Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen* Hinweise zur medizinischen Rehabilitation
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- Joseph Engel
- vor 8 Jahren
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1 Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen* Hinweise zur medizinischen Rehabilitation Prof. Dr. Jan-Marc Hodek *auf Basis der Erkenntnisse des Gutachtens des SVR Gesundheit (2014) Bedarfsgerechte Versorgung Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche Kassel,
2 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 2
3 Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland Ausgaben (teil)stationäre Einrichtungen 2012 gesamt: 8,71 Mrd. Euro (2,9% der gesamten Gesundheitsausgaben aller Kostenträger) davon: 3,45 Mrd. Euro (39,6%) DRV 2,62 Mrd. Euro (30,0%) GKV 1,24 Mrd. Euro (14,2%) Öffentliche Haushalte 0,98 Mrd. Euro (11,3%) Arbeitgeber 0,41 Mrd. Euro (4,7%) Sonstige 3
4 Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland Kapazitäts- und Leistungsentwicklung (teil)stationärer Einrichtungen 1995 bis 2012 Einrichtungen, Betten, Fälle, Verweildauer über die Jahre 1995 bis 2012 (Index: 1995) Quelle: SVR 2014 nach Daten des Statistischen Bundesamtes
5 Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland Entwicklung von Anschlussrehabilitationen und ambulanten Rehabilitationen 2000 bis 2012 Rentenversicherung Krankenversicherung Prozent an Reha-Fällen insgesam t Prozent an Reha-Fällen insgesamt Jahr Jahr Ambulante Reha Anschluss-Reha Ambulante Reha Anschluss-Reha * Mehrfachnennungen sind möglich, d.h. eine ambulante Reha kann auch als Anschlussrehabilitation erbracht werden. Quelle: SVR 2014 nach Daten der DRV Bund 2012, GBE-Bund
6 Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland weniger Heilverfahren, mehr Anschlussrehabilitation ambulante Reha: ca. 13% (international sehr wenig) Behandeltes Krankheitsspektrum 2003 vs Muskel-Skelett-System, Bindegewebe Kreislaufsystem Psychische und Verhaltensstörungen Neubildungen Verletzungen, Vergiftungen, andere äußere Ursachen Atmungssystem Nervensystem Endokrine, Ernährung, Stoffwechsel sonstige Diagnosen Diagnosedaten zur medizinischen Reha von Patienten in stationären Vorsorge-/Rehaeinrichtungen (>100 Betten). Quelle: SVR 2014 nach Daten des Statistischen Bundesamtes
7 Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland Zwischenfazit: moderat wachsende Ausgaben für Rehabilitationsleistungen (aber weniger stark als andere Leistungsbereiche: nur + ca.1 Mrd. Euro seit 1995) steigende Leistungsdichte in Reha-Einrichtungen weitere Ausbaumöglichkeiten für ambulante Reha-Leistungen Verschiebung des Krankheitsspektrums, deutlicher Anstieg psychischer Erkrankungen, weniger Heilverfahren Aber: schlechte Datenlage, es fehlt an einer harmonisierten Statistik aller Reha-Träger (v.a. in GKV: Diagnosen, Soziodemographie, Wohnort etc ) 7
8 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 8
9 Rehabudget vs. -bedarf Entwicklung des Rehabilitationsbudgets, tatsächliche Nettoaufwendungen* sowie Bewilligungsquote in der gesetzlichen Rentenversicherung Quelle: SVR 2014 nach Daten der DRV Bund 2013a und 2013b 9
10 Finanzierung und Honorierung Rehabilitationsbudget und Rehabilitationsbedarf in der gesetzlichen Rentenversicherung Reha-Bedarf vor steigenden Anforderungen Erhöhter Reha-Bedarf bei geburtenstarken Jahrgänge der 1950er/60er Jahre Verlängerung der Lebensarbeitszeit Veränderung des Morbiditätsspektrums (Multimorbidität, chronische Erkrankungen, psychische Erkrankungen) Mehr Rehabilitanden durch Einführung neuer Behandlungsmethoden Reha-Budget bis heute 1997 Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz: Kopplung des Reha-Budgets an die Entwicklung der durchschnittlichen Bruttolöhne und -gehälter Anstieg der Anträge auf medizinische Rehabilitation um 30,6% 2012 Reha-Budget 5,67 Mrd. Euro / Ausgaben 5,68 Mrd. Euro (100,2%) Steigender Reha-Bedarf einer älter werdenden Gesellschaft macht Anpassungen des Reha-Budgets erforderlich 10
11 Rehabudget vs. -bedarf Ziel: Dynamische Anpassung des Reha-Budgets an den tatsächlichen Versorgungsbedarf Lösungswege: Anpassung des Reha-Budgets und Einführung einer Demografiekomponente ( 287b SGB VI Abs. 3, RV-Leistungsverbesserungsgesetz vom ) Einführung einer Morbiditätskomponente Aus gesundheitsökonomischer Sicht sei auch erlaubt zu fragen: wenn Leistung kosteneffizient, warum budgetiert? aber: Ist wirklich jede Reha-Maßnahme kosteneffizient? (Evidenzbasierung) 11
12 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 13
13 Finanzierung und Honorierung Fehlanreize zwischen GKV und Pflegeversicherung im Falle von drohender Pflegebedürftigkeit Drohende Pflegebedürftigkeit Reha > zwecks Vermeidung Pflegebedürftigkeit Kostenübernahme durch einzelne Krankenkasse > im Wettbewerb keine Reha > Ergebnis Pflegebedürftigkeit Kostenübernahme durch Pflegekasse > kein Wettbewerb Rehabilitationsverantwortung und Rehabilitationsrisiko liegen bei unterschiedlichen Trägern 14
14 Finanzierung und Honorierung Fehlanreize zwischen GKV und Pflegeversicherung im Falle von drohender Pflegebedürftigkeit Mögliche Lösungswege: Aufnahme der Pflegekassen in den Kreis der Reha-Träger Gemeinsame Budgets der Krankenversicherung und Pflegeversicherung für die Rehabilitation Pflegebedürftiger Ausgleichszahlungen zwischen Krankenversicherungen und Pflegeversicherung Implementierung neuer Begutachtungs-Assessments zur Ermittlung des individuellen Reha-Bedarfs (MDK) Bedarf früher als bislang aufdecken (z.b. durch Hausarzt) Beweislastumkehr? 15
15 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 16
16 Finanzierung und Honorierung 21 SGB IX Einzelverträge zwischen Reha-Trägern und Reha- Einrichtungen Selektivverträge in Bezug auf Vergütungen, kein Kontrahierungszwang, keine Bedarfsplanung Machtposition Kostenträger: Zuweisung von Patienten zu einer Reha- Einrichtung faktisch durch den Kostenträger stark simplifizierte Vergütung lediglich grobe Differenzierung nach Abteilung/Indikation und Schweregrad trotz gleicher Indikation kann Behandlungsaufwand sehr unterschiedlich sein Wachstumsrate der Inputpreise höher als Vergütungssteigerungen steigende Insolvenzgefährdung, aber kaum Marktbereinigung 17
17 Finanzierung und Honorierung Lösungswege: 1. Einführung neuer Patientenklassifikationsmodelle Rehabilitationsbehandlungsgruppen (RGB) kostenhomogen (in Analogie zu G-DRG) Fallgruppen von Patienten, die ähnliche Kosten auslösen oder Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) medizinisch homogen Fallgruppen von Patienten mit gleichem Behandlungsbedarf und ähnlichem Leistungsumfang 2. Einführung leistungstransparenter Vergütungsformen (Ist-Kostenbasierte, kalkulierte Relativgewichte + einrichtungsspezifische Basisfallwerte) 18
18 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 20
19 Evidenzbasierung Bestandsaufnahme Evidenzbasierung im Rahmen eines Literaturreviews (am Beispiel chronischer Rückenschmerz) gesamte Evidenzbasis befriedigend Studienlage zur absoluten Wirksamkeit ungenügend Viele Studien setzen [ ] auf einen Vorher-/Nachher-Vergleich ohne Kontrollgruppen und Nachbeobachtung. Sie produzieren wissenschaftlich nicht belastbare Daten und Ergebnisse, die die traditionell guten klinischen Erfahrungen bestätigen. Wenig überraschend, sind 66% aller Rehabilitationspatienten subjektiv der Ansicht, dass Ihnen ein 3-wöchiger stationärer Reha-Aufenthalt etwas gebracht hat. Zitat Heiner Raspe (2015) aus: Evidenz gesucht, in: Gesundheitswirtschaft, 2015, Nr. 4, S
20 Evidenzbasierung Übertragung bzw. Adaption der Maßstäbe evidenzbasierter Medizin auf die Rehabilitationsforschung: angemessene Vergleichstherapie (vs. usual care und vs. Standard + X ) Kontrollgruppenbildung aus gleicher Population Randomisierung langfristige Nachbeobachtungen mit möglichst mehreren Follow-Up- Untersuchungen (mind. 12 Monate) Fallzahlkalkulation: ausreichend große Zahl an Studienteilnehmern Bei Kosten-Nutzen-Analysen Erweiterung der Studienperspektive (nicht nur aus Sicht Kostenträger, sondern gesellschaftliche Perspektive!) Erfassung direkter und indirekter Kosten 23
21 Evidenzbasierung gesamte Evidenzbasis befriedigend Studienlage zur absoluten Wirksamkeit ungenügend Empfehlungen für künftige Evaluationen: Entwicklung von Standards für die Planung, Durchführung und Auswertung von evaluativen Rehabilitationsstudien Forschungsförderung für Versorgungsforschungsprojekte Wissenstransfer in die Versorgungspraxis (z.b. Leitlinien) stärkere Nutzung von Daten aus der internen Reha-Qualitätssicherung (z.b. für Vergleichsportale im Internet) 27
22 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 28
23 Innovative Versorgungskonzepte veränderte Ansprüche wohnortnah abgestimmte Behandlungskonzepte (niedergelassene Ärzte, Selbsthilfe, berufliche Wiedereingliederung, Vor- und Nachsorge) schnittstellenfreie Kommunikation: Überleitungsmanagement, Case- Manager, Frühmobilisierung durch Reha-Mitarbeiter noch im Krankenhaus, Arztvisiten unter Beteiligung der Reha Lokale Netzwerke in zwei Modellen Städtischer Raum Anbieter ambulanter Reha + Akutkrankenhäuser + AHB Ländlicher Raum Rehakliniken als lokale Gesundheitszentren (LGZ) 29
24 Innovative Versorgungskonzepte Ambulante Rehabilitation Familiäres Umfeld Nähe zum Wohnort Nähe zum Arbeitsplatz Verkürzte Behandlungsdauer Wegfall von Unterbringungskosten Marktanteil bisher gering keine flächendeckenden Angebote nicht für schwer Erkrankte geeignet für allein Lebende bedingt geeignet Literaturübersicht SVR-G (n=21): Behandlungserfolge vergleichbar / Kosten vergleichbar oder geringer Ausbau der Kapazitäten vermutlich sinnvoll (auch im internationalen Vergleich) aber weitere Evaluation notwendig: Bewertung der Wirksamkeit und Effizienz verbesserungsfähig 31
25 Agenda 1. Rehabilitationsmarkt 2. Finanzierung und Honorierung a. Anreizstrukturen in der Rentenversicherung (Reha-Budget) b. Anreizstrukturen in der Krankenversicherung ( Reha vor Pflege ) c. Fallklassifikation und -vergütung 3. Evidenzbasierung 4. Innovative Versorgungskonzepte 5. Fazit: Wie gelingt ein verbesserter Zugang zu Reha- Maßnahmen? 34
26 Fazit: Zugang zu Reha-Maßnahmen Anpassung des Reha-Budgets an den Versorgungsbedarf (zusätzliche Morbiditätskomponente), aber auch Effizienzpotenziale (s.o.) heben Zuweisung von Rehabilitationsverantwortung an die Pflegeversicherung Entwicklung eines differenzierten Patienten- bzw. Fallklassifikationssystems + Vergütungssystem auf kalkulierter Ist- Kostenbasis (sonst Gefahr Risikoselektion) Vereinfachung des Antrags- und Genehmigungsverfahrens in der GKV (spezielle Qualifikation Ärzte?, Muster 60 & 61?) Stärkung ambulanter, integrierter und mobiler Reha-Strukturen Wunsch- und Wahlrecht: Mangelnde Transparenz Versorgungsqualität 36
27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Jan-Marc Hodek Hochschule Ravensburg-Weingarten Finanzwirtschaft im Gesundheitswesen Leibnizstr. 10, D Weingarten Tel.: +49 (0)
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