Johannes Lindenmeyer

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1 Dicke Karpfen in trübem Gewässer Über das Verhältnis von ambulanten und stationären Angeboten in der Suchthilfe Johannes Lindenmeyer salus klinik Lindow TU Chemnitz Medizinische Hochschule Brandenburg salus klinik Lindow Psychosomatik (72 Betten): Angst- und Zwangsstörungen Depression Essstörungen Somatoforme Störungen Persönlichkeitsstörung Schädlicher Alkoholkonsum Pathologisches Glücksspiel Suchtpräventionsfachstelle Nachsorgeambulanz Berlin Frühintervention Pathologisches Glücksspiel Tagesklinik Potsdam Alkoholabhängigkeit (22 Therapieplätze) Beratungsstellen Werder, Brandenburg, Teltow, Belzig Ausbildungsinstitut SIV Suchtabteilung (181 Betten): Alkohol-und Medikamentenabhängigkeit Nikotinabhängigkeit Essstörungen und Sucht Pathologisches Glücksspiel VIP Gruppe 1

2 Ausgangslage Sehr heterogenes Patientengut Behandlungserfolg oft erst über mehrere Rückfälle erreichbar Unzureichende Erreichungsquote der Betroffenen vielfältiges Behandlungsangebot Erhöhter Kostendruck Unser Anspruch Mehr Patienten effektiver bei geringeren Kosten versorgen durch: Indikationsgeleitete Settingwahl Integrierte Versorgung Nahtlosigkeit Niedrigschwelligkeit der Angebote 2

3 1. Indikationsgeleitete Settingwahl Wanted: Einfache und überprüfbare Allokationsentscheidung Welche Behandlungssetting? Welche Behandlungsinhalte? Welche Behandlungsdauer? Welcher therapeutischer Stil? Wie wahrscheinlich ist ein Behandlungserfolg bei welchem Behandlungsaufwand? 3

4 Gegenwärtige Allokationsparadigmen Stepped care Stepped care mit möglichst einfacher Behandlung beginnen nur wenn einfache Behandlung X erfolglos, dann aufwändigere Behandlung Y 4

5 Paradox des Schadensrisikos Schadensrisiko Behandlungsbedarf gering Psychsoziale Ressourcen hoch Probleme bei therapeutischen Misserfolgen Zunehmende Demoralisierung Abnehmende Behandlungsmotivation Abnehmende Theapieerwartung Verringerte Therapiechancen Verlängerte Therapiezeiten 5

6 Vorteile von step down Ausfallminimierung Schadensminimierung Motivationsoptimierung step down Gegenwärtige Allokationsparadigmen Stepped care Kriteriengeleitet Organische Komorbidität Psychische Komorbidität Soziales Stützsystem / Berufliche Integration 6

7 Offene Allokationsfragen Qualifikation für Komorbiditätsdiagnostik in Beratungsstellen und Entzugsbehandlung Erkennen von Komorbidität Unterscheiden von Suchtfolge Interessenskonflikte in Beratungsstellen und Entzugskliniken Veränderungsphasengerechtes Therapiesetting Precontemplation Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) 7

8 Contemplation Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) Contemplation Distanzierung von gestörter Trinkkultur Integration von selbstbedrohlicher Information in Selbstkonzept Realisierung und Eingestehen von Abwehrmechanismen 8

9 Settinganforderungen Distanz von sozialem Umfeld Integration in Patientengemeinschaft Entlastung von Alltag Motivorientierte Beziehungsgestaltung Veränderungsphasengerechtes Behandlungssetting Schutz/Entlastung in stationärem Setting Precontemplation Contemplation Action Maintenance Rückfall Realitätskonfrontation in ambulantem Setting 9

10 Offene Allokationsfragen Ungeklärte Qualifikation für Komorbiditätsdiagnostik Erkennen von Komorbidität Unterscheiden von Suchtfolge Unberücksichtigte Interessenskonflikte Veränderungsphasengerechtes Therapiesetting Fehlende Evidenz Spezifische Effekte von continuous care ALITA (Ehrenreich et al. ) Tägliche Antabuseinnahme mit kurzem therapeutischem Kontakt 2/24 (South Dakota ) 2x tägliche Substanzkontrolle Sofortiger 24 Std. Arrest bei Ausfall Besonders effektiv bei Patienten mit geringen psychosozialen Ressourcen 10

11 2. Integrierte Versorgung Probleme bei integrierter Versorgung 11

12 Probleme bei integrierter Versorgung mehr Verkehr zwischen den Behandlern mehr Behandler pro Patient Probleme bei integrierter Versorgung mehr Verkehr zwischen den Behandlern mehr Behandler pro Patient Verkürzung des Beitrags jedes Behandlers 12

13 Probleme bei integrierter Versorgung mehr Verkehr zwischen den Behandlern mehr Behandler pro Patient Verkürzung des Beitrags jedes Behandlers Spezialisierung der Behandler Suchtmedizinischer Therapieverbund Potsdam AWO Beratung Amb. Entw. Nachsorge TK teilst. Ent. Lindow Stat. Entw. EvB Entzug 13

14 3. Nahtlosigkeit Motivationale Grundlage Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz Zeit keine Compliance Compliance 14

15 Motivationale Grundlage Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz Perspektivität Zeit keine Compliance Compliance Anforderung an Nahtlosigkeit Tatsächlich gelebte Behandlungsintegration Konzeptkonstanz Integrative Perspektivität von Beginn an Maximaler Datenaustausch Aktive Patientenmotivierung Nahtlose Settingswechselkapazität Mitwirkung der Leistungsträger 15

16 Ökonomische Grundlage Belegungsstabilität für Anbieter Begrenzung des bürokratischen Aufwandes Synergieeffekte Beispiel Nahtlosigkeit Selbsthilfegruppe RESET Medizinische Rehabilitation Kritisches Rückfallzeitfenster Beratung salus ambulanz Berlin ' Dauer Schwerpunkte Interaktionsstil 16

17 4. Niederschwelligkeit Die übliche Sichtweise stationär wohnortfern ambulant wohnortnah 17

18 Das Paradoxon der Niederschwelligkeit Niederschwellige Settings erfordern hochschwellige Eingangsvoraussetzungen Hochschwellige Settings ermöglichen niederschwellige Eingangsvoraussetzungen Schlussfolgerung Die Karpfen sind dick, und das Wasser ist trübe Die derzeitigen Regulierungsversuche haben keine ausreichende empirische Grundlage Das Schadensrisiko bedarf verstärkter Beachtung / Überprüfung Erst durch die Einrichtung unabhängiger Clearingsstellen wäre eine Allokationsentscheidung ohne Interessenskonflikt möglich 18

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