Erfahrungen mit der AB0i Ntx in Lübeck. Neues zur Tx-Nachsorge

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1 Erfahrungen mit der AB0i Ntx in Lübeck Neues zur Tx-Nachsorge Martin Nitschke, TPZ Lübeck

2 Fallpräsentation: 1. Vorstellung Pat. J. H.,männlich, im Nov durch eine Dialysepraxis (Uelzen) zur Anmeldung Ntx. 2. Pat. spricht von sich aus das Thema Lebendspende an, genannt werden 2 mögliche Spender: Ehefrau und Schwester 3. Konstellation Spender / Empfänger: 1. Ehefrau auf Empfänger: 5 mismatche (HLA), BG Schwester auf Empfänger: 0 mismatche (HLA), BG A 0 3. Aus familiären Gründen Ehefrau als ungeeignet erachtet 4. Frühjahr 2008: klinische Evaluation der potentiellen Spenderin 5. März 2008: Das Paar wird von der Tx-Konferenz und der Lebendspendekommission der LÄK S-H akzeptiert

3 Was können wir diesem Patienten anbieten? 1.) Hämo.-bzw. Peritonealdialyse 2.) Anmeldung zur Leichen-Nierentransplantation bei ET Wartezeit für Blutgruppe 0 z. Zt. ca. 7 Jahre 3.) Lebend-Nierentransplantation Blutgruppenkompatibel Blutgruppeninkompatibel Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren für den individuellen Patienten!

4 Blutgruppenkompatibilität: O O USA: 36% Wahrscheinlichkeit, A B A B dass zwei Menschen AB0-inkompatibel sind. AB AB ABO-kompatible NTX ABO-i

5 Die Isoagglutinine: - Alloantikörper gegen fremde Blutgruppenmerkmale (anti-a, anti-b). - IgG, IgM, (IgA) - Bildung bereits im ersten Lebensjahr, - Titer variieren stark interindividuell, - immunisierende Ereignisse erhöhen die Titer. Unbeachtet führen Isoagglutinine bei AB0- inkompatibilität zur hyperakuten Transplantatabstoßung!

6 Vorausetzung zur AB0i Tx: 1. Entfernung vorhandener Isoagglutinine: Ziel Titer 1:4 a) Plasmapherese (MPS), Doppelfiltration, b) Immunadsorption (IA), z.b. mit Protein-A oder anti-ig Säulen c) Spezifische IA mit Blutgruppenantigen-Säulen (Glycosorb A oder B) 2. Hemmung der zukünftigen Antikörperproduktion a) Splenektomie b) Rituximab (anti-cd20 mab) 3. Standard Immunsuppression

7 Vorgehen in Europa: Rituximab (anti-cd20 mab) Selektive Immunadsorption Depletion CD20-positiver zirkulierender B-Lymphozyten für mehrere Monate. - nicht: Plasmazellen, Stammzellen, - nur partiell: Lymphknoten Glycosorb A- oder B-Säule Kohlenhydrate (=Blutgruppenantigene) gekoppelt an eine Agarosematrix... statt Splenektomie... statt Plasmapherese

8 Plasmaseperation / Immunadsorption: FMC-IA-Anwenderseminar 2007

9 Donauer et al, Xenotransplantation 2006

10 Fallpräsentation: : Gabe von Rituximab : Beginn Immunadsorption Titerverlauf:

11 Dienstag Mittwoch Donnersta g Freitag Samstag Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnersta g Freitag Samstag historisch historisch fremd Schwesterfremd fremd (2x) fremd SchwesterSchwesterSchwesterSchwesterSchwesterSchwesterSchwesterSchwesterSchwester 1. IA Pause 2. IA Pause 3. IA Pause 4. IA 5.IA OP-Tag 1. post OP2. post OP3. post OP 10:00 07:30 07:30 07:30 07:30 06:35 07:30 07:00 06:00 06:00 06:00 06:00 1:64 1:64 1:4 01:32 1:32 1:4 1:8 1:4 1:8 1:4 1:2 1:1 1:1 1:1 14:00 11:00 11:00 13:00 12:30 1:2 1:8 1:2 1:16 1:4 18:00 16:00 14:30 15:00 15:30 post OP 1:2 1:2 1:1 1:4 1:2 17:00 18:00 18:00 1:2 1:1 1:1

12 Fallpräsentation: Klinischer Verlauf Di : 5. Immunadsorption Titer 1:1 Mi : Titer 1:2 Transplantation mit sofortiger Diurese Titer post OP 1:1 Kreatininverlauf:

13 Fallpräsentation: Verlauf Spenderin: Entlassung Tag 9, in guter klinischer Verfassung Empfänger: Entlassung Tag 15, Verlauf ohne chirurgische oder urologische Probleme Cave: Pat. hat nun Blutgruppen: A und O FFP und TK Applikation nur von AB Spendern Creatininclearance Anfang Juli 2008: > 60 ml/min

14 Finanzielle Aspekte: AB0i ist ein NUB, Klasse I Kosten Dialyse per anno: ca ,- Euro Kosten stabiler Ntx Pat: ca ,- Euro (Ersparnis ,- Euro) Zusätzliche Kosten: ,- bis open end, Ø: ,- Euro) cave: 20 % können nicht transplantiert werden

15 Neues zur Tx-Nachsorge: Probleme: Lange Anfahrtswege Lange Wartezeiten Hohe Kosten (!!!) Probleme mit Kostenübernahme Konkurrierende Meinungen Chancen: Frühere Entlassung möglich Kontinuität Diagnostische Möglichkeiten

16 Neu und alte diagnostische Routineuntersuchungen: CMV-PCR quantitativ Polyoma PCR quantitativ Urin- / Blutscreening HLA Antikörperscreening (ELISA) Differentielle Harnproteindiagnostik ( ILMA )

17 Zusammenfassung: 1.) Der low-risk Patient (1. Ntx, keine Immunisierung, gute Compliance, ) sollte zumindest 2 3 mal pro Jahr zu uns kommen, damit wir den gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung nachkommen können. 2.) Für Patienten nach hochrisiko Transplantationen ist die kontinuierliche Nachsorge bei uns zwingend! > ABOi Tx Patienten > retransplantierte Patienten > immunisierte Patienten oder Patienten die aus anderen Gründen eine überdurchschnittliche Immunsuppression benötigen.

18 PRIMO I - Studie Paricalcitol Capsules Benefits in Renal Failure Induced Cardiac Morbidity in Subjects with Chronic Kidney Disease Stage 3B/4 Die PRIMO-Studie I ist eine internationale, multizentrische Studie auf dem Gebiet der Nephrologie und Kardiologie. Studienziel: Untersuchung der Auswirkungen von Paricalcitol-Kapseln auf Herzstruktur und -funktion über einen Zeitraum von 48 Wochen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz der Stadien 3B/4 und linksventrikulärer rer Hypertrophie (LVH). Klinische Phase: 3 Design: randomisiert, doppel-blind, placebokontrolliert Behandlung: Paricalcitol-Kapseln oder Placebo Untersuchungen: Laboruntersuchungen sowie sequentielle Kardio-MRT MRT- (ohne Kontrastmittel) und Echokardiogrammuntersuchungen Aktuell gültiges Protokoll: : PRIMO I (Amendment 1) Information ausschließlich lich für Ärzte Nicht zur Aushändigung an Patienten bestimmt Zielgröß ößen: Primäre re Zielgröß öße: Untersuchung der Auswirkungen von Paricalcitol Kapseln auf die Progression oder Regression der LVH verglichen mit Plazebo, ermittelt durch Änderungen des Linksventrikulären ren Massenindex (LVMI) im Studienverlauf (Kardio-MRT). Sekundäre Zielgröß ößen: Echokardiographische Beurteilung der dialstolischen Funktion. Änderungen verschiedener Bio- und Entzündungsmarker ndungsmarker. Einschlusskriterien Frauen und MännerM zwischen 18 und 75 Jahren Laborwert-Kriterien: geschätzte GFR (egfr): ml/min/1,73m 2 (4-Parameter MDRD) Serum-iPTH ipth: : pg/ml Serumkalzium korrigiert 8,0 10,0 mg/dl (2,0 2,5 2,5 mmol/l) Phosphatspiegel < 5,2 mg/dl (1,68 mmol/l) Serumalbumin 3,0 g/dl (30 g/l) Optimale Behandlung der linksventrikulären ren Hypertrophie sowie der chronischen Nierenerkrankung, falls dies durch den Gesundheitszustand des Patienten indiziert ist. Falls Einnahme von RAAS-Inhibitoren Inhibitoren,, muss die Dosierung 3 Monate vor Screening stabil gewesen sein. Echokardiographische Kriterien: Frauen: linksventrikuläre re Auswurffraktion > 50 % und Septumwanddicke mm Männer: linksventrikuläre re Auswurffraktion > 50 % und Septumwanddicke mm Ausschlusskriterien UNIVERSITÄTSKLINIKUM Behandlung mit rezeptpflichtigen Vitamin-D- Präparaten innerhalb der letzten drei Monate vor der Screeningphase Bekannte allergische Reaktion gegenüber Paricalcitol oder ähnlichen Wirkstoffen Schwangerschaft oder Stillzeit Erwarteter Beginn einer Nierenersatztherapie innerhalb eines Jahres Erwartete Dosiserhöhung hung oder Verwendung eines neuen RAAS-Inhibitors während des Verlaufs der Studie Klinisch signifikante koronare Herzkrankheit (KHK) innerhalb der letzten drei Monate vor der Screeningphase,, definiert als: stationäre Behandlung wegen Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris oder neu aufgetretene Angina pectoris mit positivem Befund in einer Funktionsuntersuchung oder Koronarangiographie mit Stenosebefund oder Revaskularisierungsverfahren der Koronararterien. Schwere Klappenvitien im Zusammenhang mit LVH und/oder diastolischer Dysfunktion, definiert als: Aortenklappenöffnungsfläche 1,5 cm 2 oder mittlerer Gradient > 20 mmhg oder Regurgitationsläsionen sionen; ; mehr als mäßiggradige Mitralklappenregurgitation / Aortenklappenregurgitation. Asymmetrische Septumhypertrophie Schwerer Apoplex (z.b. hämorrhagischer Insult) innerhalb der letzten drei Monate vor der Screeningphase Komplette Remission eines malignen Tumors seit weniger als einem Jahr oder Knochenmetastasen in der Anamnese.

19 UNIVERSITÄTSKLINIKUM

20 UNIVERSITÄTSKLINIKUM

21 UNIVERSITÄTSKLINIKUM

22 Verstärkung im Team! Koordinationszentrale: Frau Annette Willemsen Frau Barbara Warncke-Piest

23 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Bitte vormerken: Frühjahrstreffen: Sa. 28. Feb. in Lübeck