Sehr geehrte Damen und Heeren,

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1 Sehr geehrte Damen und Heeren, wir freuen uns, Ihnen eine besondere Art der Augenprüfung, die Meß-und Korrektions-Methode (-MKH-), anbieten zu können. Meistens erfahren unsere Kunden (Erwachsene und Kinder gleichermaßen) nur durch Zufall von einer/m betroffenen Bekannten oder Fachleuten wie Lehrer und Ergotherapeuten von dieser Methode. Da die Augenprüfung sehr zeitaufwändig ist und sorgfältiges Protokollieren bedingt, gibt es nicht viele Augenoptiker/Augenärzte oder anverwandte Berufe, die sich mit dieser speziellen Methodik auseinandersetzen oder diese anwenden. Die -MKH- ist schon über 50 Jahre alt und wird ständig aktualisiert (nachzulesen im Internet unter WICHTIG: Erst die aktive Mitarbeit Ihrerseits und das ständige Tragen Ihrer neuen Brillen führt zum bestmöglichen Ergebnis! Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann verfahren Sie bitte folgendermaßen: 1) Vorab bitte immer den Augenarzt zur medizinischen Vorsorge aufsuchen. (Auch wenn der Augenarztbesuch ohne Befund bleibt, fahren wir weiter fort.) 2) Lesen Sie aufmerksam die Informationen. 3) Füllen Sie den Anamnesebogen so sorgfältig wie möglich aus. 4) Vereinbaren Sie telefonisch einen Termin mit uns. 5) Bringen Sie den Anamnesebogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Termin mit. 6) Für diesen Ersttermin (Messung und Verlaufsbesprechung) werden 120 EUR an diesem Tag berechnet/fällig. Bitte kalkulieren sie ca. 1,5 Stunden dafür ein. Sollten Sie eine Prismenbrille (Fassung und Gläser) mit diesem Messergebnis benötigen, so verrechnen wir Ihnen 50 EUR auf den Kaufpreis. 7) Können Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen, bitten wir mindestens drei Tage vorher um Benachrichtigung. Wir helfen Ihnen gern. Mit freundlichen Grüßen. Esther Grote & Ihr Sichtweise-Team

2 Anamnese zur Erstanpassung einer Prismenbrille Name / Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ / Ort: Telefon: 1) Gibt es jemanden in der Familie mit festgestellter LRS (Lese-Rechtschreib-Schwäche)... ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom)... Dyscalkulie (Rechenschwäche)... Auditiven Problemen... HWS (Halswirbelsäulen-Problem)... sichtbarer Schielstellung... Wer ist betroffen? Verwandheitsgrad? Ja Nein 2) Welche Art von Untersuchungen wurden bereits durchgeführt? (Datum/Name des Arztes) Augenarzt Hausarzt Homöopath Neurologe Ergotherapie Ohrenarzt Schulpsychologen Erziehungsberatung Sonst. Spezialisten 3) Bestehen Auffälligkeiten in der Grobmotorik? Ungeschicklichkeit (Tollpatschig)... Gläser umstoßen... Ball fangen... Ball treffen... 4) Wurde schon mal an den Augen operiert? Schieloperation (auch mehrmals?)... Staroperation (Grauer Star)... Star Operation (Grüner Star)... Wegen eines Unfalls...

3 5) Sind Ihnen sonstige medizinische Aspekte bekannt? akute Beschwerden und Erkrankungen... Schilddrüsen-Erkrankungen... Multiple Sklerose... Schlaganfall... Muskel-Lähmungen... Operationen im Kopfbereich... 6) Wird/Wurde als Kind gerne gemalt, ausgemalt, ausgeschnitten? gerne, aber nicht gut... gerne und gut... ungerne... 7) In welchem Umfang bestehen Probleme oder Auffälligkeiten? Nicht Etwas Sehr 1) Lesen... 2) Handschrift... 3) Rechtschreibfehler... 4) Flüchtigkeitsfehler... 5) Konzentration... 6) Kopfschmerzen... 7) Augenbrennen/Augentränen... 8) Gleichgewicht/Orientierung... 9) Abschreiben Tafel/Buch... Die Antworten weisen möglicherweise auf einen bestehenden Sehfehler hin. Es kann dann überprüft werden, ob eine Winkelfehlsichtigkeit vorliegt und ob durch eine Prismenbrille die vorhandenen Auffälligkeiten vermindert werden können.

4 Anamnesebogen zu Erfassung subjektiver Binokularbeschwerden 1) Kopfschmerzen nie... selten... häufig... ca. _ mal pro Tag/Woche/Monat seit ca. Jahren häufig... schon morgens während des Tages... zunehmend unregelmäßig... dumpf... drückend.. ziehend... stechend... nicht lokalisierbar... einseitig.. beidseitig.. um die Augen... Stirn... Schläfen... Hinterkopf.. 2) Migräne nie... selten... häufig... ca. _ mal pro Tag/Woche/Monat seit ca. Jahren 3) Augenschmerzen, periorbitales Druckgefühl dumpfer Augenschmerz... : R/L stechender Augenschmerz... : R/L Spannungs-, Zug- oder Druckgefühl in der Augenhöhle (um die Augen herum).. : R/L 4) Erhöhte Blend- und Lichtempfindlichkeit häufiges Tragen von Sonnenbrille... Photophobie auch bei Nacht... häufiges Schließen eines Auges bei hellem Licht... : R/L 5) Augenreizungen selten... häufig... besonders nach Naharbeit... nach TV/Kino/PC... gerötete Augen: Bindehaut/Lidränder... tränende Augen... trockene Augen... Augenbrennen... Augenjucken/-reiben... Blinzeln/Kneifen... Fremdkörpergefühl... 6) Muskelverspannungen im Nacken- und Schulterbereich 7) Schnelle Ermüdung anstrengendes Sehen... Ferne... Nähe... Konzentrationsprobleme... 8) Fixationsschwierigkeiten/Sehruhe ein Auge rutscht manchmal sichtbar weg... : R/L unruhiges Sehen... : Ferne... Nähe... ansatzweise Diplopie (Doppeltsehen)... Unsicherheiten beim Autofahren... : bei Dämmerungen/Nebel... nachts...

5 9) Schlechtes Augenmaß schlechtes Entfernungsschätzen... schlechtes Geschwindigkeitsschätzen... Vorbeigreifen an Gegenständen (Ball fangen/treffen)... 10) Binokulare (beidäugige) Sehschärfeprobleme Schärfe-Verzögerung... Schärfe mit beiden Augen schlechter als mit einem... 11) Monokulare (einäugige) Sehprobleme (Crowding) Ein Auge deutlich schlechter... : R/L 12) Probleme beim Nah sehen Lesen ermüdet schnell... führt zu Kopfschmerzen... oft nur kurzzeitiges Lesen möglich... manchmal Schließen eines Auges beim Lesen... Schrift sehr unruhig/verschwimmt/buchstaben tanzen/zeilen laufen in- oder auseinander.. Schwierigkeiten Zeilen zu halten oder nächste zu erfassen (lesen mit dem Finger/Lineal)... 13) Schwierigkeiten beim Focuswechsel (Fern- und Nahwechsel) Probleme beim schnellen Umstellen von... : Ferne auf Nähe... Nähe auf Ferne... 14) Gelegentlich Diplopie (Doppelt sehen) allgemein bei Anstrengung/Stress... insbesondere am Abend (Müdigkeit)... bei langem Lesen/PC/Kino/TV/Autofahren... bereits nach geringem Alkoholgenuss... zur Vermeidung von Doppelt sehen häufiges Schließen eines Auges... Vegetative Störungen Magen... Darm... Herz... Ohren... Schwindel... Sonstiges...

6 Auf folgende Aspekte muss ich Sie hinweisen: Die Eingewöhnungszeit an eine neue Prismenbrille beträgt zwischen 1-2 Tagen bis 3 Monaten. Oft sind mehrere Korrektionsschritte erforderlich, bis sich eine dauerhafte Besserung einstellt insbesondere bei Kindern. In seltenen Fällen (ca. 5% aller Prismenkorrektionen) stellt sich später eine sehr große Abweichung von der Ruhestellung (= großer Winkelfehler) heraus. Brillengläser setzen aber leider technische und kosmetische Grenzen. In diesen Fällen kann/sollte dann, über eine operative Winkelkorrektur nachgedacht werden. Sollte es in Ihrem Fall darauf hinauslaufen, so bekommen Sie von uns weitere Hilfestellungen und Adressen von spezialisierten Ärzten bzw. Klinken. Bitte sprechen Sie uns an. Entstehende Kostenaufwendungen für Arztbesuche oder Augenoperationen erfragen Sie bitte direkt bei den zuständigen Augenärzten. Es kann vorübergehend zu folgenden Umstellungsschwierigkeiten kommen: Anfänglich können scheinbare Unebenheiten im Fußboden vorkommen oder es kann Ihnen alles schief erscheinen. Farbige Zeitschriften o.ä. können eine unterschiedliche Tiefenwahrnehmung erzeugen. Ungewohnte Größenverhältnisse und Abstände werden nach einiger Zeit wieder als normal empfunden. Manchmal tritt vermehrtes Tränen der Augen, unscharfes Sehen, Schwindel oder leichte Kopfschmerz vorübergehend auf. Diese Symptome dürfen aber nur von kurzer Dauer sein. Sonst halten Sie bitte mit uns Rücksprache, bevor Sie die Brille zur Seite legen! Mit ansteigenden Prismenwerten stören leider oft auch die Reflexionen/Lichtbrennungen in den Brillengläsern (z. Bsp. Kerzenflamme 3- oder mehrfach abgebildet). Abhilfe schafft eine gute Entspiegelung. Ansonsten hilft nur, tapfer sein und durchhalten bis die Augen sich umgewöhnt haben. Um den Erfolg einer Prismenbrille zu sichern, verfahren Sie bitte folgendermaßen: Tragen Sie die Prismenbrille in den ersten 3 Monaten unter allen Umständen immer (außer beim Schlafen und Schwimmen). Sonst kann sich das Auge nicht an die neue Wahrnehmung gewöhnen. Falls Ihre Symptome wieder auftreten bzw. sich verstärken, rufen Sie bitte umgehend an. Gegebenenfalls vereinbaren wir dann einen neuen Messtermin. Bitte rufen Sie auf jeden Fall zu den beiden telefonischen Check-up-Terminen zur Erfolgskontrolle an. Die Termine vereinbaren wir bei Abholen Ihrer Brille. Die erste Erfolgskontrolle findet nach 3 Wochen, die zweite nach 3 Monaten statt. Halten Sie hierzu eine Kopie dieses Anamnesebogens bereit.

7 Hinweis: Ich bin über die Trageweise einer Prismabrille aufgeklärt worden. Mir ist bekannt, dass diese Art der Korrektion (MKH) eine Augenoptische Methode ist und deshalb keine Heilbehandlung darstellt. Mir ist bewusst, dass eine Prismenkorrektion keine Erfolgsgarantie sein kann, sondern eine mögliche Variante zur Besserung/Behebung der angegebenen Auffälligkeiten darstellt. Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass es andere mögliche Ursachen oder Krankheiten sein können, die durch weitere Spezialisten oder Ärzte untersucht oder therapiert werden können. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass diese Methode (die Benutzung von Prismengläsern) nicht dem heutigen stand der augenärztlichen Schulmedizin entspricht. Jeder neue Korrektionsschritt ist meine eigene erneute Entscheidung. Die dafür benötigte Nachversorgungsmessung kostet 35,00 EUR und ist am Tag der Messung fällig. Auf meinen ausdrücklichen Wunsch hin, veranlasse ich eine umfassende Messung der Augen. Gemessen werden sollen: die dioptrischen Werte jedes Einzelauges mit Angabe der erreichten Sehleistung. (Kurz-, Weitsichtigkeit und event. Hornhautverkrümmung) ein eventuell vorhandener Ruhestellungsfehler des Augenpaares. (Winkelfehler) das Sehgleichgewicht, sowie die Sehleistung des Augenpaares. die Stereoqualität des Augenpaares. (Qualität des räumlichen Sehens) Name / Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Hiermit willige ich einer Untersuchung nach der MKH ein: Datum / Unterschrift: Bitte machen Sie sich eine Kopie von den ausgefüllten Unterlagen, und nehmen diese als Vorlage für die Erfolgskontrollen (auch per Telefon) wieder zur Hand.