K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 2009 für Krankenhäuser Krankenhaus: LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum Institutionskennzeichen: Anschrift: Heithofer Allee Hamm Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: KH GREEN & IBEX Zertifizierung GmbH, Hamburg Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis: Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 5 Die Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Informations- und Kommunikationswesen Führung Qualitätsmanagement... 21

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Führung des Krankenhauses und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 3 / 22

4 2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ- Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das LWL-Universitätsklinik Hamm mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 4 / 22

5 Vorwort der Einrichtung Psychiatrische und psychotherapeutische Hilfen werden für einen wachsenden Anteil von Kindern und Jugendlichen immer wichtiger - neue Erkenntnisse sprechen von 10-15% Behandlungsbedürftigen. Unsere Angebote führen häufig zu Lösungen und neuen Chancen für alle Betroffenen. Nach Überschreiten einer häufig nur anfangs schwierigen Stufe in die Klinik gestalten sich die Abläufe meist oft viel leichter als erwartet. Stets werden alle Beteiligten eng in sämtliche Entscheidungsprozesse einbezogen, die für das Kind oder den Jugendlichen in ihrer Entwicklung von Bedeutung sein können. Die LWL-Universitätsklinik Hamm ist traditionell eine Klinik mit deutlicher psycho- und familientherapeutischer Ausrichtung. Als eine der größten Einrichtungen für Kinderund Jugendpsychiatrie in Deutschland halten wir breit gefächerte Therapieangebote vor. In einem großzügig, parkähnlichen Gelände, auf dem sich die verschiedenen Gebäude der Klinik verteilen, bieten die Mitarbeiter der Stationen und Fachbereiche Rahmenbedingungen, die ganz im Dienste eine angemessenen Entwicklung stehen. Ein verbindliches und durch die Mitarbeiter der Klinik erarbeitetes Leitbild schafft dabei die Grundlage für stetige Transparenz in der Behandlung. In Hamm erwartet Sie eine hohe Fachlichkeit mit Innovationskraft. Unsere Klinik ist unter anderem Ausgangspunkt der Psychomotorik in Deutschland. Auch die jugendpsychiatrische Suchtbehandlung ist eines unserer seit langen Jahren bestehenden Spezialangebote. Diese und sämtliche Angebote sind ganz auf die Bedürfnisse und Themen unserer Patienten ausgerichtet. Die Zufriedenheit unserer Patienten mit dem Ablauf und den Ergebnissen unserer Behandlung ist für uns richtungsweisender Maßstab auf dem Weg zu immer weiteren Verbesserungen. Dementsprechend liegt besonders hier ein Evaluations- und Forschungsschwerpunkt unserer Klinik. Unser Anliegen ist es, Ihre Sorgen und Probleme möglichst gut zu verstehen, um daraus eine erfolgreiche Therapie gemeinsam mit Ihnen ableiten zu können. So stehen wir Ihnen und Ihren Fragen im Rahmen der Behandlung gerne zur Verfügung. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 5 / 22

6 Die Kategorien Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 6 / 22

7 1 Patientenorientierung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Bereits im Vorfeld haben unsere Patienten und deren Angehörige die Möglichkeit, sich über die LWL-Universitätsklinik Hamm hinsichtlich der Aufnahmemodalitäten zu informieren. Dazu dienen neben der klinikeigenen Internetseite ( diverse Informationsmaterialien (Flyer und Broschüren). Informationen über das suchttherapeutische Angebot sind für Patienten auf einer spezifischen Internetseite des LWL-Verbundes dargestellt ( Die Klinik ist sowohl mit den öffentlichen Verkehrsmitteln als auch mit dem PKW gut zu erreichen. Entsprechende Ausschilderungen finden sich an den zentralen Zufahrtswegen. Zusätzlich finden sich ausführliche Anfahrtspläne für die Anreise mit dem PKW und dem öffentlichen Nahverkehr im Internet und werden vor Terminen in der Vorschaltambulanz an die Patienten verschickt. Leitlinien In der Klinik wird nach aktuellen wissenschaftlichen Standards, den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie nach den internationalen Leitlinien behandelt. Darüber hinaus haben wir in interdisziplinärer Zusammenarbeit interne Standards, Regelungen und Konzepte erarbeitet, die sich z.b. auf den Umgang mit Arzneimitteln, der Pflege und Erziehung von Patienten sowie auf den Umgang mit Komplikationen beziehen. Eine Besonderheit stellt unsere Forschungsabteilung dar. Diese ist in die Erstellung, Einführung und Evaluierung von Fachstandards zur Diagnostik eingebunden und beteiligt sich somit maßgebend an der Entwicklung der medizinischen Wissenschaft. Information und Beteiligung des Patienten Bereits im Leitbild verpflichten wir uns, durch ein individuell ausgerichtetes Vorgehen allen Patienten in ihrer Persönlichkeit und vor dem Hintergrund ihres sozialen Bezugssystems zu begegnen. Dazu ist die Transparenz hinsichtlich therapeutischer, diagnostischer und pflegerisch-erzieherischer Maßnahmen von großer Bedeutung. Die Aufklärung und Beteiligung des Patienten und der Angehörigen erfolgt bei der stationären Aufnahme und im Rahmen der Indikationsstellung in der Ambulanz und der Vorschaltambulanz unter Hinzuziehung von Informationsmaterialien. Darüber hinaus wird der Patient über Befunde, Diagnosen, das weitere Vorgehen sowie über pädagogisch-pflegerische Maßnahmen in Einzelgesprächen und Visiten informiert. Service, Essen und Trinken Unsere Patienten sollen sich während ihres Aufenthaltes wohlfühlen. Es wird auf eine ausgewogene und schmackhafte Speisenversorgung geachtet. In unmittelbarer Nähe des Krankenhauses befinden sich ein Fußballplatz, eine Wiese und ein Tartanplatz für diverse Sportaktivitäten. Zudem können sich die Patienten aus der Fahrradgarage Fahrräder ausleihen. Ergänzend dazu werden wöchentlich Laufgruppen angeboten. Diverse Räumlichkeiten und Rückzugsmöglichkeiten stehen allen Patienten zur Verfügung (z.b. Werkraum, Bastelraum, Töpferraum und Computerzimmer). Kooperationen Wir pflegen eine enge Zusammenarbeit mit externen Kooperationspartnern, um unser Leistungsangebot an den richtigen Stellen zu ergänzen (z.b. Jugendämter, Jugendheime und Schulen). Zur Koordination der Zusammenarbeit existiert eine Übersicht mit den externen Partnern. Darüber hinaus ist die interne Abstimmung zwischen Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 7 / 22

8 den Berufsgruppen und Bereichen die Voraussetzung für einen reibungslosen und erfolgreichen Behandlungsverlauf. Zentrales Element für die interne Abstimmung sind unsere regelmäßigen strukturierten berufsgruppeninternen und -übergreifenden Besprechungen, deren Turnus und Mitglieder in einer Besprechungsübersicht dargestellt sind. Im Rahmen einer internen Projektgruppe wird die Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen kontrolliert und bewertet. Erstdiagnostik und Erstversorgung Psychiatrische Notfälle werden in der LWL-Universitätsklinik Hamm über das Zentrale Aufnahmemanagement versorgt. Die erste Einschätzung bei der Ankunft erfolgt durch die Aufnahmeassistenz. Anschließend erfolgt eine ausführliche Aufnahme durch den Arzt vom Dienst (AvD) bzw. Psychologen vom Dienst (PvD). Bei der Ersteinschätzung orientieren wir uns an definierten Zeitzielen, um die Behandlung frühzeitig zu planen und zu beginnen. Die Aufnahme erfolgt nach standardisierten Regelungen, wobei für uns die individuelle Behandlung des Patienten im Vordergrund steht. Zur Krisenintervention stehen rund um die Uhr qualifizierte Mitarbeiter und angemessene Räumlichkeiten zur Verfügung. Ambulante Diagnostik und Behandlung Die Klinik verfügt über eine psychiatrische Institutsambulanz. Das Aufgabenspektrum der Institutsambulanz ist in einem Konzept beschrieben. Zu diesem gehören unter anderem die psychiatrische Diagnostik bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Familientherapien und die psychosomatische Komplexbehandlung. Informationen über das Leistungsangebot der Institutsambulanz sind im Internet veröffentlicht. Zusätzlich werden Notfall-/ Akutambulanzen vorgehalten, in denen wöchentlich Sprechstunden angeboten werden. Die Gespräche im Rahmen der Sprechstunden können auch in Fremdsprachen geführt werden (z.b. türkisch, russisch, englisch). Wir verfügen über eine Sucht- und eine Traumaambulanz, in der Jugendliche mit Suchtproblemen bzw. junge Menschen mit Belastungen nach schwerwiegenden Erlebnissen Unterstützung erhalten. Ambulante Operationen In der LWL-Universitätsklinik Hamm werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. Stationäre Diagnostik und Behandlung Bereits im Vorfeld werden die anstehenden Aufnahmen besprochen und die ersten Therapie- und Behandlungsschritte festgelegt. Ferner erfolgt bei der Aufnahme die systematische Erhebung des seelischen, körperlichen und sozialen Zustandes des Patienten durch den ärztlich-therapeutischen Dienst mit Beteiligung des Pflege- und Erziehungsdienstes. Die Bewertung des Pflege- und Erziehungsbedarfs und die Erhebung des Patientenzustandes bei der Aufnahme sind wesentliche Grundlagen für die gemeinsam mit dem Patienten geplante Behandlung und Pflege. In regelmäßigen Abständen wird die Behandlung in der wöchentlichen Behandlungsplanung und der täglichen Übergabe evaluiert und ggf. angepasst. Therapeutische Prozesse Bereits in unserem Leitbild formulieren wir das Ziel, durch eine umfassende Therapie und Pflege das seelische, soziale und körperliche Wohlbefinden des Patienten individuell zu erreichen und zu stabilisieren. Dabei arbeiten wir nach den Leitlinien der Fachgesellschaften zur Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland. Sowohl für Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 8 / 22

9 den ärztlich-therapeutischen Bereich als auch für den Pflege- und Erziehungsdienst sind Therapiestandards erarbeitet, die aber dennoch genügend Freiräume für eine individuelle Gestaltung lassen. Während der Therapie informieren und klären unsere Mitarbeiter die Patienten und deren Angehörigen umfassend über die weiteren Therapieschritte auf. Die Zufriedenheit mit der Information über die Therapieziele und - abläufe wird in der Patienten- und Angehörigenbefragung regelmäßig erhoben. Die Ergebnisse der Befragung werden in einer Projektgruppe besprochen und daraus entsprechende Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Operative Verfahren In der LWL-Universitätsklinik Hamm werden keine Operationen durchgeführt. Visite Unsere Visiten sind in einem Konzept fest strukturiert. In diesem werden Inhalte, Termine und Dauer der Visiten definiert. Dadurch können wir die Visitenzeiten besser koordinieren und aufeinander abstimmen. Die Visitenzeiten werden auf den Stationen in Stundenplänen und den Stationsbroschüren transparent kommuniziert. Grundsätzlich beteiligen sich verschiedene Berufsgruppen an den Visiten, um den weiteren Behandlungsverlauf interdisziplinär zu planen. Während der Visite verhalten wir uns stets patientenorientiert und stellen die Teilnehmenden dem Patienten vor. Der Patienten wird aktiv in das Gespräch einbezogen. Teilstationär, Prästationär, Poststationär Teilstationäre Leistungen werden in den Tageskliniken (Tagesklinik Hamm, Tagesklinik Rheda-Wiedenbrück, Tagesklinik Soest und Tagesklinik Bergkamen) angeboten. Standortspezifisch sind Konzepte erarbeitet, die das therapeutische Angebot darstellen und die Struktur der Tageskliniken organisieren. Zu den Leistungen vor dem stationären Aufenthalt (prästationär) gehört z.b. das ambulante Erstgespräch in der Vorschaltambulanz, welches einen vorbereitenden Charakter für die stationäre Aufnahme hat. Die Versorgung nach dem stationären Aufenthalt (poststationär) erfolgt über die behandelnden Therapeuten des teilstationären Bereiches und die Institutsambulanz in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und Therapeuten. Die klinikeigene Internetseite informiert über das Angebot der Ambulanz. Entlassung Bereits während der Behandlung wird die Entlassung geplant. Vor der Entlassung werden mit dem Patienten Entlassungsgespräche durch den Stationstherapeuten und weiteren Bezugspersonen unter Einbezug der Angehörigen geführt. Alle für die Entlassung relevanten Unterlagen sind zum Entlassungszeitpunkt verfügbar. Patienten und Angehörige erhalten bei Bedarf krankheits- bzw. störungsspezifische Informationsmaterialien zur Weiterbehandlung und zu Selbsthilfe- und Angehörigengruppen. Die Zufriedenheit mit dem Entlassungsprozess haben wir im Rahmen einer telefonischen Befragung von einweisenden Ärzten und Therapeuten evaluiert. Kontinuierliche Weiterbehandlung Auch nach dem stationären Aufenthalt wird für unsere Patienten eine reibungslose Weiterversorgung sichergestellt. In den Visiten und der wöchentlichen Behandlungsplanung wird der Weiterversorgungsbedarf fortlaufend festgestellt, im Behandlungsteam besprochen und in der Entlassungsplanung berücksichtigt. Die Weiterversorgung wird auf die Wünsche der Patienten sowie der Angehörigen abgestimmt und durch den Therapeuten in Zusammenarbeit mit dem Kliniksozialdienst und dem Pfle- Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 9 / 22

10 ge- und Erziehungsdienst vorbereitet. Auf Anfrage kann die nachversorgende Einrichtungen bzw. der Sozialdienst in das Entlassgespräch eingebunden werden. Zentrales Instrument zur Zusammenarbeit und Abstimmung mit niedergelassenen Ärzten und kooperierenden Einrichtungen ist der Erstbericht, der sowohl den Angehörigen mitgegeben als auch dem weiterbehandelnden Arzt zugeschickt wird. Wir haben in einer Arbeitsgruppe ein spezielles Gesamtkonzept erarbeitet, welches die kontinuierliche Weiterbetreuung von Patienten mit einem hohen psychiatrischen und pädagogischen Behandlungsbedarf gewährleistet. Umgang mit sterbenden Patienten In der LWL-Universitätsklinik Hamm werden keine sterbenden Patienten behandelt. Umgang mit Verstorbenen Für den äußerst seltenen Fall eines Todes sind unsere Mitarbeiter angemessen vorbereitet. Angehörigen wird die Möglichkeit gegeben, sich in dem Patientenzimmer in einer würdigen Atmosphäre zu verabschieden. Eine Gestaltung der Zimmer nach kulturellen und religiösen Wünschen wird mit Unterstützung der Mitarbeiter ermöglicht. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 10 / 22

11 2 Mitarbeiterorientierung Planung des Personalbedarfs Unser Ziel ist es, eine ausreichende und vor allem qualifizierte Personalausstattung für eine optimale Patientenversorgung rund um die Uhr zu gewährleisten. Die Planung des Personalbedarfs richtet sich nach leistungsbezogenen Kennzahlen unter Berücksichtigung der gesetzlichen und tariflichen Vorgaben, des Leistungsspektrums sowie den Vorgaben des Trägers. Den zentralen Rahmen für das Planungsverfahren im stationären Bereich bildet das Krankenhausfinanzierungsgesetz mit der Psychiatrie-Personalverordnung. Der Personalbedarf in den Behandlungsbereichen wird unter Einbeziehung der durchschnittlichen Belegung und Verweildauer jährlich festgelegt. Die aktuelle Personalbesetzung wird regelmäßig überprüft. Bei besonderen Belastungssituationen oder Änderungen des Leistungsspektrums kann die Personalplanung flexibel angepasst werden. Personalentwicklung/ Qualifizierung Unsere Mitarbeiter sind der grundlegende Erfolgsfaktor unserer Klinik. Daher werden alle Mitarbeiter fortlaufend qualifiziert. Dabei orientieren wir uns nicht nur an den Bedürfnissen der Klinik, sondern ebenfalls an den Wünschen und Fähigkeiten des Mitarbeiters. In einem Konzept sind die wesentlichen Aspekte einer strukturierten Personalentwicklung festgehalten. In den jährlichen Mitarbeitergesprächen werden die Ziele der Personalentwicklung zwischen der Führungskraft und dem Mitarbeiter gemeinsam vereinbart und Maßnahmen für die Weiterentwicklung beschlossen. In diesem Rahmen erfolgt zudem eine Reflexion der bisherigen Entwicklung. Einarbeitung von Mitarbeitern Neue Mitarbeiter sollen frühzeitig an ihre Aufgaben herangeführt werden und schnellstmöglich in der Lage sein, eigenverantwortlich zu arbeiten. Berufsgruppenübergreifend ist dazu eine Strukturvorgabe für neue Mitarbeiter erarbeitet. In dieser wird der Ablauf der einzelnen Einarbeitungsphasen strukturiert. Darüber hinaus ist die Einarbeitung für jede Berufsgruppe spezifisch geplant. Während der Einarbeitung und über die Phase hinaus steht ein "Pate" als enger Ansprechpartner zur Verfügung. Dies ist ein erfahrener Mitarbeiter der Berufsgruppe. In regelmäßigen Abständen finden Feedbackgespräche statt, in denen die bisherige Einarbeitung reflektiert und auch von dem neuen Mitarbeiter bewertet wird. Ausbildung Um unser Fachwissen weiterzugeben, bieten wir in Kooperation mit anderen und angegliederten Ausbildungsstätten verschiedene Ausbildungen an. Schüler der LWL- Fachschule für Sozialpädagogik, Motopädie und Heilpädagogik können ihren Praxiseinsatz in unserer Klinik wahrnehmen. Dies betrifft die Ausbildung zum Heilerziehungspfleger und Erzieher. Darüber hinaus haben wir für die Kinderkrankenpflegeausbildung einen Kooperationsvertrag mit dem Evangelischen Krankenhaus Hamm geschlossen. Für die Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA) stellen wir Ausbildungsplätze zur Verfügung. Zudem können Medizinstudenten Ausbildungsangebote der Klinik in Anspruch nehmen. Die Organisation der Ausbildungsinhalte basiert auf einem umfassenden Konzept. Zur Evaluation unserer Ausbildung ziehen wir kontinuierlich Ergebnisse von Feedbackgesprächen und Bewertungen der Auszubildenden heran. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 11 / 22

12 Fort- und Weiterbildung Ein systematisches Angebot von externen und internen Fort- und Weiterbildungen ist ein grundlegender Baustein für die zielgerichtete (Weiter-)Entwicklung unserer Mitarbeiter. In einem Fortbildungsprogramm werden berufsgruppenspezifisch die Angebote der internen Fortbildungen mit unterschiedlichen Schwerpunkten dargestellt. In allen Berufsgruppen wählen die Fachvorgesetzten externe Veranstaltungen gezielt aus und schreiben sie in der Klinik aus. Zudem können Mitarbeiter jederzeit in eigener Initiative Vorschläge für Fort- und Weiterbildungen bei dem Vorgesetzten einreichen. Gemeinsam mit den Einrichtungen in Marl und Dortmund ist eine wissenschaftliche Bibliothek eingerichtet. Die Arbeit in der Bibliothek wird durch eine Bibliothek- Software mit spezieller Recherchemöglichkeit unterstützt. Mitarbeiterorientierter Führungsstil In der LWL Universitätsklinik Hamm ist der mitarbeiterorientierte Führungsstil fest in den "Leitlinien für Zusammenarbeit und Personalführung beim LWL" verankert. Darauf aufbauend wurden Führungsgrundsätze formuliert, die sich auf das das Führen sowie auf "Unsere Grundhaltung" und "Die MitarbeiterInnen" bezieht. Darin wird das Ziel formuliert, die Integration und Kooperation aller Mitarbeiter zu fördern. Alle Führungskräfte der Klinik sind dazu verpflichtet am Führungskräftequalifikationsprogramm des LWL teilzunehmen. In diesem wird der mitarbeiterorientierte Führungsstil trainiert. Unsere Mitarbeiter sollen die Möglichkeit haben, sich aktiv in der Entwicklung der Klinik zu beteiligen. Daher wird allen Mitarbeitern die Teilnahme an Projektund Arbeitsgruppen angeboten. Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Wir halten die gesetzlichen und tariflichen Vorgaben und Regelungen zur Arbeitszeit umfänglich ein. Seit 2012 nutzen wir ein elektronisches Dienstplanprogramm mit integrierter Arbeitszeiterfassung. Dadurch werden alle Rahmendienstpläne der Stationen bzw. der einzelnen Mitarbeiter abgebildet. Zusätzlich sind die Regelungen der Tarifverträge und des Arbeitszeitgesetzes hinterlegt, sodass auf Verstöße umgehend hingewiesen wird. Verschiedene Arbeitszeitmodelle (z.b. Altersteilzeit, individuelle Teilzeit oder Gleitzeit in der Verwaltung) sind erarbeitet und werden umgesetzt. Wünsche hinsichtlich der Dienstplangestaltung werden nach Möglichkeit berücksichtigt und können auf jeder Station in eine Liste eingetragen werden. Ebenfalls können dauerhafte Vereinbarungen hinsichtlich der Dienstzeit (Sonderdienstpläne für Mitarbeiter im Pflege- und Erziehungsdienst) getroffen werden. Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden Durch unser etabliertes Ideenmanagement nutzen wir das Potenzial unserer Mitarbeiter und schaffen eine Plattform, auf der neue Ideen und Anregungen eingereicht werden können. Ein interdisziplinäres Gremium stimmt sich über die eingereichten Vorschläge ab. Der Bearbeitungsstatus der eingereichten Idee kann jederzeit mittels einer Software kontrolliert werden. Alle Ideen werden nach definierten Kriterien bewertet. Wir möchten ebenfalls den Mitarbeiter an dem Erfolg seiner Idee beteiligen und haben daher Regelungen für eine Prämierung festgelegt. Sollten Mitarbeiter Beschwerden oder Kritik äußern wollen, so können diese dem direkten Vorgesetzten, in Regelbesprechungen, in den diversen Gremien oder in den Mitarbeitergesprächen vorgebracht werden. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 12 / 22

13 3 Sicherheit Arbeitssicherheit Zur Gewährleistung einer hohen Sicherheit am Arbeitsplatz haben wir ein Arbeitsschutzkonzept erarbeitet. Die Betriebsleitung wird durch eine externe Fachkraft für Arbeitssicherheit, einer externen Betriebsärztin und von Sicherheitsbeauftragten auf den Stationen bei der Umsetzung der Rahmenrichtlinien und Vorgaben zum Arbeitsschutz unterstützt. Quartalsweise finden Treffen eines Arbeitssicherheitsausschusses statt, der Arbeitsschutzthemen erörtert und über Maßnahmen der Unfallverhütung berät. Verpflichtende Schulungen zum Arbeitsschutz gewährleisten den aktuellen Kenntnisstand der Mitarbeiter über die relevanten Vorgaben (z.b. Gefahrstoffverordnung). Zur Überprüfung der Einhaltung der Arbeitsschutzvorschriften erfolgen regelmäßig Arbeitsschutzbegehungen sowie interne Audits. Brandschutz Die Klinik verfügt über ein Brandschutzkonzept und eine Brandschutzordnung, welche die gesetzlichen Vorgaben umfassend berücksichtigen. Aktuelle Flucht- und Rettungswegepläne sind flächendeckend in allen Bereichen ausgehängt. Die relevanten Konzepte und Pläne sind mit der Feuerwehr abgestimmt. Eine Brandmeldeanlage und verschiedene Löscheinrichtungen sind im ganzen Haus installiert. Diese werden regelmäßig von einer externen Wartungsfirma überprüft. Um auf den Brandfall vorzubereiten, nehmen alle Mitarbeiter verpflichtend an einer jährlichen Brandschutzunterweisung mit praktischen und theoretischen Inhalten teil. Umweltschutz Unsere Umweltziele beziehen sich auf die Reduzierung der Belastung von Luft und Boden durch Schadstoffe sowie auf den bedachten Umgang mit den natürlichen Ressourcen. Wir beteiligen uns aktiv an einem Umweltprojekt und wurden erfolgreich nach Öko-Profit zertifiziert. Bereits bei der Beschaffung von z.b. Medizinprodukten richten wir uns nach definierten Kriterien, die umweltrelevante Aspekte berücksichtigen. Neben der Abfallvermeidung ist für uns die Verwertung von Abfällen zur Ressourceneffizienz ein wichtiges Prinzip der Abfallwirtschaft. Daher versuchen wir die Abfälle an externe Dienstleister weiterzureichen, die die Abfälle fachgerecht recyceln und ökologisch sinnvoll verwerten. Katastrophenschutz Die LWL-Universitätsklinik Hamm ist nicht in den Katastrophenschutz eingebunden. Nichtmedizinische Notfallsituationen In einem internen Krankenhaus-Alarmplan sind alle Vorgaben zur Bewältigung von nichtmedizinischen Notfallsituationen festgehalten. Der Alarmplan liegt im hausinternen Netzwerk (Intranet) für alle Mitarbeiter zugänglich vor. Alle Mitarbeiter werden im Rahmen ihrer Einarbeitung über die im Alarmplan festgehaltenen Meldewege informiert. Zusätzlich ergreifen wir bereits im Voraus präventive Maßnahmen, um Notfallsituationen zu vermeiden. Zu diesen zählen z.b. systematische Wartungen der technischen Ausstattung und Pflichtschulungen für alle Mitarbeiter zu verschiedenen Themen. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 13 / 22

14 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Die Sicherheit der Patienten wird in der Klinik durch verschiedene Maßnahmen gewährleistet. Die Selbst- und Fremdgefährdung der Patienten wird bereits bei der Aufnahme sowie im täglichen Verlauf eingeschätzt. Für definierte Situationen mit Gefährdungspotenzial haben wir interne Standards erarbeitet, die unsere Mitarbeiter dabei unterstützen, die Patientensicherheit auf allen Ebenen zu gewährleisten. Darüber hinaus schaffen wir durch eine durchdachte Planung der Ausstattung der Klinik und der Patientenzimmer, die Voraussetzung für einen sicheren Aufenthalt. Allgemeine und spezielle Begehungen dienen dazu, Verbesserungspotenziale hinsichtlich der Patientensicherheit aufzudecken. Aus den Ergebnissen werden die entsprechenden Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit gezogen. Medizinisches Notfallmanagement Alle ärztlichen und pflegerisch-erzieherischen Mitarbeiter nehmen regelmäßig an Reanimationsschulungen mit praktischen Übungen teil. In allen Bereichen sind zudem Ersthelfer benannt, die für medizinische Notfallsituationen speziell qualifiziert sind. Bei der Alarmierung in einem Notfall werden alle verfügbaren Mitarbeiter über mobile Telefongeräte zum Notfallort gerufen. Darunter ist immer mindestens ein ärztlicher Mitarbeiter. Flächendeckend sind standardisierte Notfallausrüstungen inklusiver Defibrillationsgeräte in für Mitarbeiter frei zugänglichen Räumen installiert. Hygienemanagement Das Hygienemanagement besteht aus einer Hygienefachkraft, einem externen Krankenhaushygieniker, einem hygienebeauftragten Arzt sowie Hygienebeauftragten auf den einzelnen Stationen. In regelmäßigen Abständen tagt eine Hygienekommission mit dem Ziel, die Betriebsleitung bei der Umsetzung der externen und internen Hygienestandards zu beraten und zu unterstützen. Alle internen Hygienestandards sind in einem Hygieneordner zusammengestellt. Dieser setzt die Empfehlungen des Robert- Koch-Institutes um und ist allen Mitarbeitern im Intranet zugänglich. Der Kenntnisstand der Mitarbeiter über die Regelungen wird im Rahmen von Begehungen durch die Hygienefachkraft kontrolliert. Hygienerelevante Daten Wir erfassen freiwillig und stationsspezifisch spezielle Daten zu erworbenen Erkrankungen bzw. Parasiten während einer Behandlung. Durch diese Erfassung hat die Hygienefachkraft die Möglichkeit, Häufungen in bestimmten Bereichen zu erkennen und eine Ursachenanalyse durchzuführen. Die Statistiken werden jährlich in der Hygienekommission vorgestellt, in verschiedenen Besprechungen diskutiert und entsprechende Maßnahmen abgeleitet. Infektionsmanagement Im Rahmen des Infektionsmanagements werden Maßnahmen zur Vermeidung von und zum Umgang mit parasitären Erkrankungen und Infektionen umgesetzt. Für ausgewählte Erreger ist im Hygieneordner anhand von Merkblättern beschrieben, wie die Organisations- und Funktionsabläufe bei infizierten Patienten differenziert zu erfolgen haben. In Schulungen werden diese Abläufe mit den Mitarbeiter vertieft und die adäquate Vorgehensweise bei Infektionen trainiert. Die Hygienefachkraft führt auf Grundlage eines internen Überprüfungsplans und den externen Vorgaben des Gesundheitsamtes Kontrollen der Wasserversorgung durch, um bei potenziellen Verunreinigungsquellen unmittelbar reagieren zu können. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 14 / 22

15 Arzneimittel Unser Ziel ist es, eine lückenlose, umgehende und wirtschaftliche Medikamentenversorgung rund um die Uhr zu gewährleisten. Die Versorgung mit Arzneimitteln erfolgt durch die Apotheke der LWL-Erwachsenenpsychiatrie in Dortmund. Die Bestellung erfolgt über standardisierte Bestellformulare nach ärztlicher Freigabe. Informationen zu den Medikamenten können unsere Mitarbeiter über die sogenannten Rote-Hand- Briefe, Arzneimittel-Datenbanken, elektronischen Fachzeitschriften und über die telefonische Rufbereitschaft der Apotheke erhalten. Blutkomponenten und Plasmaderivate In der LWL-Universitätsklinik Hamm werden keine Blutkomponenten und Plasmaderivate verwendet. Medizinprodukte Die Mitarbeiter der Klinik werden gemäß den gesetzlichen Vorgaben umfassend in die vorhandenen Medizinprodukte eingewiesen. Zur Einweisung sind Medizinprodukte-Verantwortliche benannt. Ein Medizinprodukte-Beauftragter für den ordnungsgemäßen Umgang mit Medizinprodukten steht zur Verfügung. Alle Störungen werden unmittelbar vom Anwender dem Medizinprodukte-Beauftragten und dem Bereichsbzw. Abteilungsleiter gemeldet. Die Wartung technischer MP erfolgt ausschließlich durch qualifizierte Mitarbeiter einer externen Wartungsfirma. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 15 / 22

16 4 Informations- und Kommunikationswesen Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Unsere IT wird von der zentralen LWL.IT Service Abteilung betreut. Dabei übernimmt sie den IT-Service mit Bereitstellung der erforderlichen Soft- und Hardware sowie die Unterstützung bei der Nutzung der IT. Zudem steuert sie die Entwicklung und Implementierung neuer IT-Verfahren und -Technologien. Über eine Präsenz- bzw. Rufbereitschaft ist ein Mitarbeiter der LWL.IT jederzeit zu erreichen. Ein Ansprechpartner für die Angelegenheiten der IT (Soft- und Hardware) in der Klinik ist bestimmt und wird auf jeder Station durch sogenannte Key-User, die für den Umgang mit dem Krankenhausinformationssystem (KIS) speziell geschult sind, unterstützt. Um neue Mitarbeiter frühzeitig mit der bestehenden IT vertraut zu machen, ist eine Einweisung in das KIS ein wesentlicher Bestandteil der Einarbeitung. Bei der Einführung neuer und der Weiterentwicklung der aktuellen Software werden gezielt Schulungen durchgeführt. Regelungen zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Die einheitliche und systematische Führung und Dokumentation von Patientendaten ist Voraussetzung für die Nachvollziehbarkeit der Behandlung. Daher haben wir entsprechende Vorgaben zur Dokumentation und Archivierung in einer Dienstanweisung zusammengetragen. Die Dokumentation erfolgt derzeit für alle Berufsgruppen EDVgestützt im KIS. Aktuell wird parallel eine Papierakte geführt, in der z.b. Laboruntersuchungen dokumentiert werden. In den nächsten Jahren wird auf eine vollständige Dokumentation im KIS abgezielt. Um die ordnungsgemäße Dokumentation der Berufsgruppen zu sichern, prüfen die Bereichs- bzw. Stationsleitungen die Dokumentation des Pflege- und Erziehungsdienstes regelmäßig. Darüber hinaus überprüft der Bereichsarzt im Rahmen der Stationsvisiten die Korrektheit der Inhalte der Patientenakte. Verfügbarkeit von Patientendaten Durch die einheitliche und elektronische Dokumentation im Krankenhausinformationssystem sind die Patientendaten für alle Berufsgruppen jederzeit abrufbar. Jeder Mitarbeiter verfügt über spezielle Zugriffsrechte, entsprechend der Berufsgruppe und Aufgabe der Person (z.b. Leitungsmitglied). Patientenakten, die vor Einführung der elektronischen Dokumentation angelegt wurden, können über das Archiv rund um die Uhr angefordert werden. Um eine vollständige Dokumentation zu gewährleisten, haben wir die Möglichkeit, Vorbefunde und weitere externe Befunde dem behandelnden Arzt bzw. Psychologen umgehend zugänglich zu machen. Information der Krankenhausleitung Durch ein systematisches Berichtswesen wird die Betriebsleitung über aktuelle Ereignisse und Entwicklungen in der Klinik fortlaufend informiert. Inhalte des Berichtswesens sind z.b. Protokolle aus verschiedenen Gremien, Belegungsstatistiken, Begehungsergebnisse und betriebswirtschaftliche Auswertungen. Zusätzlich werden kontinuierlich Informationen und Auswertungen über Qualitätskennzahlen (u.a. Ergebnisse des Beschwerdemanagements, Komplikationsstatistiken und Statistiken zur Entlassbrieferstellung) der Betriebsleitung mitgeteilt. Diese Daten und Informationen unterstützen das Managementteam dabei, strategische und operative Entscheidungen in der Klinik systematisch zu treffen. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 16 / 22

17 Informationsweitergabe (intern/ extern) Ziel der internen Informationsweitergabe in der Klinik ist die systematische Verteilung der relevanten Informationen innerhalb und zwischen den Berufsgruppen und Bereichen. Wesentlich hierbei sind die Besprechungen mit definierten Mitgliedern in einem festgelegten Turnus. Zusätzlich dienen Rundschreiben, Personalversammlungen und das Klinikforum zur internen Weitergabe von Informationen. Darüber hinaus möchten wir Externen Auskunft über unsere Klinik geben und nutzen dazu Gespräche mit Kooperationspartnern, Versammlungen von regionalen und überregionalen Arbeitskreisen sowie Treffen mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten. Organisation und Service Als Auskunfts- und Informationsstelle dient die Zentrale am Haupteingang der Klinik. Diese ist sowohl für den Empfang und die Erfassung von Patientendaten als auch für die Entgegennahme aller zentralen Telefonate zuständig. Während der Dienstzeiten ist die Zentrale telefonisch jederzeit erreichbar. Außerhalb dieser Zeiten wird die Telefonanlage auf eine Station umgeleitet. An der Zentrale liegen verschiedene allgemeine Informationen aus (z.b. Klinikflyer, Lageplan der Klinik, Veranstaltungsverzeichnis). Alle Mitarbeiter der Zentrale verfügen über einen eingeschränkten Zugriff auf das Krankenhausinformationssystem, das interne Netzwerk sowie einen vollständigen Zugang zum Internet. Dadurch können relevante Informationen umgehend ermittelt werden. Regelungen zum Datenschutz Wir achten sehr auf die Einhaltung des Datenschutzes, besonders bei patienten- und mitarbeiterbezogenen Daten. Deshalb ist die Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen für uns selbstverständlich. Übergeordnet sind ein Datenschutzbeauftragter des LWL sowie ein Gesundheitsdatenschutzbeauftragter für den LWL- Psychiatrieverbund benannt. Zusätzlich steht vor Ort ein Ansprechpartner für den Datenschutz zur Verfügung. Regelungen zum Datenschutz sind für alle Mitarbeiter im Intranet hinterlegt. Alle elektronischen Daten werden mithilfe von Virenscannern, regelmäßigen Änderungen der System-Passwörtern und Spamfiltern vor unerwünschten Zugriffen geschützt. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 17 / 22

18 5 Führung Vision, Philosophie und Leitbild Gemeinsam mit den Mitarbeitern der Klinik wurde auf Initiative der Betriebsleitung in einer bereichs- und berufsgruppenübergreifenden Arbeitsgruppe ein Leitbild entwickelt. Wir sehen das Leitbild als eine Beschreibung unserer Mission und Vision. Das Leitbild bildet den Handlungsrahmen für die tägliche Arbeit unserer Mitarbeiter und fördert die Identifikation mit der Klinik. Zusätzlich stellen wir uns den sich ändernden Handlungserfordernissen und erarbeiten kreative Antworten zur Umsetzung einer exzellenten klinischen Versorgung. Es ist uns wichtig, die Inhalte des Leitbildes mit Leben zu füllen und die Ziele im klinischen Alltag umzusetzen. Die Betriebsleitung ist sich ihrer Vorbildfunktion hinsichtlich des Leitbildes bewusst und zeigt dies durch die aktive Teilnahme an der Projektgruppe zur Weiterentwicklung des Leitbildes. Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Ergänzend zu den Führungsgrundsätzen, die auf dem Leitbild basieren, sind für die Zusammenarbeit und Personalführung Leitlinien erarbeitet. Eine enge Abstimmung mit dem Personalrat sowie die hohe Transparenz über die Abläufe in der Klinik zeigen den Mitarbeitern unsere hohe Wertschätzung. Zudem suchen unsere Führungskräfte den regelmäßigen Kontakt mit den Mitarbeitern (z.b. in Mitarbeitergesprächen oder Teamtagen) und unterstützen sie bei Sportveranstaltungen, Supervision und Freizeitaktivitäten. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse Wir begegnen Mitarbeitern, Patienten und Angehörigen mit großem Respekt und Verständnis. Bereits in unserem Leitbild verpflichten wir uns daher zur interkulturellen Öffnung und Erfüllung ethischer sowie weltanschaulicher Aufgaben und Bedürfnisse. Für akute ethische Fragestellungen steht ein Ethikforum zur Verfügung. Dieses unterstützt in einem interdisziplinären Team die Entscheidungsfindung in schwierigen ethischen und kulturellen Situationen. Das Ethikforum steht gleichermaßen allen Mitarbeitern, Patienten und Angehörigen als Ansprechpartner zur Verfügung. Zur Sensibilisierung und Qualifizierung aller Mitarbeiter zu transkulturellen Aspekten der Behandlung finden Fortbildungen (Theorie und Fallbesprechungen) statt. Bei Forschungsvorhaben wird die Ethikkommission der medizinischen Fakultät der Ruhr- Universität Bochum einbezogen. Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Jährlich findet ein Strategietag der Betriebsleitung statt, in dem die strategische Zielplanung für die kommenden Jahre vorgenommen bzw. fortgeschrieben wird. Aus den beschlossenen Zielen werden im Anschluss Maßnahmen abgeleitet und Verantwortlichkeiten zugeteilt. Bei der Festlegung der strategischen Ziele unterstützen Planungsinstrumente (z.b. Investitionsrechnungen oder Stellenpläne). Zusätzlich werden regelmäßig Qualitätsziele zusammen mit dem Qualitätsmanagement erarbeitet. Die Kommunikation der strategischen Ziele und die abgestimmte Planung mit der nachfolgenden Hierarchieebene erfolgen über die Besprechungen. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 18 / 22

19 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Neben der Patientenversorgung als originäre Aufgabe sind wir uns der gesellschaftlichen Verantwortung bewusst. Wir öffnen uns der Öffentlichkeit gegenüber und stellen unsere Räumlichkeiten für verschiedene kulturelle und soziale Veranstaltungen zur Verfügung. Darüber hinaus ist die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen, um Vor- und Nachsorgemöglichkeiten eng miteinander zu verzahnen, als festes Ziel im Leitbild formuliert. Hierfür arbeiten wir mit verschiedenen Partnern zusammen (z.b. Jugendämtern, Trägern der Jugendhilfe und niedergelassenen Ärzten). Festlegung einer Organisationsstruktur Unsere Organisationsstruktur ist in einem Organigramm dargestellt. In übersichtlicher Form werden darin die Verantwortlichen für die Bereiche angegeben. Ferner wird die Position von Stellen innerhalb der Organisation, d.h. Weisungsbefugnis und unterstellte Mitarbeiter, in den existierenden Stellen- und Funktionsbeschreibungen dargestellt. Das Organigramm ist im Intranet den Mitarbeitern zugänglich hinterlegt. Externe können sich auf unserer Internetseite über die Stationen, die Ansprechpartner und die Kontaktdaten informieren. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Der Zweck von Führungsgremien ist die Beratung und Abstimmung der leitenden Mitarbeiter über spezielle Fragestellungen und Themen. Unser Ziel ist es, die bestehenden Gremien auf Führungsebene und diejenigen mit Beteiligung von Führungskräften gezielt für die Lösung managementrelevanter Fragestellungen zu nutzen. Um den Ablauf der Gremien effizient und effektiv zu gestalten, sind für einzelne Gremien Geschäftsordnungen erstellt. Innovations- und Wissensmanagement Wir möchten auch in Zukunft weiter erfolgreich unsere Patienten behandeln. Daher möchten wir nicht nur auf die Entwicklungen in unserer Umwelt reagieren, sondern frühzeitig Möglichkeiten erkennen und diese durch Innovationen nutzen. Die Entwicklung unserer Klinik wird maßgeblich von einem systematischen Projektmanagement und themenspezifischen Arbeitsgruppen sowie zeitlich befristeten Projekten vorangetrieben. Zusätzlich sind wir an Forschungsprojekten beteiligt und tragen zum wissenschaftlichen Fortschritt bei. Ein wichtiges Instrument für die Generierung neuer Ideen ist das Ideenmanagement der Klinik, über das Mitarbeiter eigene Anregungen einbringen können. Ferner stehen für alle Mitarbeiter umfassende Informationsmöglichkeiten über das Intranet und Internet als zentrale Wissensplattformen zur Verfügung. Externe Kommunikation Verantwortlich für die externe Kommunikation ist die Betriebsleitung. In einem Gesamtkonzept werden die Maßnahmen zur externen Kommunikation zielgruppenspezifisch definiert und im Rahmen der Qualitätsziele festgehalten. Wir nutzen verschiedene Wege, um die Öffentlichkeit in adäquater Form zu informieren. Zu diesen zählen z.b. die Internetseite der Klinik, der zielgruppenspezifische Internetauftritt des Suchtbereichs, diverse Printprodukte (Stationsflyer, Broschüren, Poster) und anlassbezogene Veranstaltungen. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 19 / 22

20 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Über ein umfassendes Risikomanagement können wir medizinische, sicherheitstechnische und betriebswirtschaftliche Risiken frühzeitig aufdecken und entsprechende Maßnahmen zur Prävention einleiten. Zur Meldung von medizinischen Risiken haben wir im Jahr 2012 ein sogenanntes Critical Incident Reporting System (CIRS) aufgebaut. In diesem Rahmen werden Beinahe-Vorkommnisse von den Mitarbeitern an einen benannten Verantwortlichen gemeldet. Dieser wertet die Meldungen aus und beschließt in Abstimmung mit der Betriebsleitung Gegenmaßnahmen. Betriebswirtschaftliche Reports werden in regelmäßigen Abständen an die Betriebsleitung gesendet und dienen als Frühwarnsystem für wirtschaftliche bzw. finanzielle Risiken. Abgerundet wird das Risikomanagement durch eine jährliche Risikoinventur, in der identifizierte Risiken in einer Arbeitsgruppe bewertet werden. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 20 / 22

21 6 Qualitätsmanagement Organisation Für das Qualitätsmanagement (QM) sind zwei eigene Stabstellen eingerichtet und direkt der Betriebsleitung unterstellt. Zusätzlich sind auf jeder Station bzw. Tagesklinik Mitarbeiter als QM-Multiplikatoren benannt und unterstützen die Umsetzung der Qualitätsziele. Eine Qualitätslenkungsgruppe ist eingerichtet und tagt in regelmäßigen Abständen. Ihre Aufgabe ist die Planung und Entwicklung des Qualitätsmanagements. Verschiedene als Auditoren qualifizierte Mitarbeiter überprüfen regelmäßig die Einhaltung der Vorgaben zum QM und tragen dazu bei, die hohe qualitative Behandlung in unserer Klinik zu erhalten und weiterzuentwickeln. Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Über eine systematische Prozessgestaltung und -optimierung wird die Erreichung und Entwicklung der Qualitätsziele der Klinik unterstützt. Zur Prozessidentifikation haben wir unsere Kernprozesse definiert und sie auf einer Prozesslandkarte abgebildet. Laufend werden Kennzahlen zu den Prozessen herangezogen, um eine Prozessoptimierung weiter voran zu treiben. Hierzu ist es ebenso wesentlich die Schnittstellen zwischen den Prozessen zu schließen und einen reibungslosen Ablauf der Kernprozesse zu gewährleisten. Die Prozessoptimierung und -vernetzung ist eine der Hauptaufgaben der einzelnen Projektgruppen. Patientenbefragung Regelmäßige Patienten- und Angehörigenbefragung sind für uns ein wichtiges Instrument, die Bedürfnisse und Wünsche dieser Anspruchsgruppen zu erfassen. Neben der klinikweiten Befragung werden für die Tagesklinik und für die Ambulanz Fragebögen an die Patienten und Angehörigen verteilt. Die Auswertung der Befragungen obliegt dem QM. Die Ergebnisse werden zunächst der Betriebsleitung vorgestellt und den Mitarbeitern im Rahmen von Besprechungen und im Intranet präsentiert. Bei der Befragung werden ausschließlich statistisch zulässige Verfahren verwendet. Befragung externer Einrichtungen Wir möchten mit den einweisenden Ärzten und Therapeuten die wertvolle Zusammenarbeit aufrechterhalten. In unserem Konzept zum Qualitätsmanagement ist die Durchführung von Einweiserbefragung explizit als Qualitätsziel genannt. Alle Einweiser erhalten zusammen mit dem Erstbericht eine Rückmeldekarte, auf der ein kurzes Feedback gegeben und/ oder das Freitext-Feld genutzt werden kann. Da im regionalen Netz (LWL-Psychiatrieverbund) die gleichen Rückmeldekarten genutzt wird, können wir die Ergebnisse mit anderen Einrichtungen vergleichen. Mitarbeiterbefragung Die Mitarbeiterzufriedenheit ist als Fundament einer nachhaltigen Personal- und Qualitätspolitik der Klinik festgelegt. Die Mitarbeiterbefragung (zuletzt 2011) wurde dazu genutzt, um die Mitarbeiterzufriedenheit zu erheben. Die Anonymität, den Schutz der Persönlichkeit und die Validität der Befragung wurde durch die Unterstützung eines externen Dienstleisters sichergestellt. Dieser übernahm die Durchführung, Auswertung und die Vorstellung der Ergebnisse. Eine Präsentation der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung erfolgte im Rahmen des Klinikforums. Zudem werden durch den Träger Befragungen durchgeführt, die u.a. Belastungsfaktoren, Zusammenarbeit sowie die Gesamtzufriedenheit der Mitarbeiter abfragt. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 21 / 22

22 Umgang mit Wünschen und Beschwerden Neben der Patienten- und Angehörigenbefragung können jederzeit Wünsche, Anregungen und Kritik über sogenannte Meinungskarten schriftlich eingereicht werden. Jede eingehende Beschwerde wird durch das QM elektronisch in einer Liste erfasst. Eine Rückmeldung erfolgt zeitnah. Selbstverständlich kann zusätzlich jeder Mitarbeiter auch persönlich angesprochen werden, falls Patienten oder Angehörige nicht zufrieden sind. Wir nehmen jede Beschwerde sehr ernst und versuchen umgehend eine Lösung für das Problem zu finden. Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Qualitätsrelevante Daten werden in der Klinik erfasst und an die jeweils Verantwortlichen zur Qualitätskontrolle weitergeleitet. Durch die Erhebung überprüfen wir die interne ärztliche, therapeutische und pflegerische Qualität. Für einzelne Bereiche sind Kennzahlen als Qualitätsziele definiert. Die Zielerreichung wird in der Qualitätslenkungsgruppe besprochen und notwendige Maßnahmen beschlossen. Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Die LWL-Universitätsklinik Hamm ist eine reine Kinder- und Jugendpsychiatrie. Für diese Fachabteilung sind Verfahren der vergleichenden bzw.der externen Qualitätssicherung gesetzlich nicht vorgeschrieben. Qualitätsbericht LWL-Universitätsklinik Hamm 22 / 22