Ombudsman Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2011

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1 Ombudsman Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2011

2 Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung Stiftungsrat Rudolf Gilli Zumhofhalde 38, 6010 Kriens, Präsident Paul Zbinden RA, Dr. iur., alt Nationalrat, Rte. Cité-Bellevue 6, 1700 Fribourg, Vizepräsident Christoffel Brändli mag. oec. HSG, alt Ständerat, Auwaldweg 7, 7302 Landquart Mariantonia D Andrea Jäger Dr. med. Psychiatrie und Psychotherapie, Wagnerstrasse 5, 3007 Bern Christiane Langenberger alt Ständerätin, Rue de l Eglise, 1122 Romanel-sur-Morges Fabiola Monigatti lic. iur. LLM, Via da Melga 62c, 7742 Poschiavo Markus Moser Dr. iur., Bruggbühlstrasse 30a, 3172 Niederwangen Geschäftsstelle Rudolf Luginbühl Fürsprecher, Ombudsman Morena Hostettler Socha lic. iur., Rechtsanwältin, Rechtsdienst deutsche Schweiz und Tessin Isabelle Gottraux lic. iur., Rechtsdienst französische Schweiz Urs Eigensatz Dipl. Krankenversicherungsexperte Charles Lorétan Dipl. Krankenversicherungsexperte Hans-Thomas Scherrer lic. iur., Sekretär der Ombudsstelle Ombudsman der sozialen Krankenversicherung, Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern Telefone (Auskunftsdienst jeweils ) Deutsch Französisch Italienisch Telefax Mail: Website: info@om-kv.ch (mit Kontaktformular)

3 Inhaltsverzeichnis 1 Geschäftsstelle Stiftungsrat Zahlen Erledigungsgrundsätze Prämienerhöhung Grund- und Zusatzversicherung Kassenwechselprobleme Alternative Versicherungsmodelle der Grundversicherung Komplexere Produkte der Zusatzversicherung Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Kontrolle der Arbeit der Leistungserbringer durch die Versicherer Abrechnungsverzögerungen bei Versicherern Krankentaggeldversicherungen Verändertes Verhalten der Versicherer und der Versicherten Ausblick Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Jahresbericht nur die männliche Form verwendet. Für die Erklärung von verwendeten Fachbegriffen wird auf ein Glossar am Schluss des Berichtes verwiesen. 3

4 1 Geschäftsstelle Die Geschäftsstelle in Luzern wurde auch im Jahr 2010 vom Ombudsman Rudolf Luginbühl geleitet. Er verfügt über zwei juristische Mitarbeiterinnen (Isabelle Gottraux und Morena Hostettler Socha), zwei Krankenversicherungsexperten (Urs Eigensatz und Charles Lorétan) und den Sekretär (den Juristen Hans-Thomas Scherrer). Bedingt durch die weitere Zunahme der Fallzahlen im Jahr 2010 wurde der Personalbestand nochmals leicht von 5,3 auf 5,5 Stellen aufgestockt. 2 Stiftungsrat Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr zwei Mal zu ordentlichen Sitzungen, am 6. April und am 9. November. 3 Zahlen Eingänge nach Materien Im Berichtsjahr sind beim Ombudsman 6108 Fälle eingegangen ( , 2009: 5523). Dies ergibt eine Veränderung von 3%. Die Gesamtzahl der neuen Anfragen hat also auf hohem Niveau stagniert, ist sogar gegenüber dem Rekordjahr 2010 etwas rückläufig. Die Ausführungen im folgenden Tätigkeitsbericht werden zeigen, warum die Ombudsstelle nach wie vor mit sehr viel Arbeit eingedeckt wird. Fallentwicklung 2006 bis Fälle Die Aufteilung nach Materien zeigt 3188 Dossiers im Sektor Versicherungsleistungen (2010: 3272), 1796 im Bereich Abschluss oder Wechsel der Versicherung (2010: 1869) und 828 mit dem Thema Prämien (2010: 902). Die übrigen 296 Fälle betrafen Fragestellungen allgemeiner Art (2010: 260). Damit bleibt die Aufteilung nach Materien gegenüber dem Vorjahr praktisch unverändert. Damals hatten die Probleme mit Versicherungswechseln und der Prämienhöhe etwas zugenommen. 4

5 Eingänge nach Materien Leistungen 3188 Versicherungswechsel 1796 Prämien 828 Anderes 296 Versicherungswechsel 29% Prämien 14% Anderes 5% Leistungen 52% Eingänge nach Versicherungssparten 3147 Fälle betrafen nur die Grundversicherung (2010: 3409) Fälle nur die Zusatzversicherung (2010: 1014) Fälle beide Versicherungssparten gemeinsam (2010: 1471). Die Taggeldversicherung war in 231 Fällen angesprochen (2010: 301). Eingänge nach Versicherungssparten Nur Grundversicherung 3147 Grund-/Zusatzversicherung 1316 Nur Zusatzversicherung 1169 Taggeldversicherung 231 Andere 245 Grund-/Zusatzversicherung 22% Nur Zusatzversicherunsicherung Taggeldver- 19% 4% Andere 4% Nur Grundver sicherung 51% Es ergibt sich eine leichte Verschiebung von der Grund- zur Zusatzversicherung, was möglicherweise mit Kassenwechselproblemen durch das Verhalten von Versicherungsvermittlern zusammenhängt, die sich im Zusatzversicherungsbereich verstärkt auswirken. Eingänge nach Sprachen 4770 Eingänge entfielen auf Deutsch (2010: 4919), 1109 auf Französisch (2010: 1082) und 181 auf Italienisch (2010: 180). Andere Sprachen 48 (2010: 122). Eingänge nach Sprachen Deutsch 4770 Französisch 1109 Italienisch 181 Andere (z.b. Engl. + Spanisch) 48 Französisch Italienisch 18% 3% Andere 1% Deutsch 78% Im Bereich der Sprachen gibt es keine signifikanten Änderungen. Entwicklung der Eingänge Die Zahl der Anfragen hat sich nach zwei Jahren mit einem Gesamtanstieg von um die 30% auf hohem Niveau eingependelt. Dies verlangt von den Mitarbeitenden nach wie vor einen hohen Dauereinsatz. Sie sind zudem mit einem sich verändernden Verhalten der anfragenden Versicherten, aber auch der Versicherer konfrontiert, dem im nachfolgenden Tätigkeitsbericht ein eigenes Kapitel gewidmet ist. Ende 2011 waren 903 Dossiers pendent (2010: 527). Gemeint sind Dossiers, die zwar in Arbeit sind, aber noch nicht abgeschlossen werden konnten. Der deutliche Anstieg der noch nicht erledigten Anfragen trotz leichtem Rückgang der Eingänge 5

6 belegt, dass die Arbeitslast der Ombudsstelle durch die Komplexität der Fälle weiter zunimmt. Dazu wird auf die Ausführungen ab Ziffer 5 verwiesen. 4 Erledigungsgrundsätze Die Hauptaufgabe des Ombudsman ist die Vermittlung bei Problemen, die einzelne Versicherte mit ihrem Krankenversicherer haben, und die Auskunftserteilung in Fachfragen gegenüber Versicherten. Es zeigt sich jedoch immer wieder, dass vom Ombudsman auch ganz andere Aktivitäten erwartet werden. Deshalb wird zuerst dargestellt, wofür dieser nicht zuständig ist, um in der Folge seine konkreten Möglichkeiten aufzuzeigen. Wann kann der Ombudsman nicht helfen? Nicht zuständig ist der Ombudsman in folgenden Bereichen: Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und ihren Patienten (Behandlungsfragen, Haftpflichtfragen). Hier muss er die Versicherten an eine Patientenorganisation oder einen spezialisierten Anwalt verweisen. Differenzen zwischen Amtsstellen und Bürgern (beispielsweise im Bereich der Prämienverbilligung). Je nach Kanton existieren kantonale Ombudsstellen. Zwischen einzelnen Amtsstellen (beispielsweise Sozialdiensten, die sich über die Aufteilung von zu bezahlenden Prämienausständen nicht einig werden). Für die Überprüfung von behördlich genehmigten Grund- oder Zusatzversicherungsprämien. Die Krankenversicherer dürfen nur genehmigte und damit verbindliche Prämien anwenden, deren Berechnung der Ombudsman nicht hinterfragen kann. Er kann nur intervenieren, wenn jemand innerhalb eines bewilligten Tarifs falsch eingestuft wird. Das Fehlverhalten von nicht qualifizierten, ungebundenen Versicherungsvermittlern, für das der Versicherer selber nicht einstehen muss. Auf diesen Punkt wird weiter unten im Detail eingegangen. Und falls der Versicherte eine Rechtsschutzversicherung hat? Angesichts der steigenden Fallzahlen beschränkt sich die Ombudsstelle in solchen Fällen auf kurze Auskünfte und Hinweise. Viele Versicherte möchten Hilfe bei der Auswahl ihrer Krankenkasse. Eine solche Hilfe erhalten sie vom Ombudsman in dieser Form nicht. Er gibt gerne Auskunft über die Vor- und Nachteile bestimmter Versicherungsmodelle (z.b. Jahresfranchise, Hausarztmodelle, spezielle Zusatzversicherungsprodukte etc.) und hilft damit den Versicherten, ihre Entscheidungen selbst zu treffen. Er äussert sich jedoch nicht wertend über die einzelnen Krankenversicherer oder deren Versicherungsprodukte. Ziel ist, dass unvertretene Versicherte sich ohne grosse administrative Hürden an die Ombudsstelle wenden können. Für solche Fälle steht insbesondere auch ein Kontaktformular im Internet zur Verfügung. Die Ombudsstelle wird dann nicht tätig, wenn Versicherte Ansprüche gegenüber einer Rechtsschutzversicherung haben oder bereits durch einen Anwalt vertreten sind. Leider kommt es immer noch sehr häufig vor, dass Rechtsschutzversicherungen, statt die versicherte Leistung (Rechtsberatung und anwaltliche Vertretung) zu erbringen, die Versicherten direkt an die Ombudsstelle verweisen, damit diese ihnen unentgeltlich hilft. Diese Versicherten haben somit bei ihrer Rechtsschutzversicherung 6

7 für eine Leistung Prämien bezahlt, die sie nun nicht erhalten. Zuständig für Streitigkeiten mit Rechtsschutzversicherungen ist die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva, der praktisch alle Rechtsschutzversicherungen angeschlossen sind. Heikel wird es auch, wenn die Rechtsschutzversicherung den Fall als aussichtslos ablehnt, der Ombudsman jedoch beim Krankenversicherer erfolgreich vermitteln kann. Wann kann der Ombudsman beigezogen werden? Wer kann die Dienste der Ombudsstelle in Anspruch nehmen und wie ist dabei vorzugehen? Der Ombudsman will durch rechtzeitige Vermittlung dazu beitragen, die Zahl der Prozesse zu verringern. Versicherte, die Probleme haben, sollten sich also möglichst früh an den Ombudsman wenden. Er erhält damit die Möglichkeit, auf den Versicherer einzuwirken, bevor sich dieser mit einer einsprachefähigen Verfügung festlegt. Wird ihm die Sache erst nach Erlass einer solchen formellen Kassenverfügung vorgelegt, macht der Ombudsman den Gesuchsteller darauf aufmerksam, dass seine Eingabe den Lauf der Einsprachefrist nicht unterbricht. In diesem Stadium des Verfahrens interveniert er beim Krankenversicherer nur noch in seltenen Ausnahmefällen, beispielsweise wenn eine offensichtliche Rechtsverzögerung vorliegt und ein unvertretener Versicherter monatelang auf einen Einspracheentscheid warten muss. In erster Linie wenden sich die Versicherten selbst an die Ombudsstelle. Sie tun dies meist telefonisch oder per Post, in zunehmendem Masse aber auch über Mail. Dieses Medium ermöglicht zwar eine rasche Kontaktaufnahme, ist aber für medizinische Daten nicht geeignet. Es führt auch dazu, dass viele Anfragen schlecht dokumentiert erfolgen und zu Rückfragen führen. Die Website der Ombudsstelle ( enthält ein Kontaktformular und entsprechende Hinweise zur Datensicherheit. Leider erhält die Ombudsstelle immer mehr Unterlagen ohne konkrete Fragestellung oder Problemschilderung. Dies ist nicht nur bei Anfragen per Mail der Fall. Der Ombudsman will keine bürokratische Hürden aufbauen, muss aber auf einer genügenden Dokumentation bestehen, um die Fälle richtig einschätzen zu können. Dies ist auch im Interesse der anfragenden Personen. Die Ombudsstelle wird nicht nur von Versicherten, sondern auch von Leistungserbringern und Sozialdiensten angerufen, die sich für ihre Patienten und Klienten verwenden, welche Probleme mit Krankenversicherern haben. Nur wenn die Patienten oder Klienten dies ausdrücklich wünschen, tritt der Ombudsman auch auf solche Anfragen ein. Es ist nicht die Aufgabe der Ombudsstelle, anderen Organisationen die Arbeit abzunehmen oder sich in tarifpolitische Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern einzumischen. Dafür gibt es andere Schlichtungsmöglichkeiten. Gegenüber Anfragen von Versicherten, die von Sozialdiensten betreut werden, reagiert die Ombudsstelle zurückhaltend und beschränkt sich auf Rechtsauskünfte. Von Interventionen sieht sie meist ab, sie nicht die Aufgaben staatlicher Stellen übernehmen kann. Welches sind die Themen, mit denen sich der Ombudsman befasst? Der Ombudsman setzt sich bei Problemen aus der Grund- und der Zusatzversicherung ein, solange ein Krankenversicherer oder eine Partnergesellschaft eines Krankenversicherers betroffen ist. Ein Ombudsman, der sich lediglich auf die Grundversicherung beschränkt, wäre nicht sinnvoll. Sobald ein Versicherter auch über eine Zusatzversicherungsdeckung verfügt, sind in sehr vielen Schadenfällen Leistungen aus beiden Sparten gleichzeitig geschuldet. Die Ombudsstelle der Krankenversicherung ist deshalb auch zuständig für Zusatzversicherungen (einschliesslich Taggeldversicherungen nach KVG und VVG) von vom Bund anerkannten Krankenkassen, von 7

8 Versicherungskonzernen mit Schwerpunkt Krankenversicherung oder von Zusatzversicherern, die aus anerkannten Krankenkassen hervorgegangen sind. Aus diesem Grund beruht die Abgrenzung der Tätigkeiten gegenüber der Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva nicht auf gesetzlichen Grundlagen, sondern auf Absprachen unter den beiden Trägerschaften und trägt dem Interesse der Versicherten und der Versicherer nach Klarheit und Praktikabilität Rechnung. Über die Websites der beiden Institutionen lassen sich die Zuständigkeiten leicht feststellen. Beide führen Versicherungen namentlich auf. Die guten Kontakte zwischen den beiden Ombudsstellen ermöglichen eine problemlose Zusammenarbeit zum Vorteil der Hilfe suchenden Personen. Die Ombudsstelle der Krankenversicherung befasst sich nicht mit Versicherungszweigen, die nichts mit der Krankenversicherung zu tun haben, selbst wenn diese durch eine Krankenversicherung vermittelt bzw. verkauft werden und auf der gleichen Versicherungspolice aufgeführt sind. Als Beispiele seien Haushalt-, Haftpflicht- oder Lebensversicherungen erwähnt. Hier ist in den meisten Fällen die Ombudsstelle der Privatversicherung die Ansprechpartnerin. Leider gibt es auch Versicherungsgesellschaften, für die keine Ombudsstelle zuständig ist, da sie nicht Mitglieder der entsprechenden Verbände sind bzw. vom Ausland aus operieren. Im Vordergrund stehen ausländische Versicherungen für Studierende, die von einzelnen Universitäten empfohlen werden, deren Leistungskatalog aber nicht immer mit demjenigen des KVG übereinstimmt. Diesen Studierenden wäre besser gedient, wenn sie der Sozialversicherung unterstellt würden und damit grundsätzlich auch Anspruch auf Prämienverbilligung hätten. Was können die Versicherten vom Ombudsman und seinem Team erwarten? Kann der Ombudsman die Geschäftspolitik der Krankenversicherer beeinflussen? Versicherte erhalten eine Einschätzung ihrer Probleme und eine Hilfestellung, wenn sie mit ihrem Krankenversicherer nicht mehr zurande kommen. Ihre Fragen werden detailliert geprüft. Gegebenenfalls wird direkt beim Krankenversicherer interveniert. Die Interventionen erfolgen in der überwiegenden Mehrzahl schriftlich und führen zu schriftlichen Stellungnahmen. Ist die Sache dringend, werden die Versicherer auch telefonisch kontaktiert. Der Ombudsman verfügt bei jedem Krankenversicherer über Ansprechpersonen, die seine Anfragen direkt entgegennehmen, intern prüfen und beantworten. Stellt der Ombudsman fest, dass der anfragende Kunde selber einem Irrtum unterliegt, also in seiner Einschätzung falsch liegt, erläutert er ihm die gesetzlichen und die vertraglichen Bestimmungen. Er erklärt das Versicherungssystem und gibt Verhaltenstipps zur Vermeidung weiterer Missverständnisse ab. Die Tätigkeit des Ombudsman erfolgt bezogen auf den Einzelfall und gestützt auf geltendes Recht. Er ist keine Aufsichtsbehörde für die Krankenversicherer und kann diesen weder generell noch im Einzelfall Anweisungen erteilen. Seine Aufgabe ist die Vermittlung, die das grundsätzliche Vertrauen des Kunden wie des Krankenversicherers voraussetzt. Deshalb gibt er keine Werturteile über Institutionen der Krankenversicherung ab. Das Reglement berechtigt den Ombudsman dazu, den Dachverband der Krankenversicherer (santésuisse) oder sogar die Öffentlichkeit zu informieren, wenn sich in einem Sachbereich die Klagen der Versicherten häufen. Primär wendet er sich jedoch an den betroffenen Krankenversicherer und regt direkt Verbesse- 8

9 rungen an. Damit dient er der Qualitätssicherung in der Branche und kann so in Teilbereichen tatsächlich Einfluss auf die Geschäftspolitik der Krankenversicherer nehmen. In mehreren Fällen hat der Ombudsman im Berichtsjahr mit Geschäftsleitungen von Krankenversicherungen Kontakt aufgenommen z. B. auf eine Häufung von Problemen hingewiesen. In der Regel begrüssen die Versicherer solche Interventionen und sind meist auch bereit, Hand zu unbürokratischen Problemlösungen zu bieten. So konnte der Ombudsman erreichen, dass ein Versicherer, der mit massiven Abrechnungsverzögerungen zu kämpfen hatte, gewisse Fälle ausserhalb der Reihe erledigte und Versicherte nicht die Bank spielen mussten. Ist der Ombudsman eine Auskunftsstelle? Gemäss der Stiftungsurkunde und dem dazu gehörenden Reglement bezweckt die Ombudsstelle, Missverständnisse zwischen Versicherten und Kassen durch Beratung sowie Information zu beheben und bei Meinungsverschiedenheiten mit dem Versicherer zu vermitteln. Die Öffentlichkeit erwartet heute neben der eigentlichen Vermittlung vermehrt die Erteilung von Auskünften und Einschätzungen. Die Ombudsstelle erteilt Auskünfte nur mit Zurückhaltung und befasst sich primär dann mit einem Fall, wenn der Versicherte alle Unterlagen zur Verfügung stellt. Einschätzungen zu Prozessaussichten und Ratschläge zum weiteren Vorgehen in einem laufenden Verfahren gibt sie nicht ab. Die folgenden Kapitel zeigen, welche Themen 2011 bei der Ombudsstelle in grösserer Zahl neu zur Diskussion gestellt wurden. Damit soll aufgezeigt werden, in welche Richtung sich die Krankenversicherungsbranche aus der Optik der versicherten Personen bewegt und wo 2011 besonderer Erklärungs- und Interventionsbedarf bestand. Zu beachten ist, dass der Ombudsman und seine Mitarbeitenden täglich mit Situationen konfrontiert werden, in denen versicherte Personen den Eindruck haben, ihre Versicherer seien im Unrecht und handelten zum Teil sogar arglistig. Es liegt in der Natur der Sache, dass die dargestellten Sachverhalte die Branche nicht immer in einem guten Licht präsentieren. Deshalb sei die Feststellung vorangestellt, dass die Ombudsstelle sehr wohl hinter dem bestehenden, freiheitlichen Krankenversicherungssystem steht und dessen Möglichkeiten (zum Beispiel den Wechsel zu einem anderen Versicherer) in seine Auskunfts- und Vermittlungstätigkeit einbezieht. 5 Prämienerhöhungen Grundund Zusatzversicherungen Grundversicherung Den durchschnittlichen Schweizer drückt die Krankenkassenprämie. Wer nicht von der individuellen Prämienverbilligung profitieren kann und trotzdem über kein hohes Einkommen verfügt, für den ist die Krankenversicherungsprämie ein Thema. Dies viel stärker als konkrete Leistungen der Krankenkassen, die ein Versicherter nicht alle Tage beziehen muss und die in aller Regel ohne Probleme erbracht werden. Diese Tatsache spiegelt sich auch in den Anfragen beim Ombudsman wider. Gerade dieses Jahr scheinen die Abweichungen von den vom Bund publizierten und den Medien verbreiteten durchschnittlichen Prämienerhöhungen auffällig. Während viele Versicherte kaum Erhöhungen erlebten oder sogar von sinkenden Prämien profitieren konnten, waren Versicherte einzelner Krankenversicherer und in einzelnen Regionen von klar überdurchschnittlichen Erhöhungen betroffen. 9

10 Viele von ihnen haben sich beim Ombudsman beschwert und verlangt, dass ihre Prämien nicht höher als im publizierten Durchschnitt steigen dürften. Dass der Ombudsman keinen Einfluss auf die Prämienberechnungen nehmen kann, hat viele Versicherte erstaunt und teils zu pointierten Reaktionen geführt. Die Krankenkassenprämien müssen behördlich genehmigt sein, um überhaupt angewendet werden zu dürfen. Einzelfalllösungen gibt es nicht und damit auch keine Möglichkeit der Vermittlung. Die einzige Dienstleistung, die die Ombudsstelle bieten kann, sind Auskünfte. Erstens geht es darum, den Versicherten die Zusammenhänge zwischen Grund- und Zusatzversicherungsprämie aufzuzeigen. Publiziert wird nur die Prämienerhöhung der Grundversicherung, von den Versicherten verglichen wird jedoch meist die Gesamtprämie. Zweitens versucht die Ombudsstelle den Versicherten mögliche Gründe für ihre konkrete Prämienerhöhung zu nennen. Dabei kann sie sich bei einzelnen Kassen auf deren eigene, klare und nachvollziehbare Informationen stützen. Bei anderen Versicherern staunt sie über die Oberflächlichkeit, mit der die Versicherten informiert und mit ihrem Kummer alleine gelassen werden. Drittens zeigt die Ombudsstelle den Versicherten theoretische Sparmöglichkeiten auf, die das freiheitliche System zur Verfügung stellt. Sie erläutert Vor- und Nachteile von Franchisen, Hausarztmodellen, Telemedizin oder sogar eines Kassenwechsels, natürlich immer ohne konkrete Produkte oder Versicherer zu empfehlen. Mit besonders grossen Prämienerhöhungen sind dieses Jahr einzelne Kassen aufgefallen, die in der Vergangenheit als ausgesprochene Billigkassen aufgetreten sind, auch wenn offenbar Studien das Gegenteil belegen sollen. Den Mitarbeitenden der Ombudsstelle sind immer wieder die gleichen Namen aufgefallen. Versicherte, die jedes Jahr den allerbilligsten Anbieter suchen, mussten damit auch dieses Jahr einen erneuten Wechsel ins Auge fassen, obwohl die Billigstanbieter der letzten Jahre immer noch weit entfernt davon sind, zu den teuren Kassen zu zählen. Zusatzversicherungen Es liegt nahe, dass Versicherte in den Zusatzversicherungen zu sparen beginnen. Da sie von den Medien undifferenziert informiert wurden, dass ab die freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz bestehe und die Alternativmedizin wieder in die Grundversicherung aufgenommen werde, war der erste Gedanke die Aufhebung der Spitalzusatzversicherung für die allgemeine Abteilung in der ganzen Schweiz und der Alternativmedizin. Wer die Aufhebung dieser Versicherungen gestützt auf solche Meldungen ins Auge fasste, lag falsch. Natürlich besteht formell ab die freie Spitalwahl. Doch bedeutet dies nicht, dass der Versicherer generell die vollen Kosten tragen muss. Die Spitalwahl gilt nur für Spitäler, die auf einer kantonalen Spitalliste stehen, also keineswegs für alle Heilanstalten in der Schweiz. Zweitens sind Tarifdifferenzen immer noch möglich und ausser in Notfällen, bzw. bei sonstiger Unmöglichkeit der Behandlung, weiterhin durch die Versicherten zu tragen. Auch wenn die Spitalzusatzversicherung tendenziell weniger Leistungen erbringen muss, ganz überflüssig wird sie nicht. Kommt dazu, dass viele Versicherungsprodukte als Kombiversicherungen ausgestaltet sind und auch weitere Leistungen (z.b. diverse Kuren) abdecken. Die Wiederaufnahme von fünf Methoden in die Grundversicherung macht eine Versicherung für Alternativmedizin ebenfalls nicht überflüssig. Wer weiterhin andere Methoden wählt oder sich nicht vom speziell ausgebildeten Arzt, sondern von im KVG nicht zugelassenen Therapeuten behandeln lassen will, sollte diese Versicherung nicht kündigen. 10

11 Interessant in diesem Zusammenhang sind einmal mehr die Unterschiede im Service der verschiedenen Versicherer. Während einige auf ihren Websites sehr gute und detaillierte Erklärungen anbieten, hüllen sich andere in Schweigen und wirken hilflos, wenn ein Versicherter nähere Informationen wünscht. Neugestaltung der Spitalzusatzversicherungen Rabattverluste als Prämienerhöhungsgrund Eine Frage, die seit Jahren immer wieder gestellt wird, ist die nach Sinn und Zweck einer Spitalzusatzversicherung für die halbprivate oder private Abteilung. Solche Fragen haben zugenommen, da vereinzelte Produkte massiv aufgeschlagen haben. Sie werden damit zum reinen Luxus. Einerseits gehen die Aufschläge auf eine sich verschlechternde Kosten- oder Risikostruktur zurück. Andererseits beobachtet der Ombudsman genauso wie die Konsumentenmedien, dass schon lange bestehende Zusatzversicherungen nur noch in kleinem Ausmass angeboten und neue Produkte aktiver verkauft werden. Dies hat zur Folge, dass die alten Produkte wegen der schlechteren Risikostruktur vermehrt mit Leistungsfällen konfrontiert sind, was zu deutlichen Prämienerhöhungen führt. Insbesondere betroffen sind dabei auch Versicherungsprodukte nach Eintrittsalter, die durch neue Produkte nach Lebensalter ersetzt werden. Nach der Einführung des KVG 1996 hatten verschiedene Versicherer ihre bisherigen Zusatzversicherungen, in denen das Eintrittsalter für die Prämienhöhe massgebend war, weitergeführt. In solchen Produkten ist die Reservestellung anspruchsvoller als in Produkten nach Lebensalter, die heute verkauft werden und in denen die Prämien allein schon aus Altersgründen alle paar Jahre angehoben werden. Wollen nun Versicherte, die in faktisch auslaufenden Produkten versichert sind, ihr Produkt durch eine aktuelleres ersetzen, wird von ihnen eine Gesundheitsprüfung verlangt. Gerade ältere Versicherte werden damit ausgegrenzt, was privatversicherungsrechtlich allerdings zulässig ist. Eine weitere Problematik zeigt sich beim Aufschlag der Prämien von Zusatzversicherungen. Nicht immer erkennen die Versicherten auf Anhieb, woher die Erhöhung kommt. Diese kann als generelle Erhöhung durch steigende Kosten verursacht werden. Sie kann aber auch Gründe haben, die bei der versicherten Person zu finden sind. Zum Beispiel das Lebensalter oder Rabattverluste können dazu führen. Verschiedene Versicherte haben reklamiert, weil ihr Versicherer verkündet hatte, es gebe bei seinen Zusatzversicherungen keine Prämienerhöhung, sie jedoch wegen eines Altersgruppenwechsels eine solche von fast 50% hatten und den richtigen Erklärungen des Versicherers keinen Glauben schenkten. Auch dieses Jahr gaben Rabattverluste speziell zu reden. Nicht alle Versicherten realisierten, dass sie über eine Zusatzversicherung mit Schadenfreiheitsrabatt verfügen. Dies besonders dann, wenn ihnen die Versicherung mit ursprünglich günstiger Prämie verkauft wurde, sie sich den Schadenfreiheitsrabatt also nicht verdienen mussten, sondern bereits zu Beginn in den Genuss kamen. Fällt dieser wegen einer Leistung weg, sind sie erstaunt. Gehäuft traten auch Fragen bezüglich alter Zusatzversicherungen eines Versicherers auf, der auf Geheiss der Aufsichtsbehörde alte Treuerabatte abbauen muss, diese aber nie auf der Police ausgewiesen hatte. Die vielen Anfragen, die im Zusammenhang mit den Beschlüssen des Bundes gegen die Quersubventionierung unter den Kantonen stehen, zeigen, dass die Versicherten ihre Prämiensituation zunehmend genauer erfragen. Sie wollten wissen, nach welchem System in denjenigen Kantonen, in denen die Kassen generell über zu hohe Reserven verfügten, diese an die Versicherten rückerstattet werden sollen. Auch in diesem Bereich konnte die Ombudsstelle den Versicherten nur mit entsprechenden 11

12 Erklärungen zum System behilflich sein. Solche Informationen werden vom Publikum geschätzt. 6 Kassenwechselprobleme Offenbar haben zwar Ende 2011 weniger Versicherte die Kasse gewechselt als Ende Ein Internet-Vergleichsdienst nennt die Zahl von 8,4% für 2011 gegenüber 12,4% im Jahre Die Ombudsstelle hatte deswegen jedoch nur minim weniger Anfragen im Zusammenhang mit Kassenwechseln erhalten. Nach wie vor stehen Probleme mit Versicherungsvermittlern im Vordergrund. Diese Probleme wirken sich naturgemäss besonders im Bereich der Zusatzversicherungen aus. Dabei ist allerdings zu betonen, dass sie sich noch stärker als in den vergangenen Jahren auf einen bestimmten Krankenversicherer konzentrieren. Auch tauchen regelmässig die Namen der gleichen Vermittler und Vermittlerfirmen auf. Offenbar nützen alle Anstrengungen dieses Versicherers bezüglich Auswahl und Instruktion der Versicherungsvermittler nichts. Nach wie vor setzen Versicherungsvermittler die an einem Wechsel interessierten Personen unter Druck, die Formulare rasch und ohne durchzulesen zu unterzeichnen. Nach wie vor wird behauptet, es brauche eine Unterschrift, damit überhaupt eine Offerte ausgestellt werden könne. Nach wie vor kümmern sich Versicherungsvermittler nicht um Rabattverluste, wenn Familien auseinandergerissen oder Grund- und Zusatzversicherungen getrennt werden. Nach wie vor können sie nicht genügend Auskunft geben über den Unterschied konkreter Zusatzversicherungsdeckungen, sodass Versicherte letztlich schlechter dastehen als vor dem Wechsel. Nach wie vor reden sie den Versicherten ein, gewisse Vorzustände seien nicht genügend wichtig, deklariert zu werden, obwohl danach gefragt wird. Da auch immer wieder alte Zusatzversicherungen gekündigt werden, bevor die Zusagen des neuen Versicherers vorliegen oder umgekehrt, die Kündigungen schlicht vergessen gehen, haben viele Versicherte im Bereich der Zusatzversicherungen nach dem Wechsel Probleme, die sie vorher nicht hatten. Während in der Grundversicherung Doppelversicherungen, die auf misslungene Wechsel zurückgehen, leicht aufgelöst werden können, ist dies im Bereich der Zusatzversicherungen sehr viel schwieriger und vielfach nur dank dem Einlenken des neuen Versicherers überhaupt machbar. Erfreulich ist, dass sich immer wieder Versicherte vor dem Besuch eines Versicherungsvermittlers bei der Ombudsstelle nach möglichen Problemen erkundigen und damit besser vorbereitet Verhandlungen führen können. Nicht alle Kassenwechsel lohnen sich Der Ombudsman kommt sich bezüglich Kassenwechsel vor wie ein einsamer Rufer in der Wüste, der gegen die Übermacht aller Organisationen, die aus welchen Gründen auch immer an einem möglichst häufigen Kassenwechsel interessiert sind und nicht müde werden, den Versicherten vorzurechnen, wie viel Geld schweizweit eingespart werden könnte, wenn alle Versicherten bei den günstigsten Kassen versichert wären. Dies soll kein Plädoyer gegen jeden Kassenwechsel sein. Schon die blosse Möglichkeit eines Kassenwechsels in einem freiheitlichen System ist grundsätzlich wertvoll, insbesondere für Versicherte, die mit ihrem Versicherer schlechte Erfahrungen gemacht haben. Die Krankenkassenprämien sind ein Kostenfaktor in jedem Budget. Wer allerdings wegen kleiner Preisdifferenzen die Kasse wechselt, ohne klar existierende Serviceunterschiede zu berücksichtigen, kann durchaus mit unangenehmen Situationen konfrontiert werden. Plötzlich muss er in der Apotheke die Medikamente zuerst selber bezahlen und kann nicht einfach seine Krankenversicherungskarte einsetzen. 12

13 Oder sein Krankenversicherer weist ihm Rechnungen zurück, wenn die Höhe der vereinbarten Jahresfranchise noch nicht erreicht ist und verlangt die Neueinreichung nach diesem Zeitpunkt, detailliert eingetragen in ein Formular. All dies hatte der Versicherte bei seinem bisherigen Versicherer nicht gekannt. Durchführungsprobleme Zu solchen grundsätzlichen Überlegungen kommen konkrete Probleme, die bei Kassenwechseln immer wieder auftreten. Viele Versicherte wissen nicht, dass die Kündigungen empfangsbedürftig sind und damit am letzten Arbeitstag vor Ablauf der Frist beim Versicherer eingetroffen sein müssen. Die Auffassung, es gelte wie bei behördlichen Fristen der Poststempel, geht fehl. Verspätete Zustellungen gehen auf Kosten der Versicherten. Verzögerungen bei der Zustellung sind nie auszuschliessen, sei es, dass bei der Post selber Unregelmässigkeiten auftreten, sei es, dass die Versicherten die Sendungen nicht korrekt adressieren. Selbst eine fristgerecht zugestellte Kündigung ermöglicht nicht immer den reibungslosen Kassenwechsel. In der Grundversicherung kann die Kündigung keine Wirkung entfalten, wenn der Versicherte gemahnte und nicht bezahlte Ausstände hat, was nicht so selten ist. Reagiert der bisherige Versicherer nicht sofort, wird der Versicherte vom neuen Versicherer aufgenommen und schon hat er mit zwei Grundversicherungen zu kämpfen. Hört er dann vom Ombudsman, die Kassen seien nicht verpflichtet, das Problem unter sich zu lösen, reagiert er ungehalten. Eine solche Reaktion ist umso verständlicher, wenn nicht der Versicherte schuld an der misslichen Lage ist, sondern seine Probleme systembedingt sind. Ein typischer Fall tritt ein, wenn es der neue Versicherer wegen Überlastung nicht schafft, dem alten Versicherer rechtzeitig die Weiterversicherung zu bestätigen. Bevor die Bestätigung beim alten Versicherer eintrifft, kann der Versicherte dort nicht austreten und erhält, wenn auch nur für eine beschränkte Zeit, doppelte Rechnungen. Die Ombudsstelle wurde wiederholt mit Fällen konfrontiert, in denen der alte Versicherte geltend machte, die Bestätigungen geschickt zu haben, der neue Versicherer sie jedoch nicht erhalten haben will. Überhaupt ist das Klima unter den Versicherern viel rauer geworden, was für Versicherte zu Ärger führen kann. Sie sitzen zwischen Stuhl und Bank, wenn der übermittelnde Versicherer die Übermittlung nicht beweisen kann und sich auf einen Massenversand beruft, während der empfangende Versicherer die Unterlagen um keinen Preis erhalten haben will. Solche Situationen kommen in einem Ausmass vor, dass kaum immer die Post schuld sein kann. Auch ohne Postweg gibt es Probleme. Der Ombudsman wurde mit einem Fall konfrontiert, in dem ein Versicherer Grundversicherungskündigungen, die ihm von einem Konkurrenten am Schalter abgegeben wurden, nicht entgegennehmen und quittieren wollte, obwohl es sich lediglich um eine kleine Anzahl und damit um einen kleinen Arbeitsaufwand gehandelt hat. Das Sich-tot-Stellen hatte bei Krankenkassenwechseln schon immer eine Bedeutung. Erinnert wird an die früher ab und zu aufgetretenen Fälle, in denen Anträge uninteressanter Versicherter nicht bearbeitet wurden, das Postfach kurz vor Ablauf der Frist zu leeren vergessen wurde und Einschreibesendungen erst am Tag nach Ablauf der Frist abgeholt wurden, womit die Kündigungen verspätet waren. Die Ombudsstelle kann in solchen Fällen nur dann sinnvoll intervenieren, wenn bei einem Versicherer eine Häufung solcher Probleme eintritt, was dieses Jahr nicht der Fall war. Interessant ist jedoch folgender kleiner Fall: Eine Versicherte wollte die Grund- und die Zusatzversicherung wechseln. Sie hat der neuen Kasse eine Kündigung vorbereitet und sie beauftragt, diese abzusenden, sobald ihr Zusatzversicherungsantrag angenommen sei. Ihr Antrag wurde jedoch 13

14 abgelehnt. Die alte Kasse machte den Erhalt der Kündigung geltend und war nicht bereit, die Versicherte wieder in die Zusatzversicherung aufzunehmen. Die neue Kasse dagegen behauptete, die Kündigung gar nicht abgeschickt zu haben. Damit hätte ihr das Original der Kündigung noch vorliegen müssen. Nachdem die Versicherte auf Veranlassung des Ombudsman von der neuen Kasse das Original der Kündigung herausverlangt hatte, gab die neue Kasse klein bei, anerkannte, die Kündigung doch abgeschickt zu haben und nahm als Konsequenz die Antragstellerin ohne Einschränkung in die zuerst abgelehnte Zusatzversicherung auf. Weniger Reklamationen wegen Belästigungen durch Akquisition am Telefon Bezüglich Kassenwechsel gibt es allerdings auch Erfreuliches zu berichten. Die Ombudsstelle hat im Herbst 2011 deutlich weniger Äusserungen von Versicherten zur Kenntnis erhalten, die sich über telefonische Belästigungen von Versicherungsvermittlern im Sinne der Kaltakquisition geärgert haben. Betroffene Versicherte wurden auf das von santésuisse im Internet aufgeschaltete Reklamationsformular aufmerksam gemacht, da es in solchen Fällen für die Ombudsstelle nichts zu vermitteln gibt. 7 Alternative Versicherungsmodelle der Grundversicherung Alternative Versicherungsmodelle werden sowohl von den Versicherungen als auch der Politik propagiert. Sie sollen helfen, unnötige und kostenträchtige Doppelspurigkeiten bei Behandlungen zu verringern, und dienen vielen Versicherungen und Versicherungsvermittlern dazu, günstige Angebote vorlegen zu können, da sie Prämienrabatte vorsehen. Wie viele Anrufe bei der Ombudsstelle zeigen, sind sie bei der Bevölkerung nicht generell beliebt und viele Versicherte haben solche Modelle gekauft, ohne überhaupt zu realisieren, dass damit nicht nur günstigere Prämien, sondern auch handfeste Pflichten verbunden sind. Da leider nicht alle Versicherten ihre Reglemente lesen und die eingegangenen Verpflichtungen ernst nehmen, sind Konflikte vorausprogrammiert. Der Ombudsman stellt fest, dass immer mehr Kassen bei Fehlverhalten der Versicherten keine Toleranz an den Tag legen und auf der sofortigen, genauen Einhaltung der eingegangenen Verpflichtungen bestehen. Schliesslich müssen sie der Aufsichtsbehörde belegen, dass solche Modelle die gewährten Rabatte auch ermöglichen. Unterschiedliche Konsequenzen bei Verstössen gegen die Vorschriften Die strenge Hand des Versicherers musste ein Versicherter erfahren, der in der gesamten Versicherungszeit nur drei Rechnungen für Behandlungen beim gewählten Hausarzt eingereicht hatte. Er liess sich lange bei einem Psychiater behandeln, den er kurz vor der Wahl des Modells aufgesucht hatte und für dessen Behandlung er beim gewählten Hausarzt nie eine Überweisung verlangt hatte, womit dieser auch nie auf die Behandlung Einfluss nehmen konnte. Parallel hatte der Psychiater beim Versicherer bzw. dessen Vertrauensarzt allerdings mehrfach um eine Verlängerung der Kostengutsprache gebeten und diese zuerst voll und später reduziert auch erhalten. Der Versicherte wurde wegen Nichteinhaltung der Bedingungen aus dem Versicherungsmodell ausgeschlossen und wieder in die ordentliche Versicherung umgeteilt, in der er mehr bezahlen muss. Der Versicherer liess die Argumente der Ombudsstelle (Anerkennung der Behandlung durch explizite Kostengutsprachen) nicht gelten und blieb bei seiner Umteilung. 14

15 Die Rückstufung mit entsprechender Prämienerhöhung ist eine Möglichkeit der Reaktion des Versicherers auf Verstösse gegen das Reglement. Der Versicherer kann jedoch, je nach reglementarischer Ausgestaltung, die Leistungen für ärztliche Behandlungen ohne Überweisung ganz verweigern. Eine Vorwarnung ist dabei gemäss Rechtsprechung nicht notwendig. Der Versicherte erfüllt in einem solchen Fall einfach die Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen nicht. Eine Versicherte ist in einer solchen Situation mit einem blauen Auge davon gekommen. Sie hatte sich zwar von ihrem Hausarzt zu einer Behandlung bei einem Spezialisten überweisen lassen, aber die Überweisung für eine viel spätere Nachkontrolle nicht beantragt. Die Kasse verweigerte zuerst die Leistungen, gab dann aber auf Intervention der Ombudsstelle nach. Der Leistungsspezialist der Ombudsstelle hatte argumentiert, solche Nachkontrollen seien für die Qualitätssicherung der Behandlung zwingend notwendig. Keine Risikoselektion beim Abschluss eines Versicherungsmodells Es ergeben sich nicht nur bei Behandlungen im Rahmen eines alternativen Versicherungsmodells Fragen. Bereits bei Abschluss des Modells kann es Diskussionen geben. Immer wieder wenden sich Angehörige von Versicherten an den Ombudsman, die in einem Alters- oder Pflegeheim wohnen und die ebenfalls vom Rabatt eines solchen Modells profitieren wollen. Während früher die Versicherer regelmässig Pflegeheiminsassen nicht mehr in alternative Grundversicherungsmodelle aufnahmen, da sie wegen ihres Zustandes nicht mehr in der Lage sind, durch gezielte Arztwahl und kontrollierte Überweisungen Kosten zu sparen, bremsen die Versicherer zusehends auch bei Altersheiminsassen. Sind diese durch ihren Vertrag mit dem Altersheim gezwungen, sich beim Heimarzt behandeln zu lassen, ist ihr Status nicht wesentlich anders als bei einem Pflegeheiminsassen. Haben sie jedoch die Freiheit, ihren Arzt zu wählen, ist nicht einzusehen, weshalb sie nicht von einem Hausarzt-, HMO- oder Telefonmedizinmodell profitieren sollten. Auch wenn die Versicherer grosse Freiheiten haben, wie sie ihre Modelle ausgestalten, müssen sie doch der Gleichbehandlung als Grundsatz des öffentlichen Rechts Rechnung tragen und dürfen keine Risikoselektion betreiben. Regelmässig reklamieren Versicherte bei der Ombudsstelle, wenn ihnen ein Versicherer ein bestimmtes Modell, das meist grosse Rabatte ermöglicht, nicht gewähren will, weil sie in keiner Region wohnen, in der das Modell verkauft wird. Besonders hart trifft es Versicherte, die an einer Kantonsgrenze wohnen und den Arzt im Nachbarkanton wählen und damit vom Modell profitieren könnten, das in ihrem Wohnkanton selber nicht angeboten wird. Der Ombudsman hat wiederholt Fälle gesehen, in denen er die formelle Haltung der betreffenden Kasse als sehr streng beurteilt, wenn auch festgehalten werden muss, dass die Einrichtung eines Modells in der Freiheit der einzelnen Kasse liegt und es wenige gesetzliche Vorschriften dazu gibt. 8 Komplexere Produkte der Zusatzversicherung Zusatzversicherungsprodukte unterliegen einem ständigen Wandel, der auf Veränderungen in der Gesundheitspolitik beruht. Angesprochen wurden bereits die Spitalwahl in der ganzen Schweiz und die Alternativmedizin. Typische neue Produkte sind flexible Versicherungen, die dem Versicherten die Möglichkeit geben, ihre Spitalabteilung unter einer gewissen Zuzahlung erst im Spitalfall zu wählen. Dazu gehören auch Produkte, die es ermöglichen, trotz Behandlung auf 15

16 der allgemeinen Abteilung den Hotelkomfort einer höheren Kategorie zu wählen. Für die Versicherer ist es nicht leicht, entsprechende Verträge mit den Leistungserbringern abzuschliessen. Was passiert nun, wenn ein Versicherter ein solches Produkt gekauft hat, davon aber nicht profitieren kann, weil sein Versicherer über keine entsprechenden Verträge mit Spitälern im betreffenden Wohnkanton mehr verfügt? Kann er das Produkt kündigen oder, was bei älteren oder kranken Versicherten viel wichtiger ist, ein anderes Produkt wählen? Einer Versicherten in einem kleinen Kanton wurde dies verweigert, nachdem der Versicherer dort nicht mehr garantieren konnte, dass sie im Kantonsspital als Allgemeinpatientin ein Doppel- oder Einerzimmer erhalten konnte. Der Versicherer wies jedoch darauf hin, dass die Versicherung es ihr ermögliche, im grossen Nachbarkanton entsprechende Angebote zu finden, was der Versicherten jedoch nicht zusagte. Leistungsabbau Privatversicherungen basieren auf zweiseitigen Verträgen, die nicht einfach einseitig abgeändert werden können. Die Versicherer verzichten in der Regel auch auf ihr Kündigungsrecht bei Ablauf oder im Schadenfall. Theoretisch bieten solche Produkte für die Versicherten also eine hohe Sicherheit. Früher konnte der Versicherer einseitig einzig die Prämie erhöhen, was letztlich auch der Sicherheit diente, denn welcher Versicherte will schon eine Versicherung, die im nächsten Moment zahlungsunfähig wird. Zunehmend realisieren Versicherte jedoch, dass ihre Versicherungsprodukte keineswegs in Stein gemeisselt sind, wie sie geglaubt haben. Vermehrt enthalten Versicherungsprodukte Klauseln, die es dem Versicherer ermöglichen, auch seine Leistung zu überdenken. In Alternativmedizinversicherungen sind dies Therapien- und Therapeutenlisten, die angepasst werden können. Versicherte reagieren sehr sensibel auf solche Entwicklungen. Dies musste ein Versicherer erfahren, der mit knapper Vorbereitungszeit und wenig Information an die Versicherten einen wahren Proteststurm ausgelöst hat und letztlich diverse Therapieformen wieder in die entsprechende Versicherung aufnehmen musste. Immer mehr wenden sich auch Versicherte mit Spitalzusatzversicherungen an die Ombudsstelle. Während solche Versicherungen noch vor Jahren als Garantieversicherungen galten und Behandlungen in praktisch allen Heilanstalten bezahlten, liegen den Produkten heute ebenfalls Spitallisten zugrunde. Viele Versicherungen zahlen sogar nur noch, wenn der Zusatzversicherer mit dem entsprechenden Spital einen Tarifvertrag abgeschlossen hat. Da entsprechende Vertragsverhandlungen manchmal scheitern oder sehr lange dauern, ist die Unsicherheit für die Versicherten hoch. Bei einem Versicherer entwickelte sich die Situation Ende Jahr für die Versicherten besonders dramatisch und führte zu einer ganzen Reihe von Anfragen bei der Ombudsstelle, besonders aus der Westschweiz und dort zu einem enormen Medienecho. Der Versicherer bot in der Vergangenheit Spitalzusatzversicherungen an, die keine Einschränkungen der Leistungserbringer enthielten. Die Versicherten erhielten kurz vor Jahresende die überraschende Nachricht, dass in diesen Versicherungen plötzlich Spitallisten eingeführt werden, ihre Spitalwahl also beschränkt wird. Zudem sollten neu Versicherte ungleich behandelt werden, die die Grundversicherung bei einem anderen Anbieter abgeschlossen haben. Der Versicherer verwies dabei auf eine Klausel in den AVB, wonach er Spitäler auf eine Negativliste setzen und damit ausschliessen könne. Blickt man allerdings auf die Entwicklung dieses Versicherungsprodukts zurück, kommt man zum Schluss, dass es sich ursprünglich um eine eigentliche Garantieversicherung (volle Kostendeckung ohne Einschränkung) gehandelt 16

17 hat und sich der Versicherer mit der von ihm genannten Klausel nur einen Notausstieg gegenüber Spitälern mit überrissenen Honoraren offen halten wollte. Nach Auffassung des Ombudsman lässt sich daraus nicht das Recht auf einen generellen Umbau des Produkts in ein solches mit eingeschränkter Anbieterwahl ableiten. Dies verbieten der AVB-Text in seiner Gesamtheit und die bisher geübte Praxis des Versicherers. Der Versicherer sah dies anders. Leider wollte er die sich stellenden Rechtsfragen nicht mit dem Ombudsman diskutieren. 9 Kontrolle der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) Seit einiger Zeit bereits legen die Versicherer vermehrt Wert darauf, genau zu prüfen, was sie zu bezahlen haben. Das KVG gibt ihnen dazu die Möglichkeit, indem es vorschreibt, dass eine Behandlungsmethode wirksam (objektiv geeignet, den angestrebten Nutzen zu erreichen), zweckmässig (positivere Auswirkungen als andere wirksame Behandlungsalternativen) und wirtschaftlich (kostengünstiger als andere Methoden mit vergleichbarem Nutzen) sein muss. Viele Versicherer haben in ihre Zusatzversicherungs-AVB ähnliche Klauseln aufgenommen. Die Versicherer akzeptieren nicht mehr ungeprüft Kosten, die Leistungserbringer verursachen. Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Versicherer den Leistungserbringern die Behandlungen vorschreiben können oder wollen. In der sozialen Krankenversicherung gilt nach wie vor das Prinzip der Kostenerstattung. Der Krankenversicherer nach KVG schuldet damit nicht die Behandlung selber und kann diese, anders als der obligatorische Unfallversicherer nach UVG, auch nicht direkt steuern. Doch bereits die immer konsequentere Ausübung der gesetzlichen Rechte und Pflichten des Versicherers führt dazu, dass immer mehr Versicherte sich im Leistungsfall an die Ombudsstelle wenden und teilweise auch durch die Leistungserbringer dazu angeregt werden. Insbesondere in den Bereichen Physiotherapie, Spitex, Rehabilitation, Arzneimittel und Zahnbehandlungen häufen sich die Fälle. Beispiele dafür Nach vielen Sitzungen Physiotherapie kommen Versicherer immer wieder zum Schluss, dass solche sinn- und wirkungslos seien, obwohl seitens der Leistungserbringer das Gegenteil behauptet wird. Damit wird schon das erste Element von WZW, die Wirksamkeit, vom Versicherer in Frage gestellt. Die direkte Konfrontation des behandelnden Arztes mit dem Vertrauensarzt des Versicherers ermöglicht manchmal mehr Verständnis und eine Lösung. Um die Zweckmässigkeit als zweites Element von WZW geht es besonders bei Zahnbehandlungen, die ja nur in gewissen Fällen Pflichtleistungen der Grundversicherung sind. Im Vordergrund stehen dabei unfallbedingte Zahnschäden. Der Zahnarzt will eine gute Versorgung des Patienten erreichen. Der Vertrauenszahnarzt bestreitet deren Zweckmässigkeit und/oder Wirtschaftlichkeit und macht andere Vorschläge, die der behandelnde Zahnarzt wiederum als unzweckmässig ablehnt. In solchen Fällen ist die Ombudsstelle besonders gefordert, da ihr das zahnmedizinische Wissen fehlt. Sie holt sich dieses im Einzelfall bei zahnmedizinischen Fachpersonen. Rein um die Wirtschaftlichkeit als drittes Element von WZW geht es typischerweise im Streit, ob eine versicherte Person noch zu Hause von der Spitex gepflegt werden darf 17

18 oder ob eine Einweisung in ein Pflegeheim indiziert ist. Beide Lösungen ermöglichen optimale Pflege, doch kann die Pflege zu Hause leicht teurer werden als der Pflegeheimansatz, den der Versicherer bezahlen muss. Gemäss Rechtsprechung muss jedoch auch das persönliche und familiäre Umfeld berücksichtigt werden, weshalb es der Ombudsstelle wenigstens in Fällen mit nicht allzu deutlichen Kostenunterschieden gelingt, die Versicherer dazu zu bewegen, von der rein wirtschaftlichen Betrachtungsweise Abstand zu nehmen. Im kausalen Sozialversicherungssystem der Schweiz ist es leider typisch, dass jede Sozialversicherung nur ihren eigenen Garten bearbeitet und sich nicht darum kümmert, was gesamtwirtschaftlich passiert. Auch die interinstitutionelle Zusammenarbeit konnte dies, jedenfalls soweit die Krankenversicherung einbezogen ist, nicht ändern. So geschehen im Falle eines selbständig erwerbenden Versicherten, der seinen stehenden Beruf nur noch dank einer lang dauernden Physiotherapie ausüben konnte. Als der Versicherer die Kosten dafür definitiv ablehnte und sich auch durch die Ombudsstelle nicht umstimmen liess, fiel der Versicherte einem anderen Taggeldversicherer zur Last, was den Krankenpflegeversicherer kalt liess. Rechtliche Grundsatzfrage Die Ombudsstelle hatte eine ganze Reihe von Anfragen zu bearbeiten, in denen Leistungen bei altersbedingter Makuladegeneration (Absterben von Netzhautzellen) das Thema waren. Als Injektionsmittel für das Auge ist für die Grundversicherung nur ein Medikament zugelassen, das sehr teuer ist. Viele Krankenversicherer suchen deshalb nach Alternativen, die sie aus der Grundversicherung bezahlen können, auch wenn diese in der Spezialitätenliste nicht aufgeführt sind. Die Krankenversicherungsverordnung bietet die Möglichkeit, ein Nichtlistenmedikament zu bezahlen, wenn es entweder als ein Element einer Gesamtbehandlung verwendet wird oder aber kumulativ eine Lebensbedrohung oder Invalidisierung verhindert, keine wirksamen Behandlungsalternativen vorhanden sind und gleichzeitig ein grosser therapeutischer Nutzen erwartet wird. Mindestens ein solches Medikament existiert tatsächlich, auch wenn der medizinische Nutzen nicht in jedem Fall gleich sein soll wie mit dem sehr teuren Medikament. Immer mehr wird deshalb auf das günstige Medikament ausgewichen. Dies mag zwar unter dem Wirtschaftsaspekt nachvollziehbar sein, rechtlich dagegen wird der Grundsatz tangiert, dass mittels off-label-use das Listenprinzip im Bereich der Medikamente nicht ausgehebelt werden darf. Gemäss Bundesgericht sollen Einzelfallbeurteilungen nicht die mit der Spezialitätenliste verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgehen. 10 Kontrolle der Arbeit der Leistungserbringer durch die Versicherer Die Versicherer nehmen die gesetzliche Auflage ernst, nur zu bezahlen, wenn eine Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich war. Viele Versicherer haben Spezialisten aus verschiedenen Medizinal- und Pflegeberufen eingestellt und machen sich daran, gewisse Behandlungen zu hinterfragen. Den Versicherern kann nicht mehr vorgeworfen werden, sie seien reine Zahlstellen. Auffällig ist ein solches Vor-gehen im Bereich der Spitex. Die Ombudsstelle erhält von Versicherten vermehrt Fälle vorgelegt, in denen die Versicherer Bedarfsabklärungen für Pflegeleistungen von Spitexorganisationen mit Sachargumenten nicht akzeptiert haben. 18

19 11 Abrechnungsverzögerungen bei Versicherern Viele Versicherer nehmen die Überprüfung der Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlungen sehr genau, was zu Verzögerungen in der Auszahlung von Leistungen führen kann. Bei anderen Versicherern verursachen EDV-Probleme Rückstände. Auch dieses Jahr haben Versicherer ihre EDV-Systeme umgestellt. Jeder, der sich näher mit Informatik befasst, weiss, dass dies selten ohne Probleme passiert. Bei einem grossen Versicherer ergaben sich nach einer EDV-Umstellung teilweise lange Wartezeiten bei der Auszahlung von Leistungen. Verschiedene Versicherte hat es gleich mehrfach getroffen. Sie wurden immer wieder vertröstet, nachdem zuerst Probleme bei der Erfassung der Rechnungen aufgetreten sind und danach auch die Zahlungen nicht ausgelöst werden konnten. Die Ombudsstelle kann in solchen Fällen die Versicherten gezielt informieren und Befürchtungen zerstreuen, dem Versicherer sei das Geld ausgegangen. In Härtefällen nach sehr langen Verzögerungen kann sie auch darauf hinwirken, dass eine Abrechnung vorgezogen wird. Dies war beispielsweise in einem Fall nötig, bei dem es nicht um hohe Leistungen ging, diese aber für die sich in einem finanziellen Engpass befindende Familie sehr wichtig waren. Die Familie musste mehr als sechs Monate auf die Auszahlung warten, wobei der Versicherer vor Intervention der Ombudsstelle nicht auf eine einzige Eingabe überhaupt geantwortet hatte. 12 Krankentaggeldversicherungen Taggeldfälle gehören zu den anspruchsvollsten Problemen, die die Ombudsstelle zu bearbeiten hat. Meist sind deutlich höhere Streitwerte im Spiel als bei den übrigen Fällen, was auch dazu führt, dass die Versicherer den Verlauf des Falls besonders gut überwachen. Die Rechtssprechung des Bundesgerichts hilft ihnen dabei. Die Versicherer können bereits nach kurzer Zeit den Versicherten Auflagen machen und die Leistungen reduzieren oder ganz einstellen. Der Ombudsman hat sich an anderer Stelle dazu eingehender geäussert. Die Ombudsstelle kann allerdings in gewissen Fällen durchaus etwas bewegen. Drei Beispiele sollen dies verdeutlichen: Ein Taggeldversicherer hatte einer Versicherten während langer Zeit für eine reduzierte Arbeitsunfähigkeit Taggeldleistungen bezahlt, bis sie für diese Teilarbeitsunfähigkeit ausgesteuert war. Als die Versicherte später in ihrer verbleibenden Arbeitsfähigkeit erneut erkrankte und nicht mehr arbeiten konnte, verweigerte der Versicherer weitere Leistungen. Die Ombudsstelle wies ihn darauf hin, dass es sich bei der konkreten Versicherung nicht um eine nach Privatversicherungsrecht handelte, bei der tatsächlich die maximale Anzahl Leistungstage erreicht worden wäre, sondern um eine Sozialversicherung, bei der die verbleibende Arbeitsfähigkeit weiter versichert ist. Schliesslich hatte der Betrieb für diese Versicherte weiterhin Prämien bezahlt. Der Taggeldversicherer akzeptierte dieses Argument und bezahlte erneut. In einem anderen Taggeldfall stand zur Diskussion, ob der Versicherte seine hohe Tag-geldversicherung nach KVG nach Erreichen des Pensionsalters weiterführen 19

20 könne, wenn er weiterhin erwerbstätig ist und einen Lohnausfall nachweisen kann. Dies ist zwar im entsprechenden Reglement nicht vorgesehen, doch war dem Versicherten dies vom Versicherer ausdrücklich bestätigt worden. Als ein Leistungsbezug anstand, krebste der Versicherer zurück und wollte das Taggeld auf 2 Franken pro Tag reduzieren. Auf Intervention der Ombudsstelle revidierte er allerdings seine Auffassung und stand zu seiner früher abgegebenen Garantie. Ein Versicherter bestand an einer neuen Stelle die Probezeit nicht. Er musste sich deshalb bei der Arbeitslosenversicherung melden und erhielt Taggelder, bis er wegen gesundheitlicher Probleme nicht mehr vermittelbar war. Der Versicherte meldete sich beim VVG-Taggeldversicherer des Arbeitgebers, bei dem er nach der Probezeit die Kündigung erhalten hatte, und verlangte den Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung. Dieser wurde ihm mit der Begründung verweigert, das Arbeitsverhältnis sei in der Probezeit aufgelöst worden. Die Ombudsstelle wies den Versicherer auf die gesetzliche Ausnahmeregel für Arbeitslose im Versicherungsvertragsgesetz hin, die direkt auf den entsprechenden Artikel im KVG verweist, der wiederum nicht unterscheidet, ob jemand in der Probezeit oder später arbeitslos wird. Der Versicherer akzeptierte diese Sicht der Dinge und nahm den Versicherten in die Einzeltaggeldversicherung auf. Selbstverständlich wird er nur Leistungen erhalten, wenn er einen Einkommensausfall nachweisen kann, der allerdings auch im Entfallen von Arbeitslosentaggelder bestehen kann. 13 Verändertes Verhalten der Versicherer und der Versicherten Veränderungen zeigen sich für die Mitarbeitenden der Ombudsstelle am augenfälligsten im Verhalten von Versicherern und Versicherten. Die Fronten verhärten sich. Versicherte wenden sich immer häufiger spontan und unstrukturiert an die Ombudsstelle. Sie nutzen dazu vermehrt Kanäle, auf denen sie rasche, unbürokratische, aber dennoch klare Antworten erwarten, ohne selber dafür einen grösseren Aufwand in Kauf nehmen zu müssen. Dies ist bei Telefongesprächen oder Mail- Anfragen der Fall und stellt sehr hohe Anforderungen an die Ombudsstelle. Auskünfte ohne genaue Prüfung des Falls sind nicht möglich. Die Ombudsstelle lässt sich nicht von kritischen oder gar querulierenden Versicherten instrumentalisieren. Sie verlangt deshalb, bevor sie Auskünfte erteilt, eine möglichst umfassende Dokumentation, die auch eine Stellungnahme der Kasse enthalten muss. Nur auf kurze, aber klare Fragen erhalten Versicherte eine knappe, theoretische Antwort per Mail. Es fällt auf, dass viele Versicherte aufgeben, wenn sie selber der Ombudsstelle Unterlagen und Daten liefern müssen. Der Unmut der Versicherten Der Unmut der Versicherten gegenüber der Krankenversicherungsbranche wächst und zeigt sich in vielen Anfragen. Ältere Versicherte fühlen sich abgeschoben, wenn ihre Zusatzversicherungsprämien massiv aufschlagen und wenn sie Äusserungen aus der Branche hören, sie müssten bald auch in der Grundversicherung mit höheren Prämien belastet werden. Jüngere Versicherte finden, die Kostenkontrolle müsse verstärkt werden, damit von der Versicherung nicht übermässig profitiert werde. Viele ändern ihre Meinung jedoch schlagartig, wenn sie selbst einmal einen Leistungsfall haben und der Versicherer Fragen dazu stellt. Noch nie war die Ombudsstelle so stark 20