohne konkrete Zahlen und Modellrechnungen zumuten. So kann es sich zunächst anbieten, das geltende System weiter zu entwickeln und Fehlentwicklungen aufzuhalten. Damit bliebe ausreichend Zeit, bis etwa Ende 2012 die Frage eines Systemwechsels anhand einer fundierten Datengrundlage zu beantworten. Wir werden dies in engster Zusammenarbeit mit den Berufsverbänden angehen und auf das Knowhow der Fachausschüsse in der KVB zurückgreifen. Der Vorstand der KVB In seinem Statement beurteilt der Vorstand der KVB die wichtigsten Aspekte des neuen Gesetzes.

10 10 titelthema Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Mit Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) hält ein neuer Versorgungsbereich im deutschen Gesundheitswesen Einzug. Wir stellen Ihnen in KVB FORUM die wichtigsten Eckpunkte der sogenannten ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) vor. Grundgedanken des Gesetzgebers Menschen, die zum Beispiel an einer seltenen Erkrankung oder an schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Krebserkrankungen, schwere Herzinsuffizienz, HIV/Aids etc.) leiden, sind auf eine besonders qualifizierte medizinische Versorgung angewiesen. Die qualitativ hochwertige Diagnostik und Behandlung komplexer, häufig schwer therapierbarer Krankheitsbilder erfordern Expertise von Spezialisten beziehungsweise spezielles medizinisches Wissen, interdisziplinäre Kooperation und oftmals besondere Ausstattungen. Zudem kann es medizinisch auch sinnvoll sein, nach Entlassung aus dem Krankenhaus eine dort stationär begonnene komplexe Behandlung ambulant unter Wahrung der Behandlungskontinuität weiterzuführen. Das war der Hintergrund, vor dem der Gesetzgeber beschlossen hat, einen neuen sektorenverbindenden Versorgungsbereich, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, zu etablieren. Zielsetzung des Gesetzgebers Hinter der Einführung der ASV steht das Ziel, die Versorgung von schwerkranken Patienten zu verbessern. Die neue Regelung soll einem besseren Ineinandergreifen von statio- närer und ambulanter fachärztlicher Versorgung dienen und ein wesentlicher Baustein sein, um auch künftig für die Bevölkerung eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung zu gewährleisten. Tauziehen um die ASV Bei Weitem nicht alle Beteiligten und Betroffenen seien es Ärzte, Krankenkassen, Patientenvertreter oder gar die Länder haben die Meinung der Bundesregierung geteilt. Es wurde äußerst kontrovers über die ASV als solche und die Ausgestaltung im Rahmen des GKV- VStG diskutiert. In der Tat war der Gesetzentwurf an vielen Stellen nicht zu Ende gedacht und wies erhebliche Mängel auf. Schließlich gab der Bundesrat die Empfehlung ab, die Einführung der ASV in einem gesonderten Gesetzgebungsverfahren, losgelöst vom GKV-VStG, vorzunehmen, um Mängel zu beseitigen und genügend Zeit für eine sinnvolle Ausgestaltung zu haben. Dieser Empfehlung ist die Bundesregierung zwar nicht gefolgt, sie hat sie aber dennoch zum Anlass genommen, um das Gesetz an einigen wichtigen Stellen nachzubessern. Einflussnahme der KVB Auch die KVB hat sich verstärkt dafür eingesetzt, die für die Niedergelassenen kritischen Punkte bei der Einführung der ASV abzuwenden oder zumindest abzumildern. In zahlreichen Stellungnahmen sowie Pressestatements im Rahmen der Freien Allianz der Länder-KVen (FALK), aber auch in persönlichen Terminen mit verantwortlichen Politikern hat der KVB- Vorstand seine Standpunkte gegenüber den Entscheidern klar gemacht. Ein Vergleich des ersten Entwurfs zur ASV mit dem letztlich verabschiedeten Gesetz zeigt: In einigen zentralen Punkten konnte der Vorstand seine Forderungen durchaus durchsetzen. Die nächsten Schritte Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) muss die vielen noch offenen Punkte in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 festlegen und präzisieren. Bis dieser Richtlinienbeschluss in Kraft tritt, gelten die von einer Landesbehörde nach Paragraph 116b (alt) SGB V getroffenen Bestimmungen weiter. Die Bundesländer müssen spätestens zwei Jahre nach dem Inkrafttreten des Richtlinienbeschlusses des G-BA nach altem Recht ausgesprochene Bestimmungen aufheben. Den Krankenhäusern wird durch diese Frist ein größerer Spielraum eingeräumt, um sich auf die veränderten Anforderungen einzustellen und gegebenenfalls die hierfür erforderlichen Voraussetzungen zu schaffen.

11 titelthema 11 Der neue Versorgungsbereich im Überblick Zugang Jeder darf, der kann : Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und zugelassenen Krankenhäuser, die die vom G-BA festzulegenden Anforderungen erfüllen, sind grundsätzlich zur Teilnahme an der ASV berechtigt. Dazu notwendig ist eine Anzeige bei dem um Krankenhausvertreter erweiterten Landesausschuss. Dieser prüft die Eignung innerhalb von zwei Monaten. Läuft die Frist ohne Beanstandung ab, ist die Erlaubnis zur Teilnahme automatisch gegeben. Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen ist die Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern eine verpflichtende Voraussetzung zur Teilnahme an der ASV. Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ASV eine Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus. Hier muss der G-BA noch aktiv werden: Der G-BA muss die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung innerhalb der ASV regeln. Außerdem legt er fest, in welchen weiteren als den oben genannten Fällen eine Überweisung durch den behandelnden Arzt in die ASV notwendig ist. Für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen kann der G-BA Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern in der ASV fördern. Leistungen und Erkrankungen hoch spezialisierte Leistungen seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Hier muss der G-BA noch aktiv werden: Der G-BA konkretisiert in einer Richtlinie die Erkrankungen und bestimmt den Behandlungsumfang. Außerdem ergänzt der G-BA auf Antrag den Leistungskatalog, zum Beispiel um weitere Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen oder seltene Erkrankungen. Der G-BA kann Empfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonderen Verlauf auszugehen ist. Bereinigung, Abrechnung und Vergütung Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ASV sind. Die Bereinigung darf jedoch nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. Die Leistungen der ASV werden unmittelbar mit den Krankenkassen abgerechnet. Vertragsärzte haben die Möglichkeit, die KV gegen einen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung zu beauftragen. Die Vergütung der Leistungen innerhalb der ASV soll künftig anhand diagnosebezogener Gebührenpositionen erfolgen, die noch festzulegen sind. Bis dahin erfolgt die Vergütung auf Basis des EBM mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Die Vergütung der öffentlich geförderten Krankenhäuser wird um einen Investitionskostenabschlag in Höhe von fünf Prozent gekürzt. Qualität Es obliegt dem G-BA, die sächlichen und personellen Anforderungen sowie sonstige Anforderungen an die Qualitätssicherung festzulegen. Bei der Anzeige ihrer Teilnahmebereitschaft am neuen Versorgungsbereich sind die potenziellen Teilnehmer verpflichtet, die erforderlichen Qualifikationsnachweise vorzulegen. Der erweiterte Landesausschuss hat nach Eingang der Anzeige zwei Monate Zeit, die Nachweise zu prüfen und gegebenenfalls ergänzende Informationen oder Stellungnahmen zu verlangen. Hier kann der G-BA noch aktiv werden: Die Prüfung der Qualität aber auch der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit erfolgt durch die Krankenkassen. Der G-BA kann jedoch in seiner Richtlinie abweichende Regelungen treffen. Janina Bär (KVB)

12 12 titelthema Reformbaustelle Bedarfsplanung Einer der Gründe für das Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) war die Erkenntnis, dass die bisherige Bedarfsplanung weder in der Lage ist, eine ausreichende Flächenwirksamkeit zu erreichen, noch angemessen auf Effekte des demografischen Wandels zu reagieren. Eine Flexibilisierung soll es nun richten. Ausgangspunkt für die Einführung der Bedarfsplanung im Jahr 1993 war der Wunsch nach einer Begrenzung der Arztzugänge, um eine Überversorgung zu verhindern. In der Folge hat die Bedarfsplanung zu sehr auf Zulassungsbeschränkungen gesetzt, ohne gleichzeitig auch wirksame Maßnahmen gegen Unterversorgung vorzusehen. Ein weiteres Manko der bisherigen Bedarfsplanung liegt darin, dass sie weder Mechanismen zum Ausgleich des Versorgungsniveaus zwischen den Planungsbereichen noch eine Berücksichtigung von Mitversorgungseffekten, etwa bei Berufspendlern, vorsieht. Ärztemangel in der Fläche So hat sich über die Jahre der Gegensatz zwischen hoher Arztdichte in der Stadt und langen Wegen auf dem Land eher verfestigt als verringert. Und dieses Ungleichgewicht wird angesichts der demografischen Entwicklung zunehmend spürbar. Neben Nachwuchsproblemen und der Aufgabe von Vertragsarztsitzen ist ein Trend zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Anstellung oder in Kooperation zu verzeichnen. Die Folge ist ein schleichender Rückzug aus der Flächenversorgung, der nur unzureichend beispielsweise durch Filialpraxen kompensiert werden kann. Versorgungsverhältnisse nicht adäquat abgebildet Die bisherige Bedarfsplanung konnte dies nicht verhindern. Das liegt daran, dass die Planungsbereiche herkömmlich den Stadtund Landkreisen entsprechen sollten. Sie sind damit oft zu weitläufig, um den lokalen Versorgungsbedürfnissen zu genügen. Eine Zulassung an einem bestimmten Ort innerhalb eines Planungsbereichs ist jedoch nur ausnahmsweise im Rahmen von lokalen Sonderbedarfszulassungen möglich. Auch durfte bisher die Verlegung eines Vertragsarztsitzes nur versagt werden, wenn Gründe der Versorgung dem entgegenstanden. Welche Gründe dies sein können, wurde vom Gesetz nicht vorgegeben. Da die Regelung vor 2012 auch nicht für den Wechsel von der Zulassung in die Anstellung galt, zeigte sie bis dato keine allzu große Wirkung. In der Kritik steht auch die Bildung der Arztgruppen, die zum Teil sehr heterogen zusammengesetzt sind. So besteht etwa die Gruppe der Nervenärzte aus Nervenärzten, Neurologen und Psychiatern, oder die Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten aus Ärzten mit den verschiedensten Schwerpunktausprägungen. Nicht zuletzt stammen die Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen der Bedarfsplanungsrichtlinie überwiegend noch aus dem Jahr 1990 und repräsentieren lediglich den damaligen Stand der Versorgung ohne Rücksicht auf den tatsächlichen Versorgungsbedarf. Zahlreiche Mitspieler mit unterschiedlichen Lösungsansätzen Im Vorfeld des GKV-VStG präsentierten die maßgeblichen Organisationen im Gesundheitswesen Lösungsansätze, die unterschiedlicher nicht sein könnten. Sie reichten von der Niederlassungssteuerung durch Honorarzuschläge und -abschläge bis hin zur kleinräumigen Versorgungssitzplanung mit computergestützter Bedarfsermittlung. Für die Primärversorgung sollten es kleinere Planungsbereiche sein, aber wegen der dadurch erhöhten Zulassungsmöglichkeiten forderten die Kassen im Gegenzug einen Abbau der von ihnen postulierten Überversorgung in den Ballungsräumen. Die Krankenhäuser wollten mehr an der ambulanten fachärztlichen Versorgung teilnehmen, und die Bundesländer wollten unbedingt mehr Einfluss auf die ambulante Bedarfsplanung bekommen. Der Zugang zu einer spezialfachärztlichen Versorgungsebene sollte allen entsprechend qualifizierten Ärzten ohne Bedarfsprüfung ermöglicht werden.

13 titelthema 13 Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie durch den G-BA Das GKV-VStG sieht nunmehr vor, dass das bisherige System zwar im Wesentlichen beibehalten, aber nach Versorgungsgesichtspunkten flexibilisiert wird. Hierzu erhält der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag, die Planungsbereiche so auszugestalten, dass sie ganz allgemein eine flächendeckende Versorgung sicherstellen. Nach der Gesetzesbegründung kann dabei auch zwischen den Arztgruppen und den Versorgungsbereichen differenziert werden. Das eröffnet einen weiten Spielraum. Auch die Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen sollen insbesondere an die demografische Entwicklung angepasst werden. Die Verwendung weiterer versorgungswirksamer Faktoren ist möglich, so zum Beispiel auch die Sozialstruktur der Bevölkerung, besondere geografische Gegebenheiten sowie die vorhandenen Versorgungsstrukturen. Keine veränderten Vorgaben gibt es dagegen zur Festlegung der Arztgruppen. Eine neue Arztgruppe muss weiterhin (erst) dann gebildet werden, wenn sich die fachliche Ordnung der Arztgruppen ändert oder eine Arztgruppe bundesweit mehr als Ärzte hat. Damit hat der Gesetzgeber letztlich darauf verzichtet, wesentliche Korrekturen selbst zu formulieren. Die neue Bedarfsplanungsrichtlinie soll zum 1. Januar 2013 in Kraft treten. Man darf gespannt sein, ob diese Zeitvorgabe eingehalten werden kann, nachdem die Trägerorganisationen des G-BA denkbar unterschiedliche Vorstellungen haben. Regionale Abweichungen möglich KV und Krankenkassen können bei der Erstellung ihres Bedarfsplans zukünftig von der Bedarfsplanungsrichtlinie abweichen, soweit dies zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist. Inwieweit diese Neuregelung tatsächliche Handlungsspielräume eröffnet, wird entscheidend davon abhängen, welche Maßstäbe der G-BA in der neuen Bedarfsplanungsrichtlinie setzen wird. Berechnung des Versorgungsgrades Persönlich Ermächtigte und ermächtigte Einrichtungen sollen nach dem GKV-VStG nicht nur im Bedarfsplan, sondern auch bei der Berechnung des Versorgungsgrads durch den Landesausschuss mitgerechnet werden. Der G-BA wird dabei das Problem zu lösen haben, inwieweit eingeschränkte und befristete Ermächtigungen zu bewerten sind. Selbst wenn dies gelingt, muss diese Anrechnung noch in Einklang gebracht werden mit dem Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Ferner sollen diejenigen Leistungsanteile, die von Vertragsärzten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) erbracht werden, bei der Berechnung des Versorgungsgrades herausgerechnet werden, da die ASV nicht zur vertragsärztlichen Versorgung gehört. Stärkere Einflussnahme der Länder Erheblich verstärkt wurden die Möglichkeiten der Länder, direkten Einfluss auf die Bedarfsplanung zu nehmen: So ist der zuständigen Landesbehörde nunmehr bei der Erstellung des Bedarfsplans durch KV und Krankenkassen die Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben, und auch bei den Entscheidungen des Landesausschusses zum Versorgungsgrad wirkt sie beratend mit. Der Bedarfsplan und die Entscheidungen des Landesausschusses sind zudem vorzulegen und können rechtsaufsichtlich beanstandet werden. Sektorenübergreifende Bedarfsplanung Die im Vorfeld des Gesetzes vielfach geforderte sektorenübergreifende Bedarfsplanung wurde nur in Ansätzen verwirklicht. Gemäß dem GKV-VStG kann nach Landesrecht ein Gemeinsames Landesgremium eingerichtet werden, das aus Vertretern des Landes, der KV, der Landesverbände der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft sowie optional weiteren Beteiligten gebildet wird. Dieses Gremium kann Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen aussprechen. Soweit es das jeweilige Landesrecht vorsieht, kann das Gemeinsame Landesgremium darüber hinaus Stellungnahmen zur Erstellung des ambulanten Bedarfsplans durch Krankenkassen und KV sowie zu den Entscheidungen des Landesausschusses abgeben. Diese Empfehlungen und Stellungnahmen hätten allerdings keine bindende Wirkung. Klaus Joos, Adelheid Röben (beide KVB) Wie schafft man es, einen Ausgleich des Versorgungsniveaus zwischen den einzelnen Planungsbereichen zu erreichen? Das Versorgungsstrukturgesetz soll die Bedarfsplanung in Zukunft flexibler machen.

14 14 titelthema Mehr Flexibilität im Zulassungsrecht Die Sicherstellung einer wohnortnahen Versorgung durch größere Gestaltungsmöglichkeiten bei der Niederlassung und der vertragsärztlichen Tätigkeit stehen im Mittelpunkt zahlreicher Einzelregelungen des neuen Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG). Dazu gehört unter anderem auch mehr Flexibilität bei der Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Die im GKV-VStG enthaltenen Neuregelungen im Zulassungsrecht sind insbesondere geprägt von dem Gedanken, die Sicherstellung einer flächendeckenden vertragsärztlichen Versorgung zu ermöglichen und die Vereinbarkeit von Beruf und Familie zu stärken. Daneben wurde mit einigen Gesetzesänderungen auch das Ziel verfolgt, die vertragsärztliche Berufsausübung zu flexibilisieren. Aufhebung der Residenzpflicht Hierzu wurde unter anderem die Residenzpflicht nach Paragraph 24 Absatz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) aufgehoben. Ein Vertragsarzt kann somit künftig seinen Wohnsitz frei wählen. Allerdings befreit ihn die Neuregelung nicht von der Teilnahme am organisierten Notdienst, um die Notfallversorgung der Bevölkerung nicht zu gefährden. Nebenbeschäftigungen Nunmehr ist auch die Ausübung einer Nebenbeschäftigung im zeitlichen Umfang von mehr als 13 Wochenstunden nicht mehr grundsätzlich ausgeschlossen (Paragraph 20 Absatz 1 Ärzte-ZV). Voraussetzung hierfür ist, dass der Vertragsarzt trotz der zusätzlichen zeitlichen Beanspruchung in der Lage ist, die Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang weiter zu versorgen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Angestelltenstellen/eigenständige Vertragsarztsitze Eine weitere Erleichterung stellt die neu eingeführte Möglichkeit dar, eine genehmigte Angestelltenstelle in einen eigenständigen Vertragsarztsitz umzuwandeln (Paragraph 95 Absatz 9b SGB V, Paragraph 32b Ärzte-ZV). Vertragsärzte sollen unter anderem die Möglichkeit haben, zunächst angestellte Ärzte nach einer Bewährungsphase als gleichberechtigte Partner in ihre Praxis zu integrieren. Dies setzt einen Antrag auf Umwandlung beim Zulassungsausschuss (ZA) voraus. Alternativ besteht für den anstellenden Vertragsarzt die Möglichkeit, die nicht mehr benötigte Arztstelle wirtschaftlich zu verwerten, indem zugleich neben dem Antrag auf Umwandlung ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gestellt wird. Beide Varianten der Rückumwandlung kommen nur in Betracht, wenn der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht und die sonstigen allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind. Bedarfsprüfung für Praxisnachbesetzungsverfahren Für kontroverse Diskussionen haben im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens die Neuregelungen zur Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen in überversorgten Planungsbereichen gesorgt. Insbesondere die Landesregierungen und Krankenkassen drängten auf verpflichtende Regelungen zum Abbau der von ihnen wahrgenommenen Überversorgung durch die KVen. Hatte der Regierungsentwurf zum GKV- VStG noch vorgesehen, dass am Ende eines durchgeführten Nachbesetzungsverfahrens gegebenenfalls ein Vorkaufsrecht durch die KV ausgeübt werden sollte, sind es nun die Zulassungsausschüsse, die bereits vor der Durchführung einer Ausschreibung zu prüfen haben, ob ein Nachbesetzungsverfahren überhaupt erfolgen soll (Paragraph 103 Absatz 3a SGB V). Fällt die Entscheidung negativ aus, erhält der ausscheidende Vertragsarzt von der KV eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis. Die gesetzlichen Neuregelungen, die die beschriebene Bedarfsprüfung der Zulassungsausschüsse vorsehen, treten zum 1. Januar 2013 in Kraft.

15 titelthema 15 Weitere Neuregelungen Erweiterung der Auswahlkriterien bei Praxisausschreibung (Paragraph 103 Absatz 4 Satz 5 SGB V) Künftig sind im Rahmen von Auswahlentscheidungen auch die folgenden Gesichtspunkte zu berücksichtigen: eine fünf Jahre dauernde vertragsärztliche Tätigkeit in einem Gebiet, in dem der Landesausschuss Unterversorgung festgestellt hat, ob der Bewerber Lebenspartner des bisherigen Vertragsarztes ist, ob der Bewerber bereit ist, besondere Versorgungsbedürfnisse, die in der Ausschreibung der Kassenärztlichen Vereinigung definiert worden sind, zu erfüllen, dass sich die Dauer der ärztlichen Tätigkeit um Kindererziehungszeiten beziehungsweise um die Zeit für die Pflege pflegebedürftiger naher Angehöriger verlängert (Paragraph 103 Absatz 4 Satz 7 SGB V neu ). Konkretisierung der Voraussetzungen für Filialgenehmigungen (Paragraph 24 Absatz 3 Satz 1 Ärzte-ZV) Geringfügige Beeinträchtigungen der Versorgung am Stammsitz durch die Tätigkeit in der Filiale sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis aufgewogen werden. Es ist nicht erforderlich, dass die in der Filiale angebotenen Leistungen in ähnlicher Weise auch am Vertragsarztsitz angeboten werden, oder dass das Fachgebiet eines in der Zweigpraxis tätigen Arztes auch am Vertragsarztsitz vertreten ist. Ausnahmen hierzu können im Bundesmantelvertrag geregelt werden. Bei Medizinischen Versorgungszentren gelten die Regelungen zur Verteilung der Tätigkeit zwischen dem Vertragsarztsitz und weiteren Orten sowie zu Mindest- und Höchstzeiten nicht für den einzelnen in dem Medizinischen Versorgungszentrum tätigen Arzt. Strengere Prüfung bei der Verlegung von Vertragsarztsitzen (Paragraph 24 Absatz 7 Ärzte-ZV) Der Zulassungsausschuss darf die Verlegung eines Vertragsarztsitzes künftig nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Künftig sind somit Versorgungsgesichtspunkte vorrangig zu prüfen. Führt zum Beispiel die Verlegung eines Vertragsarztsitzes in einen anderen Stadtteil zu Versorgungsproblemen in dem Stadtteil, in dem sich der Vertragsarztsitz derzeit befindet, so wäre eine Verlegung nicht genehmigungsfähig. Befristete Zulassung (Paragraph 19 Absatz 4 Ärzte-ZV) In Planungsbereichen mit einem Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 Prozent kann der Zulassungsausschuss neu zu erteilende Zulassungen befristen. Bei der Festlegung des Befristungszeitraums sind auch die Interessen des zuzulassenden Vertragsarztes zu berücksichtigen. So muss es ihm laut Gesetzesbegründung beispielsweise möglich sein, die mit der Praxisgründung typischerweise verbundenen Investitionskosten während der Dauer der Zulassung zu refinanzieren. Nach Ablauf der Befristung, aber auch bei vorzeitigem Verzicht auf die befristete Zulassung, findet kein Nachbesetzungsverfahren statt. Erweiterung der Ermächtigungstatbestände (Paragraph 116 SGB V, Paragraphen 31, 31a Ärzte-ZV) Zukünftig können bei entsprechendem Bedarf auch Ärzte ermächtigt werden, die in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit Versorgungsvertrag nach Paragraph 111 Absatz 2 SGB V oder in einer nach Paragraph 119b Satz 3 SGB V ermächtigten stationären Pflegeeinrichtung tätig sind. Zudem ist nun die Erteilung einer Ermächtigung nicht nur bei bestehender oder unmittelbar drohender Unterversorgung möglich, sondern auch bei festgestelltem zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf nach Paragraph 100 Absatz 3 SGB V. Verlängerung des möglichen Vertretungszeitraums, Erweiterung der Vertretungsgründe (Paragraph 32 Ärzte-ZV) Eine Vertragsärztin kann sich bei Entbindung bis zu einer Dauer von zwölf (statt bisher sechs) Monaten vertreten lassen. Außerdem darf ein Vertreter oder Assistent auch beschäftigt werden während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss, und während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten. Anja Popp, Adelheid Röben (beide KVB)

16 16 titelthema Neue Regeln für Medizinische Versorgungszentren Das Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) unterwirft Medizinische Versorgungszentren (MVZ) restriktiveren Regeln. Danach sollen Kapitalinteressen Dritter nicht mehr das ärztliche Handeln im MVZ bestimmen. Vielmehr wird der Einfluss der Ärzte gestärkt. Der Gesetzgeber wagt damit einen Schritt in die richtige Richtung. Einschränkung des Gründerkreises Bisher konnten MVZ von allen Leistungserbringern gegründet werden, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen. Nunmehr sind nur noch folgende Leistungserbringer zur Gründung von MVZ befugt: zugelassene Ärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach Paragraph 126 Absatz 3 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) sowie gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Damit sollen nur noch diejenigen Leistungserbringer zur Gründung von MVZ berechtigt sein, die eine enge Beziehung zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sowie zur stationären Versorgung der Versicherten aufweisen. Die Neuregelung soll insbesondere diejenigen Leistungserbringer ausschließen, über deren Ankauf kapitalstarke Investoren ohne fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung die Voraussetzungen für die Gründung von MVZ erfüllt haben. Dadurch sollen der Einfluss der Ärzte gestärkt und die Voraussetzungen für eine von ökonomischen Zwängen möglichst unabhängige ärztliche Tätigkeit geschaffen werden. Zulässige Rechtsformen Dasselbe Ziel verfolgt der Gesetzgeber, indem er darüber hinaus auch eine Einschränkung der für ein MVZ zulässigen Rechtsformen vornimmt. MVZ können künftig nicht mehr in allen zulässigen Organisationsformen betrieben werden. So stehen für MVZ, die nach Inkrafttreten des GKV-VStG zugelassen werden, nur noch die Rechtsformen einer Personengesellschaft (GbR, Partnerschaftsgesellschaft), der GmbH und der eingetragenen Genossenschaft zur Verfügung. Andere Rechtsformen, wie beispielsweise die Aktiengesellschaft, kommen somit künftig nicht mehr in Betracht. Ausgenommen von diesen Einschränkungen sind allerdings die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des GKV-VStG bereits zugelassenen MVZ. Diese sind hinsichtlich Trägerschaft und Rechtsform in ihrem Bestand geschützt. Das heißt, diese MVZ können ihre nach bisherigem Recht gründungsberechtigten Gesellschafter weiterhin beteiligen, und auch eine Umwandlung in eine Personengesellschaft, GmbH oder eingetragene Genossenschaft ist nicht erforderlich. Ärztliche Leitung Zur ärztlichen Leitung schreibt das neue Recht nun ausdrücklich vor, dass der ärztliche Leiter eines MVZ selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt im MVZ tätig sein muss und in medizinischen Fragen keinen Weisungen unterliegen darf. Dies gilt auch für die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des GKV-VStG bereits zugelassenen MVZ. Weisen diese nicht innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Neuregelung nach, dass die ärztliche Leitung den genannten Anforderungen genügt, stellt dies einen Zulassungsentziehungsgrund dar. Umwandlung von Arztstellen in Zulassungen MVZ, aber auch Vertragsärzten, wird es künftig auch in gesperrten Planungsbereichen möglich sein, Arztstellen in Vertragsarztsitze rückumzuwandeln. Hierfür sieht der Gesetzgeber zwei Optionen vor. Zum einen besteht die Möglichkeit, dass der auf der betreffenden Arztstelle beschäftigte angestellte Arzt selbst Inhaber der Zulassung wird. Hierfür reicht es aus, dass das anstellende MVZ beziehungsweise der anstellende Vertragsarzt beim Zulassungsausschuss einen Umwandlungsantrag stellt. Zum anderen besteht für das anstellende MVZ beziehungsweise den anstellenden Vertragsarzt die Möglichkeit, die nicht mehr benö-

17 titelthema 17 tigte Arztstelle wirtschaftlich zu verwerten, indem zugleich neben dem Antrag auf Umwandlung ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens gestellt wird. Beide Varianten der Rückumwandlung kommen nur in Betracht, wenn der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht und die sonstigen allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt sind. Übernahme von Vertragsarztsitzen/Anstellung im MVZ bei Zulassungsverzicht MVZ können zwar grundsätzlich weiterhin in demselben Planungsbereich ausgeschriebene Vertragsarztsitze in der Weise übernehmen, dass sie diese an ihrem eigenen Vertragsarztsitz mit einem dort angestellten Arzt weiterführen. Auch besteht für die in demselben Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte weiterhin die Möglichkeit, zugunsten einer Anstellung im MVZ auf ihre Zulassung zu verzichten. Nach den Neuregelungen des GKV-VStG ist die Weiterführung der Praxis durch einen angestellten Arzt in den Räumen des MVZ beziehungsweise der Wechsel eines Vertragsarztes in ein Angestelltenverhältnis im MVZ nunmehr jedoch nur noch dann möglich, wenn dem keine Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehen. Würden also durch die Verlagerung eines Sitzes in das MVZ Versorgungsprobleme am bisherigen Praxisstandort entstehen, kann weder der Weiterführung der Praxis am Vertragsarztsitz des MVZ noch der Tätigkeit eines ehemaligen Vertragsarztes im MVZ zugestimmt werden. Nachbesetzungsverfahren Bei der Auswahl des Praxisnachfolgers zur Nachbesetzung ausgeschriebener Praxen sind MVZ, bei denen die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei den im MVZ tätigen Vertragsärzten liegt, gegenüber den übrigen Mitbewerbern nur nachrangig zu berücksichtigen. Der Gesetzgeber verfolgt damit das Ziel, die freiberuflich tätigen Ärzte bei der Praxisnachfolge in überversorgten Planungsbereichen vor einer Verdrängung durch MVZ zu schützen. Allerdings greift dieser vom Gesetzgeber vorgesehene Nachrang nicht für solche MVZ, die am 31. Dezember 2011 bereits zugelassen waren und bei denen die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte bereits zu diesem Zeitpunkt nicht bei den dort tätigen Vertragsärzten lag. Keine Hausärztlichen Versorgungszentren Eine Forderung der KVB war es, Regelungen zur Errichtung von Hausärztlichen Versorgungszentren ( Hausärzte-MVZ ) zu schaffen. Aufgrund der in solchen hausärztlichen MVZ nicht erforderlichen fachlichen Interdisziplinarität wäre deren Gründung unter erleichterten Bedingungen möglich. Diese Forderung wurde jedoch mit dem GKV-VStG nicht umgesetzt. Dies ist zu bedauern, denn Hausärzte- MVZ könnten einen wichtigen Beitrag zum Erhalt der flächendeckenden Versorgung vor allem im ländlichen Raum leisten. Die Möglichkeit der Teilnahme an einem Hausärzte-MVZ könnte die Entscheidung, in unterversorgten und von Unterversorgung bedrohten Gebieten vertragsärztlich tätig zu werden, erleichtern. Mit der Nichteinführung von Hausärzte-MVZ hat der Gesetzgeber eine Chance für die Stärkung der hausärztlichen Versorgung in ländlichen Regionen vertan. Christian Lender (KVB) Das neue Versorgungsstrukturgesetz bringt für Medizinische Versorgungszentren eine Reihe grundsätzlicher Änderungen mit sich. Unter anderem wurde die Zulassungsregelung modifiziert, um die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu gewährleisten.

18 18 titelthema weitere wichtige regelungen im neuen Gesetz Neben den Neuregelungen zur spezialfachärztlichen Versorgung, zu Honorar und Vergütung, zur Bedarfsplanung und zum Zulassungsrecht enthält das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zahlreiche weitere Regelungen, von denen im Folgenden eine Auswahl dargestellt wird. Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr will mit dem Versorgungsstrukturgesetz den Weg zu einer langfristigen qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung ebnen. Weitere Informationen unter bund.de. Wartezeiten für Termine beim Facharzt Im Vorfeld zur ersten Lesung des GKV-VStG wurde eine kontroverse öffentliche Diskussion um Wartezeiten beim Übergang von der hauszur fachärztlichen Versorgung geführt. Ergebnis dieser Wartezeitendebatte ist eine Änderung des Paragraphen 75 SGB V, mit der der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) weiter konkretisiert wird. Er erstreckt sich jetzt ausdrücklich auch auf eine angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung. Die Gesamtvertragspartner erhalten den Auftrag, zu regeln, welche Zeiten im Regelfall und im Ausnahmefall noch eine zeitnahe fachärztliche Versorgung darstellen. Die von einigen Seiten geforderten Sanktionen wie eine Ersatzversorgung durch Krankenhäuser oder die Kürzung der Gesamtvergütung fanden keinen Eingang in das Gesetz. Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung Mit der Einfügung eines Paragraphen 64a SGB V will das GKV- VStG Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung ermöglichen. Ziel eines solchen Modellprojekts soll laut Gesetzesbegründung die Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung sein. Hierzu schließen eine Landes-KV und der jeweilige Apothekerverband des Landes mit den Kassen eine Vereinbarung, in der die Einzelheiten des Vorhabens festgelegt sind. Kritische Punkte bei diesen Modellvorhaben sind unter anderem der zwingend zu vereinbarende Medikationskatalog, da dieser die Gefahr in sich birgt, die Therapiefreiheit des Arztes einzuschränken. Ferner soll der Apotheker eine zentrale Rolle bei der Versorgung der Patienten übernehmen. Er sucht in dem Modell das konkrete Präparat gemäß Wirkstoffverordnung aus, ohne jedoch die notwendige Behandlungskompetenz mitzubringen. Die individuelle Krankengeschichte des Patienten sowie das Therapiekonzept des behandelnden Arztes bleiben dabei außen vor. Unter anderem aus diesen Gründen ist ein solches Modellvorhaben aus Sicht der KVB abzulehnen.

19 titelthema 19 Anpassung der EBM-Pauschalen für vertragsärztliche Leistungen Durch Änderungen in Paragraph 87 SGB V werden weitere Möglichkeiten geschaffen, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegten Pauschalen zu überprüfen und anzupassen. Zum einen wird der Pauschalierungszwang bei der hausärztlichen und fachärztlichen Vergütung abgemildert. Die Einzelleistungsvergütung vertragsärztlicher Leistungen soll damit gestärkt werden. Zum anderen sollen die EBM-Pauschalen zur Vergütung ärztlicher Leistungen differenziert werden nach Neupatienten, die erstmals diagnostiziert und behandelt werden, nach bereits in der Praxis versorgten Patienten, deren Behandlung fortgeführt wird, sowie nach Morbiditäts- kriterien zur Abbildung des Schweregrads der Erkrankung. Ziel dieser Neuregelungen ist es, die Inanspruchnahme sowie den Behandlungsbedarf sachgerechter abbilden zu können. Wirtschaftlichkeitsprüfung Das GKV-VStG enthält einige Änderungen, die die Richtgrößenprüfung betreffen. Der Gesetzgeber hat jedoch auf die, aus Sicht der KVB dringend notwendige, umfassende Neuregelung der Wirtschaftlichkeitsprüfung verzichtet. Die Richtgrößenprüfung bleibt als gesetzlich vorgegebenes Regelprüfverfahren bestehen. Zwar sieht das GKV-VStG für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Festlegung von bundeseinheitlich anzuerkennenden Praxisbesonderheiten vor, jedoch lediglich bei Heilmittelverordnungen. Neben solchen Praxisbesonderheiten sollen langfristig genehmigte Heilmittel bei der Vereinbarung von Richtgrößen berücksichtigt werden. Auch die Umsetzung des Grundsatzes Beratung vor Regress ist bei Weitem hinter den Erwartungen zurückgeblieben: Bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent soll nun eine individuelle Beratung erfolgen. Bei künftiger Überschreitung kann erstmalig für den Prüfzeitraum nach dieser Beratung ein Regress vollstreckt werden. Im Rahmen der Beratung und auch später ist es möglich, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu beantragen. Adelheid Röben (KVB)

20 20 Gesundheitspolitik Fachärzte spielen auch in Zukunft eine wichtige Rolle Seit 1990 ist Wolfgang Zöller Mitglied des Deutschen Bundestags, gehörte zahlreichen Gremien und Ausschüssen zum Thema Gesundheit an und ist seit Ende 2009 Patientenbeauftragter der Bundesregierung. Im Gespräch mit dem ersten stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der KVB, Dr. Pedro Schmelz, spielte das Thema Patientenorientierung denn auch eine entscheidende Rolle. Das Treffen zwischen dem Bundespolitiker Zöller und dem KVB-Vorstand Dr. Schmelz fand diesmal nicht in Berlin, sondern auf neutralem Boden im Isar-Amper-Klinikum in München-Haar statt. Die beiden Männer kennen sich seit vielen Jahren aus Unterfranken. Zöller hat dort seinen Wahlkreis in der Region Main-Spessart und Schmelz betrieb lange Zeit eine Augenarztpraxis in Bad Kissingen. Schmelz: Lassen Sie uns mit einer Frage beginnen, die je nach Sichtweise immer wieder für unterschiedliche Antworten sorgt: Wie viele Krankenkassen benötigt unser Gesundheitssystem? Oder drastischer formuliert: Brauchen wir eine Einheitskasse? Zöller: Die Anzahl der Krankenkassen sagt erst einmal wenig über die Qualität des Gesundheitswesens aus. Im Jahr 1990 gab es noch über Krankenkassen und wir hatten damals schon ein sehr leistungsfähiges System. Ich halte von einer Einheitskasse sowieso nichts. Sie haben dann einen Monopolist auf der einen Seite und die andere Seite wird dadurch erpressbar. Ich bin für einen Wettbewerb unter den Krankenkassen, weil dies auch für die Patienten mehr Wahlmöglichkeiten bietet. Schmelz: Dem stimme ich im Prinzip zu, wobei die Schließungen von Betriebskrankenkassen und die anschließenden Probleme der Versicherten, eine neue Kasse zu finden, nicht gerade ein positives Beispiel für den Wettbewerb unter den Krankenkassen waren. Dennoch ist es aus meiner Sicht im Interesse der Versicherten, dass sie eine gewisse Auswahl unter den Kassen haben. Zöller: Wir sind gerade dabei, das Gesundheitssystem stärker an den Bedürfnissen der Patienten auszurichten. Dazu gehört auch, sich sehr genau anzuschauen, wie man auf regionaler Ebene Versorgung gestalten und die vorhandenen Strukturen erhalten kann. Da sind sehr kleinteilige Lösungen gefragt. Auch hier wäre eine Einheitskasse wohl nicht flexibel genug. Schmelz: Sie sprechen damit auch die Bedarfsplanung an, die bislang noch auf der Basis relativ starrer und teilweise auch veralteter Bundesvorgaben abläuft. Dabei ist die Versorgung in einer Großstadt wie Hamburg mit der im Bayerischen Wald ja kaum vergleichbar. Dass diese Bedarfsplanung regionalisiert wird, ist wirklich überfällig. Ich würde mir dabei aber wünschen, dass die Entscheidungshoheit über die Vergabe von Vertragsarztsitzen wie bisher auch in den paritätisch besetzten Zulassungsausschüssen von Ärzten und Krankenkassen liegt. Zöller: Aus meiner Sicht muss sich etwas ändern. Auch die Kommunen sollten mit in die Verantwortung genommen werden und nicht nur ideell, sondern auch finanziell. Und nachdem die Länder künftig ein Mitspracherecht erhalten sollen, will ich auch ein Mitspracherecht für die Patientenvertreter. Schmelz: Ich sehe die Gefahr, dass die sachgerechte Entscheidungsfindung unter dem Einfluss von zu vielen Partialinteressen erschwert wird. Ein Beispiel, das ich selbst mal erlebt habe: In einem Hochhaus war eine Augenarztpraxis untergebracht. Als der Kollege dann eines Tages den Antrag gestellt hat, seinen Praxissitz um einige Hundert Meter zu verlegen, gab es Proteste von regionalen Politikern, die die Zulassung einer weiteren Augenarztpraxis in dem Hochhaus forderten. Die Ansprüche sind teilweise schon beachtlich. Gerade Politiker neigen ja dazu, in Wahlkampfzeiten viel zu versprechen zahlen sollen es dann letztendlich die Beitragszahler oder wir Ärzte aus unserer Gesamtvergütung. Zöller: Die Gefahr sehe ich schon auch, aber es gibt einen gravieren-