E I H I L F E - I N F O R M A T I O N

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1 BEI HILF E-IN FORMATI ON der Max-Planck-Gesellschaft Stand: Septee mber

2 Hinweise für beihilfeberechtigte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Max-Planck-Gesellschaft 1. Wer ist beihilfeberechtigt? Grundsätzlich sind alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der MPG, die einen Anstellungsvertrag nach dem Bundesbeamtenrecht bzw. dem Beamtenrecht des Landes Niedersachsen (beamtenrechtsähnliche Verträge) (BesO West oder Ost) haben, beihilfeberechtigt, solange eine Vergütung gezahlt wird. Für Mitarbeiter mit BAT- oder MTArb-Vertrag, deren Arbeitsverhältnisse vor dem 1. August 1998 begründet worden sind, finden die Tarifverträge über Beihilfe Anwendung. Dies gilt auch dann, wenn der Mitarbeiter in unmittelbarem Anschluss an ein Arbeitsverhältnis eingestellt wird, auf das der BAT, MTArb oder BMT-G angewendet worden ist. Grundlage der Gewährung von Beihilfen ist die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) in der jeweils geltenden Fassung. Die Leistungen nach den Beihilfevorschriften sind je nach Art der individuellen Krankenversicherung sehr unterschiedlich. Beachten Sie hierzu auch die Ausführungen unter Nr. 8 "In welcher Höhe wird eine Beihilfe gezahlt?" Der Nachweis eines beihilfeergänzenden Krankenversicherungsschutzes wird nur noch benötigt, um bei der Beihilfefestsetzung sicherzustellen, dass die Summe der Erstattungen die Sachleistungen und Erstattungen nicht übersteigt. Ein Beihilfeanspruch besteht somit auch dann, wenn kein Krankenversicherungsschutz (mehr) besteht. Beihilfeberechtigt sind auch die berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Beihilfeberechtigten, in der Regel der Ehegatte/eingetragener Lebenspartner und die Kinder, soweit diese nicht selbst beihilfeberechtigt sind und die Einkünfte des 2

3 Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners im Vorvorkalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrages den Betrag von nicht überstiegen haben. 2. Wer ist nicht beihilfeberechtigt? Von der Beihilfeberechtigung ausgeschlossen sind: Mitarbeiter/Innen, deren Arbeitsverhältnis auf weniger als ein Jahr befristet ist, es sei denn, dass Vordienstzeiten im öffentlichen Dienst von mindestens ein Jahr nachgewiesen werden können, Mitarbeiter/Innen, mit denen die in den neuen Bundesländern geltenden Tarifverträge BAT-O, MTArb-O, TVöD-O vereinbart sind, Mitarbeiter/Innen, deren Arbeitsverhältnis im Geltungsbereich der West-Tarifverträge nach dem 31. Juli 1998 neu begründet wird. Für Arbeitsverhältnisse, die vor dem 1. August 1998 begründet worden sind, finden die Beihilferegelungen weiterhin Anwendung. Dies gilt auch dann, wenn der Mitarbeiter in unmittelbarem Anschluss an ein Arbeitsverhältnis eingestellt wird, auf das der BAT, MTArb oder BMT-G angewendet worden ist und Inländischer wissenschaftlicher Nachwuchs (Forschungsstipendiaten, Doktoranden, wissenschaftliche Hilfskräfte mit und ohne Hochschulabschluss) und ausländische Gastwissenschaftler. 3. Welche Aufwendungen sind beihilfefähig? Beihilfefähig sind die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sowie Leistungen von Heilpraktikern nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker im Rahmen von Höchstbeträgen im jeweils notwendigen und angemessenen Umfang. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach der GOÄ und der GOZ. Diese Gebührenordnungen stecken den für die Bemessung der Gebühren maßgebenden Rahmen ab und zählen abschließend die Kriterien auf, die bei der Gebührenfestsetzung im Einzelnen zugrunde zu legen sind. Für ärztliche Leistungen bemisst sich die einzelne Gebühr 3

4 nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes und darf in der Regel den 2,3-fachen Gebührensatz nicht überschreiten. Für Laborleistungen bemisst sich die einzelne Gebühr nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen bzw. 1,3-fachen des Gebührensatzes und darf in der Regel den 1,8-fachen bzw. 1,15-fachen Gebührensatz nicht überschreiten. Für zahnärztliche Leistungen bemisst sich die Vergütung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes und darf in der Regel den 2,3-fachen Gebührensatz nicht überschreiten. Die Material- und Laborkosten (inkl. Edelmetall und Keramik) sind zu 40 % beihilfefähig. Dies gilt nicht für die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten und freiwillig mit Beitragszuschuss versicherten Arbeitnehmer. Nicht beihilfefähig sind insbesondere Aufwendungen für große Brücken zum Ersatz von mehr als drei bzw. vier fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet bzw. Kiefer, Aufwendungen von mehr als zwei Verbindungselementen bei einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen für mehr als drei Verbindungselemente je Kiefer bei Kombinationsversorgungen. Überschreitet eine Gebühr den Schwellenwert, so kann sie beihilferechtlich nur dann als angemessen betrachtet werden, wenn in einer schriftlichen Begründung vom Arzt dargelegt wird, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände die Überschreitung rechtfertigen. Derartige Umstände können in der Regel nur dann gegeben sein, wenn die einzelne ärztliche Leistung aus bestimmten Gründen besonders schwierig war oder einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beansprucht hat oder wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging. Beihilfefähig sind auch Aufwendungen für ärztlich verordnete Hilfsmittel sowie Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, soweit sie nicht den Aufwendungen der allgemeinen Lebenshaltung zugeordnet werden müssen. Da für bestimmte Hilfsmittel 4

5 Höchstbeträge vorgesehen sind, empfehlen wir vor der Beschaffung Auskunft bei der Institutsverwaltung einzuholen, wenn Unklarheiten bestehen. 4. Welche Aufwendungen sind nicht beihilfefähig? Nicht beihilfefähig sind ärztliche Leistungen, die auf besonderes Verlangen des Patienten über das Maß der medizinisch notwendigen Versorgung hinaus erbracht wurden ärztliche Leistungen, wenn durch Vereinbarungen mit dem Arzt die Anwendung der GOÄ oder der GOZ ausgeschlossen wurden Aufwendungen für Bagatellarzneimittel, für Arzneimittel zur Behandlung geringfügiger Gesundheitsstörungen, für unwirtschaftliche Arzneimittel Aufwendungen für Heilmittel und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis Aufwendungen für Batterien für Hörgeräte und Pflege- sowie Reinigungsmittel für Kontaktlinsen Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung im Krankenhaus, die über die Aufwendungen für ein Zweibettzimmer abzüglich 14,50 täglich hinausgehen Zustehende Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn der Beihilfeberechtigte den Beitragszuschuss durch den Arbeitgeber in Anspruch nimmt (siehe auch bei "In welcher Höhe wird Beihilfe gezahlt") Aufwendungen des Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners, wenn die Einkünfte im Vorvorkalenderjahr vor Stellung des Beihilfeantrages überstiegen haben. 5

6 5. Wann ist eine vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei der Beihilfestelle einzuholen? Wenn eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme vorgesehen ist. (Soweit gegenüber dem Rentenversicherungsträger (BfA, LVA) oder dem Krankenversicherungsträger einer gesetzlichen Krankenkasse ein Anspruch auf Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme oder einer Heilkur besteht, muss dieser dort geltend gemacht werden. Als beihilfefähig können Aufwendungen für Versicherte, an deren Beiträge der Arbeitgeber beteiligt ist, nur dann anerkannt werden, wenn der Versicherungsträger die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme abgelehnt oder nur einen Zuschuss zu den Kosten zugesagt hat und ein Amtsarzt die Durchführung der Maßnahme trotzdem als unaufschiebbar bezeichnet hat). Die entsprechenden Unterlagen müssen der Beihilfestelle vorgelegt werden. Wenn eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt werden soll. Wenn eine Krankenbehandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland vorgesehen ist (ausgenommen hiervon sind Behandlungen, die während eines dienstlichen Aufenthaltes im Ausland erforderlich werden) Wenn Hilfsmittel beschafft werden sollen, die in den Beihilfevorschriften nicht als solche aufgeführt sind wenn psychotherapeutische Behandlungen nach GOÄ 860 bis 865 und GOÄ 870 und 871 (Verhaltenstherapie) bei mehr als zehn Sitzungen erforderlich sind. Die vorherige Anerkennung erfolgt nur durch die Beihilfestelle (Referat II c in der Generalverwaltung). Entsprechende Anträge sind rechtzeitig über die Institutsverwaltung einzureichen. 6

7 6. Wann sind ärztliche Gutachten erforderlich? Wenn vorherige Anerkennungen von stationären Rehabilitationsmaßnahmen beantragt werden wenn eine vorherige Anerkennung für eine dringend erforderliche Behandlung im Ausland beantragt wird wenn eine psychotherapeutische Behandlung vorgesehen ist (bei privat Versicherten ist die Vorlage eines von der privaten Krankenkasse erstellten ärztlichen Gutachtens ausreichend) wenn Pflegekräfte beansprucht werden sollen wenn eine dauernde Unterbringung geistig oder körperlich Kranker erforderlich wird. Hinsichtlich der Entscheidung, ob im Einzelfall ein amtsärztliches, ein vertrauensärztliches oder ein fachärztliches Gutachten erforderlich ist, bitten wir vorher die Institutsverwaltung einzuschalten. 7. Was ist bei krankheitsbedingten Aufwendungen im Ausland zu beachten? Aufwendungen im Ausland sind, abgesehen von einigen Ausnahmen wie z. B. bei Dienstreisen oder nach amtsärztlichem Gutachten dringend erforderliche Behandlungen im Ausland, nur bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, wie sie bei einer Behandlung in Deutschland (am Wohnort) entstanden wären. Bei innerhalb der Europäischen Union entstandenen beihilfefähigen Aufwendungen einschließlich stationärer Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern wird kein Kostenvergleich durchgeführt. Wegen der möglichen erheblichen Kosten bei einer Krankenbehandlung im Ausland empfehlen wir den Abschluss einer privaten Auslandsreise-Krankenversicherung. 7

8 Für ins Ausland entsandte bzw. als deutsche oder nichtdeutsche Ortskräfte bei einer Einrichtung der MPG im Ausland tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gelten die Beihilfevorschriften Ausland. 8. In welcher Höhe wird eine Beihilfe gezahlt? Pflichtversicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung sind mit Ihren Angehörigen ausschließlich auf die ihnen zustehenden Leistungen der Krankenkasse angewiesen. Eine Beihilfe kommt deshalb nur in Betracht, wenn die Krankenkasse satzungsmäßig keine Leistungen erbringt oder nur Zuschüsse vorsieht (wie z. B. bei Aufwendungen für Zahnersatz oder bei Aufwendungen für die Behandlung durch einen Heilpraktiker). Bei der Berechnung der Beihilfe werden die Leistungen der Krankenkasse angerechnet. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung (AOK, Ersatzkassen) Versicherte haben die Möglichkeit beim Arbeitgeber den Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag gemäß 257 Sozialgesetzbuch V zu beantragen. Soweit der Zuschuss in Anspruch genommen wird, müssen auch die Sachleistungen der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Hierzu können Beihilfen nicht mehr gewährt werden. Dies betrifft alle ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen, Aufwendungen für Hilfsmittel usw. Ausgenommen hiervon sind Aufwendungen für eine Versorgung mit Zahnersatz und Aufwendungen für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung (Zweitbettzimmer abzüglich 14,50 pro Tag und privatärztliche Behandlung). Die Aufwendungen sind nur insoweit beihilfefähig, als diese über die zustehenden Leistungen der Krankenkasse hinausgehen. Soweit der Zuschuss nicht in Anspruch genommen wird, werden die Kassenleistungen ebenfalls in voller Höhe angerechnet. Zu den verbleibenden, von 8

9 der Kasse nicht übernommenen Aufwendungen, wird eine Beihilfe in Höhe von 50, 70 oder 80 v. H. der beihilfefähigen Aufwendungen gewährt. Soweit die gesetzliche Krankenversicherung keine Leistungen erbringt, erfolgt die Berechnung der Beihilfe nach dem Regelbemessungssatz. Mitglieder einer privaten Krankenversicherung haben ebenfalls die Möglichkeit den Arbeitgeberzuschuss in Anspruch zu nehmen. Wenn der Zuschuss in Anspruch genommen wird, sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die zustehenden Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen. Wenn der Zuschuss nicht in Anspruch genommen wird, sind die Aufwendungen beihilfefähig, ohne dass die Leistungen der Krankenversicherung berücksichtigt werden. Die Bemessung der Beihilfe richtet sich nach den Familienverhältnissen - bzw. nach der Wochenarbeitszeit bei Teilzeitbeschäftigten - des Beihilfeberechtigten im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen. Die Beihilfe richtet sich nach einem Vom-Hundert-Satz der beihilfefähigen Aufwendungen und beträgt für Aufwendungen, die entstanden sind für den Beihilfeberechtigten selbst 50 v. H. den Beihilfeberechtigten mit zwei und mehr berücksichtigungsfähigen Kindern den berücksichtigungsfähigen Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner 70 v. H. 70 v. H. die berücksichtigungsfähiges Kinder und Waisen 80 v. H. die Empfänger von Versorgungsbezügen 70 v. H. die Empfänger von Emeritenbezügen 50 v. H. Seit 1. September 1994 erhalten alle nichtvollbeschäftigten Mitarbeiter von der errechneten Beihilfe den Teil, der dem Verhältnis entspricht, in dem die arbeitsvertraglich vereinbarte Wochenarbeitszeit zu der Wochenarbeitszeit eines 9

10 Vollbeschäftigten steht. Ausnahme: Beamte ohne Arbeitgeberzuschuss (= teilzeitbeschäftigte Mitarbeiter(innen) mit beamtenrechtsähnlichem Vertrag). Die Gewährung einer Beihilfe für berücksichtigungsfähige Angehörige ist nicht möglich, wenn der Ehegatte/eingetragener Lebenspartner oder ein Kind selbst beihilfeberechtigt sind oder der Ehegatte/eingetragener Lebenspartner im Vorvorkalenderjahr vor der Antragstellung Einkünfte von mehr als ( 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) hatte. 9. Auf welche Höhe ist die Beihilfe begrenzt? Die Beihilfe darf zusammen mit aus demselben Anlass gewährten Leistungen aus einer Krankenversicherung oder anderer Rechtsvorschriften die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen (das sind in der Regel die tatsächlichen Aufwendungen) nicht übersteigen. Nur Leistungen aus zusätzlichen Krankentageund Krankenhaustagegeldversicherungen oder auch Beitragsrückerstattungen privater Krankenversicherungen bleiben unberücksichtigt (100 v. H. Begrenzung). Zu den aus demselben Anlass gewährten Leistungen zählen bei privaten Krankenversicherungen alle Leistungen aus einer Krankheitskostenversicherung einschließlich etwaiger Zusatztarife (z. B. für Zahnersatz, Wahlleistungen bei Krankenhausaufenthalt usw.), Leistungen aus einer Reisekostenversicherung (z. B. bei Auslandsreisen) und bei Selbstbehaltregelungen die Beträge, die den Selbstbehalt überschreiten. Soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nachweislich nach einem Vom-Hundert-Satz bemessen werden, ist ein Einzelnachweis hierüber nicht erforderlich. In diesen Fällen ist mit dem ersten Beihilfeantrag ein Nachweis über die Höhe der Krankenversicherung (Kopie des Versicherungsvertrages) mit vorzulegen. In allen anderen Fällen müssen die jeweiligen Erstattungsbeträge der Krankenkasse nachgewiesen werden. Dies erfolgt durch eine Bestätigung der Krankenkasse auf den Belegen. Bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen müssen alle Geldleistungen erfasst werden, die zu Leistungen gewährt werden, für die eine Beihilfe beantragt wird. 10

11 10. Was ist bei der Antragstellung zu beachten? Das für den Antrag erforderliche Formular ist bei der Personalstelle des Instituts erhältlich. Der Antrag muss in allen Teilen vollständig ausgefüllt sein. Der Antrag kann erst dann bei der Consal Service GmbH bearbeitet werden, wenn alle Angaben gemacht worden sind und die benötigten Unterlagen vollzählig vorliegen. Der ausgefüllte Antrag ist mit allen Belegen bei der Institutsverwaltung abzugeben. Dem Antrag sind möglichst die Originalbelege bzw. Fotokopien beizulegen, wenn z.b. die Originalbelege für die private Krankenversicherung benötigt werden. Zu beachten bitten wir besonders, dass fremdsprachlichen Belegen in jedem Fall eine Übersetzung beizufügen ist. Belege und ärztliche Gutachten können der Institutsverwaltung in einem verschlossenen Umschlag übergeben werden. Dieser Umschlag wird dann von der Institutsverwaltung ungeöffnet an die Consal Service GmbH weitergeleitet. Wir sind grundsätzlich damit einverstanden (auch zur Vermeidung zusätzlicher Kosten), dass die Übersetzung sorgfältig selbst gefertigt wird. Wir behalten uns aber vor, dass evtl. auch beglaubigte Übersetzungen vorgelegt werden müssen. Die Kosten hierfür sind nicht beihilfefähig. Jede Arztrechnung muss die spezifizierten Leistungen des Arztes, Zahnarztes, Heilpraktikers oder eines sonstigen Behandlers unter Angabe der einzelnen Ziffern der jeweiligen Gebührenordnung enthalten. Auf der Arztrechnung muss immer auch die Diagnose angegeben sein. Rechnungen, Rezepte und Verordnungen müssen den vollständigen Namen des Patienten enthalten. Diese Regelungen gelten auch bei Rechnungen, die im Ausland erstellt werden. Hierbei ist besonders darauf zu achten, dass die Angaben so detailliert sind, dass die einzelnen ärztlichen Leistungen den Gebührenziffern der deutschen Gebührenordnungen zugeordnet werden können. Sonst ist eine Beihilfeberechnung nicht möglich. Bei Aufwendungen für medizinische Hilfsmittel und für Massagen, Bäder usw. ist die Vorlage einer ärztlichen Verordnung zwingend erforderlich. 11

12 Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn die mit dem Antrag geltend gemachten beihilfefähigen Aufwendungen insgesamt mehr als 200 betragen. Erreichen die beihilfefähigen Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, kann auch hierfür eine Beihilfe gewährt werden, wenn diese Aufwendungen 15 übersteigen. Bei gesetzlich Versicherten beträgt die Grenze Ausschlussfrist Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn der Beihilfeberechtigte sie innerhalb von einem Jahr nach Entstehen der Aufwendung oder der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt. Bei der Berechnung der Frist wird von dem Tag ausgegangen, an dem der Beihilfeantrag bei der Institutsverwaltung eingeht. Ansprüche, die nach Ablauf der Jahresfrist geltend gemacht werden, sind erloschen. 12. Datenschutz Die antragstellenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können davon ausgehen, dass die der Beihilfestelle bzw. Service GmbH zur Einsicht vorgelegten persönlichen Unterlagen mit der größten Vertraulichkeit behandelt werden. Die Mitarbeiter/Innen der Beihilfestelle und der Consal Service GmbH sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Wenn Rückfragen zu einzelnen Rechnungspositionen während der Bearbeitung notwendig sein sollten, kann sich die Beihilfestelle direkt mit den Rechnungsstellern in Verbindung setzen, um die Antragsbearbeitung zu beschleunigen. Dies geschieht aber nur dann, wenn der Antragsteller hiermit einverstanden ist. In der Neuauflage des Beihilfeantrages ist unter Ziffer 16 die Möglichkeit gegeben, dem zuzustimmen oder zu widersprechen. Dieses Merkblatt kann nur Grundzüge des umfangreichen Beihilferechts vermitteln. Bei Fragen und in Zweifelsfällen empfehlen wir dringend, sich von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Personalstelle Ihres Instituts beraten zu lassen. Dort können auch die Beihilfevorschriften eingesehen werden. 12