Den Kardiologen winken 30 Euro mehr pro Fall

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1 Jetzt anmelden! ISSN Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.v. Inhalt PKV-Geschäftszahlen 2008/2009 Privat-Assekuranz schöpft wieder Hoffnung Die Talfahrt im Neugeschäft der privaten Krankenversicherung scheint gestoppt dank Sondereffekten: Zum 31. Dezember 2008 stieg die Zahl der Vollversicherten auf 8,64 Millionen Menschen. Seite 7 Das niederländische Gesundheitssystem Eine Blaupause für Deutschland? In den Niederlanden stützen sich marktorientiertere Reformen auf die Annahme, dass mehr Wettbewerb und mehr Wahlfreiheit der Patienten zu einer Qualitätsund Effizienzsteigerung führen werden. Die Umstellung des niederländischen Gesundheitssystems, die Anfang 2006 begonnen wurde, wird voraussichtlich noch bis 2012 andauern. PET-CT Diagnostik bei Fieber unklarer Genese Seite 8 ( 18 F)FDG-PET-CT ist bei Patienten mit Fieber unklarer Genese derzeit unter al len radiologischen und nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren die Methode mit der höchsten positiven Nach weiswahrscheinlichkeit der Fieberquelle. Seite 10 Impressum Seite 15 Erster Facharztvertrag nach 73c Den Kardiologen winken 30 Euro mehr pro Fall Anfang Dezember 2009 ist in Stuttgart suchen jährlich einen Kardiologen auf. Durch die der erste Facharzt-Vertrag nach 73c enge Abstimmung zwischen niedergelassenen SGB V von der AOK Baden-Württemberg, Kardiologen und Hausarztkollegen werden wir dem MEDI Verbund und dem Bundesverband Niedergelassener Kardiologen meidbare Krankenhauseinweisungen minimie- zielgenauere Untersuchungen haben und ver- (BNK) unterzeichnet worden. Er soll die ren, betont Dr. Christopher Hermann, stellvertretender Vorsitzender der AOK Baden-Württem- ambulante kardiologische Versorgung optimieren und langfristig sicherstellen, berg. Viele Herz-Kreislauf-Patienten könnten bei und zwar außerhalb des KV-Systems. entsprechend qualifizierten und für die aufwendige Behandlung angemessen vergüteten Kardiologen ambulant statt stationär behandelt werden. Die Kardiologen wurden als erste Fachgruppe für einen 73c-Vertrag ausgewählt, weil Kreislaufprobleme, insbesondere Herzinsuffizienz, nach der neuesten Statistik die häufigste Krankenhaus-Diagnose sind, begründete vor der Presse in Stuttgart der AOK- Vorstandsvorsitzende Dr. Rolf Hoberg den Schritt. Ziel der AOK sei es, eine Versorgung zu organisieren, die Krankenhaus- Aufenthalte weitgehend überflüssig macht. Dazu diene die gart vorgestellt. Der erste Facharzt-Vertrag nach 73c wurde Anfang Dezember 2009 in Stutt- Stärkung der hausärztlichen Versorgung durch den Selektivvertrag nach Die AOK geht davon aus, dass ca. 150 Mio. Euro 73b, der schrittweise durch Netzwerke mit pro Jahr für leichte Behandlungsfälle in den stationären Bereich fließen. Fachärzten erweitert werden soll, an die die Hausärzte ihre Patienten weiterleiten sollen. Lesen Sie weiter Etwa 10 % unserer Versicherten, die in das auf Seite 3 AOK-Hausarzt-Programm eingeschrieben sind, Bestandsaufnahme der Facharztversorgung Gute Noten für niedergelassene Fachärzte Ein neues Gutachten zur Facharztversorgung in Deutschland im Auftrag des Berufsverbandes niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten (BNFI) zeigt, dass das deutsche Gesundheitswesen bei internationalen Vergleichen, die auf das Wachstum der Lebenserwartung und die Gesundheitsausgaben pro Kopf abstellen, überdurchschnittlich gut abschneidet. Es wurde Anfang Dezember 2009 in München der Öffentlichkeit vorgestellt. Die Gutachter, der Volkswirt Prof. Eberhard Wille, Mannheim, und der Volkswirt Prof. Volker Ulrich, Bayreuth, widersprechen der Hypothese, dass die so genannte doppelte Facharztschiene ein wichtiger Grund für Ressourcenvergeudung und Unwirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sei. Vielmehr wiesen empirische Studien und Umfragen auf die Bedeutung der internistischen fachärztlichen Versorgung als einen elementaren Baustein einer patientenorientierten wohnortnahen Gesund- Foto: KS heitsversorgung hin. Ulrich spricht von einer komplementären Versorgung durch Fachärzte in freier Praxis. Bei internationalen Vergleichen, die nicht auf die absolute Lebenserwartung und die Gesundheitsquote, sondern auf die relativ valideren Indikatoren Wachstum der Lebenserwartung und Gesundheitsausgaben pro Kopf abstellen, schneidet das deutsche Gesundheitswesen überdurchschnittlich gut ab. Frankreich, Österreich und die Schweiz, in denen es ebenfalls niedergelassene Fachärzte gibt, nehmen gleichfalls vordere Plätze ein. Da die nationalen Gesundheitsausgaben nur einen begrenzten Einfluss auf die Lebenserwartung ausüben, erlauben diese Ergebnisse zwar noch keine Schlüsse über die relative Effizienz der jeweiligen Gesundheitssysteme, sie weisen jedoch in keiner Weise auf eine vergleichsweise geringe Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen mit niedergelassenen Fachärzten hin. Lesen Sie weiter auf Seite 2 Studie Deutliche Veränderungen in der Krankenhauslandschaft Die Prognos AG hat im Auftrag des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes (DEKV) und des katholischen Krankenhausverbandes Deutschland (KKVD) die Situation der freigemeinnützigen Krankenhäuser analysieren lassen. In Deutschland gibt es im Wesentlichen drei Träger der Allgemeinkrankenhäuser. Zunächst die privaten Träger, z. B. die Rhön- Kliniken, Asklepios und Helios. Daneben gibt es die öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser, die meist von Kommunen und Landkreisen getragen werden. Bei der Analyse geht es um die freigemeinnützigen Krankenhäuser, die ganz überwiegend in kirchlicher Trägerschaft organisiert sind. Lesen Sie weiter auf Seite 5 Qualitätsmanagement Was kommt auf die Praxen zu? Qualitätsmanagement und Zertifizierung heißen die Zauberworte im Gesundheitswesen. Die Zertifizierung im Krankenhausbereich ist inzwischen weit fortgeschritten. Auch die Praxen werden auf die Dauer um Qualitätsmanagement und Zertifizierung nicht herumkommen, versuchen doch die Krankenkassen, Vergütungsregelungen in Zukunft an solche Vorgaben zu binden. Bei Qualitätsmanagement und den Zertifizierungen geht es um eine Strukturierung der Abläufe, die für alle Mitarbeiter transparent gestaltet werden sollen. Von den Ärzten wird befürchtet, dass es sich um eine weitere bürokratische Gängelung handelt, die für die Praxen keinerlei Benefit bringt. Im Krankenhausbereich hat es sich gezeigt, dass der Aufwand für die Zertifizierung zwar nicht unerheblich ist, es jedoch zu einer Standardisierung der Abläufe und damit auch zum Heben von Rationalisierungspotenzialen kommt. Es ist zu vermuten, dass dies auch auf die Praxen übertragbar ist. Der VDE Verband der Elektrotechnik, Elektronik und Informationstechnik e.v. gehört inzwischen zu den Anbietern, die eine Unterstützung beim Qualitätsmanagement und damit auch letzten Endes bei der Zertifizierung anbieten. Michael Bothe vom VDE-Institut wird in dieser und den kommenden Ausgaben von BDI aktuell über das Qualitätsmanagement in der niedergelassenen Praxis berichten. In der ersten Folge der Artikelserie wird er dabei sehr praxisnah auf die Befindlichkeit der niedergelassenen Ärzte eingehen. Lesen Sie den ersten Teil der Artikelserie Qualitätsmanagement in der Praxis auf Seite 6

2 2 Berufspolitik Editorial Die medizinische Leistung ist und bleibt ein rares Gut. Stets wird es einen Mangel an Ärzten geben; er wird in den nächsten Jahren noch weiter zunehmen. Stets wird es einen Mangel an ärztlichen und durch Ärzte veranlassten Leistungen geben. Der von uns allen begrüßte rasante Fortschritt in der Medizin, die demografische Entwicklung der Bevölkerung in Deutschland sowie die steigenden Erwartungen der Patientinnen und Patienten an eine optimale, nicht nur an eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung ihrer Erkrankungen, werden dafür sorgen. Und es wird in der Zukunft neue und ernst zu nehmende Erkrankungen geben. Die Diskussionen über die Schweinegrippe haben dies gerade, wenn auch nur ansatzweise, gezeigt. Rare Güter müssen nach Dringlichkeit und Bedarf verteilt werden. Das herkömmliche Instrument, um rare Güter auf die Menschen zu verteilen, bietet das Geld. Mit Geld können Güter auf einem freien Markt unter dem Prinzip von Angebot und Nachfrage getauscht werden. Die Teilnehmer des Marktes entscheiden selbst, welcher Bedarf ihnen so dringlich ist, dass sie dafür ihr Geld ausgeben und welcher Preis ihnen dafür für welche Leistung auch angemessen ist. Die Einkommen der Menschen sind aber höchst unterschiedlich; die Zahl der Menschen mit niedrigem oder keinem Einkommen steigt. Gesundheit ist zwar ein hohes und wichtiges Gut, aber eben keine Ware und auch nicht handelbar. Patienten sind keine Kunden und Käufer von Gesundheit. Medizinische Leistungen müssen deshalb nach Bedarf und Notwendigkeit, nicht nach Entgelt, verteilt werden. Die Autorität, die über die Dringlichkeit der Zuweisung medizinischer Leistungen entscheidet, ist der Staat. Als Gesetzgeber regelt er sowohl Finanzierung als auch deren Verteilung. In der Vergangenheit hat dieser Staat aber ein nahezu unbegrenztes Leistungsversprechen bei immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen gegeben. Kostendämpfung ist seit Jahren die einseitige Antwort von Politik und Krankenkassen. Der Gesetzgeber hat ein staatliches Zwangsversicherungssystem, die GKV, geschaffen, in das die Versicherten eingegliedert und zu Beitragszahlungen verpflichtet werden. Da die Beiträge nicht immer weiter steigen können, müssen die Leistungen optimal verteilt und auch reduziert werden. Dem dient die von Prof. Dr. med. Jörg Hoppe, dem Präsidenten der Bundesärztekammer, angestoßene Debatte über die Priorisierung, nicht Präsident Dr. med. Wolfgang Wesiack, Hamburg Rationierung ärztlicher Leistungen. Ohne eine stärkere individuelle Verantwortung der Patienten wird die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens auf Dauer aber nicht zu erhalten sein. Auch medizinische Leistungen von Ärzten und Krankenhäusern haben ihren Preis. Dieser Preis darf und soll sich aber nicht im freien Spiel von Angebot und Nachfrage bilden. Er muss fair sein, die Kosten decken und dem Arzt ein seiner Qualifikation und seinem Arbeitseinsatz entsprechendes Einkommen sichern. Immer noch werden ca. 20% ärztlicher Leistungen in Klinik und Praxis unentgeltlich erbracht. Dies zu ändern, ist eine unserer wichtigsten berufspolitischen Aufgaben. Unser Berufsverband, Ihr BDI e.v., wird auch 2010 in allen wichtigen berufspolitischen Fragen Ihr Sprachrohr bei Politik, Selbstverwaltung und in der Öffentlichkeit sein. Arbeiten Sie mit, unterstützen Sie uns! Ihr Dr. med. Wolfgang Wesiack Präsident Bestandsaufnahme der Facharztversorgung (Fortsetzung von Seite 1) Gute Noten für niedergelassene Fachärzte In der gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland wird häufig die Hypothese aufgestellt, dass die sogenannte doppelte Facharztschiene ein wichtiger Grund für Ressourcenvergeudung und Unwirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem sei. Empirische Studien und Umfragen dagegen weisen auf die Möglichkeiten und die Bedeutung der internistischen fachärztlichen Versorgung als einen elementaren Baustein einer patientenorientierten wohnortnahen Gesundheitsversorgung hin, stellen Ulrich und Wille fest. Bei ausgewählten Krankheitsbildern übernimmt der niedergelassene Facharzt schon heute die Rolle eines Primärarztes, zuweilen auch die eines Gatekeepers. Die absehbare demografische Entwicklung bildet gemeinsam mit den Möglichkeiten des medizinischtechnischen Fortschritts die zentrale Ursache von Leistungsverlagerungen zwischen den Sektoren und hier vor allem zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich. In Verbindung mit dem erfreulichen Befund, dass immer mehr Menschen ein hohes Alter in einem guten gesundheitlichen Zustand erreichen, ermöglicht der medizinische Fortschritt zunehmend die Substitution von stationären durch ambulante Leistungen. Viele medizinische Leistungen, die früher dem stationären Sektor vorbehalten blieben, lassen sich heute dank dem medizinischtechnischen Fortschritt ambulant in Facharztpraxen erbringen. Die Problematik, eine wohnortnahe (fach)ärztliche Versorgung auf hohem Niveau nachhaltig sicherzustellen, tritt zukünftig verschärft in strukturschwachen ländlichen Regionen auf. Daher muss eine Tätigkeit in unterversorgten Gebieten in Zukunft besser vergütet werden. Geld allein wird nach Ansicht der Volkswirte die Verteilungsprobleme jedoch nicht lösen. Die sogenannte Feminisierung der Medizin dürfte das Thema Vereinbarkeit von Familie und Beruf in den Vordergrund der Ausgestaltung der Arbeitsbedingungen rücken. Aus-, Weiter- und Fortbildung werden sich den neuen Gegebenheiten anpassen müssen. Gleiche Wettbewerbschancen gefordert Unterschiedliche Rahmenbedingungen innerhalb der Sektoren behindern bisher einen funktionsfähigen Wettbewerb an den Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und stationären Bereich. Dies betrifft u.a. Leistungsdefinitionen, Qualitätssicherungsmaßnahmen, Genehmigungsverfahren sowie Vergütungen einschließlich der Investitionsfinanzierung. Das schließt auch gleiche Wettbewerbsbedingungen für unternehmerisch Selbstständige und Angestellte sowie für niedergelassene Praxen und Krankenhäuser ein. Wesentlich für gleiche Wettbewerbschancen ist die Einheitlichkeit der Finanzierungssysteme. Investitionsmittel der Bundesländer dürfen nicht dazu genutzt werden, Konkurrenzangebote von Krankenhäusern zum Nachteil der niedergelassenen Ärzte zu schaffen, die ihre Investitio- nen selbst finanzieren müssen, mahnen die Experten. Der Gesetzgeber hat mit den jüngsten Gesundheitsreformen vielfältige Optionen zum selektiven Kontrahieren geschaffen, die aber bisher eher einen Flickenteppich an vertraglichen Möglichkeiten darstellen, der mangels vorliegender Evaluationen noch keine Basis für weitere Lerneffekte bilden kann. Neue Konzepte und Ideen können nicht umgesetzt werden, wenn den Krankenkassen private Verbände als Monopolisten gegenüberstünden, die auf diese Weise ihre Honorarforderungen realisieren wollten. Mit Blick auf die besonderen Versorgungsformen sollten alle Varianten gleiche Chancen besitzen, d.h. es darf keinen gesetzlichen Zwang zum Angebot einer speziellen Variante geben (insb. 73 b SGB V). So widerspricht die Verpflichtung der Krankenkassen, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, sowohl einem ergebnisoffenen Wettbewerb der verschiedenen Organisationsformen als auch der Integrationsidee einer sektorübergreifenden Versorgung. Diese Monopolstellung der Hausarztverbände sollte wieder suspendiert werden, fordern Ulrich und Wille. In Deutschland stiegen seit Beginn der 90er Jahre die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für ambulante Behandlung bzw. Arztpraxen unter den Behandlungsarten bzw. Einrichtungen am schwächsten an. Dieser Befund sowie ein Vergleich mit der Ausgabenentwicklung in der privaten Krankenversicherung (PKV) legen den Schluss nahe, dass sich das Ausgabenwachstum im vertragsärztlichen Bereich mit Hilfe der korporativen Koordination wirksamer begrenzen ließ als in den übrigen Leistungssektoren des Gesundheitswesens. Bei der aktuellen Diskussion über das Einkommen freiberuflich selbständig tätiger Ärzte wird häufig vernachlässigt, dass sich das ärztliche Einkommen nur sehr approximativ aus vorliegenden Strukturerhebungen ermitteln lässt. Ein zentraler Nachteil besteht darin, dass nicht alle relevanten Kostenarten erfasst werden, etwa die Aufwendungen des Arztes selbst, seine Arbeitszeit und andere kalkulatorische Kosten, beispielsweise für die Risikovorsorge. Viele Praxen haben beispielsweise in der Vergangenheit wegen der wirtschaftlich unsicheren Lage kaum investiert. Ein solcher schleichender Substanzverlust bleibt bei dieser Art der Einkunftsermittlung unberücksichtigt, obwohl dies langfristig ein erhebliches wirtschaftliches Risiko für die Praxis birgt. Mangelhafte Honorarreform Im Januar 2009 ist ein neues Honorarsystem eingeführt worden. Die Leistungen der Vertragsärzte werden innerhalb der sogenannten Regelleistungsvolumen in Euro-Preisen bezahlt, die in großen Teilen für das gesamte Bundesgebiet einheitlich sind. Zudem geht das Morbiditätsri- Das Gutachten zur Facharztversorgung wurde im Dezember 2009 in München der Öffentlichkeit vorgestellt (von links: Dr. Peter Schmied, Prof. Dr. Eberhard Wille, Dr. Klaus Ottmann, Prof. Dr. Volker Ulrich). Foto: KS

3 Berufspolitik 3 siko stärker auf die Krankenkassen über. Das politische Ziel, die Honorare der Ärzte in den östlichen Bundesländern an das West-Niveau anzugleichen, wurde zwar erreicht, Qualitätsunterschiede und auch Unterschiede in der Personalintensität bestehen jedoch nach wie vor, ohne dass dies angemessen berücksichtigt wird. Die Einnahmesituation und wirtschaftliche Betroffenheit sind selbst in den ärztlichen Fachgruppen äußerst inhomogen. Die neue Honorarordnung betrifft tendenziell aufgrund der Abstaffelung der Fallzahlen die großen Landarztpraxen und aufgrund des niedrigen Punktwertes auch die hoch spezialisierten niedergelassenen Fachärzte negativ. Die neuen Regelleistungsvolumina lassen in vielen Fällen keinen Spielraum mehr für ausdifferenzierte individuelle Versorgungsschwerpunkte einzelner Praxen zu, beklagen die beiden Ökonomen. Zukünftig sollte es wieder zu einer stärkeren Flexibilisierung beim Ausgleich regionaler Versorgungsunterschiede kommen. Zukünftige Organisationsformen Die Organisationsform der ambulanten Versorgung wird zukünftig von der Einzelpraxis über Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren bis hin zur ambulanten Versorgung am Krankenhaus reichen. Die Rahmenbedingungen müssen so justiert werden, dass eine flächendeckende Versorgung gesichert bleibt und keine Organisationsform übervorteilt oder benachteiligt wird, fordern Ulrich und Wille. Letztlich sollten die Patienten Wahlmöglichkeiten besitzen und darüber entscheiden, welche Versorgungsformen sie präferieren. Im Zentrum aller Bestrebungen sollte die bessere Versorgungsform für die Patienten stehen. Der Patient steht im Mittelpunkt der ärztlichen Versorgung auch und gerade nach dem Sozialgesetzbuch V. Alle Versorgungsformen brauchen gleiche Chancen; der Patient soll entscheiden, wo er besser aufgehoben ist. Verträge müssen so gestaltet sein, dass sich Fachärzte in Hausarztmodellen und Hausärzte in Teamarzt-Modellen allein aus und in der Verantwortung für den Patienten einbringen können, verlangt Dr. Peter Schmied, Vorsitzender des Berufsverbandes niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten (BNFI) und Mitglied im Vorstand des Berufsverbands Deutscher Internisten, BDI e.v. KS Das gesamt Gutachten sowie eine Kurzfassung des Gutachtens finden Sie unter Erster Facharztvertrag nach 73c (Fortsetzung von Seite 1) Den Kardiologen winken 30 Euro mehr pro Fall Der Facharzt-Vertrag richtet sich an 180 niedergelassenen Kardiologen und rund 100 Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie, die in Baden-Württemberg niedergelassen sind. Erwartet wird, dass sich bereits im ersten Quartal mehr als die Hälfte der niedergelassenen Kardiologen, also rund 90 Ärzte, am Vertrag beteiligen werden. Die Vertragspartner gehen zudem davon aus, dass sich mindestens bis Versicherte einschreiben werden. Konditionen der Einschreibung Ärzte, die alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllen, können ab sofort ihre Teilnahmeerklärung bei der Managementgesellschaft einreichen. Sie erhalten dann eine schriftliche Bestätigung der Vertragsteilnahme. Versicherte, die bereits am AOK- Hausarzt-Programm teilnehmen, können durch einen am Vertrag teilnehmenden Facharzt eingeschrieben werden, sobald sich mindestens 50% der niedergelassenen Kardiologen in Baden-Württemberg am Vertrag beteiligen. Das wird im ersten Quartal 2010 erwartet. Teilnehmen können Internisten mit dem Schwerpunkt Kardiologie und kardiologisch tätige Internisten ohne Schwerpunkt, die in Baden-Württemberg als Vertragsärzte niedergelassen sind, sowie Medizinische Versorgungszentren mit entsprechender Ausrichtung und Behandlungssitz in Baden-Württemberg, wenn sie zur vertragsärztlichen Erbringung und Abrechnung der Echokardiographie zugelassen bzw. ermächtigt sind; eine apparative Mindestausstattung vorhalten (Ultraschall gemäß KBV-Qualitätssicherungsmaßnahmen, Harmonic Imaging, Gewebedoppler, Ergometrie mit 12-Kanal-EKG-Registrierung); einige technische Voraussetzungen im Hinblick auf die Praxisverwaltung erfüllen (Ausstattung mit einer onlinefähigen IT und Anbindung über ISDN bzw. DSL, einem BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem, einer Vertragssoftware und der dazu nötigen Hardware, einem Faxgerät und einer - Adresse); eine Mindestanzahl kardiologisch relevanter Untersuchungen nachweisen können (mindestens 150 kardiovaskuläre Ultraschall-Untersuchungen, davon mindestens 100 Echokardiographien pro Quartal); regelmäßig einen Gewebedoppler nutzen (alternativ Teilnahme an einer Fortbildung Gewebedoppler bis zum ); an speziellen Fortbildungen nachweislich teilgenommen haben (echokardiographische Fortbildung innerhalb der letzten 5 Jahre oder bis zum , vertragsspezifische Schulung); am DMP KHK der AOK Baden- Württemberg teilnehmen; sich zu besonderen Leistungen verpflichten, allen voran der konsequenten Berücksichtigung medizinischer Leitlinien bei der Behandlung eingeschriebener Versicherter. Einladung zur Ordentlichen Mitgliederversammlung des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.v. am Sonntag, 11. April 2010, 13:30 Uhr Rhein-Main-Hallen, Wiesbaden, Saal 2c Als Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.v. darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen. Tagesordnung: 1. Verleihung der Günther-Budelmann-Medaille und der Ehrenmitgliedschaft 2. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation 3. Berichte des Geschäftsführers (Geschäftsbericht) und des Schatzmeisters (Kassenbericht) zum Geschäftsjahr Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung 5. Satzungsänderung 6. Verschiedenes Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident

4 4 Berufspolitik Der teilnehmende Kardiologe profitiert von einer attraktiveren Vergütung für qualitätsgesicherte Behandlungen, die gut kalkulierbar und planungssicher ist. Im Gegensatz zur budgetierten Regelversorgung muss der Facharzt keine Kürzungen bei der Vergütung befürchten. Anders als die KV-Vergütung honoriert unser Vertrag den tatsächlichen Aufwand des Arztes, erläutert Dr. Norbert Smetak, Erster Vorsitzender des Bundesverbands Niedergelassener Kardiologen e.v. (BNK). Gerechnet wird mit einem durchschnittlichen Fallwert von 110 Euro anstelle der 80 Euro im KV-System. Das Wirtschaftlichkeitsgebot für Verordnungen und Behandlungen gilt auch für das AOK-FacharztProgramm. Die Vergütungssystematik Die im Vertrag vereinbarten Wiedervorstellungszyklen richten sich nach den Vorgaben der entsprechenden Leitlinien. Die Vergütung bildet diese Zyklen und damit die Leitlinienorientierung der Behandlung ab. Die Vergütung erfolgt ohne Fallzahlbegrenzungen oder Abstaffelungen. Die differenzierte Vergütungssystematik stellt einen Mix aus Pauschalund Einzelleistungsvergütungen sowie Qualitätszuschlägen dar, aus der sich ein deutliches Honorarplus gegenüber dem Regelversorgungssystem ergibt. Ein wesentlicher Teil der Vergütung ist in Pauschalen zusammengefasst. Diese sind an die leitliniengerechte Behandlung gebunden und damit an die im jeweiligen Fall medizinisch erforderlichen Untersuchungen und Leistungen. Somit ist nicht nur eine leitliniengerechte Behandlung inkl. aller notwendigen Untersuchungen sichergestellt, sondern gleichzeitig werden auch keine finanziellen Fehlanreize für unnötige diagnostische Untersuchungen gesetzt und somit die sprechende Medizin gefördert. Es gibt keine Fallzahlbegrenzung. Grundpauschale P1 Basis der Behandlung ist die Überweisung durch den Hausarzt. Als Basispauschale für die kardiologische Diagnostik erhält der Kardiologe quartalsweise die Pauschale P1 mit 32 Euro. Darüber hinaus sind verschiedene Qualitätszuschläge auf die P1 möglich. Zusatzpauschalen P1a P1d Für Patienten, bei denen der Kardiologe dann eine kardiologische Erkrankung feststellt, werden folgende Zusatzpauschalen fällig: Herzinsuffizienz: P1a 42 Euro (2011: 45 Euro, 2012: 48 Euro) Koronare Herzkrankheit: P1b 25 Euro (zzgl. DMP-Vergütung) Rhythmusstörungen: P1c 30 Euro Vitien: P1d 30 Euro Zusätzliche Vergütung für weitere Arzt-Patienten-Kontakte (Z1a, Z1b, Z1c) Oftmals ist für die Behandlung schwerkranker Patienten eine Vielzahl von Arzt-Patienten-Kontakten im Quartal erforderlich. Um die Grundlagen in der Arztpraxis dafür zu legen, dass diese Behandlungen adäquat durchgeführt werden können und somit unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden werden, sind ab dem dritten Arzt-Patienten-Kontakt bei den Pauschalen P1a, P1b und P1c Zuschläge von 12 Euro für jeden weiteren Arzt-Patienten- Kontakt (bei definierter Obergrenze) abrechenbar. Pauschale P2 Viele Kardiologen haben gleichzeitig die Genehmigung zur Erbringung von Duplexuntersuchungen oder die Zusatzbezeichnung Angiologe. Sie können für entsprechende Gefäßuntersuchungen das Angiologiemodul P2 mit 35 Euro abrechnen. Qualitätszuschläge Folgende Qualitätszuschläge sind möglich: Q1: Zuschlag Rationale Pharmakotherapie, wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln mittels einer Vertragssoftware, 4 Euro Zuschlag auf jede P1 Q2: Zuschlag Zielgenaue Krankenhauseinweisung, kollektiver Zuschlag bei Reduzierung der Krankenhauskosten wie folgt: Q2a: Zuschlag auf Z1a Z1c von 20 Euro (bei Einsparung von mind. 3%) Q2b: Zuschlag auf P1 von 3 Euro, zusätzlich zu Q2a (bei Einsparung von mind. 5%) Q4: Strukturzuschlag Stressecho, 5 Euro Zuschlag auf jede P1 Q5: Strukturzuschlag Spiroergometrie, 10 Euro Zuschlag auf jede P1 (alternativ E10) Einzelleistungen Neben den Behandlungspauschalen sind zusätzliche Entgelte definiert, die als Einzelleistungen zusätzlich zu den Pauschalen abgerechnet werden können. Es handelt sich hierbei um besonders aufwendige und/oder besonders förderungswürdige Leistungen, für deren Abrechnung bestimmte Voraussetzungen gelten: E1: 60 Euro: TEE Transösophageale Echokardiographie E2: Nachsorge nach Schrittmacher- Implantation (E2a, 15 Euro, Schrittmacher; E2b, 30 Euro, Defibrillator; E2c, 50 Euro, CRT) E3, E4, E5, E6, E7: Linksherzkatheteruntersuchungen, Dilatationen bzw. Stent-Implantationen in den verschiedensten Konstellationen, inkl. zugehöriger Sachkostenpauschalen E8: 400 Euro: Kardioversion E9: 50 Euro: Rechtsherzkatheter E10: 35 Euro Spiroergometrie (alternativ Q5) E11a/b: 75 bzw. 30 Euro, DMP (entsprechend Regelversorgung) Auftragsleistungen Auftragsleistungen werden abgerechnet für Patienten, bei denen der Facharzt nicht die gesamte kardiologische Versorgung übernimmt, sondern auf Auftragsüberweisung eines anderen Kardiologen oder teilweise auch eines Hausarztes bestimmte Einzelleistungen erbringt. Die Vergütung richtet sich weitestgehend nach den entsprechenden Einzelleistungen, teilweise kann zusätzlich ein Auftragszuschlag AO von 16 Euro abgerechnet werden. Vertretungsfälle V1: 17,50 Euro: Vertretungspauschale Teilnahme an Qualitätssicherung vorgeschrieben Zudem kann der teilnehmende Kardiologe über seinen Berufsverband (BNK) Einfluss auf die Weiterentwicklung des Vertrags nehmen und somit zu einer auf regionale Besonderheiten aus Baden-Württemberg angepassten Versorgung beitragen. Die teilnehmenden Kardiologen müssen unter anderem durch eine Mindestanzahl kardiologisch relevanter Untersuchungen ihre besondere Qualifikation nachweisen. Des Weiteren verpflichten sie sich dazu, regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen und an einem auf die Besonderheiten invasiv tätiger Fachärzte zugeschnittenen Qualitätssicherungssystem teilzunehmen. Vorausgesetzt wird auch die Bereitschaft, strukturierte Qualitätszirkel auch zusammen mit Hausärzten zur Arzneimitteltherapie zu unterstützen. Verpflichtung zur leitlinienorientierten Behandlung Die Vertragsteilnehmer verpflichten sich darüber hinaus zu einer konsequent leitlinienorientierten Behandlung. Die entsprechenden evidenzbasierten, praxiserprobten kardiologischen Behandlungsempfehlungen können die Fachärzte auf der Internetseite des MEDI-Verbunds ( oder des BNK ( einsehen. Die dort veröffentlichten Behandlungsempfehlungen werden von der Arbeitsgruppe Qualitätsförderung, die sich aus Vertretern der Vertragspartner zusammensetzt, bei Bedarf überprüft und angepasst, sodass sie dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechen. Die Informationspflicht der teilnehmenden Kardiologen über spezifische AOK-Angebote, wie z. B. Gesundheits- und Präventionsangebote, versetzt die Versicherten in die Lage, aktiv einen Beitrag zur Verbesserung ihrer Gesundheit zu leisten, indem sie diese nutzen. Vergütungszeitpunkt festgelegt MEDI-Verbund und BNK Service GmbH bilden eine Managementgesellschaft, an die der Kardiologe seine Abrechnung quartalsweise einreicht. Nach Prüfung stellt die Managementgesellschaft der AOK den betreffenden Betrag in Rechnung und zahlt ihn nach Erhalt von der AOK an den Arzt aus. Das Verfahren ist im Einzelnen detailliert vertraglich geregelt. Festgelegt ist auch, dass die Auszahlung der Vergütung spätestens zum Ablauf des vierten Monats erfolgt, der auf das Abrechnungsquartal folgt. Die Vertragspartner werden Maßnahmen zur Prüfung der Qualitätssicherung und ein Controlling zur Bestimmung der Ergebnisqualität einleiten. In einem gesonderten Datenschutzvertrag, der Bestandteil des AOK- Facharztvertrags Kardiologie ist, haben die Vertragspartner sich auf Regelungen geeinigt, die den Schutz der Patientendaten bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung entsprechend den berufsrechtlichen und gesetzlichen Bestimmungen in vollem Umfang Rechnung tragen. KS Kommentar 73c-Vertrag der Kardiologen ein Pyrrhussieg? Die Kardiologen in Baden-Württemberg haben mit Hilfe von MEDI einen 73c-Vertrag mit der AOK abgeschlossen, die damit ihre Politik der Selektivverträge konsequent fortsetzt. Neben dem bekannten Hausarztvertrag von MEDI und dem Hausärzteverband in Baden-Württemberg haben somit die Kardiologen als erste einen Zusatzvertrag nach 73c unterschrieben. Es wird nicht lange dauern, bis auch andere spezialisierte Fachgruppen folgen. Unabhängig von dem finanziell interessanten Ergebnis wird ordnungspolitisch zurückgerudert. Die Kardiologen akzeptieren einen Gatekeeper-Vertrag. Der Patient kann den Kardiologen nur nach einer Überweisung durch den Hausarzt aufsuchen, wenn er dem Vertrag beitritt. Die Patienten geben damit einen Teil ihrer freien Arztwahl auf. Man Durch den Zusatzvertrag nach 73c wird die freie Arztwahl für den Patienten eingeschränkt. kann nur hoffen, dass die Vertragsbeteiligten in Baden-Württemberg dies offen ihren Versicherten mitteilen. Man sollte sich auch daran erinnern, dass die AOK von Anfang an Einsparpotenziale im Facharztbereich reklamiert hat. Es ist zu befürchten, dass durch die vertragliche Regelung der Gatekeeper-Funktion dies verbindlich wird. In Baden- Württemberg ist es damit der AOK erstmals gelungen, ihr schon lange gehegtes Ziel einer klassischen Gatekeeper-Funktion des Hausarztes umzusetzen. Bei konsequenter Umsetzung dieses Hausarztmodells wird nicht nur die freie Arztwahl eingeschränkt, durch den Überweisungsvorbehalt kann man auch vermutete Einsparreserven im ambulanten fachärztlichen Bereich für die Kassen heben. In Zukunft wird nicht nur die stationäre Einweisung, sondern auch die Überweisung zum Facharzt vermehrt gesteuert werden. Ob dies allen Fachärzten gefallen wird, ist mehr als fraglich. 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5 KV und Hausarztverträge Künftig Hausarzt-KV und Facharzt-KV? Der Hausärzteverband hat durch seine Politik über den 73b mit eigenständigen Hausarztverträgen, die auch über den Verband abgerechnet werden, die Kassenärztliche Vereinigung herausgefordert. Diese wäre bei flächendeckender Umsetzung des 73b im hausärztlichen Bereich nicht mehr zuständig und könnte genau genommen ihre Sicherstellungskompetenz aufgeben, die gesetzlich vorgeschrieben ist. Auch die Finanzierung des Verwaltungsapparates dürfte mit etwa der Hälfte der Einnahmen in der seitherigen Form nicht mehr möglich sein. Wird der 73b flächendeckend umgesetzt, bedeutet dies das Ende der jetzigen KV- Struktur. Trennung der KV in hausärztlichen und fachärztlichen Teil Von Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gibt es vermehrt Signale, dass man den Hausärzten auf dem halben Weg entgegenkommen will, um einen Zusammenbruch der Körperschaft zu vermeiden. Man scheint bereit zu sein, die Kassenärztliche Vereinigung aufzuteilen. Vertreterversammlungen, Vorstände und ihre Zuständigkeiten werden hausärztlich/fachärztlich getrennt, Hausärzte verhandeln für Hausärzte und Fachärzte für Fachärzte. Beim KBV-Vorstand entsteht der Eindruck, dass man bereit ist, die Einheit der Vertragsärzteschaft im Interesse des Erhaltes der Körperschaft Kassenärztliche Vereinigung aufzugeben. Einheitliche Verträge für Haus- und Fachärzte würde es dann nicht mehr geben. besser als seither die Ärzte auseinander dividieren. HFS Berufspolitik 5 Studie (Fortsetzung von Seite 1) Deutliche Veränderungen in der Krankenhauslandschaft Unterschiedliche Versorgungskonzepte Betrachtet man die verschiedenen Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland, so wird erkennbar, dass trägerabhängig unterschiedliche Organisations- und Versorgungskonzepte verfolgt werden. Die privaten Träger zeichnen sich vorwiegende dadurch aus, dass sie einheitliche Strukturen in ihren Krankenhäusern umzusetzen versuchen. So gibt es Klinikkonzerne, die ganz auf belegärztliche Versorgung bauen, während andere, wie das Rhön- Klinikum, Großkliniken bevorzugt. Ein typisches Beispiel ist die Übernahme der Universitätskliniken in Gießen und Marburg durch das Rhön-Klinikum. Die privaten Träger sind als Wirtschaftsunternehmen darauf angewiesen, entsprechende Gewinne zu realisieren. Dementsprechend konsequent werden auch wirtschaftliche Vorgaben umgesetzt. Kompromiss: Mehr regionale Verhandlungskomeptenz Unter solchen Voraussetzungen muss man sich bewusst sein, dass der Charakter der seitherigen Kassenärztlichen Vereinigung, die die gesamte Vertragsärzteschaft unabhängig von hausärztlicher und fachärztlicher Funktion vertritt, nicht mehr existieren wird. Fünf Hausärzteverbände aus vier Ländern (Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachen, Braunschweig und Thüringen) haben sich dieser Forderung angeschlossen und möchten eine strikte Trennung der Kassenärztlichen Vereinigung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Teil. Gleichzeitig fordern sie ihren eigenen Bundesverband auf, auf das Monopol 73b zu verzichten, um vermehrt regionale Verhandlungskompetenz abzusichern. So sieht der Kompromiss aus. Setzt sich diese politische Entwicklung fort, hat dies Folgen für die gesamte Vertragsärzteschaft. Der Hausärzteverband wird Mühe haben, seinen Alleinvertretungsanspruch zentralistisch bundesweit durchzusetzen. Die Körperschaft Kassenärztliche Vereinigung aber würde gespalten. Krankenkassen und Politik könnten noch

6 6 Berufspolitik In einer etwas schwierigen Situation befinden sich offensichtlich die öffentlich-rechtlichen Träger. Sehr viele kommunale Krankenhäuser kommen mit dem Geld für Investitionen und laufende Kosten nicht aus und müssen über die kommunalen Haushalte quersubventioniert werden. Dies wird von den freien Trägern immer wieder moniert, Kirchliche Häuser arbeiten wirtschaftlicher Bei der von Prognos durchgeführten Analyse werden bei den wirtschaftlichen Daten interessante Unterschiede zum Durchschnitt der deutschen Krankenhäuser sichtbar. In der Bundesrepublik Deutschland sind im Jahre 2004 pro Einwohner Interessant ist, dass diese Differenz nicht durch unterschiedliche Personalkosten zustande kommt. Bei einer Analyse über alle Krankenhäuser ist eine verwertbare Differenz der Kosten pro Mitarbeiter in der Bundesrepublik Deutschland zwischen den Krankenhäusern nicht feststellbar, was im Übrigen auch bei isolierter Anteil an den Krankenhäusern 100% 80% 60% 40% 20% 15% 46% 39% 19% 40% 41% 24% 36% 40% 29% 33% 38% Abb. 1 Der Anteil der Krankenhäuser in privater Trägerschaft ist seit 1991 deutlich angestiegen. da solche Quersubventionen die Marktsituation verzerren. Die freigemeinnützigen Krankenhäuser sind unterschiedlich organisiert und haben keine einheitliche Vorgabe bezüglich ihrer Struktur und der Finanzierung. 740,00 für die Krankenhausversorgung ausgegeben worden. Interessant ist, dass dies deutlich unter dem Schnitt der Industrieländer liegt, die etwa 900,00 ausgeben. Auch der Fallwert ist in Deutschland niedriger. Betrachtung des ärztlichen Bereiches gilt. Mehr Krankenhäuser in privater Trägerschaft In den Jahren 1991 bis 2007 hat die 0% (Zahl der Krankenhäuser) Jahr (2164) private Krankehäuser (2020) (1995) (1791) öffentliche Krankehäuser freigemeinnützige Krankehäuser Sie dürfen aber keine Defizite verursa- Er beträgt im Vergleich zu Krankenhauslandschaft in Deutsch- chen und müssen kostendeckend im Schnitt der Industrielän- land entscheidend verändert: Waren sern geht voll zu Lasten der öffentli- vaten und frei-gemeinnützigen Kran- arbeiten. der. Dies sind Zahlen aus dem Jahre 1991 nur 15 % der Allgemeinkranken- chen Krankenhäuser. Kommunen und kenhäusern repräsentiert wird. Es Die kirchlichen Träger betonen eine Vergleicht man die deutschen häuser in privater Trägerschaft, so Landkreise übertragen ihre Kranken- wäre sicher interessant festzustellen, besondere Wertestruktur, die sich in Krankenhäuser untereinander, so sind es jetzt bereits 29 % (siehe Abb. hausstrukturen an private Träger, in wie sich die verschiedenen Philoso- der Krankenversorgung ausdrücken arbeiten die kirchlichen Häuser 1). Kaum verändert hat sich der der Hoffnung, auf diesem Weg die phien der Träger bei der Kranken- soll. Hier geht es vor allem um christli- durchweg wirtschaftlicher. Bezogen Anteil der frei-gemeinnützigen Kran- Defizite für ihren Haushalt loszuwer- hausversorgung auch auf den tägli- che Werte und einen Bezug zur Men- auf den Casemix fallen hier kenhäuser. Ihr Prozentsatz schwankt den. Bei unveränderter Entwicklung chen Arztalltag auswirken. schenwürde. im Vergleich zu im Durch- zwischen 38 % und 41 %. Die Steige- ist davon auszugehen, dass die Kran- HFS schnitt aller Krankenhäuser an. rung bei den privaten Krankenhäu- kenhausstruktur weitgehend von pri- Serie: Qualitätsmanagement in der Praxis Teil 1 Aller Anfang ist schwer hier ist Wohlgemuth. Ach, Herr Dr. Wohlgemuth, was verschafft mir das Vergnügen Ihres Anrufes? Der Wohlgemuth hatte ihm heute grade noch Gut, dann lade ich Sie zu mir ein. Sie waren ja seit den seligen Zeiten des Dr. Seltsam nicht mehr im Haus. Dann kann ich Ihnen mal zeigen, was ich seit nicht die Welt, und die Patienten freut es. Sie beklagen sich jetzt eher, dass sie ihren Kaffee nicht in Ruhe austrinken können. Und wer will, kann etwas in Dienstagabend gegen 19:00 Uhr. Dr. Müller, 61, Internist und Inhaber einer Praxis mit drei Mitarbeitern in einer schwäbischen Kleinstadt, sitzt über der Tagespost. Endlich Ruhe. Heute war mal wieder die Hölle los. Vormittags platzte das Wartezimmer fast aus den Nähten. Erst am späten Nachmittag hatte er die Situation wieder einigermaßen unter Kontrolle, und die Wartezeiten waren wieder auf einem akzeptablen Niveau. Was ist eigentlich akzeptabel?, fragt er sich. Davon hat doch unlängst sein Kollege Wohlgemuth beim monatlichen Schoppentreffen der Niedergelassenen erzählt. Egal, jetzt wird erst einmal die Post gemacht. gefehlt. Er war letztes Jahr im Nachbarort in die Praxis seines alten Mentors Dr. Seltsam eingezogen. War wohl ein entfernter Verwandter von ihm. Dr. Seltsam hatte noch am letzten Tage seines 76-jährigen Lebens praktiziert, bevor ihn ein Infarkt plötzlich und unerwartet aus dem Leben riss. Dr. Wohlgemuth, 41, ist ein richtiger Besserwisser, denkt Dr. Müller. Über seine fachliche Qualifikation gibt es wohl der Übernahme verändert habe. Außerdem können wir dann auch gleich am PC mit dem Ausfüllen beginnen. Gut, dann bis Morgen und schönen Feierabend. Auch für Sie, auf Wiederhören. Das könnte eine gute Sache werden, denkt sich Dr. Müller und reibt sich in Gedanken die Hände. Er sortiert nur noch kurz die Post und verlässt dann die Kaffeekasse tun. Wirklich sehr effektiv. Dann fährt er fort: Lassen Sie uns zunächst in mein Arztzimmer gehen und den Nachmittag planen. Sie haben doch anschließend noch Zeit für ein kurzes Abendessen? Ich glaube, wir haben uns dann einen Schoppen redlich verdient. Im Arztzimmer fährt Wohlgemuth keine Klagen. Aber der Mann lässt die Praxis. fort: Nun Herr Kollege, wie weit sind Dr. Müller hat die Praxis vor 16 Jahren nur ohne diese tüchtige Person, sagt beim Schoppentreffen einfach keine Sie denn mit Ihrem Qualitätsmanage- von seinem Vorgänger übernommen, sich Dr. Müller. Er hat sie von seinem Möglichkeit aus, sich ins rechte Licht Mittwochnachmittag. Dr. Müller ment wirklich? Ich hatte eher den Ein- der sich damals zur Ruhe gesetzt hat. Vorgänger übernommen. Anfangs hat- zu rücken. Letztens hatte er über seine nähert sich der Praxis seines Kollegen. druck, dass Sie dies als lästige Pflicht Dieser hatte sich über die Jahre eine ten sie sich überhaupt nicht verstan- Aktivitäten in der Beschreibung der Schon an der Querstraße ausgeschil- empfinden. treue Stammkundschaft erarbeitet. In den, aber mit den Jahren wurden Sie Strategie für seine Praxis berichtet. Dr. dert, zusätzliche Parkplätze direkt vor Um ehrlich zu sein, nicht soweit wie nicht allzu ferner Zukunft werde auch ein eingespieltes Team. Dr. Müller Müller hatte sich höflich interessiert dem Haus. Es hat sich tatsächlich eini- ich mir gewünscht habe. Sie wissen ja, ich die Praxis an einen Nachfolger wei- wendet sich wieder der Post zu und gezeigt, aber dann doch weggehört. ges verändert, resümiert er. Am Emp- die Patienten gehen vor. ter geben, denkt Müller insgeheim. liest das Anschreiben: Mit der Quali- fang sitzt eine junge Dame vertieft in Natürlich, unter anderem deshalb Speziell die älteren Bewohner im Ort tätsmanagement-richtlinie Vertrags- Haben Sie auch ein Einschreiben der die Arbeit am PC. Bevor er sie anspre- wird ja QM gemacht. Patientenzufrie- schätzen den Internisten wegen seiner ärztliche Versorgung sind Sie ver- KV erhalten?, fragt Dr. Wohlgemuth. chen kann, rauscht Dr. Wohlgemuth denheit ist ein wesentliches Element natürlichen Autorität, seines Traditi- pflichtet, bis zum ein inter- In der Tat, Herr Kollege. mit jugendlichem Elan heran. Ah, Kol- des Qualitätsmanagements. onsbewusstseins und wahrscheinlich nes Qualitätsmanagement einzuführen Ist das ein Zufall! Die KV wählt doch lege Müller, schön, dass Sie da sind. Aber meine Patienten sind doch auch wegen seines Sarkasmus, den er und weiterzuentwickeln sowie sich an in jedem Jahr nur 2,5 % der Praxen für Darf ich Ihnen meine Praxismanagerin, zufrieden, dafür brauche ich doch kein manchmal auch während der Sprech- externen Maßnahmen der Qualitätssi- die Überprüfung aus. Ich denke, wir Frau Pfiffig, vorstellen. Frau Pfiffig ist Qualitätsmanagement. Das braucht stunde nicht unterdrücken kann. cherung zur Verbesserung der Ergeb- könnten uns einfach mal treffen und bei uns unter anderem auch für das doch nur die KV, um in der Presse gut nisqualität zu beteiligen. Um die Wirk- uns gemeinsam an die Beantwortung Qualitätsmanagement verantwortlich dazustehen und eine Daseinsberechti- Gerade heute hatte er mal wieder eine samkeit des Qualitätsmanagements in der Fragen machen. Ich könnte mir Sie wissen schon Qualitätsmanage- gung nachzuweisen. gute Gelegenheit dazu. Da hatte doch Ihrer Praxis nachzuweisen, bitten wir vorstellen, dass wir uns gut ergänzen mentbeauftragte. Leistet übrigens Das ist nicht der Punkt. Die wesentli- die KV Baden-Württemberg per Ein- Sie, die beiliegende Selbstbeurteilung würden. Sie mit Ihrer langjährigen gute Arbeit. Sie steht uns für das che Aufgabe des Qualitätsmanage- schreiben einen dicken Umschlag auszufüllen und binnen vier Wochen Erfahrung, und ich..., na ja, mit mei- Thema gern zur Seite. Bitte geben Sie ments besteht in einem strukturierten geschickt. Sicher etwas Offizielles, an uns zurückzusenden. nem Wissen über Qualitätsmanage- mir doch Ihren Mantel. Ihren Kaffee Vorgehen, um nachvollziehbar und denkt er, und öffnet erwartungsfroh ment. können Sie sich derweilen selbst am belegbar die Bedürfnisse des Patienten den Umschlag. Doch der enthält ledig- Die haben gut lachen, sagt sich Dr. Dieser Schlauberger will mein müh- Automaten vor dem Wartezimmer umfassend zu erfüllen und dabei Geld lich ein Anschreiben und einige Seiten Müller. Er hatte zwar vor gut einem sam erworbenes Wissen abzapfen und zubereiten. zu verdienen, d.h. mit möglichst wenig Fragebögen. Ständig die Regelsätze Jahr eine Informationsveranstaltung sich mit seinem Abendkurs profilie- Aufwand möglichst viele Behandlun- reduzieren und dann das Geld aus dem im Ärztehaus zu diesem Thema ren, denkt Dr. Müller. Nicht mit mir! Verdutzt händigt Dr. Müller seinen gen durchzuführen. Fenster werfen, grummelt er. Annelie- besucht, seitdem aber einfach keine Doch dann denkt er wieder an den Mantel aus und wählt einen Espresso Das haben Sie aber gut ausgedrückt. se, seine Sprechstundenhilfe oder Zeit gefunden, sich darum zu küm- Brief der KV. Warum eigentlich nicht? aus. Ist das auch für die Patienten Stammt das aus Ihrem Abendkurs? medizinische Fachangestellte, wie das mern. Immerhin hatte Anneliese vor Das ist eine fantastische Idee, hört er gedacht? Natürlich! Drauf gekom- Ja, das auch. Aber viel wichtiger: Es ja neuerdings heißt steckt ihren Kopf einigen Monaten an einem Seminar sich sagen. Ich wollte Sie heute Mor- men bin ich, als ich über die Problema- entstammt meiner Erfahrung und ins Arztzimmer und reißt ihn aus sei- Einführung des Qualitätsmanage- gen schon anrufen und das gleiche tik des Kaffeekochens für den Eigenbe- Überzeugung. nen Gedanken. Brauchen Sie mich ments teilgenommen. Sie hatte ihn vorschlagen, aber dann kam ein Akut- darf nachgedacht habe. Eine Sprech- Ich sage Ihnen mal was aus meiner noch, Herr Doktor, oder darf ich für auch in letzter Zeit häufiger darauf Fall dazwischen. stundenhilfe, die Kaffee kocht, kann Erfahrung. Die Patienten werden heute Feierabend machen?, fragt sie. angesprochen, um das weitere Vorge- Gut, wie wäre es mit morgen Nach- nicht gleichzeitig Anrufe entgegen krank. Dann kommen Sie zu uns und Gehen Sie nur, Anneliese, ich mache hen zu besprechen. Aber immer wie- mittag, da haben unsere Praxen nehmen. Und die Erreichbarkeit wird werden untersucht und therapiert. Sie nur noch die Post und sperre dann der war etwas dazwischen gekommen. geschlossen; oder haben Sie Not- in der Patientenbefragung immer sehr genesen und sind zufrieden. So war es selbst ab. Na dann bis morgen, Herr Plötzlich schrillt das Telefon. Praxis Dr. dienst? hoch bewertet. Aber kostenlos?, immer, und so wird es immer bleiben. Doktor. Bis morgen. Was wäre ich Müller. Guten Abend, Herr Kollege, Nein, habe ich nicht. fragt Dr. Müller. Natürlich! Es kostet

7 Berufspolitik 7 Und das funktionierte bis jetzt auch ohne QM! Ja und nein. Es funktionierte bislang und das auch mehr schlecht als recht nur deshalb, weil Sie eigentlich immer schon QM gemacht haben, ohne es so zu nennen. Ich gebe Ihnen ein Beispiel: Wenn Sie überlegt haben, ob Sie z.b. ein neues Laborgerät anschaffen sollten, haben Sie auch in der Vergangenheit gegenübergestellt was es kostet, wie viele Patienten pro Jahr es nutzen, wie lange es hält und was die KV pro Behandlung vergütet. Aus Sicht des Qualitätsmanagements ist das strategische Unternehmensplanung. Sie ermitteln die Bedürfnisse der Patienten, betrachten über einen Zeitraum von mehreren Jahren Kosten und Erträge und bestellen erst dann das Gerät. Ja, wenn Sie es so sehen, da haben Sie eigentlich Recht. QM fängt immer mit der strategischen Planung an. Stellen Sie sich vor, Sie müssten beschreiben, wie Ihre Praxis in fünf Jahren aussehen soll. In fünf Jahren bin ich sicher schon in Rente. Wie groß ist denn Ihr Kundenstamm? Auf jeden Fall über 3000 Patienten; so genau kann ich das gar nicht sagen. Interessant, denkt sich Dr. Wohlgemuth, das ist ja fast das Doppelte meiner Praxis. Sehen Sie, sagt er. Das wäre dann ein mögliches strategisches Ziel. Sie wollen Ihrem Nachfolger einen Kundenstamm von 3000 Patienten übergeben, wenn Sie in Rente gehen. Warum schreiben Sie das nicht einfach auf? Wenn das so einfach wäre. Es ist so einfach! Passen Sie auf, Herr Kollege. Wir treffen uns in den nächsten Wochen mittwochnachmittags mit unseren Praxismanagerinnen im Wechsel bei Ihnen und bei mir und gehen die Anforderungen Stück für Stück durch. Damit erfüllen wir dann auch schon das Kapitel Einbeziehung der Mitarbeiter. Wenn sich das Team eingespielt hat, können die Damen ohne unsere Beteiligung weiter machen. Was halten Sie davon? Gute Idee! Dann komme ich nächsten Mittwoch um 16:00 Uhr mit Frau Pfiffig zu Ihnen. Abgemacht. Prima, dann zeige ich Ihnen nur noch kurz die Praxis, und dann gehen gemeinsam zum Abendessen in den Schwan. Scheint wohl doch nicht so ein Besserwisser zu sein, dieser Wohlgemuth. Wer weiß, vielleicht käme der sogar für meine Nachfolge in Betracht, denkt sich Dr. Müller auf dem Weg zum Restaurant. Fortsetzung folgt... Michael Bothe, VDE-Institut, Offenbach/Main PKV-Geschäftszahlen für 2008 und 2009 Privat-Assekuranz schöpft wieder Hoffnung Die Talfahrt im Neugeschäft der privaten Krankenversicherung scheint gestoppt dank Sondereffekten: Zum 31. Dezember 2008 stieg die Zahl der Vollversicherten auf 8,64 Millionen Menschen. Der Nettoneuzugang belief sich 2008 auf Personen; damit erreichte das Neugeschäft über 150% des Vorjahreswertes (2007: Personen). In der Zahl sind allerdings reine Anwartschaftsversicherungen enthalten. Sie wurden von gesetzlich Versicherten abgeschlossen, die sich für die Zukunft einen Tarif der alten PKV-Welt sichern wollten. Weitere Personen waren unversichert und kamen im Vorgriff auf die gesetzliche Pflicht zur Versicherung. Bereinigt um beide Sondereffekte betrug der mit den Vorjahren vergleichbare Neuzugang Personen. Noch immer wirkt sich die 2007 eingeführte 3-Jahres-Wartefrist für Arbeitnehmer oberhalb der Versicherungspflichtgrenze sehr negativ auf die Branche aus. Diese Daten sind im Zahlenbericht über das endgültige Geschäftsergebnis der Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v. (PKV) für das Jahr 2008 enthalten, der Ende 2009 erschienen ist. Für 2009 wurden die bislang vorliegenden Halbjahresdaten veröffentlicht sowie erste Prognosen für die zweite Jahreshälfte erstellt. Basistarif als latente Bedrohung Im ersten Halbjahr 2009 kamen weitere Personen in die private Krankenversicherung (1. Halbjahr 2008: Personen). Am 30. Juni waren somit 8,74 Millionen Menschen privat vollversichert. Auch dieser Anstieg beruht auf einmaligen Effekten: Neben der am 1. Januar 2009 in Kraft getretenen Pflicht zur Versicherung haben die negativen Schlagzeilen vor Einführung des Gesundheitsfonds und die für viele gesetzlich Versicherte damit verbundenen Beitragserhöhungen Tausende zum Wechsel in die PKV bewegt. Mindestens der Neuversicherten haben noch Tarife der alten Welt mit Versicherungsbeginn 2009 abgeschlossen. Im neuen Basistarif befanden sich Ende Juni insgesamt Versicherte. Der PKV-Verband sieht den Basistarif als latente Bedrohung für die Existenz der privaten Krankheitsvollversicherung. Er setzt darauf, dass der Gesetzgeber der vom Bundesverfassungsgericht vorgeschriebenen Beobachtungspflicht nachkommt und bei einer Überforderung der Privatversicherten durch den Basistarif das Gesetz nachbessern wird. Hin zu mehr Wettbewerb? Ende 2008 hatten mehr als 10,5% der Menschen in Deutschland eine private Krankheitsvollversicherung bei einem der 46 Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbands. Daneben gab es knapp 21 Millionen Zusatzversicherungen, fast eine Million mehr als im Vorjahr. PKV-Verbandsdirektor Dr. Volker Leienbach wertet es als wichtigen Schritt in die richtige Richtung eines fairen Wettbewerbs zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung, dass die neue Regierungskoalition wieder mehr Wettbewerb zulassen und die 3-Jahres-Frist abschaffen will. Die Zahl der privaten Zusatzversicherungen stieg im Jahr 2008 um fast eine Million Versicherungen auf 20,98 Millionen. Von der Gesamtzahl der Ende 2008 vorhandenen Zusatzversicherungen boten 15,39 Millionen eine Ergänzung zum GKV-Schutz. Darunter werden drei Tarifarten zusammengefasst, die in der Regel von gesetzlich Versicherten abgeschlossen werden: ambulante Tarife, Tarife für Wahlleistungen im Krankenhaus sowie Zahntarife. Die Zahl dieser Versicherungen nahm 2008 um über 7% zu. Das Interesse daran bleibt nach wie vor groß, Begrenzungen und Einschnitte bei den Leistungen der gesetzlichen Kassen durch den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung zu kompensieren. Die Ausgaben je Versicherten stiegen 2008 mit 5,83% ähnlich wie im Vorjahr (5,37%). Im Bereich der ambulanten Pflege verringerte sich der Anstieg leicht, doch die Kosten für stationäre Leistungen stiegen stärker als im Vorjahr an. Dafür ist vor allem das Plus von 5,80% bei den allgemeinen Krankenhausleistungen verantwortlich (2007: +2,44%). Die Wahlleistung Chefarzt stieg um 3,60%, während die Wahlleistung Unterkunft mit -3,80% rückläufig war, ebenso wie das Ersatz-Krankenhaustagegeld (-4,21%). Regelhöchstsatz dominiert Der PKV-Verband wertet jährlich eine Stichprobe von der bei den Mitgliedsunternehmen eingereichten Arztrechnungen anonymisiert aus. Davon entfallen auf den stationären Bereich. Die Auswertung zeigt, dass äußerst selten unter dem Regelhöchstsatz abgerechnet wird. Mehr als zwei Drittel der Rechnungen wurden 2007 genau zum Regelhöchstsatz erstellt. Bei den stationären Behandlungen griffen die Ärzte in etwa 30% der Fälle auf den Höchstsatz zurück im ambulanten Bereich waren es 7,5%. Die Beitragseinnahmen der PKV sind im Jahr 2008 um 2,91% auf 30,324 Millionen Euro angestiegen. Die Gesamtleistungen stiegen um 8,83% auf 23,889 Millionen Euro. KS Kommentar PKV wird GKV? Dr. Volker Leienbach, PVK-Verbandsdirektor, hat dem Ärztlichen Nachrichtendienst ein Interview gegeben und dabei interessante Auffassungen bezüglich der Position der privaten Krankenversicherungen für die Zukunft geäußert. Zunächst beklagt er, dass die Kosten in der privaten Krankenversicherung deutlicher ansteigen als in der gesetzlichen. Dies liege am höheren Leistungsniveau, außerdem seien die gesetzlichen Krankenversicherungen durch Budgets geschützt. Der einzelne Fall koste in der privaten Krankenversicherung mehr als in der gesetzlichen. Dies führe zu einer deutlichen Vermehrung der Kosten und entsprechenden Beitragserhöhung der privaten Krankenversicherung. Da die GÖÄ weitgehend gleichgeblieben sei, müsse die Vermehrung der Kosten über eine Mengenentwicklung verursacht werden. Bezüglich der GOÄ steht er in Verhandlung mit der Bundesärztekammer und möchte sich deshalb zu Details nicht äußern. Die Bundesärztekammer hat für die Arztminute 1,32 Euro bei der Kalkulation vorgesehen. Der Stundenlohn des Arztes beläuft sich somit auf 90 Euro. Ich glaube nicht, dass es einen Freiberufler in Deutschland gibt, seien es Anwälte, Architekten oder Steuerberater, die sich mit einem solchen Stundensatz zufrieden geben würden. Dr. Leienbach ließ offen, ob er den angepeilten Stundensatz für realistisch hält; man darf gespannt sein, ob hier noch dieser Arztlohn heruntergehandelt wird. Offensichtlich hofft die PKV auf eine weitere Besserung ihrer finanziellen Situation, wenn ihr im Rahmen einer GOÄ-Novellierung eine Vertragskompetenz zugesprochen würde. Dies würde bedeuten, dass ein Selbstzahler nicht mehr nur ein Vertragsverhältnis zu seinem behandelnden Arzt hat, sondern ähnlich wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung bei Selektivverträgen eine vertragliche Regelung mit seiner Krankenkasse abschließt. Einsparen möchte Dr. Leienbach auch beim Basistarif. Er befürchtet, dass der übliche 1,8-fache Satz zu hoch ist und fordert von der Bundesregierung eine Begrenzung auf einen niedrigeren Faktor, der etwa den Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Die Meinung von Herrn Dr. Leienbach ist insofern interessant, als er sich mit den finanziellen Vorgaben für den Arztlohn, mit der Vertragskompetenz und mit der Korrektur des Basistarifes auf die gleiche Ebene wie eine gesetzliche Krankenversicherung stellt. Man sollte die Privatversicherer daran erinnern, dass unter der Regierung von Ulla Schmidt ihre Tage bereits gezählt waren. Es war deren politisches Ziel, die private Krankenversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung gleichzuschalten. Man muss sich fragen, ob dieses Geschäft jetzt die Privatversicherer selbst erledigen. Warum sollte in Deutschland sich ein Patient noch einer Privatversicherung anschließen, wenn er mehr oder weniger mit den gleichen Bedingungen versichert wird wie der gesetzlich Versicherte? Ein wesentlicher Grund in Deutschland noch privat versichert zu sein, ist nicht den Ärzten höhere Honorare zu bezahlen, sondern dass man einen angemessenen und anpassungsfähigen Leistungskatalog zur Verfügung hat. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung wird insbesondere im ambulanten Bereich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss immer mehr eingedämpft, da neue Leistungen kaum noch in den Katalog übernommen werden, auch wenn sie durchaus sinnvoll sind und in anerkannten Leitlinien aufgenommen wurden. Der Privatversicherte weiß, dass ihm diese Leistungen bis jetzt nicht vorenthalten werden können. Wenn die Privatversicherer auf den Gedanken kommen, den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen, muss man ernsthaft die Frage stellen, ob sie dann im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung noch eine Existenzberechtigung besitzen. HFS

8 8 Berufspolitik Das niederländische Gesundheitssystem Eine Blaupause für Deutschland? Wie in Deutschland, so kommen auch in den Niederlanden die wesentlichen Impulse für Gesundheitsreformen aus mehreren politischen Lagern. So stützen sich auch in den Niederlanden marktorientiertere Reformen auf die Annahme, dass mehr Wettbewerb und mehr Wahlfreiheit der Patienten zu einer Qualitätsund Effizienzsteigerung führen werden. Aus diesem Grunde haben sich die Niederlande entschlossen, ihr Gesundheitssystem komplett umzustellen. Die Umsetzung, die Anfang 2006 begonnen wurde, wird voraussichtlich noch bis 2012 andauern. Kernelement dieser Reform war die Zusammenführung der gesetzlichen Krankenversicherung mit der privaten Krankenversicherung. Somit gibt es keine regionalen Krankenkassen mehr, nur noch überregional organisierte privatrechtliche Krankenversicherungsanbieter. Ein Nebeneffekt dieser Reformmaßnahme war die Marktkonsolidierung im Bereich der Krankenversicherer. Die Zahl der Versicherungen sank von 57 im Jahr 2006, auf nunmehr unter zwölf Versicherungsanbieter. Ergebnis dieser Marktbereinigung ist eine höhere Marktkonzentration. So teilen sich die vier größten Versicherer bereits heute fast 90 % des Gesamtmarktes untereinander auf. Inwiefern diese Konzentration in allen Regionen einen steigenden Wettbewerb und Wahlfreiheit der Anbieter gewährleisten kann, bleibt nachzufragen. Aufgrund groß angelegter Marketing- Kampagnen wechselte fast jeder fünfte Versicherte im ersten Jahr der Reform seine Krankenkasse. Diese Mobilität nahm jedoch nach 2006 schnell wieder ab. Inzwischen gehen die Unterschiede zwischen den Versicherungen eher gegen null. Einkommensunabhängige Gesundheitsprämie Neben der Zusammenfügung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung wurde in den Niederlanden die Gesundheitsprämie eingeführt. Diese Prämie betrifft ausschließlich die Grundversorgung und umfasst die Leistungen des Hausarztes, medizinische Versorgung im Krankenhaus sowie notwendige Medikamente. Die Jahresprämie liegt je Versicherungsnehmer bei ca Euro, wobei diese meistens je zur Hälfte vom Versicherten sowie seinem Arbeitgeber getragen werden. Sie wird durch die jeweilige Regierung jährlich festgelegt. Der Beitrag für die Grundversicherung ist somit einkommensunabhängig, sodass die Abkopplung der Gesundheitskosten von den Lohnkosten als ein weiteres Ziel der Reform erreicht wurde. Die Prämie für Kinder bis zu ihrem 18. Lebensjahr wird durch den Staat aus Steuermitteln finanziert. Der Sozialausgleich wurde derart konstruiert, dass alle Bürger die weniger als Euro Jahreseinkommen haben, ein Anrecht auf eine gesetzliche, einkommensabhängige Rückerstattung eines Teils der Prämie haben. Dieser Sozialausgleich bindet jährlich ca. 5 Milliarden Euro Steuermittel. Zusatzversicherungen mit steigenden Prämien Die Reform sieht einen Kontrahierungszwang für die Versicherer und damit das Verbot von Risikoselektion bei der Grundversorgung vor. Jedoch bei Zusatzversicherungen für im Basispaket nicht mit versicherte Leistungen, besteht dieser Kontrahierungszwang nicht. Hier ist inzwischen eine Tendenz festzustellen, dass nahezu die Hälfte aller Versicherer Antragsteller einen Gesundheits- Die Vor- und Nachteile auf einen Blick Die Vor- beziehungsweise Nachteile des neuen niederländischen Gesundheitswesens lassen sich wie folgt darstellen: Vorteile: Neues, dynamisches Gesundheitssystem statt ein auf Budgetierung und Beschränkungen ausgerichtetes Gesundheitswesen Konzentration der Versicherungsunternehmen auf Qualität des medizinischen Angebots Zunahme der Dienstleistungsorientierung Gestiegene Transparenz durch Einblicke in die Resultate und Qualität ärztlicher Leistungen Nachteile: Oligopol der vier großen Versicherungsunternehmen Defizite bei der Grundversicherung Mangelndes Konkurrenzdenken Unzureichende Darstellung der USPs der Versicherungsunternehmen Stagnierende Versicherungswechsel aufgrund intransparenter Leistungsdarstellung prognostizierter Kostenanstieg fragebogen ausfüllen lassen. Die Vermutung liegt nahe, dass mancher nun einen Wechsel der Grundversicherung scheut, weil er fürchten muss, von seinem neuen Versicherer nicht in die Zusatzversicherung aufgenommen zu werden. Das Angebot der Zusatzversicherungen erstreckt sich über Behandlungskosten beim Zahnarzt, Brillen, Physiotherapie, Kuren und weitere. Dieser Sektor wächst rasant, was zu einem starken Anstieg der Prämien in diesem Segment führt. Während der Sektor der Grundversorgung derzeit für nahezu alle Versicherungsunternehmen defizitär ist, werden im Bereich der Zusatzversicherungen Gewinne erzielt. Selektivverträge eher selten Ein weiteres Grundelement der Reform, ist die Aufwertung von Versicherungsunternehmen, die beim Einkauf von Gesundheitsleistungen für ihre Mitglieder eine aktivere Rolle spielen sollen. Prinzipiell müssten nunmehr die Versicherer nicht mehr mit jedem Anbieter einen Vertrag schließen und können stattdessen selektiv gewisse Dienste frei einkaufen. Allerdings findet sich diese Vorgehensweise selten, aufgrund von Monopolstellung von Krankenhäusern in manchen Regionen, sowie der Furcht, mit Selektivverträgen den Ruf zu ruinieren, und schließlich den Unwillen von Patienten auf sich zu ziehen, die sich nicht mal hier- und mal dorthin schicken lassen wollen. So findet dieser Reformteil nur marginale Beachtung. Fazit: mehr Transparenz, weniger Kosten aber weiterhin kritische Töne Die Ziele der Gesundheitsreform, die zu erwartende Kostensteigerung zu begrenzen, Effizienz und Ergebnis- Qualität des Angebotes zu verbessern sowie den Bürgern eine größere Auswahlmöglichkeit zu bieten, wurden teilweise erfüllt. So entstanden durch die Reform ansatzweise mehr Konkurrenz, Transparenz und Bürgernähe, kürzere Wartezeiten und Krankenhausaufenthalte, Qualitätsanstieg medizinischer Leistungen und ein moderater Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Der Anstieg der Gesundheitsausgaben in den Niederlanden hat sich demnach 2006 und 2007 abgeflacht ein Trend, der sich jedoch nach Jahren starken Wachstums bereits schon vor der Reform abgezeichnet hatte. Strukturelle Veränderung im Zuge der Reform und die gleichzeitige Abwälzung einiger Kosten auf Städte und Kommunen, machen den Vergleich allerdings schwierig. Das politische Klima in den Niederlanden hat sich mittlerweile gewan- delt. Nachdem die Reform vornehmlich marktorientierte Lösungen im Gesundheitswesen berücksichtigte, werden nunmehr sozialdemokratische Lösungen favorisiert. Aufgrund der Sparmaßnahmen im niederländischen Haushalt, werden auch im Gesundheitsbereich der Niederlande Sparmaßnahmen von bis zu 20 % erwartet. Von der Sozialdemokratie wird der steuerfinanzierte Sozialausgleich aufgrund der hohen Kosten und hohen Verwaltungsaufwand kritisiert. Die Gesundheitsprämie soll durch eine einkommensabhängige Prämie ersetzt werden. Dipl.-Betrw. Tilo Radau Durch die Gesundheitsreform ist in den Niederlanden ein neues, dynamisches Gesundheitssystem mit mehr Transparenz entstanden. Regelleistungsvolumen Eine neue Form der Budgetierung Durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009 steht es den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen frei, die sogenannten Vorwegleistungen innerhalb des regelleistungsvolumendefinierten Honoraranteils zu begrenzen. Insbesondere durch die Explosion von bestimmten Leistungen, unter anderem die der Akupunktur, werden die Vorgaben für die Regelleistungsvolumina regelrecht erdrückt, weil sehr viele Leistungen vorab mit einem festen Punktwert vergütet werden. Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen hat als erstes die Reißleine gezogen. Sie führt Begrenzungsmechanismen mit dem schönen Wort Ausgleichsindex 100 und Sicherstellungsindex 90 für diese Leistungen ein. Es ist davon auszugehen, dass auch die übrigen Länder-KVen solche Maßnahmen ergreifen, wenn nicht sogar der Erweiterte Bewertungsausschuss in Zukunft die Vorwegleistungen in der seitherigen Form eliminiert. Vorkalkulation wird in Frage gestellt Erinnern wir uns: Die Honorarreform hatte zwei aus der Sicht der Vertragsärzte wichtige politische Ziele. Einmal sollte die Abrechnung transparent sein und zum anderen sollten die Krankenkassen wieder das Morbiditätsrisiko übernehmen. Beide politischen Vorgaben werden durch die jetzige Beschlusslage konterkariert. Durch ein Floaten des Punktwertes oder nachträgliche Korrekturen bei den Vorwegleistungen steht das Regelleistungsvolumen kurz oder lang wieder zur Disposition. Der Literatur: 1 Maarse, Hans, Health care reform more evaluation results. Health Policy Monitor, April 2009, aus Gesundheitspolitik in Industrieländern 13, Bertelsmann Verlag Bertelsmann-Stiftung 2 Vortrag Dr. W. Wansink der Arbeitsgemeinschaft zur Förderung gesundheitspolitischer Bestrebungen e.v., am 18. November 2009, Berlin Bild: MEV Anspruch, eine ausreichende Vorkalkulation für das folgende Quartal zur Verfügung zu stellen, wird in Frage gestellt. Es wird nicht lange dauern, bis von Selbstverwaltung einschließlich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auch die zurzeit noch außerhalb des Regelleistungsvolumen bezahlten Leistungen in eine Mengenbegrenzung einbezogen werden. Wenn dies geschieht, ist die Honorarreform endgültig gescheitert. Die beiden wichtigen politischen Ziele sind dann nicht erreicht worden. Vor allem wäre es den Krankenkassen gelungen, durch die Hintertür wieder ein Gesamtbudget einzuziehen. Durch die Honorarreform wäre die Vertragsärzteschaft damit wahrlich vom Regen in die Traufe gekommen. Der Zwang, die Leistungen zu erbringen, um überhaupt das Regelleistungsvolumen auszufüllen, würde noch mit dem Nachteil einer Budgetierung kombiniert. Besser kann man die Krankenkassen nicht bedienen. HFS

9 Bücher 9 Jörg C. Hoffmann, Anton J. Kroesen und Bodo Klump (Hrsg.) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Handbuch für Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart überarbeitete und erweiterte Aufl., 394 S, 241 Abb., 94 Tab., 99,95 Ein Handbuch platziert zwischen Standardwerk und Leitfaden In der zweiten überarbeiteten und erweiterten Auflage liegt nun das Handbuch Chronisch entzündliche Darmerkrankungen aus dem Georg Christian Madler et al. (Harsg.) Akutmedizin Die ersten 24 Stunden Elsevier, München Aufl, 1248 S., 190 Abb. 100 Tab., 129,- Akutmedizin Quo vadis? Die ersten 24 Stunden entscheiden, daher ist es gerade im Notfall wichtig, eine (Verdachts)-Diagnose zu stellen und den Patienten in die geeignete Klinik weiterzuleiten. Aber nicht nur hier liegt die Aufgabe der Akut- und Notfallmedizin. In Zeiten des demographischen Wandels, der Umstrukturierungen im Gesundheitssystem, ewiger Kostendiskussionen und knapper werdender Ressourcen schauen die Autoren weit über den Tellerrand, sodass unter anderem Thieme Verlag vor. Gegliedert in sieben Kapitel wird ein Bogen über die Grundlagen, die Diagnostik und die internistische und chirurgische Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) gespannt. Da sich seit Erscheinen der ersten Auflage 2004 das Verständnis der Pathogenese erweitert hat, werden die Rolle der Genetik, des intestinalen Immunsystems und der intestinalen Barriere ausführlich, aber gut verständlich auf den ersten 60 Seiten des Handbuchs erläutert. Sehr gut dargestellt werden die heutigen Möglichkeiten moderner und zielgerichteter Diagnostik einschließlich der Endoskopie mit neuen diagnostischen Techniken wie der Chromoendoskopie und der neuen wichtigen Rolle der Sonographie in der Verlaufskontrolle des M. Crohn. Sehr umfassend erfolgt die Darstellung der jeweiligen Therapiemöglichkeiten einschließlich der Anwendung neuer Substanzgruppen wie Probiotika oder Biologika. Spezielle Situationen wie CED-Therapie bei Kindern und in der Schwangerschaft werden ausführlich erwähnt. Operationsindikationen, chirurgische Alternativen und der Umgang mit Komplikationen wie Fisteln oder Pouchitis werden ebenso abgehandelt. Die Autoren dieses Handbuchs rekrutieren sich aus Spezialisten in der Betreuung von CED-Patienten. Damit erklären sich auch die Stärken dieses auch sozioökonomische, juristische und perspektivische Aspekte abgehandelt werden. Neben einzelnen Symptomenkomplexen werden zum Beispiel die Notfallversorgung im internationalen Vergleich, die Problematik der Notfallversorgung in Deutschland, unterschiedliche Ausbildungsmodelle ebenso wie die Problematik der alternden und anonymen Gesellschaft erfasst. Das Buch ist klar und übersichtlich in mehrere Themenschwerpunkte und Kapitel gegliedert. Die Kapitel sind von einem exzellenten Autorenteam geschrieben, die es schaffen, kurz, knapp und gut verständlich evidenzbasiertes Wissen zu vermitteln. Die Gestaltung der einzelnen Kapitel ist sehr leserfreundlich, wichtige Dinge werden in Memos hervorgehoben und Kapitel zusammengefasst. Nach jedem Kapitel bekommt man umfangreiche Literaturhinweise, sodass es jederzeit möglich ist, die einzelnen Kapitel auch zu vertiefen. Zur weiteren Veranschaulichung sind gut platziert Tabellen und Grafiken eingefügt. Der Leser erhält auf über 1000 Seiten eine kritische und anschauliche Einführung in die Struktur und den Auftrag der Notfallmedizin, und er wird sich deren Problematik und Komplexität und Vielschichtigkeit bewusst. Desweiteren werden ausführlich und gut strukturiert die internistischen, traumatologischen und pädiatrischen Standard-Notfälle abgehandelt, um im weiteren Verlauf nochmals auf Buches, da sich in allen Kapiteln die Handschrift von klinisch tätigen Kollegen widerspiegelt. Es werden nach kurzer Einleitung ausführliche Erläuterungen gegeben, die dann am Schluss eines jeden Kapitels in einem Fazit für die Praxis münden. Hervorzuheben ist hierbei auch das exzellente Bildmaterial von Röntgen- und Sonographieaufnahmen über farbige Histologie- und Endoskopiebilder, die das Buch sehr lebendig erscheinen lassen. Die Hinweise zur Therapie sind aktuell und werden durch Tabellen oder Algorithmen ergänzt, sodass eine rasche Orientierung für den Leser möglich ist. Fazit: Dieses Handbuch hat mich in der Fülle seines Inhalts, seiner handlichen und optischen Aufbereitung und seines Konzepts als ausführlicher Klinikleitfaden begeistert. Ein Buch, dem eine weite Verbreitung bei internistisch und gastroenterologisch tätigen Kolleginnen und Kollegen zu wünschen ist und das ein positives Preis-Leistungs-Verhältnis bietet. Dr. med. Andreas Baron Dr. Andreas Baron ist niedergelassener Internist und Gastroenterologe. Er ist außerdem Leitender Arzt der Abteilung Innere Medizin am St.-Franziskus-Hospital Lohne. den Wandel der Notfallmedizin in unserer Gesellschaft einzugehen, hier vor allem auf unsere immer älter werdende Gesellschaft. Aber auch unsere anonymere Gesellschaft, Migrationshintergründe und Arbeitslosigkeit werden berücksichtigt. Zu guter Letzt wird auch auf spezielle und seltene Einsätze wie Tauchunfälle, Berg- und Seenotrettung aber auch Katastrophenschutz und Einsätze bei Massenveranstaltungen eingegangen. Der Zugang zum Elsevier- Portal bietet zusätzliche Online-Kapitel sowie die Möglichkeit zum Erwerb von CME-Punkten. Der Bereich wird ständig aktualisiert. Fazit: Das Buch wird seinem Anspruch an die Akutmedizin mehr als gerecht. Auf über 1000 Seiten wird gut strukturiert und verständlich evidenzbasiertes Wissen vermittelt, dabei geht weder der Blick auf die Realität und die Authentizität verloren. Alles in allem ein empfehlenswertes Buch und ein Standardwerk in der Notfallmedizin. Karin Schreiber Karin Schreiber ist Fachärztin für Innere Medizin und Intensivmedizin. Sie ist seit 2007 im St. Franziskus Hospital in Münster in der Abteilung Innere Medizin IV Intensivmedizin und internistische Aufnahme tätig. Boris Stuck, Joachim T. Maurer, Michael Schredl, Hans-Günter Weeß Praxis der Schlafmedizin Springer Verlag, Heidelberg S., 57 Abb., 35 Tab., 69,95 Licht ins Dunkel Trotz der immensen Häufigkeit von Schlafstörungen in der Allgemeinbevölkerung war die Schlafmedizin vor 20 Jahren ein Insiderfach, auch bedingt durch die eher geringen therapeutischen Möglichkeiten. Das hat sich durch das inzwischen selbst unter Laien weit verbreitete Wissen um das mit eindrucksvollem Aufwand therapierbare Schlafapnoesyndrom erheblich geändert. So sind auf dem deutschen Buchmarkt derzeit an die 20 Bücher erhältlich, die sich meist auf professionellem Niveau mit Schlafmedizin beschäftigen. Von daher liegt die Messlatte für das erstmals aufgelegte Buch Praxis der Schlafmedizin von Stuck und Mitautoren nicht niedrig. Das hochwertig ausgestattete Buch liegt gut in der Hand und zeigt gute Druck- und Papierqualität, was sich zusammen mit den gut gegliederten Textblöcken und farblich hinterlegten Tabellen und Textkästen sehr positiv auf die Lesbarkeit auswirkt. Das Buch ist klar gegliedert: Beginnend mit physiologischen Grundlagen und diagnostischen Methoden werden alle Aspekte der Schlafmedizin, Insomnien und schlafbezogene Atmungsstörungen, hypersomnische und zirkadiane Störungen, Parasomnien, Bewegungsstörungen im Schlaf, Schlafstörungen im Kindesalter sowie zahlreiche weitere Themen in sinnvoller Reihenfolge abgehandelt. Ebenso logisch ist der Aufbau der einzelnen Kapitel: Nach einer kurzen Einführung kommen Definition, Ätiologie und Pathophysiologie, Epidemiologie, klinisches Bild, Diagnostik und Therapie. Farblich abgesetzt finden sich neben Tabellen und Listen sehr hilfreiche Praxistipps, die wichtige Aspekte hervorheben. Wie im Titel nicht zu unrecht behauptet, ist das Buch sehr praxisorientiert, ohne dabei wissenschaftliche Exaktheit zu vernachlässigen. Trotz der Komplexität des Themas ist der Text hervorragend und ohne Ermüdung zu lesen, im Gegenteil so spannend, dass man das Buch statt eines Romans auf den Nachttisch legen kann (allerdings mit Gefahr der Hyposomnie, wenn am nächsten Morgen der Wecker klingelt!). Einziger sachlicher Kritikpunkt aus meiner Sicht ist, dass zum Schlafapnoescreening eine mindestens achtkanalige Ableitung gefordert wird. Obwohl wünschenswert, ist das in der heutigen Kostenerstattungsrealität vom Aufwand her nicht mehr machbar. Zudem haben selbst einkanalige Screeninggeräte in Studien eine brauchbare Validität verglichen mit Polygraphiegeräten gezeigt. Ein guter Kompromiss wäre m. E. ein Zweikanalgerät, das auch verlässlich Flusslimitationen quantifiziert. Fazit: Das schon in der Erstauflage erstaunlich perfekte Buch hat das Zeug dazu, allen Neulingen auf dem Gebiet der Schlafmedizin und allen anderen Interessierten ebenso umfassende wie auch praxistaugliche Informationen zu geben, ohne dabei selbst schlaffördernd zu wirken. Ein neues Standardwerk, das in jedem Schlaflabor zum Nachlesen für alle liegen sollte. Dr. med. Peter Pommer Dr. Pommer, Internist und Pneumologe, leitet die Abteilung für Pneumologie der Klinik am Kofel (Gesundheitszentrum Oberammergau).

10 10 Medizin Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (PET-CT) Diagnostik bei Fieber unklarer Genese (FUO) Unter Fieber unklarer Genese versteht man eine Erhöhung der Körpertemperatur über 38,2 C bei immunkompetenten und nicht neutropenischen Patienten, die über mindestens 2 3 Wochen persistiert und deren Ursache sich trotz einwö chiger adäquater Diagnostik nicht eruieren lässt. Im englischen Sprachgebrauch wird dies als fe ver of unknown origin (FUO) bezeichnet. Die meisten dieser Patienten (50 60%) leiden an au toimmunen Erkrankungen, Kollagenosen oder Malignomen. Lediglich bei 20 40% der Fälle fin den sich Entzündungen und Infektionserkran kungen. Somit unterscheiden sich Patienten mit klassischem FUO deutlich von Patienten mit neutropenischen, nosokomialen und postopera tiven Fieberzuständen, die in der Regel auf akut entzündliche Prozesse zurückzuführen sind [27]. Seit Neuestem wird das Kriterium der einwöchi gen stationären Diagnostik durch das Kriterium einer adäquaten stationären oder ambulanten Diagnostik ersetzt, da die meisten Fieberzustän de heute ambulant abgeklärt werden wur de von Durak und Street eine neue und sehr sinnvolle Klassifikation von Fieberzuständen eta bliert: 1. Klassisches FUO bei nicht neutropeni schen und nicht immunkomprimierten Patien ten, 2. Nosokomiales Fieber 3. Neutropenisches Fieber und 4. FUO, das mit einer HIV-Infektion assoziiert ist [12]. kurzgefasst Patienten mit klassischem FUO unterschei den sich deutlich von Patienten mit neutro penischen, nosokomialen und postoperati ven Fieberzuständen, die in der Regel auf akute entzündliche Prozesse zurückzufüh - ren sind. Nuklearmedizinische Bildgebung bei Fieberzuständen Es gibt eine ganze Reihe verschiedener nuklear medizinischer Untersuchungsmethoden mit ra dioaktiv markierten Molekülen (im Folgenden Radiopharmaka oder Tracer genannt), die auf molekularer Ebene den Nachweis eines Entzün - dungsherdes erlauben. Bei einer Entzündung kommt es zu einer Störung des intakten Endo thels, welches eine semipermeable Barriere zwi schen der Blutbahn und dem Bindegewebe dar stellt. Dies erlaubt den Transport von Makromo lekülen durch diese Barriere in das Interstitium. Ermöglicht wird dies durch Endothel und Memb randehiszenzen [22] und wie man seit Neuestem weiß durch einen transzellulären, Rezeptor-spe zifisch (Rezeptorprotein gp 60) vermittelten Transport [1]. Die bei der nuklearmedizinischen Entzündungsszintigraphie zur Anwendung kom menden Radiopharmaka werden in unspezifisch ( 99m Tc-Nanokolloid, 99m Tcoder 111 In-HIG, 67 Gallium-Zitrat) und spezifisch bindende Radiopharmaka ( 99m Tc- 111 In Leukozytenszintigra phie bzw. Immunentzündungsszintigraphie) un terschieden. Die Leukozytenszintigraphie ist nur zur Darstellung granulozytärer Entzündungen geeignet. Die Anreicherung von markierten Gra nulozyten in granulozytär entzündlichen Prozes sen erfolgt durch chemotaktische Reize, die die Granulozyten an den Ort der Entzündung leiten [13, 14]. Seit wenigen Jahren gibt es die Möglichkeit der in-vivo-markierung aktivierter Leukozyten mit 18 F(Fluor- 18)-Fluordeoxyglukose [( 18 F)FDG]. Der erhöhte Energiebedarf aktivierter Entzün dungszellen wird primär über die Glykolyse auf recht erhalten [10]. Infolgedessen überexprimie ren aktivierte Leukozyten bestimmte Glukosetransporter-Isoformen, vorwiegend GLUT-1 und GLUT-3 [2, 9]. Dies erklärt die erhöhte Aufnahme von ( 18 F)FDG in aktivierten und chronischen Entzündungszellen. In vivo migrieren ( 18 F)FDG-markierte Leu kozyten analog zu 111 Indium oder 99m Tc-HMPAO markierten Granulozyten primär ins mononukleäre Phagozytose-System (MPS; früher: retikuloendotheliales System), wobei dephospho ryliertes, aus den Zellen eluiertes ( 18 F)FDG im Gehirn angerei chert bzw. renal eliminiert wird. Aufgrund der hochenergeti - schen ( 18 F)FDG-Bildgebungseigenschaften sind die tomographi schen Abbildungen von brillanter Qualität. Eine geringe Aufnah me von ( 18 F)FDG in gesunde Organe erlaubt ein hohes tomographisches Ziel-zu-Hintergrund-Verhältnis bereits 60 Minuten nach intravenöser Injektion. Veränderungen auf molekularer Ebene können dargestellt werden, noch bevor morphologische Strukturänderungen eingetreten sind, was einen klaren Vorteil gegenüber radiologischer Bildgebung mit CT oder MRT bedeu - tet. Aktuell mehren sich Veröffentlichungen, die die diagnosti sche Überlegenheit von ( 18 F)FDG-PET [( 18 F)FDG-Positronen- Emissions- Tomographie] in Kombination mit der Computerto mographie (CT) bei Patienten mit FUO gegenüber den herkömmlichen Untersuchungsmethoden dokumentieren [3, 4 5, 8, 16, 20]. kurzgefasst Eine entzündungsspezifische nuklearmedizinische Bildgebung erfolgt über eine molekulare Darstellung von Granulozyten im Entzündungsherd. Hierzu sind verschie dene nuklearmedizinische Verfahren geeignet. Abb jähriger Patient mit thorakalem Brennen, Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und des C-reaktiven Proteins bei Laboruntersuchungen. In chronologischer Reihenfolge wurden Untersuchungen durchgeführt. A) Röntgen Thorax mit unklarer Verschattung im linken Lungen Unterfeld. B) CT mit tumoröser Raumforderung und C) Immunentzündungsszintigraphie mit dem fragmentierten monoklonalen Antigranulozyten-Antikörper (Sulesomab) und Darstellung eines superinfiziertem Lungenabszesses, was der endgültigen Diagnose entsprach. Fab -Fragmente = fragmentierte monoklonale Antigranulozy - ten-antikörper. Nuklearmedizinische Methoden zur Abklärung vom klassischen FUO In den meisten Fällen werden bei Patienten mit FUO radiologi sche Methoden wegen ihrer schnelleren Verfügbarkeit zeitlich vor nuklearmedizinischen Verfahren eingesetzt. In einer pros pektiven Studie [25] wurde bei 59% der Patienten mindestens eine CT in Multislice-Technik (MSCT) durchgeführt, die keinen Beitrag zur endgültigen Diagnose leistete. Unter Zuhilfenahme eines nuklearmedizinischen Verfahrens (in den meisten Fällen ( 18 F)FDG-PET) konnte bei mehr als der Hälfte dieser Patienten letztendlich doch noch eine diagnostische Klärung erreicht wer den. Meller et al. [25] konnten zeigen, dass Entzündungsszinti graphien mit Koinzidenz- PET (PET-fähige Gammakamera ohne CT) der MSCT allein bei FUO überlegen waren, da mittels PET die Floridität entzündlicher Prozesse beurteilt werden konnte, eine Unterscheidung von entzündlichen bzw. tumorösen Raum forderungen gelang und eine Artdiagnose von tumorösen Raumforderungen (Differenzierung von Hämatomen und dick wandigen Zysten an Abszessen [18]) deutlich besser möglich war. Zudem erlauben entzündungsszintigraphische Methoden vor dem Auftreten eines pathomorphologischen Korrelats in der Sonographie oder in der CT die Beurteilung entzündlicher Infilt rate im Gewebe. Die Kombination aus ( 18 F)FDG-PET (molekula re Bildgebung) und CT (morphologische Bildgebung) erlaubt in der Fusion von ( 18 F)FDG-PET-CT somit den zeitgleichen Nach weis von Veränderungen auf molekularer Ebene und im Gewe - be. Die Aufgabe eines bildgebenden Verfahrens bei Patienten mit FUO ist es, einen entzündlichen oder tumorösen Fokus zu diag nostizieren, der anschließend mit weiteren, z.b. bioptischen Methoden abgeklärt werden kann. Obwohl markierte Granulo - zyten bei der Diagnose einer granulozytären Pathologie eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen, muss bedacht wer den, dass bei Patienten mit klassischem FUO eine solche Patho logie bestenfalls bei 10 20% der Fälle vorliegt [19]. Die hieraus resultierende hohe Anzahl negativer entzündungsszintigraphischer Studien hilft dem überweisenden Arzt nur in den seltens ten Fällen diagnostisch weiter, wenn beispielsweise bei einem M. Still ein septischer Fokus vor Einleitung einer Glukokortiko id- Therapie ausgeschlossen werden soll. Neben der Bestim mung der formalen diagnostischen Sensitivität und Spezifität ist die wichtigste Frage bei der diagnostischen Abklärung von FUO, bei wie vielen der untersuchten Patienten das szintigraphische Ergebnis für die endgültige Diagnose richtungweisend war. Während diese Angabe den prospektiven Publikationen ent nommen werden kann (Tab. 1), vermisst man sie leider bei den retrospektiven Beurteilungen. Studien mit 111 Indium-markierten Leukozyten Die prozentuale Anzahl der Entzündungsszintigraphien mit 111 Indiummarkierten Leukozyten, die entscheidend zur end gültigen Diagnose beitrugen, lag in den publizierten Serien le diglich zwischen 11 und 22% (im Median bei 17%) [11]. Völlig anders verhält es sich bei septischen Patienten, die mit 111 Indium-markierten Leukozyten untersucht werden. Hier lag die Sensitivität und Spezifität der 111 Indium-markierten Leuko - zytenszintigraphie bei 89 bzw. 95% [17]. Die Ergebnisse zeigen, dass sich diese Methode eher zur Suche okkulter Quellen bei ei ner Sepsis als zur Abklärung von klassischem FUO eignet. Studien zur Immunentzündungsszintigraphie Die Auswertung mehrerer Studien zeigte, dass die Immunent - zündungsszintigraphie bei Patienten mit FUO [15, 24] den Er gebnissen der Studien mit 111 Indium-markierten Leukozyten vergleichbar war (Abb. 1). Diagnostisch wegweisende Befun de konnten lediglich bei zwischen 24 und 33% der FUO-Patien ten erbracht werden. Studien mit 67Gallium-Zitrat Lediglich in den USA und Asien, aber nicht in Europa wird 67 Gallium-Zitrat als bevorzugtes Radiopharmakon bei der Ab klärung von FUO angesehen [26], da 67 Gallium-Zitrat hoch sen - sitiv, aber niedrig spezifisch sowohl bei akuten, chronischen Entzündungen, als auch bei tumorösen Erkran-

11 Medizin 11 kungen anrei chert. Die prozentuale Anzahl der Untersuchungen, die wesent lich zur endgültigen Diagnose bei FUO-Patienten beitrugen, lag in den publizierten Studien zwischen 12 und 48% (im Median bei 28%) und somit höher als bei der Verwendung von 111 Indium-markierten Leukozyten und Immunentzündungs - szintigraphien [7]. Studien mit ( 18 F)FDG ( 18 F)FDG speichert ähnlich wie 67 Gallium-Zitrat in akuten und chronischen Entzündungen, autoimmunen Prozessen und in ei ner Anzahl von Tumoren an. Hierbei spielt die Überexpression von Glukosetransportern, insbesondere von GLUT-1, GLUT-3 und GLUT-5 und die gesteigerte tumorale Aktivität bestimmter Enzyme und Isoenzyme der Glykolyse, vor allem des Hexokina se-isoenzyms II, eine entscheidende Rolle [6]. Aktivierte Ent zündungszellen genauso wie aktivierte Tumorzellen weisen ei nen hohen Energieverbrauch auf, dieser wird über die Glykolyse aufrecht erhalten. Unter dem Einfluss von Zytokinen werden Glukosetransporter-Isoformen, vorwiegend GLUT- 1 und GLUT- 3 überexprimiert, was die vermehrte Anreicherung von FDG in diesen Zellen erklärt. Desweiteren zeigen neutrophile Granulo zyten und Makrophagen eine Überproduktion von Hexokinase II während ihres respiratory burst [23]. Studienlage Aktuell veröffentlichte prospektive Vergleichsstudien zwischen 67 Gallium-Zitrat und ( 18 F)FDG-PET bei Patienten mit FUO zeig ten, dass ( 18 F)FDG-PET-CT bei 55% 71% aller untersuchter Pati enten in der Lage war, essentiell zur endgültigen Diagnose bei zutragen [16, 4]. Unterscheidet man in diesen Studien zwischen erreger- und nicht-erregerbedingten Entzündungen, dann war die diagnostische Treffsicherheit von ( 18 F)FDG-PET-CT bei den erregerbedingten Veränderungen mit > 90% am besten. Die Ur sachen stellten hierbei abdominelle Abszesse, floride Tuberku lose, bakterielle Kolititiden, Divertikulitis und infizierte vasku läre Prothesen dar. Selbst pulmonale Entzündungen, die weder radiologisch noch entzündungsszintigraphisch erkennbar wa ren, wurden nachgewiesen. Dagegen waren nicht erregerbe dingte Entzündungen in 15 30% die Fieberursache. Diese Grup pe umfasst eine große Anzahl an autoimmunen entzündlichen Prozessen, Vaskulitiden, Kollagenosen und granulomatösen Er krankungen. In dieser Patientengruppe war ( 18 F)FDG-PET-CT diagnostisch eingeschränkt, da z.b. Lymphome bei Sarkoidose zwar problemlos nachweisbar waren, aber nicht von malignen NHL (Non-Hodgkin-Lymphom) differenziert werden konnten. Beim M. Still des Erwachsenen ( Adult-on-set Still s disease [AOSD]) ließen sich lediglich unspezifische Veränderungen von Knochenmark, Milz und Lymphknoten dokumentierten. Der Abb jähriger Patient mit kolorektalem Karzinom und Lungenmetastase. Bis auf eine leichte Erhöhung des entzündungsspezifischen Laborparameters C-reaktives Protein war der Patient ansonsten beschwerdefrei. A) Thorax-PET in transversaler Sicht, B) entsprechende CT-Schnittführung und C) Fusion aus CT und PET. Abb jähriger Patient mit bilokulärem Non-Hodgkin-Lymphom-Befall retroscapuär. Der Patient klagte über Lymphknotenschwellung, Gewichtabnah me, Müdigkeit und subfebrile Temperaturen. A) CT in transversaler Schnittführung, B) Fusion aus CT und PET. Wert der ( 18 F)FDG-PET-CT liegt bei solchen Patienten wahr scheinlich am ehesten im Ausschluss eines septischen Gesche hens. Ganz anders verhält es sich bei Patienten mit Tumorfieber. Ok kulte Tumore (kolorektale Karzinome (Abb. 2), M. Hodgkin und Non- Hodgkin-Lymphome ([21]; Abb. 3) sind vor allem bei älteren FUO- Patienten häufig. Hämatoblastose, maligne Lymphome, Sarkome, Pankreaskarzinome, Hypernehphrome und kolorektale Karzinome stellen eine häufig diagnostizierte Ursache für FUO dar [28]. Viele dieser Tumore, insbesondere M. Hodgkin, aggressive Non-Hodgkin-Lymphome und intraabdo minelle Tumore eigenen sich für die sehr sensitive Darstellung mittels FDG-PET-CT. Obwohl die FDG- PET-CT bei einer Vielzahl von Tumoren als Methode der Wahl beim Staging und bei der Evaluation des Therapieansprechens angesehen wird, hat sich die Technik bei der Abklärung prolongierter Fieberzustände noch nicht im gleichen Maß durchgesetzt. Die in den letzten 5 Jahren gewonnenen Daten lassen aber schon jetzt den Schluss zu, dass FDG-PET- CT, zumindest beim klassischen FUO die bis herigen szintigraphischen Techniken sowie MSCT ersetzen wird. Glossar kurzgefasst ( 18 F)FDG-PET erlaubt bei FUO- Patienten den positiven Nachweis tumoröser als auch entzündlich infektiöser Ursachen für das Vorhandensein von prolongiertem Fieber mit hoher diagnostischer Genauigkeit. Konsequenzen für Klinik und Praxis 3 ( 18 F)FDG-PET-CT ist bei Patienten mit FUO derzeit unter al len radiologischen und nuklearmedizinischen bildgebenden Verfahren die Methode mit der höchsten positiven Nach weiswahrscheinlichkeit der Fieberquelle. 3 Vor allem bei älteren Patienten erlaubt ( 18 F)FDG-PET-CT wertvolle Zusatzinformationen, insbesondere beim Vorhan densein okkulter Tumore. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzi ellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Beitrag eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Baldwin AL, Thurston G. Mechanics of endothelial cell architecture and vascular permeability. Crit Rev Biomed Eng 2001; 29: CT = Computertomographie ( 18 F)FDG= 18 F(Fluor-18)-Fluordeoxyglukose 111 In=Indium m Tc=99(metastabil)-Technetium 99m Tc-Nanokolloid= 99m Tc markiertes Humanalbumin (im gesunden Gewebe nicht diffusionsfähiges nanometergroßes Kolloid (< 30 nm) 99m Tc- oder 111 In-HIG = 99m Tc- oder 111 In markiertes polyklonales Immunglobulin HMPAO =Hexamethylenpropylenaminoxim MRT =Kernspintomographie MSCT =Multislice Computer Tomography = Mehrschicht-Computer-Tomographie PET=Positronen-Emissions-Tomographie 2 Barghouthi S, Everett KD, Speert DP. Nonopsonic phagocytosis of Pseudomonas aeruginosa requires facilitated transport of D-glucose by macrophages. J Immunol 1995; 154: Bleeker-Rovers CP, Corstens FH et al. Fever of unknown origin: pros pective comparison of diagnostic value of (18)F- FDG PET and (111)In-granulocyte scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Corstens FH, Oyen WJ. Imaging of infectious diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET. Q J Nucl Med Mol Ima ging 2008; 52: Blockmans D, Knockaert D, Maes A et al. Clinical value of [(18)F]fluo ro-deoxyglucose positron emission tomography for patients with fe ver of unknown origin. Clin Infect Dis 2001; 15,32: Brown RS, Wahl RL. Overexpression of Glut-1 glucose transporter in human breast cancer. An immunohistochemical study. Cancer 1993; 72: Buonomo C, Treves ST. Gallium scanning in children with fever of unknown origin. Pediatr Radiol 1993; 23: Buysschaert I, Vanderschueren S, Blockmans D et al. Contribution of (18)fluoro-deoxyglucose positron emission tomography to the work-up of patients with fever of unknown origin. Eur J Intern Med 2004; 15: Chakrabarti R, Jung CY, Lee TP et al. Changes in glucose transport and transporter isoforms during the activation of human peripheral blood lymphocytes by phytohemagglutinin. J Immunol 1994; 152: Chung CJ, Hicklin OA, Payan JM, Gordon L. 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Behr 3 1 Praxis für Nuklearmedizin und Radiologie, Stuttgart 2 Nuklearmedizin, PET-Center Stuttgart, Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart 3 Klinik für Nuklearmedizin, Philipps-Universität, Marburg Korrespondenz Priv.-Doz. Dr. Dr. med. S. Gratz Praxis für Nuklearmedizin Seelbergstraße Stuttgart Tel. 0711/ Fax 0711/ Nuklearmedizin-Gratz@ gmx.net Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: ). Alle Rechte vorbehalten.

12 12 Medizin Kasuistik ST-Streckenhebung und Troponinerhöhung als Zeichen der Myokardschädigung bei Schlaganfall Bei Patienten mit zerebraler Ischämie lassen sich häufig auch Herzerkrankungen nachweisen. So zeigte sich in zahlreichen klinischen Studien, wie der Framingham-Heart-Studie, altersadjustiert ein deutlich erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Hypertrophie, Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern. Neben dem thrombembolischen Risiko, das von diesen Herzerkrankungen ausgeht, wird die Ko-Inzidenz kardialer und neurologischer Symptome meist auf die systemische Manifestation der Gefäßsklerose bei Patienten mit erhöhtem atherogenem Risiko zurückgeführt. Dabei können EKG- Veränderungen, die sehr häufig im Rahmen eines apoplektischen Insults auftreten auch auf eine direkte neurogene Schädigung des Herzmuskels hinweisen, wie der folgende Krankheitsverlauf zeigt. Kasuistik Anamnese Die Übernahme der 77-jährigen Patientin (167 cm, 63 kg) erfolgte aus einer auswärtigen chirurgi schen Abteilung zur Koronarangiographie bei Zei chen eines posterolateralen Myokardinfarktes. Bei der Patientin sollte am Morgen elektiv eine Opera tion nach Wertheim bei histologisch gesichertem Endometriumkarzinom durchgeführt werden. Kurz nach Einleitung der Narkose waren jedoch in stabile Kreislaufverhältnisse mit stark schwanken den Blutdruckwerten aufgefallen, so dass die Ope ration abgebrochen werden musste. In der Auslei tung zeigte sich bei der Patientin eine hochgradige brachiofazial betonte Hemiparese links mit stark abgeschwächtem Schmerzempfinden und positi vem Babinski-Zeichen ipsilateral. Untersuchungen In einer unmittelbar durchgeführten Computer tomographie des Kopfes (CCT) konnte eine intra zerebrale Blutung ausgeschlossen werden. Der Neurologe vor Ort stellte die Diagnose eines rechtsseitigen Mediateilinfarktes, die in einer Verlaufs-CCT durch Demarkierung des entspre - chenden Areals bestätigt werden konnte (Abb. 1). Eine Lysetherapie wurde aufgrund der frischen Operation und des zu diesem Zeitpunkt bereits überschrittenen Zeitfensters nicht durchgeführt. Bei instabilen Kreislaufverhältnissen zeigte sich im Elektrokar diogramm (EKG) ein Sinusrhythmus mit atrialen Extrasystolen, 98 Schläge/min, Linkslagetyp mit typischen ST- Streckenhebun gen in den Ableitungen II, III, avf und V5-V6, sowie spiegelbild lichen ST-Streckensenkungen in den Ableitungen avl und V1- V3 (Abb. 2). Typische pektangiforme Beschwerden wurden verneint. Anamnestisch sind keine kardialen oder zerebralen Vorerkrankungen bekannt. Als einziger Risikofaktor bestand ein Bluthochdruck. Die Patientin ist diesbezüglich auf eine Mono therapie mit Amlodipin eingestellt und nimmt keine weiteren Medikamente. Bei ebenfalls positiver Infarktserologie (Tab. 1) wurde die Patientin mit den Diagnosen eines zerebralen Media teilinfarktes rechts und eines posterolateralen Myokardinfark tes als Notfall zur Herzkatheteruntersuchung in unsere Klinik verlegt. In der Koronarangiographie konnte ein Herzinfarkt aufgrund ei ner koronaren Herzerkrankung oder eines Vasospasmus unmit telbar ausgeschlossen werden. Die Echokardiographie zeigte in Übereinstimmung mit dem EKG eine leichte Hypokinesie der posterolateralen Wandabschnitte. Durchmesser und Wanddicke der Herzhöhlen lagen im Normbereich, die Herzklappen waren zart, zeigten eine normale Mobilität und wiesen keine Zusatz strukturen auf. Ein Perikarderguss konnte ausgeschlossen wer den. Die in Tab.1 zusammengefassten Laborwerte zeigten den Verlauf, wie er typischerweise bei Patienten mit Herzinfarkt zu beobachten ist. Die Serumspiegel des Renins sowie des Neuro hormons Angiotensin II zeigten mit zeitlicher Verzögerung ei nen geringen relativen Anstieg. Verlauf Innerhalb weniger Tage bildeten sich die EKG-Veränderungen vollständig zurück ohne residueller Q-Zacken oder T-Negativie rungen. Die regionalen Wandbewegungsstörungen blieben echokardiographisch jedoch bestehen. Die Patientin wurde 8 Tage nach dem akuten Ereignis mit stabilen Kreislaufverhältnis sen in die Abb. 1 Die Computertomographie des Schädels zeigte wenige Tage nach dem Schlaganfall die Demarkierung zweier ischämischer Areale im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts (Pfeile). neurologische Frührehabilitation entlassen. Diskussion Erhöhte Herzenzyme, Arrhythmien, Repolarisationsstörungen im EKG und ausgeprägte Blutdruckschwankungen werden be reits seit vielen Jahren bei Schlaganfall und insbesondere nach Subarachnoidalblutungen (SAB) beobachtet. Es wird vermutet, dass die kardiale Schädigung neurogen vermittelt wird, wobei pathophysiologisch die Inselrinde als primärer autonomer Kor tex eine wichtige Rolle zu spielen scheint. So zeigte eine Schlag anfallstudie an 493 Patienten gehäuft EKG-Veränderungen wenn die rechte Inselregion von der Ischämie betroffen war [1]. Diese Ergebnisse wurden durch neuroanatomische Studien er weitert, die kardiale Regulationszentren in den Inselregionen nachweisen konnten und gleichzeitig funktionelle Unterschiede zwischen rechter und linker Insel beschrieben. In einer Untersu - chung an Epilepsiepatienten konnten Oppenheimer et al. intra operativ durch elektrische Stimulation des rechten anterioren Inselkortex Tachykardien und Blutdruckerhöhungen hervorru fen. Die linksinsuläre Reizung hingegen führte in der gleichen Studie zu Bradykardie und Hypotension [8]. Es wird vermutet, dass die Stimulation insbesondere der rechten Insula über die Steigerung des Sympathikotonus mit massiv erhöhter Adrenali nausschüttung sogar eine myokardiale Schädigung mit Kontrak tionsbandnekrosen und myofibrillärer Degeneration hervorru fen kann. Dabei sind Katecholamine, die über vegetative Ner - venbahnen direkt am Herzen freigesetzt werden, möglicherwei se sogar um ein Vielfaches toxischer im Vergleich zu systemisch wirkenden Katecholaminen der Blutbahn [9]. Insgesamt weisen in unselektierten Kollektiven über 90% der Patienten im Rahmen eines Schlaganfalls oder einer SAB ein pa thologisches EKG auf. ST-Streckenhebungen sind dabei selten zu finden, wie die Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen EKG-Veränderungen aus 2 unabhängigen Untersuchungen an insgesamt 146 Patienten mit ischämischem Insult [3, 12] zeigt (Abb. 3). Insbesondere bei Patienten mit SAB wird der Nach weis einer direkten Kausalität zwischen einer kardialen Schädi gung und dem zugrundeliegenden zerebralen Ereignis dadurch erleichtert, dass die Betroffenen oft relativ jung sind und meist noch kein kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen. Bei Schlag anfallpatienten gestaltet sich die Interpretation eines erhöhten Troponin T oder infarkttypischer EKG-Veränderungen durch das nahezu identische Risikoprofil und ähnliche pathophysiologi - sche Vorgänge hingegen schwierig. So konnte aufgrund der häu figen kardiovaskulären Komorbidität bei Abb. 2 EKG der Patientin bei Aufnahme mit typischen ST-Streckenhe bungen in den posterolateralen Ableitungen (II, III, avf, V5-V6). Schlaganfallpatienten in bis zu 20% der Fälle ein vorhergehender Myokardinfarkt nachgewiesen werden, der zuvor wegen uncharakteristischer Symptomatik unerkannt geblieben war [11]. Werden Patienten mit bekannten Herzerkrankungen aus der Statistik entspre chend ausgeschlossen, reduziert sich die Häufigkeit von EKG- Veränderungen im Rahmen eines Schlaganfalls auf 30% gegenü ber 75% bei SAB [7]. Diese deutliche Diskrepanz zu den Angaben aus unselektierten Kollektiven zeigt, dass die meisten der EKG- Veränderungen bei Schlaganfall wohl doch primär kardial be dingt ist. Entsprechend der Lokalisation der ST-Streckenhebungen zeig ten sich bei unserer Patientin in der Echokardiographie postero laterale Wandbewegungsstörungen als Hinweis auf eine direkte Schädigung des Herzmuskels. Dies konnte laborchemisch durch den typischen Anstieg der kardialen Marker Troponin T, NT - probnp und der Kreatinkinase (CK) bestätigt werden. In syste matischen Untersuchungen konnte ein erhöhtes Troponin T bei 17% aller Schlaganfallpatienten [5] und auch in selektierten Kol lektiven nach Ausschluss der Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung und Vorhofflimmern immerhin noch bei 10% der Betroffenen nachgewiesen werden [6]. Dabei war auch in diesen Studien Troponin T überdurchschnittlich häufig bei Pati enten mit Herz- oder Niereninsuffizienz erhöht, so dass die ein deutige Zuordnung des Troponin T zu einer neurokardiogenen Ursache im Einzelfall schwierig ist. Eine zielgerichtete kardioprotektive Behandlung wird bei die sem Patientenkollektiv dadurch erschwert, dass für die leitlini engerechte Therapie des Schlaganfalls eine medikamentöse Blutdrucksenkung bei Blutdruckwerten < 220/120 mm Hg u.a. zum Schutze der Penumbra nicht empfohlen wird [2]. Bei Schlaganfallpatienten mit Bluthochdruck > 200/110 mm Hg konnte die ACCESS-Studie bei einer frühen Behandlung mit dem AT1-Rezeptorblocker Candesartan jedoch eine deutliche Reduk tion der kardiovaskulären Ereignisrate ohne signifikante Ände rung der Blutdruckwerte dokumentieren [10]. Dieser therapeu tische Nutzen wird mit der frühzeitigen Hemmung insbesonde - re der autokrinen und parakrinen Wirkung des lokal gebildeten Angiotensin II im Rahmen der zentral gestörten Regulation des neurohu-

13 Medizin 13 Pathologische Q-Zacke Schenkelblock Überhöhte T-Welle Negative T-Welle QT-Verlängerung ST-Streckensenkung ST-Streckenhebung Jedwede Pathologie Häufigkeit (%) Abb. 3 Häufigkeitsverteilung von EKG-Verände rungen nach akutem Schlaganfall entnommen aus 2 unabhängigen Untersuchungen an insge samt 146 Patienten (mit Angabe des 95%-Konfi denzintervalls) [3,12]. Kasuistik Neuroendokriner Tumor des Ösophagus kurative endoskopische Lokaltherapie eines sehr seltenen Krankheitbildes Der neuroendokrine Tumor (NET, früher Karzinoidtumor) ist eine insgesamt seltene Neubildung des Gastrointestinaltraktes, die Lokalisation im Ösophagus ist eine extreme Rarität. Hier wird der NET in der Regel erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Wir berichten über die endoskopische Resektion eines frühen neuroendokrinen Tumors des Ösophagus. moralen Systems erklärt. Eine Studie, die placebokon trolliert den Einfluss einer Behandlung mit Beta- Rezeptorenblo ckern bei Patienten mit frischem Schlaganfall untersucht hat, musste wegen einer Übersterblichkeit in der Verumgruppe vor - zeitig abgebrochen werden [4]. Die Subgruppenanalyse zeigte jedoch auch in dieser Studie eine verminderte Sterblichkeit bei Patienten, die bereits vor dem zerebralen Ereignis auf Beta-Blocker eingestellt waren und diese Medikation fortführten. Fazit Bei Schlaganfallpatienten scheint eine gleichzeitige Myokardschä - digung prognostisch bedeutsam zu sein und muss frühzeitig er kannt und wenn möglich behandelt werden. Therapeutische Imp likationen müssen in weiteren prospektiven Studien untersucht werden. Dabei wäre auch eine präventive Senkung des Sympathi kotonus, z.b. mit Beta- Blockern, bei Risikopatienten denkbar. Konsequenz für Klinik und Praxis 3 Schlaganfallpatienten weisen eine deutlich erhöhte kardiale Morbidität und Mortalität auf. Dies kann insbesondere bei einem frischen Insult durch eine zentrale Fehlregulation des autonomen Nervensystems provoziert werden. 3 Zur Abschätzung des individuellen Risikos sind eine sorgfältige EKG- Analyse sowie die serologische Bestimmung von NTproBNP und Troponin T in der Routinediagnostik des Schlaganfalls sinnvoll. 3 Es gibt Hinweise, dass durch eine gezielte kardioprotektive Behandlung die Mortalität nach zerebralem Insult gesenkt werden kann. Dabei müssen jedoch u.a. die speziellen Richtlinien zur Antikoagulation und Blutdruckeinstellung nach Schlaganfall berücksichtigt werden. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanzi ellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Abboud H, Berroir S, Labreuche J, Orjuela K, Amarenco P. Insular invol - vement in brain infarction increases risk for cardiac arrhythmia and death. Ann Neurol 2006; 59: Adams HPJr, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation 2007; 115: e Babalis D, Maisonblanche P, Leclercq JF, Coumel P. Value of long-term electrocardiography in patients with cerebral ischemic accidents. Arch Mal Coeur Vaiss 1984; 77: Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dose beta blo ckade in acute stroke ( BEST trial): an evaluation. Br Med J 1988; 296: James P, Ellis CJ, Whitlock RM, McNeil AR, Henley J, Anderson NE. Rela tion between troponin T concentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ 2000; 320: Jensen JK, Kristensen SR, Bak S, Atar D, Hoilund-Carlsen PF, Mickley H. Frequency and significance of troponin T elevation in acute ischemic stroke. Am J Cardiol 2007; 99: Khechinashvili G, Asplund K. Electrocardiographic changes in pati ents with acute stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2002; 14: Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, Hachinski VC. Cardiovascular ef fects of human insular cortex stimulation. Neurology 1992; 42: Samuels MA. The brain-heart connection. Circulation 2007; 116: Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. The ACCESS Study: evaluati on of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke 2003; 34: Sheifer SE, Gersh BJ, Yanez ND3rd, Ades PA, Burke GL, Manolio TA. Pre - valence, predisposing factors, and prognosis of clinically unrecogni zed myocardial infarction in the elderly. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Tonet JL, Frank R, Ducardonnet A et al. Holter monitoring in patients with focal cerebral ischaemic attacks. Nouv Presse Med 1981; 10: H. Reuter 1 E. Erdmann 1 1 Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum der Universität zu Köln Korrespondenz Priv.-Doz. Dr. med. Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln Kerpener Str Köln Tel. 0221/ Fax 0221/ Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: ). Alle Rechte vorbehalten. Kasuistik Anamnese Die 77-jährige Patientin stellte sich mit zeitweise auftretender Dysphagie seit 2 Monaten und einem konsekutivem Gewichtsverlust von 2 kg vor. Sie hatte kein Fieber, Nachtschweiß, Flush, Palpitationen oder Diarrhoe. Eine medikamentös gut eingestellte arterielle Hypertonie war seit ca. 20 Jahren bekannt. Regelmäßiger Nikotinkonsum von 10 Zigaretten/Tag, kein Alkoholkonsum. Eine auswärtige Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) vor 4 Jahren hatte eine Refluxösophagitis I ergeben. Körperlicher Untersuchungsbefund 77-jährige rüstige, adipöse Patientin (1,68 m, 75 kg, BMI 27 kg/m 2 ). Dysphagie für feste Speisen, sonst keine wesentlichen Beschwerden. Körperlicher Untersuchungsbefund war unauffällig. Narben einer laparoskopischer Cholezystektomie reizlos. Klinisch-chemische Untersuchungen Blutsenkungsgeschwindigkeit 30 mm n. W./h, Laborwerte sonst unauffällig. Ergänzende Untersuchungen Aufgrund der Anamnese wurde bei unauffälliger Abdomen-Sonographie und Röntgen-Thoraxuntersuchung eine ÖGD durchgeführt. Hier wurde knapp distal des oberen Ösophagussphinkters bei 20 cm aboral ein kurz gestielter Polyp von ca. 15 mm Durchmesser mit rötlichem Polypenkopf gefunden (Abb. 1). Unter dem Verdacht auf ein hochsitzendes Ösophaguskarzinom wurden zunächst zahlreiche Biopsien entnommen, es fanden sich histologisch nur wenige suspekte Zellen mit hellem Plasmasaum, die zunächst nicht weiter zu differenzieren waren. Die immunhistochemische Untersuchung des Biopsates war dann positiv auf Chromogranin A, so dass ein neuroendokriner Tumor diagnostiziert werden konnte. In den weiteren Staginguntersuchungen (Sonographie der Halsweichteile, Thorax-CT, Abdomen-CT) konnten keine Hinweise auf eine Lymphknoten- oder Fernmetastasierung gefunden werden. Die endosonographische Untersuchung zeigte den Prozess auf die Mukosa beschränkt. Therapie und Verlauf Wir entschlossen uns bei endosonographisch ausgeschlossener Tiefeninfiltration und dem fehlenden Nachweis von Lymphknoten- oder Fernmetastasen zu einer endoskopischen Abtragung des polypösen Prozesses. Der Tumor wurde in der Technik einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR) mit physiologischer Kochsalzlösung unterspritzt und dann mit einer konventionellen Diathermieschlinge abgetragen und geborgen. Die histologische Aufarbeitung des Tumors zeigte einen gut differenzierten polypösen neuroendokrinen Tumor des Ösophagus, der bis in die obere Schicht der Submukosa reicht. Einbrüche in Venen oder Lymphgefäße fanden Abb. 1 Polypoider neuroendokriner Tumor (NET) im proximalen Ösophagus. sich nicht. Die Resektion erfolgte im Gesunden (Abb. 2 und Abb. 3). Die immunhistochemische Untersuchung auf Chromogranin-A war deutlich positiv (Abb. 4), ebenso die Untersuchung auf Synaptophysin. Bei der Darstellung der Endothelien der Blutgefäße mit dem CD34-Antikörper und der Lymphgefäße mit dem D2-40-Antikörper fand sich keine Tumorinvasion in Venen oder Lymphgefäße. Die mit dem Ki-67- Antikörper bestimmte Proliferation lag bei etwa 2-5 %. Etwa 30 % der Tumorzellen zeigten eine Expression des vesikulären Monamintranporters Typ 2 (VMAT 2). Da dies ein Marker für ECL (enterochromaffinelike)-zellen ist, hat sich dieser neuroendokrine Tumor möglicherweise Abb. 2 Übersichtsvergrößerung des Resektates mit Tumorinfiltration bis in die Submukosa, die Resektion erfolgte im Gesunden.

14 14 Medizin aus einer heterotopen Magenkorpusschleimhaut entwickelt. Reste von Magenschleimhaut fanden sich im Resektat allerdings nicht. Die Patientin konnte das Krankenhaus am Folgetag beschwerdefrei verlassen. Die Patientin wurde in ein engmaschiges Nachsorgeprogramm mit regelmäßiger Abdomensonographie, ÖGD und Endosonographie aufgenommen. Die bisherigen Untersuchungen zeigten auch nach über 48 Monaten weder ein Lokalrezidiv noch Fernmetastasen. Diskussion NET sind eine heterogene Gruppe von Tumoren, die sich von neuroendokrinen Zellen ableiten, die Inzidenz wird mit ca. 2,5/ /Jahr angegeben. Sie treten im Gastrointestinaltrakt einschließlich Pankreas, im Bronchialsystem und selten in anderen Organen auf, zum Teil im Rahmen einer Multiplen Endokrinen Neoplasie (MEN). Die Differenzierung reicht von benignen bis zu hochmalignen entdifferenzierten kleinzelligen Tumoren [2]. NET können Hormonen sezernieren. Klinische Symptome treten meist erst nach einer Metastasierung der Leber auf. Typisch für ein Karzinoid-Syndrom sind anfallsartige Gesichtsrötung (Flush), Palpitationen und Diarrhoe bei Sekretion von Serotonin sowie die Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz durch eine rechtsherzseitige Endokardfibrose mit Beteiligung des Klappenapparates [1]. NET des Gastrointestinaltraktes sind insgesamt seltene Tumore, sie treten am häufigsten in Ileum, Rektum und Appendix vermiformis auf. NET des Ösophagus sind eine sehr seltene Entität. Eine Übersicht über andere seltene Ösophagustumore ohne Anspruch auf Vollständigkeit gibt Tab. 1. Der erste neuroendokrine Tumor des Ösophagus wurde 1969 von Brenner et al. [3] beschrieben. Auch nach dieser Erstbeschreibung wurden NET des Ösophagus nur kasuistisch veröffentlicht. In einer großen Literaturübersicht über insgesamt Fälle, davon 6933 im Gastrointestinaltrakt, finden sich lediglich 47 Fälle mit Lokalisation im Ösophagus (0,4 %). Die häufigste Lokalisation ist der distale Ösophagus, was die nach distal zunehmende Häufigkeit der Abb. 3 Gut vaskularisierter, hellzelliger, trabekulärer Tumor unter nicht-verhornendem Plattenepithel (HE, x 200). endokrinen Zellen im Ösophagus wiederspiegelt. Die häufigsten Symptome sind Dysphagie, Gewichtsverlust und Blutung [6]. Eine endokrine Symptomatik (Flush- Syndrom) ist bei Lokalisation in der Speiseröhre bis heute nur einmal beschrieben worden [4]. Die Prognose der NET des Ösophagus ist insgesamt schlecht, insbesondere verglichen mit NET anderer Lokalisation. Lymphknotenmetastasen finden sich bei der Erstdiagnose in ca. 50 % der Fälle. Die 5-Jahres- Überlebensrate beträgt etwa 45 % [7]. In der Regel ist die Therapie chirurgisch und besteht in einer Ösophagektomie mit Lymphknotendissektion. Bei nicht operablen Patienten stehen endoskopische palliative Therapieverfahren im Vordergrund. Die kurative endoskopische Resektion ist bis heute - wie in unserem Fall - lediglich in einer Kasuistik beschrieben worden [5]. Der Fall der hier beschriebene Patientin wurde durch Dysphagie symptomatisch. Eine endokrin bedingte Flush-Symptomatik lag nicht vor. Wir führten zunächst die endoskopische Resektion des Tumors durch, um ausreichendes Material für die histologische Beurteilung zu gewinnen und um die Dysphagie zu therapieren. Nach Eingang des Histologiebefundes entschlossen wir uns aufgrund des Vorliegens einer Resektion im Gesunden und des günstigen histologischen Bildes, die Patientin in eine engmaschiges Nachsorgeprotokoll aufzunehmen. Nach über 4 Jahren war die Patientin beschwerdefrei, es fand sich kein Lokalrezidiv, keine vergrößerten lokoregionären Lymphknoten und kein biochemischer oder bildmorphologischer Hinweis auf Fernmetastasierung. Konsequenz für Klinik und Praxis 3 NET sind seltene Tumoren, die Manifestation im Ösophagus eine Rarität. Sie haben einen sehr unterschiedliches biologisches Verhalten je nach Differenzierungsgrad und Hormonsekretion. 3 Die EMR ist bei mukosalen Prozessen oft gleichzeitig diagnostisches und therapeutisches Verfahren. 3 Bei lokal umschriebenen Schleimhautprozessen im Ösophagus und nicht eindeutigen Ergebnissen der Histologie erlaubt die vollständige Mukosaresektion die endgültige Diagnose und stellt günstigstenfalls bereits die definitive Therapie dar. Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Arnold R. Neuroendokrine Tumoren. Best practice onkologie 2008; 3: Bornschein J, Kidd M, Malfertheiner P, Modlin IM. Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: Brenner S, Heimlich H, Widman M. Carcinoid of the Esophagus. NY State J Med 1969; 69: Broicher K, Hienz HA. Karzinoid-Syndrom bei im Ösophagus lokalisiertem Primärtumor. Z Gastroenterologie 1974; 12: Suppl Lindberg G, Molberg K, Vuitch M, Albores-Saavedra J. Atypical carcinoid of the esophagus. Cancer 1997; 79: Modlin I, Shairo M, Kidd M. An analysis of rare cardinoid tumors: Clarifying These Clinical Conundrums. World J Surg 2005; 29: Soga J. carcinoids and their variant endocrinomas. An analysis of reported cases. J Exp Clin Cancer Res 2003; 22: Wild D, Guelrud M. Benign lesions of the esophagus; uptodate. 2009; Abb. 4 Immunhistochemie mit Chromogranin A zeigt deutlich positive Anfärbung (HE, x 200). T. Kreuseler 1, M. Stolte 2, R. J. Adamek 1 1 Medizinische Klinik, St.-Vinzenz-Krankenhaus, Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf 2 Elsastraße 3, Bayreuth Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 19 21). Alle Rechte vorbehalten. Epidemiologie Korrespondenz Dr. med. Thomas Kreuseler Medizinische Klinik, St.-Vinzenz- Krankenhaus Schlossstrasse Düsseldorf Telefon: 0211/ Fax: 0211/ kreuseler@vkkd-kliniken.de Psychische Erkrankungen erhöhen Adipositas-Risiko Es gibt Hinweise, dass sich eine Adipositas bei psychischen Erkrankungen häufiger entwickelt. Einige Belege deuten aber auch auf den umgekehrten Zusammenhang hin: Bei Adipositas könnten psychischen Erkrankungen häufiger entstehen. Klarheit soll eine Auswertung der prospektive Whitehall-II-Kohortenstudie bringen, über deren 19-Jahres- Ergebnisse M. Kivimäki et al. jetzt berichten. BMJ 2009; 339: b3765 Danach scheint das Risiko für eine Adipositas im Gefolge von psychischen Erkrankungen tatsächlich signifikant erhöht zu sein, während der umgekehrte Zusammenhang nicht eindeutig nachzuweisen ist zumindest in der beobachteten Kohorte von 4363 Staatsbediensteten im medianen Alter von 44 Jahren mit einem geringen Frauenanteil (28 %). Auf eine psychische Erkrankung wurde anhand eines Fragebogens zur allgemeinen Gesundheit geschlossen, Übergewicht und Adipositas durch Wiegen und Messen bestimmt. Befragung und Vermessung erfolgten im Rahmen von 4 Untersuchungen zwischen 1985 und Wurden Ausgangsbefund, Geschlecht und Alter berücksichtigt, hatten diejenigen, die zu irgendeinem oder mehreren Zeitpunkten psychisch krank waren, ein klar erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Adipositas (Body Mass Index BMI > 30 kg/m 2 ). Gegenüber denjenigen, die nie psychiatrische Symptome angaben, war das Adipositasrisiko um 33 % erhöht, wenn die Befragung einmal auf eine psychische Erkrankung hindeutete, um 64 % bei 2 und auf mehr als das Doppelte bei 3 solcher Ergebnisse in den Folgeuntersuchungen. Dieser Trend war statistisch signifikant (p<0,001). Je öfter psychiatrische Symptome angegeben wurden, umso deutlicher war auch die BMI-Zunahme über die Zeit. Diese Zusammenhänge blieben auch bestehen, wenn etwaige psychische Beschwerden zu Beginn berücksichtigt und diejenigen ausgeschlossen wurden, die bereits zu Studienbeginn adipös waren. Auch der Zusammenhang in die andere Richtung schien sich zunächst zu bestätigen: Adipöse Teilnehmer hatten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer psychischen Erkrankung und zwar umso mehr, je länger sie schwer übergewichtig waren. Allerdings blieb hier die Assoziation und der dosisabhängige Trend nicht signifikant, wenn Personen mit psychischen Erkrankungen zu Beginn herausgerechnet wurden. Fazit: Im Falle des Zusammenhangs zwischen psychischer Erkrankungen und Adipositas scheint das Henne-Ei- Problem geklärt: Nach Ansicht der Autoren erhöht eine psychische Morbidität das Risiko für die Entwicklung starken Übergewichts, weniger trifft die umgekehrte Assoziation zu. Der Zusammenhang ist zudem dosisabhängig: Wer mehrere Episoden psychischer Erkrankungen durchmacht oder chronisch darunter leidet, hat ein besonders großes Risiko für die Entwicklung einer Adipositas. Friederike Klein Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 2321). Alle Rechte vorbehalten.

15 Medizin 15 Kardiologie Kardiale Resynchronisation bereits bei NYHA I und II? Vorteile der biventrikulären Schrittmacher-Stimulation (CRT, kardiale Resynchronisations-Therapie) bei symptomatischer Herzinsuffizienz sind bereits belegt worden. Ob auch Patienten mit geringen Herzinsuffizienz-Beschwerden (NYHA I und II) von einer CRT profitieren ist unklar. A. J. Moss et al. gingen dieser Frage jetzt nach. N Engl J Med 2009; 361: In die Untersuchung wurden 1820 Patienten mit echokardiographisch eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion 30 %, einer QRS-Verbreiterung 130 ms und einer Herzinsuffizienz-Symptomatik NYHA I und II aufgenommen. 731 Patienten wurde ein Kardioverter-Defibrillator (AICD) implantiert (AICD-Gruppe), 1089 Patienten erhielten ein Kombinationsgerät aus einem AICD und CRT (AICD/CRT-Gruppe). Der kombinierte primäre Endpunkt der Untersuchung bestand aus der Gesamtmortalität und der Inzidenz von Herzinsuffizienz-Ereignissen. Diese Herzinsuffizienz-Ereignisse waren definiert als ambulante intravenöse Herzinsuffizienz-Therapie oder verstärkte Herzinsuffizienz-Therapie während einer stationären Behandlung. Die Beobachtungszeit betrug 2,4 Jahre. Der primäre Endpunkt war bei 17,2 % in der AICD/CRT-Gruppe und 25,3 % in der AICD-Gruppe aufgetreten (p=0,001). Zu dieser Differenz trug die unterschiedliche Inzidenz von Herzinsuffizienz-Ereignissen bei (13,9 vs. 22,8 %; p<0,001). In der Gesamtmortalität war kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen vorhanden. Die Subgruppen-Analyse zeigte, dass hauptsächlich Patienten mit einer QRS-Verbreiterung 150 ms von einer CRT profitierten. Fazit Eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit milder Herzinsuffizienz senkt das Risiko für die Notwendigkeit der ambulanten intravenösen oder stationären verstärkten Herzinsuffizienz-Therapie. Die Sterblichkeit wird laut Moss et al. dadurch nicht beeinflusst. Dr. med. Fikret Er Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 2320). Alle Rechte vorbehalten. Medizinisches Publizieren Nebenwirkungen nicht immer vollständig veröffentlicht In Publikationen von klinischen Studien wird die Wirksamkeit einer Therapie betont, wenn die Ergebnisse statistisch signifikant sind. Über Nebenwirkungen wird dagegen oft ungenügend berichtet. I. Pitrou et al. untersuchten jetzt Berichte über Nebenwirkungen und Schäden in randomisierten, kontrollierten Studien. Arch Intern Med 2009; 169: Die französischen Autoren fanden heraus, dass bei diesen Studien heterogen und variabel über Ergebnisse berichtet wird, die mit Schäden zusammenhängen. Pitrou et al. suchten in Medline in 6 medizinischen Zeitschriften mit hohem Impact-Faktor nach randomisierten, kontrollierten, zweiarmigen Studien, die von Januar 2006 bis Januar 2007 veröffentlicht wurden (Lancet, JAMA, NEJM, BMJ, Ann Intern Med und PloS Medicine). Ausgewählt wurden 133 Veröffentlichungen: Fast die Hälfte wurde in NEJM publiziert (59), 26 in Lancet, 21 in JAMA, 19 in BMJ und 8 in Ann Intern Med. Über ungünstige Ereignisse wurde in 118 Artikeln (88,7 %) und in 95 Abstracts berichtet (71,4 %, von 47,4 % in BMJ bis 84,8 % in NEJM). Keine Anzeige Angaben über die Schwere der Nebenwirkungen wurden in 36 Artikeln gemacht (27,1 %). In 63 Publikationen (47,4 %) wurde nicht über das Ausscheiden aus der Studie wegen Nebenwirkungen berichtet, nur in 17 Veröffentlichungen (12,8 %) wurden die Nebenwirkungen genannt, die zum Ausscheiden geführt hatten. In 43 Artikeln (32,2 %) wurden nur eingeschränkte Angaben über Schäden gemacht: in 17 Publikationen nur über die häufigsten Nebenwirkungen, in 16 nur über die schwersten und in 5 nur über statistisch signifikante Schäden. Die Studienpopulation für die Sicherheitsanalyse wurde in 59 von 90 Publikationen (65,6 %) klar in Tabellen dargestellt, bei einem Drittel dagegen nicht eindeutig genannt. Fazit Ungünstige Ereignisse werden oft nicht ausreichend genannt, meinen die Autoren nach ihrer Analyse. Nicht nur über Sicherheitsaspekte müsse korrekt berichtet werden, auch über die Studienpopulation, denn jeder Ausschluss von Patienten beeinflusse die Validität der Ergebnisse, die Schäden betreffen. Kommentar zur Studie Die meisten neu eingeführten Therapien hätten nur geringe Vorteile gegenüber den etablierten Möglichkeiten, deshalb seien Unterschiede in den Nebenwirkungen von entscheidender Bedeutung für die Therapiewahl, meint John P. A. Ioannidis. Er nennt mehrere Erklärungen für das ungenügende oder irreführende Veröffentlichen von Nebenwirkungen: das Studiendesign, das Nebenwirkungen ignoriert oder unterschätzt, kein Aufnehmen von Nebenwirkungen während des Studienkontaktes, kein, beschränktes oder verzerrtes Berichten über Nebenwirkungen oder das Verschweigen von Schäden. Das oft gehörte Argument mangelnden Platzes bei Publikationen entkräftet Ioannidis mit dem Hinweis auf Ergänzungen im Internet. Verzerrtes Darstellen von Schäden finde man oft bei Interessenkonflikten der Autoren. Arch Intern Med 2009; 169: Maren Schenk Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 2545). Alle Rechte vorbehalten. Impressum BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.v. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.v. Schöne Aussicht 5, Wiesbaden Tel.: 0611/ Fax: 0611/ info@bdi.de Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack kommissarischer Geschäftsführer: Tilo Radau Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York Rüdigerstr. 14, Stuttgart Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/ BDI-aktuell@thieme.de Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC) Layout-Entwurf (Mantelteil): Michael Zimmermann Layoutentwurf und Redaktion (Kongresse & Services) sowie Herstellung und Layout: Andrea Hartmann Druck: Vogel Druck und Medienservice GmbH, Leibnizstraße 5, Höchberg Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Klaus Schmidt (KS) sowie die namentlich unter den Artikeln genannten Autorinnen und Autoren Anzeigenverwaltung/-leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, Stuttgart, Tel.: 0711/ , Fax: 0711/ , manfred.marggraf@pharmedia.de Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6. 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16 16 Medizin Gastroenterologie Statine gegen Gallensteine? Statine hemmen die Synthese von Cholesterin und damit auch die Cholesterinkonzentration in der Galle. Kleinere Studien lieferten bisher widersprüchliche Ergebnisse über eine verminderte Inzidenz von Gallensteinen unter Statintherapie. Bodmer et al. publizierten nun eine große Fall-Kontroll-Studie. JAMA 2009; 302: Die Autoren von der Universität Basel/Universität Boston haben zwischen 1994 und 2008 erhobene Daten des britischen Hausarztregisters ausgewertet. Eingeschlossen wurden Patienten ab 20 nach Cholezystektomie. Ausschlusskriterien waren Karzinome, HIV, Alkoholoder Drogenmissbrauch. Jedem Kurzmitteilungen Überwachung der medikamentösen Therapie nach der Entlassung Probleme nach der Entlassung aus der Klinik sind häufig auf falsche Medikamenteneinnahme zurückzuführen. Untersucht wurden nun die Häufigkeit der Einlieferung in die Notaufnahme in den ersten 72 h nach der Entlassung und die Häufigkeit der Wiederaufnahme der stationären Behandlung nach 14 bzw. 30 Tagen. Zusätzlich wurde überprüft, ob die Medikamente richtig eingenommen wurden. Die 358 Teilnehmer der Interventionsgruppe wurden nach ihrer Entlassung telefonisch betreut, erhielten eine Schulung und Beratung, zusäzlich wurde vor der Entlassung ihre Therapie überprüft, mögliche Komplikationen identifiziert und die Abstimmung der Medikamente verbessert. Die 366 Teilnehmer der Kontrollgruppe wurden nicht betreut. 56 % der Patienten in der Kontrollgruppe nahmen die Medikamente falsch ein, im Gegensatz zu 35 % in der Interventionsgruppe. Bezüglich der Häufigkeit der stationären Wiedereinlieferung oder Einlieferung in die Notaufnahme gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. hrs (Arch Intern Med 2009; 169: ) Wieviel Salz pro Tag ist ungesund? Hoher Salzkonsum ist mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle und kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert. Zu diesem Ergebnis kam eine Meta-Analyse von 13 Studien von 1966 bis 2008 und damit Patienten. In den meisten westlichen Ländern nimmt jeder im Schnitt 10 g Salz pro Tag zu sich, der Unterschied zwischen hohem und niedrigem Salzkonsum liegt bei 5 g. Das zusammengefasste relative Riskio für einen Schlaganfall durch zuviel Salz lag bei 1,23 (95 % Konfidenzintervall [KI]1,06 1,43) und bei 1,14 (0,99 1,32) für eine kardiovaskuläre Erkrankung. Dieser Effekt geht im wesentlichen auf durch zuviel Salz erhöhten Blutdruck zurück. Je höher der Salzkonsum und je länger der Zeitraum, desto größer sei auch das Risiko. Problematisch bleibt die genaue Bestimmung der täglichen Salzaufnahme. Wer es trotzdem schafft, seinen Salzkonsum auf 5 g pro Tag zu reduzieren, lebt nach Ansicht der Autoren gesünder. scr (BMJ 2009; 339: b4567) Patienten wurden 4 Kontrollpersonen gleichen Alters, Geschlechts und gleichen Eintrittsdatums ins Register gegenübergestellt. So kamen die Daten von Patienten und Gastroenterologie Kontrollpersonen zur Auswertung, davon nahmen 2396 Patienten und 8868 Kontrollpersonen Statine ein. Das auf mögliche Einflussfaktoren (Geschlecht, Alter, Raucherstatus, Body-Mass-Index (BMI), Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen u. a.) korrigierte Risiko AOR (adjusted odds ratio) betrug 0,64 (95 % Konfidenzintervall [KI] 0,59-0,70) für langzeitige Statineinnahme. Beim Vergleich von Personen mit und ohne Statineinnahme werden meist auch Personen mit und ohne Hypercholesterinämie und damit möglicherweise unterschiedlichem Risiko für Gallensteinbildung untersucht. Deshalb wurde die Gruppe der Patienten mit langzeitiger Behand- Thiopurine erhöhen Lymphomrisiko In einer prospektiven Kohortenstudie untersuchten Laurent Beaugerie et al Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die zu etwa einem Drittel an Colitis ulcerosa und zwei Dritteln an Morbus Crohn erkrankt waren. Im Rahmen der Studie, die 35 Monate dauerte, wurden lymphoproliferative Erkrankungen erfasst und ihr Auftreten mit der Verwendung von Thiopurinen korreliert. Bei Einschluss in die Studie wurde ein Drittel der Patienten aktuell mit Thiopurinen behandelt, 14,4 % hatten eine solche Therapie abgebrochen und 55,5 % hatten noch nie ein Thiopurin erhalten. 23 lymphoproliferative Erkrankungen wurden neu diagnostiziert, davon ein Morbus Hodgkin und 22 Non-Hodgkin-Lymphome. Die Inzidenzrate lag bei 0,9 pro 1000 Patientenjahren bei Patienten unter Thiopurinen, 0,20 bei Patienten, die aktuell keine Thiopurine mehr bekamen und bei 0,26 bei Patienten, die nie mit Thiopurinen behandelt worden waren. Damit lag die Hazard Ratio [HR] bei 5,28 für eine lymphoproliferative Erkrankung bei Patienten, die jemals Thiopurine erhalten hatten gegenüber Patienten, die nie eine solche Therapie erhalten hatten. Die Quote lag damit gleich auf mit Patienten nach Organtransplantation. Fazit Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, die mit Thiopurinen therapiert werden, haben ein mehr als 5-fach erhöhtes Risiko, eine lymphoproliferative Erkrankung zu entwickeln, so die Autoren. Kommentar zur Studie Eine wichtige Studie, so D Haens und Rutgeerts, weil sie belegt, dass das Risiko für Lymphome steigt, wenn chronisch entzündliche Darmerkrankungen mit Thiopurinen behandelt lung der mit erst kurzzeitiger Therapie gegenübergestellt, wobei sich für die Langzeittherapie eine AOR von 0,58 (95 % CI 0,50-0,68) ergab. Während die Absenkung der Cholesterinwerte nach Beginn der Statintherapie schnell eintrat, verminderte sich das Risiko, Gallensteine zu entwickeln erst nach 1-1,5 Jahren Therapie. Dies deute auf eine vom Cholesterinspiegel unabhängige Wirkung der Statine hin. Weiterhin zeigte die Studie ein stark mit dem BMI korreliertes Risiko für Gallensteine und ein leicht erhöhtes unter Fibrattherapie, wobei Letzteres als Folge der in diesem Fall erhöhten Triglyceride und des erniedrigten HDL gedeutet wurde. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, werden mit dem Thiopurin Azathioprin oder seinem Metaboliten 6-Mercaptopurin behandelt. Nach Organtransplantation steigt bei dieser Behandlung das Risiko einer lymphoproliferativen Erkrankung. Daten von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen untersuchten jetzt L. Beaugerie et al. Lancet 2009; 374: werden. Das Risiko gleicht damit dem Risiko, das Patienten nach einer Organtransplantation haben. Eine Kombination mit TNF-Blockern steigere das Risiko in gleicher Weise und in Kombination noch weiter. Fazit Diese Studie liefere deutliche Hinweise, dass durch Statintherapie ab einer Dauer von 1-1,5 Jahren das Risiko eines operationspflichtigen Gallensteinleidens abnehme, so die Autoren. Sie weisen auch auf gesundheitsökonomische Implikationen im Hinblick auf die weite Verbreitung dieser Krankheit hin. Dr. med. Peter Pommer Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 2544). Alle Rechte vorbehalten. Eine Monotherapie mit einer der beiden Substanzgruppen sei daher gerade bei Risikogruppen, insbesondere bei älteren Patienten, Männern und länger bestehender Krankheit, einer Kombination vorzuziehen. Lancet 2009; 374: Dr. med. Christoph Feldmann Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 2543). Alle Rechte vorbehalten. Thiopurin-Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erhöht das Lymphomrisiko. Die Abbildung zeigt maligne Lymphome im Thorax bei einer Morbus-Hodgkin-Erkrankung. (Quelle: Thieme Innere Medizin, Thieme Verlag Stuttgart, 1999, Staudigl-Druck)