Epilepsie. PD Dr. med. Stephan Rüegg Neurologische Klinik, USB

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1 Epilepsie PD Dr. med. Stephan Rüegg Neurologische Klinik, USB

2 Programm Was interessiert Sie als Internist? - Diagnose gar nicht so einfach - Ist Epilepsie überhaupt relevant (häufig & die Lebensqualität beeinflussend?) - Epidemiologie - Was tun beim ersten Anfall? - Epilepsie muss man nicht behandeln oder doch? - Epilepsie und Fahren. - Altersepilepsie und Aufhören mit der Behandlung Zusammenfassung

3 Diagnose - gar nicht so einfach. Fallvignette 1: Nachtdienst 23:30 Uhr Stroke-Alarm: 58-jähriger Pat. mit Hemiplegie links Frau rief Sanität vor 30 Min. bei Eintreffen Rettung in der Wohnung Pat. hemiplegisch und aphasisch Pat. unverändert im Schockraum Ihr nächster Schritt: A. CT nativ, dann Lyse B. CT mit Angiogramm und Perfusionmessung, dann Lyse C. MRI mit Angiogramm D. Sie fragen Frau, was sie beobachtet hat E. Sie untersuchen den Patienten

4 Was wirklich passiert ist Ihr nächster Schritt: A. CT nativ, dann Lyse B. CT mit Angiogramm und Perfusionmessung, dann Lyse C. MRI mit Angiogramm D. Sie fragen Frau, was sie beobachtet hat E. Sie untersuchen den Patienten «Mein Mann hat doch einen Hirntumor. Er hatte wieder einen schweren Anfall und als er nicht wie üblich rasch zu sich kam, bekam ich Angst und rief die Sanität»

5 Epilepsie Diagnosestellung = Puzzle Epilepsie-Diagnose ist ein INDIZIEN-PROZESS mindestens zwei unprovozierte epileptische Anfälle (Fremd-) Anamnese Anfallsbeobachtung (Semiologie) Bildgebung CT MRI/(fMRI) (PET/SPECT) (MEG) neurologische Untersuchung E E G (repetitive) EEG Schlafentzugs-EEG Langzeit-EEG: 24h-EEG Video-Monitoring Liquoruntersuchung Lumbalpunktion genetische Untersuchungen Ausschluss anderer Diagnosen

6 Ist Epilepsie überhaupt relevant?

7 Epilepsie - Epidemiologie EPILEPSIE ist häufig: Prävalenz: ca. 8 (5-10)/ 1000 in CH: Epilepsie-Patienten epileptische Anfälle sind noch häufiger!: Lifetime-Inzidenz: 7-8 (5-10) %

8 Sie sind in Ihrer Praxis: Fallvignette - II 24-jähriger Werbefachmann kommt zu Ihnen und berichtet, dass er zunehmend (so alle 1-2 Wochen) komische Episoden habe, bei denen er plötzlich einen ganz seltsamen Geruch in der Nase habe, dann würde die Welt wie wegtreten und er habe dann das Gefühl, als erlebe er etwas wieder, was er eigentlich noch gar nie erlebt habe. Vorgestern sei nun etwas ganz merkwürdiges geschehen: er hätte in der Küche einen Milchshake zubereiten wollen und danach habe er sich plötzlich auf dem Sofa wiedergefunden. Er hätte langsam Angst, er beginne zu spinnen. Bis vor einem Jahr habe er recht regelmäßig Cannabis geraucht und auch ein paar mal Ecstasy oder Koks eingeworfen; jetzt rauche er ca. ein halbes Päckli, trinke am Wochenende mäßig Alkohol (2-3 Bier). Keine Medikamente. Lebt mit seiner Freundin zusammen. Die Familien- und persönliche Anamnese sind bland. Der internistische und neurologische Status ist vollkommen normal. Labor und Tox-Screen sind ohne pathologische Werte.

9 Frage Ihre vordringlichste Verdachtsdiagnose lautet: A beginnende Psychose B Gamma-Hydroxy-Buttersäure-Einnahme C Frontallappen-Epilepsie D Absencen-Epilepsie E Temporallappenepilepsie

10 Frage Ihre vordringlichste Verdachtsdiagnose lautet: A beginnende Psychose B Gamma-Hydroxy-Buttersäure-Einnahme C Frontallappen-Epilepsie D Absencen-Epilepsie E Temporallappenepilepsie Welcher weitere Untersuchungsgang ist in dieser klinischen Situation sinnvoll? A CT-Schädel/ EEG/ MRI B CT-Schädel mit CT-Angiographie/ EEG/Lumbalpunktion C EEG/ psychiatrisches Konsil/ Schädel-MRI D EEG/ MRI/ Lumbalpunktion E EEG/ Lumbalpunktion/ CT-Schädel mit Kontrastmittel

11 Frage Welcher weitere Untersuchungsgang ist in dieser klinischen Situation sinnvoll? A CT-Schädel/ EEG/ MRI B CT-Schädel mit CT-Angiographie/ EEG/Lumbalpunktion C EEG/ psychiatrisches Konsil/ Schädel-MRI D EEG/ MRI/ Lumbalpunktion E EEG/ Lumbalpunktion/ CT-Schädel mit Kontrastmittel Welche Therapie ist am ehesten geeignet, nachdem die veranlassten Untersuchungen Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt hat? A Lorazepam B Acyclovir C Valproinsäure D Lamotrigin E Quietiapin

12 Was tun nach vermutetem Anfall? Anamnese: keine bisherigen Anfälle; kein Kopfanprall Neurostatus: normal EKG: normal Labor (v.a. BZ, Elektrolyte); TOX-SCREEN; wenn normal und keine orale Antikoagulation/ kein Kopfanprall KEIN CT! Entlassung sozial: DANN Aufklärung vor Zeugen: mind. 12 Monate KEINE Fahreignung wenn möglich keine Schichtarbeit keine Arbeit/ Hobbies an gefährlichen Maschinen/ mit Absturz-/ Ertrinkungs-Gefahr

13 Was tun nach vermutetem Anfall? ambulantes EEG, wenn möglich innert 7-14 Tagen MRT (sinnvoll nach EEG, da dieses zb einen Fokus anzeigen kann, nach dem im MRI gezielt gesucht werden kann) neurologische Nachkontrolle: Therapieentscheid (ja/ nein, wenn ja: womit)

14 Epilepsie Basisprinzipien Behandlungsentscheid Zusammenfassung Behandlung nach erstem Anfall: JA/NEIN? Behandlung erwägen: - Sicherheitsbedürfnis des Patienten Beruf/ Autofahren Hobby (zb Tauchen/ Schwimmen/ Klettern) - Erstanfall mit gravierenden Folgen - bekannte Ursache Tumor Stroke degenerative Erkrankung - generalisierter tonisch-klonischer Anfall - abnormales EEG/neurol. Ausfälle zurückhaltend mit Behandlung: - provozierter Anfall Alkohol-Entzug Medikamente Drogen/ Intoxikationen Schlafentzug - Begleiterkrankungen: Leber/ Nieren/ Blut - partiell-einfacher Anfall - Anfall im Schlaf/ - normales EEG/ normaler Neurostatus - unbekannte Ursache

15 Epilepsie-Behandlung: Frage - 3 Antiepileptika sind bei Epilepsie zur Verhinderung von Anfällen (ausgedrückt in «numbers needed to treat» (NNT)): A viel weniger wirksam B weniger wirksam C gleich wirksam D wirksamer E viel wirksamer als ASS zur Verhinderung eines Schlaganfalls

16 Epilepsie Behandlungserfolg Verhalten (Schlaf, Drogen, Vermeiden von Auslösern) ca. 50% werden mit einem Medikament anfallsfrei (NNT: = 2) weitere 20% werden mit mehreren (2-4) Medikamenten anfallsfrei (NNT: 1.5) andere Methoden** ungefähr 25 % aller Epilepsiepatienten werden nicht anfallsfrei **Chirurgie (3%)/ tiefe Hirnstimulation (1%)/ ketogene Diät (1%) *ASS für Stroke-Rezidiv-Prophylaxe: NNT: 112

17 aktuelle Antiepileptika Benzodiazepine Lorazepam Clonazepam Clobazam Diazepam (Midazolam) Stiripentol Rufinamid Eslicarbazepin Zonisamid Pregabalin Barbiturate Phenobarbital Primidon (Barbexaclon) (Thiopental) (Propofol) Retigabin Lacosamid bis 2014 Levetiracetam Phenytoin Perampanel Oxcarbazepin Ethosuximid Carbamazepin Valproinsäure Sulthiam Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Topiramat Tiagabin Felbamat

18 Epilepsiebehandlung - I Epilepsie-Behandlung: seltenst akut: ein epileptischer Anfall benötigt meist KEINE AKUT-BEHANDLUNG meist PROPHYLAKTISCH nach Art der Epilepsie-Syndrome primär generalisiert: Valproat, Lamotrigin, Levetiracetam Topiramat, Zonisamid, Phenobarbital KEIN Carbamazepin oder Phenytoin (verschlimmern!!) fokal: alle Medikamente: Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin (Carbamazepin) Zonisamid, Lacosamid*, Valproat, Topiramat (Pregabalin*, Perampanel*, Retigabin*, Phenytoin, Phenobarbital) * als Monotherapie noch nicht zugelassen

19 Epilepsiebehandlung - II Medikation: - sog. alte und neue Medikamente sind GLEICH WIRKSAM - neue Mediakmente: haben weniger Nebenwirkungen (ausser *) haben weniger Interaktionen sind (zum Teil massiv) teurer - alte Medikamente: Phenobarbital, Carbamazepin, Phenyotin, Valporat, (Sulthiam, Ethosuximid) - neue Medikamente: Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat, Zonisamid, Gabapentin, Pregabalin, Lacosamid, Retigabin, Perampanel, Tiagabin, Rufinamid, Stiripentol, Vigabatrin*, Felbamat*

20 Preise Antiepileptika

21 Antiepileptika: wann welche Laborkontrollen? Blutbild: - Carbamazepin (Leukopenie, Anämie) - Valproat (Thrombozytopenie/ Leukopenie) Leber: - Phenytoin/ Carbamazepin/ Valproat Niere: - Gabapentin/ Pregabalin: 99.9% unverändert renal ausgeschieden: cave Niereninsuffizienz - Levetiracetam: 70 % unverändert renal ausgeschieden Knochen: Osteopenie/-porosegefahr bei: - Carbamazepin/ Phenytoin/Valproat/Phenobarbital

22 Antiepileptika: wann welche Laborkontrollen? Indiziert bei: - Verdacht auf Malcompliance - Nachweis Compliance im Rahmen der Fahreignungsabklärung - Schnellaufsättigungen im Rahmen von Akut-/ Intensiv- Situationen - Schwangerschaftsmonitoring vor Schwangerschaft ( Basis-Wert ) während Schwangerschaft: - 3., 6., 7., 8., 9. Monat, bei Geburtsbeginn nach Schwangerschaft: - Tag 3, 7, 14, 21, 28 postpartal

23 Frage - 4 Welche Aussage ist richtig: A B C der Einsatz von Generika ist bei Antiepileptika völlig problemlos der Einsatz von Generika ist bei Antiepileptika grundsätzlich nicht erlaubt bei einer einmal begonnen erfolgreichen Therapie sollte nicht auf ein anderes Präparat (Original oder Generika) gewechselt werden D ein Generikum muss eine Bioaequivalenz von 100% +/- 5% E aufweisen Studien beweisen, dass der Einsatz von Antiepileptika-Generika zu einer deutlichen Kosteneinsparung führen

24 Generika Nachahmer, Spiegelung, wirklich dasselbe? Rüegg et al. SAeZ 2011:92:

25 Antiepileptika und Generika - I Einsatz von Generika problemlos: - Neueinstellung einer Epilepsie - Behandlung einer bisher therapieresistenten Epilepsie (= bei fortbestehenden Anfällen) bei gut behandelter Epilepsie (=bei Anfallsfreiheit): - kein Präparate-Wechsel!!: weder von: - Originalpräparat zu Generikum - Generikum zu Originalpräparat - Generikum zu Generikum Rüegg et al. SAeZ 2011; 92:

26 Antiepileptika und Generika - II Gründe: oft ist es sehr schwierig, eine Epilepsie überhaupt gut einzustellen gesetzlich zugelassene Bioäquivalenzspanne (80-125%) kann zu erheblichen Veränderungen führen: Abnahme der AUC von bis zu 36 % Zunahme der AUC von bis zu 56% Antiepileptika weisen oft eine geringe therapeutische Breite auf solche Veränderungen der AUC bergen die Gefahr von: Durchbruchsanfällen Intoxikationen Rüegg et al. SAeZ 2011; 92:

27 Antiepileptika und Generika - III Gründe: - epileptische Anfälle können sehr unangenehm (schmerzhaft, bloss stellend etc.) sein - ein einziger epileptischer Durchbruchs- Anfall kann katastrophale bio-psycho-soziale Folgen haben: bleibende Behinderung nach anfallsbedingtem Unfall Verlust der Fahreignung mit ev. Verlust des Arbeitsplatzes und allen Folgen, die dies auf den Pat. und seine Familie und sein Beziehungsnetz haben kann Rüegg et al. SAeZ 2011; 92:

28 Antiepileptika und Generika - IV Studien zeigen denn auch: fach erhöhte switch-back-rate (d.h., 20-40% der Pat. kehren wieder zum Ursprungspräprat zurück) vermehrt zusätzliches Antiepileptikum zur Anfallskontrolle notwendig 1,2,4 - höhere Rate von Arzt- und Notfallbesuchen wegen Durchbruchsanfällen und Intoxikationen 2,3,5-7 - verlängerte Hospitalisationsdauer 2,5,6 - höheres Risiko für ein Schädel-Hirn-Trauma oder eine Fraktur 8 - höhere gesamtökonomische Kosten als bei den mit Originalpräparaten behandelten Pat. 9 1 Andermann et al. Epilepsia 2007; 48: ; 2 LeLorier et al. Neurology 2008; 70: ; 3 Chaluvadi et al. Epilepsia 2011; 52: ; 4 Erickson et al. Epilepsia 2011; 52: ; 5 Zachry et al. Epilepsia 2009; 50: ; 6 Labiner et al. Neurology 2010; 74: ; 7 Fitzgerald et al. Ann Pharmacother 2011; 45: e27.; 8 Duh et al. Neurology 2009; 72: ; 9 Helmers et al. Epilepsy Behav 2010; 18:

29 Frage - 4 Welche Aussage ist richtig: A B C der Einsatz von Generika ist bei Antiepileptika völlig problemlos der Einsatz von Generika ist bei Antiepileptika grundsätzlich nicht erlaubt bei einer einmal begonnen erfolgreichen Therapie sollte nicht auf ein anderes Präparat (Original oder Generika) gewechselt werden D ein Generikum muss eine Bioaequivalenz von 100% +/- 5% aufweisen E Studien beweisen, dass der Einsatz von Antiepileptika-Generika zu einer deutlichen Kosteneinsparung führen

30 Epilepsie und Fahreignung

31 Epilepsie und Fahreignung

32 Epilepsie und Fahreignung Fahreignung: aufgehoben bei: 1. provozierter Anfall: mind. 2 Monate 1. unprovozierter Anfall: mind. 6 Monate 2. x. Anfall: mind. 1 Jahr für Lastwagen-, Taxi-, Busfahrer etc. andere Regeln Erteilung oder Beurteilung im Auftrag von Strassen- Verkehrämtern der Fahreignung bei Epileptikern ist Aufgabe der Neurologin/des Neurologen Bedingungen: jährliche Kontrollen Anfallsfreiheit (nicht objektivierbar.) Medikamenten-Adherence-Nachweis durch Spiegelbestimmung ( objektivierbar ) EEG mit der Fahreignung vereinbar (eher subjektiv )

33 Epilepsie im Alter - I Brief HA: «bei Frau Müller war im Sept eine Epilepsie festgestellt worden (s. AB NFS). Sie ist seither mit Lamotrigin behandelt und hatte nie mehr einen Anfall. Als Hauptprobleme bestehen bei ihr ein metabolisches Syndrom mit DM Typ-II, Kardio-, Nephropathie; zusätzlich COPD II, eine depressive Verstimmung, eine dementielle Entwicklung sowie eine chron. Obstipation. Aktuelle Medikation: - ASS Nebivolol Candesartan Torasemid Amlodipin Metformin Sitagliptin Allopurinol Escitaloparm Quetiapin Zolpidem 0 0 ½ - Lamotrigin Tiotropium Fluticason Laxoberon Metamucil die Pat. ist der Auffassung, dass sie zu viele Medikamente einnehmen muss und fragt nach einer Reduktion. Nachdem die Pat. jetzt über 3 Jahre anfallsfrei gewesen ist, stellt sich die Frage, ob das Lamotrigin nicht wieder ausgeschlichen werden kann. Vielleicht sollte man zuerst ein EEG machen? Die Pat. erwartet Ihr Aufgebot. Mit bestem Dank und freundlichen G.»

34 Welche Antwort ist richtig: Frage - 5 A B C D E bei Betagten kann problemlos nach 3 J. Anfallsfreiheit das Antiepileptikum ausgeschlichen werden Epilepsie im Alter ist nur sehr schlecht zu behandeln und Antiepileptika verursachen nur Nebenwirkungen das Anfalls-Rezidiv-Risiko beim unbehandelten Betagten beträgt 80-90% innerhalb der nächsten zwei Jahre epileptische Anfälle beim Betagten sind eine grosse Ausnahme und viel seltener als bei Jungen epileptische Anfälle beim Betagten sind meist tonisch-klonisch und daher leicht zu diagnostizieren

35 Epilepsie im Alter - II Epidemiologie im Alter: ab dem 60.Lebensjahr Inzidenz und Prävalenz jede Dekade sich verdoppelnd höchste Prävalenz: > 80-jährige: 3-4 % (40-jährige: ca. 0.6 %!) andere Manifestation: im Alter: > die Hälfte aller Anfälle sind NICHT- KONVULSIV, «still»!! = Innehalten beim Reden, fehlende Reaktion auf Ansprache, kurze Parese der Gesichtsmuskulatur, Automatismen um den Mund herum: oft als «Aussetzer» missinterpretiert!

36 Epilepsie im Alter - III Behandlungsbeginn/ -abbruch? schon nach 1. Anfall (Wiederholungsrisiko ohne Therapie in den nächsten 2 Jahren: ca. 90%!); cave: Stürze, Unfälle bei Betagten

37 Warum sind epileptische Anfälle im Alter besonders gefährlich? verringerte Kompensationsmechanismen Stürze hohes Anfallswiederholungsrisiko im Alter: bis zu 80-90% Institutionalisierung Operation Frakturen Komplikationen Hämatome (v.a intrakraniell)

38 Epilepsie im Alter - IV Behandlungsbeginn/ -abbruch? schon nach 1. Anfall (Wiederholungsrisiko ohne Therapie in den nächsten 2 Jahren: ca. 90%!); cave: Stürze, Unfälle bei Betagten in der Regel NICHT AUFHÖREN (Hirn wird im Alter nicht «gesünder»)

39 Never change a winning team!

40 Epilepsie im Alter - V wie behandeln? Epilepsietherapie bei älteren Menschen ausserordentlich anspruchsvoll: leiden an vielen Erkrankungen gleichzeitig (Polymorbidität) erhalten dementsprechend viele Medikamente (Polypragmasie) grosses Potential für Interaktionen!! Organminderfunktionen: Gefahr von Intoxikationen und Nebenwirkungen Mittel der Wahl: Lamotrigin/ (Levetiracetam)/ ((Lacosamid))* Medikament & Dosis individuell anpassen! *noch nicht als Monotherapie zugelassen (für 2015/16 erwartet)

41 Welche Antwort ist richtig: Frage - 5 A B C D E bei Betagten kann problemlos nach 3 J. Anfallsfreiheit das Antiepileptikum ausgeschlichen werden Epilepsie im Alter ist nur sehr schlecht zu behandeln und Antiepileptika verursachen nur Nebenwirkungen das Anfalls-Rezidiv-Risiko beim unbehandelten Betagten beträgt 80-90% innerhalb der nächsten zwei Jahre epileptische Anfälle beim Betagten sind eine grosse Ausnahme und viel seltener als bei Jungen epileptische Anfälle beim Betagten sind meist tonisch-klonisch und daher leicht zu diagnostizieren

42 Zusammenfassung - I Epilepsie ist häufig und bio-psycho-sozial relevant (alle Altersgruppen; ca Pat.) die Diagnose wird hauptsächlich durch die (Fremd-)Anamnese und Anfallsbeobachtung gestellt, gleicht also einem Indizienprozess Abklärung: ANAMNESE, EEG, MRI, Neurologin/Neurologe Epilepsie ist verhältnismässig gut behandelbar: 75% werden anfallsfrei

43 Zusammenfassung - II bei einer erfolgreichen Antiepileptikatherapie sollten keine Präparatewechsel vorgenommen werden (weder Original->Generika noch Generika->Generika noch Generika->Original) anfallsfreie EpileptikerInnen dürfen mit nach einer gewissen Beobachtungszeit und minimen Auflagen wieder Auto fahren die Fahreignung erteilt Neurologin/ Neurologe Epilepsie im Alter: - ist häufig (ca. 4% bei den über 80-Jährigen!) - leicht behandelbar (> 90% mit Monotherapie anfallsfrei!!) - Behandlung allermeistens lebenslänglich notwendig

44 Herzlichen Dank für Ihre Epilepsie und Fahrtauglichkeit Fall 7 Diagnose? : Aufmerksamkeit! Thank you! so much for your attention! Parasomnie Epilepsie psychogene Anfälle REM-Schlaf-Störung Therapie? : unbedingt keine klare Indikation nur wenn Pat. Auto fährt nur wenn Pat. dies wünscht Fahrtauglichkeit? : nein, sicher nicht solange er Anfälle hat ja, unter bestimmten Bedingungen Fahrkarenz 1 Jahr Fahrkarenz 6 Monate nur wenn er Medikamente einimmt Stephan.Rueegg@usb.ch

45 der Anfall wie abklären? Anfall nicht-synkopal synkopal epileptisch? nicht-epileptisch? neurokardiogen (vasovagal) kardial (rhythmogen) hypoglykäm (endokrin) dissoziativ (psychogen) Anamnese Untersuchung Schellong-Test Tilt-table Anamn./Unt. EKG Herz-Echo 24-h-EKG R-Test Ergometrie loop-recorder Anamnese Untersuch. Nü-BZ Glucose-Toleranz (HbA 1c ) Anamnese Untersuch. Beobachtung Risiko-Faktoren

46 Der erste Anfall (<2 ): ein Algorithmus Sie sind live dabei. oder Pat. wird in die Praxis/auf den Notfall gebracht Pat. komatös Pat. benommen (postiktal) Pat. unauffällig Pat. kommt 3 Tage später Pat. inadäquat/ verschlechtert sich /fokale Defizite: Pat. reagiert, wird wacher, keine fokalen Ausfälle: falls in Praxis: auf NFS; dort: Anamnese/Status Labor/EKG neurolog. Konsil Notfall-EEG (nicht-konvulsiv. St. ep.?) Notfall-Bildgebung (CT > MRI) je nach Befundkonstellation: LP Behandlung: Zeichen des nicht-konvuls. Status Epilepticus? Anamneseerhebung Status Labor (Elektrolyte,Glc,K,CRP, Tox-Screen)/EKG Entlassung nach Hause ambulante neurologische Abklärung interiktales (> 7 Tage) EEG elektives MRI Therapie-Entscheid Psychosoziales: - Familie/Beruf/Hobbies - Fahrtauglichkeit

47 Behandlung Status epilepticus Behandlung gemäss publizierten Richtlinien Sonst: - Überwachen - Symptomatischer Anfall: Behandlung einleiten - Koma-Ursache behandeln

48 Erneuter Anfall < 2 ; Pat. normal < 2 ; Pat. postikt./ fokale Defizite: > 5 Minuten Pat. für die nächsten h beobachten Entlassung elektive Abklärung Anamnese/Status Labor/EKG neurolog. Konsil Notfall-EEG (nicht-konvulsiv. St. ep.?) Notfall-Bildgebung (CT > MRI) je nach Befundkonstellation: LP Status epilepticus Behandlung gemäss publizierten Richtlinien

49 Literatur zum Thema «Epilepsie» Leitlinien der Deutschen/ Oesterreichischen/ Schweizerischen Neurologischen Gesellschaften; Stuttgart, 5. Aufl Thieme: Kapitel Epilepsie: erster epileptischer Anfall: Seiten Status epilepticus: Seiten Elger CE, Schmidt D. Modern management of epilepsy: a practical approach. Epilepsy & Behavior 2008; 12: Rüegg S, Seeck M, Meyer K, Krämer G. Einsatz von Generika in der Epielpsietherapie. SAeZ 2011;92: Rüegg S. Epilepsie im Alter. Epileptologie 2008;25: Rüegg S. Symptomatische Anfälle- womit behandeln? Epileptologie 2013;30: Rüegg S. Epilepsy and autoimmunity. Epileptologie 2014;31:4-25.

50 sind Epileptologen gescheiterte Juristen.??? Epilepsiediagnostik & -behandlung = Indizien-Prozess unbeobachteter Anfall Beweismittelaufnahme unbeobachtete Tat Beweismittelaufnahme Patient: Anamnese Untersuchung Fremdanamnese Differential- Diagnose Opfer Zeugen Wer ist der Täter? EEG CT/MRI LP/Labor Genetik SPECT PET eventuell Hospitalisation kriminaltechnische Ermittlungen Untersuchungshaft Verdachtsdiagnose Literaturstudium keine Epilepsie keine Therapie Diagnose epilept. Anfall keine Therapie Therapie Anklage Freispruch Freilassung Präzendenzfall Urteil Schuldspruch Busse Gefängnis