Dialyse und Transplantation. Nephrologie / Transplantationsmedizin isabelle.binet@kssg.ch

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1 Dialyse und Transplantation Nephrologie / Transplantationsmedizin isabelle.binet@kssg.ch

2 Was sind die Optionen? Dialyse vs Transplantation Peritonealdialyse Hämodialyse Nierentransplantation

3 Was sind die Optionen? GFR CNI Stadium Aktion Diagnose, Progressionsverzögerung, Komorbiditäten und CVR reduzieren Progression abschätzen Komplikationen suchen und behandeln Vorbereitung zur Nierenersatzverfahren: Transplantation / Peritonealdialyse / Hämodialyse Nierenersatzverfahren (wenn Urämie vorhanden) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis 2002

4 Wann braucht es ein Nierenersatzverfahren? Bei Urämie Unspezifische Symptome: Müdigkeit, Pruritus, Inappetenz, Erbrechen, Foetor, restless legs egfr < 10? Bei Oligo-anurie und Hypervolämie Bei laborchemischer Dekompensation Harnstoff und egfr Hyperkaliämie und Azidose Hyperphosphatämie und schwerer Hyper PTH EPO- und Eisenresistente Anämie

5 Dialyse oder Transplantation Transplantation oder Dialyse

6 NierenTp Hämodialyse Peritoneal -dialyse Verzicht auf NEV

7 Die Dialyse Dia durch / Lyse Auflösung Peritonealdialyse = Bauchfelldialyse Hämodialyse = Blutwäsche Die Membrane ist das Bauchfell Heimverfahren, selten im Zentrum Die Membrane ist ein Kapillarendialysator mit künstlichen semipermeablen Hohlfasern Zentrumsverfahren, ggf in Selfcare Modus oder als Heimverfahren

8 Peritonealdialyse

9 Wie funktioniert eine PD?

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11 Ultrafiltration von Wasser durch osmotische Kräfte = Dextrosegehalt der Dialysatlösung Entfernung urämischer Substanzen durch Diffusion entlang des Konzentrationsgradienten

12 CAPD continuous ambulatory PD Liter APD automated PD AAPD assisted APD 2 2,0 l 2,0 l 2,0 l 2,0 l pd-verfahren/ijm/18 Jeden Tag ohne Ausnahme

13 PD Äquilibrationstest

14 Was bewirkt die PD? Patient geht es gut und schläft gut Keine Urämiezeichen Gute Blutdruck-Kontrolle Normovolämie Stabiles Gewicht Keine Ödeme Keine Katabolie Adequacy Kreatininclearance K Ca Ph PTH Hb kontrolliert

15 PD-Hürden aus Patientensicht Körperbild «Spital zu Hause bzw. im Schlafzimmer» Therapieintensivierung über die Zeit

16 Medizinische Hürden der PD Erschöpfung des Peritoneums Ungenügende Entgiftung Ungenügende Entwässerung (Infektionen) EPS «encapsulating peritoneal sclerosis» Erschöpfung des Patienten und des Umfelds

17 Hämodialyse

18 Der Hämodialysezugang Arterio-venöse Fistel Langzeit tunnelierter Katheter

19 Wie funktioniert eine HD? Ultrafiltration (Wasser) entlang eines Druckgradienten und Konvektion von gelöster Substanzen Diffusion entlang eines Konzentrations- Gradienten 3x/Woche während ½ Tag

20 Blutreinigung durch die HD Salz und Wasser Elektrolyten (K, Ph, Ca, HCO3) Kreatinin Harnstoff Beta 2 Mikroglobuline Fetuine Leptine

21 HD-Hürden aus Patientensicht Bei Verlust der Nieren-Restfunktion Diäteinschränkung Trinkmenge-Restriktion Dialysedauer Job und Sozialleben Shunt- und Katheter- Problematik

22 Medizinische Hürden der HD Zunehmende Polymorbidität Gefässzugang Shunt Langzeitkatheter Adhärenz Überwässerung Hypotonie

23 Wer kommt in Frage für einen Verzicht auf NEV? Prinzipiell alle die nachvollziehbar kein NEV wünschen und entscheidungsfähig sind Aber Ist der Entscheid ernsthaft? DD Angst Ist der Patient entscheidungsfähig? DD schwere Urämie, Depression Ist der Patient umfassend über Methoden und Konsequenzen des Verzichts informiert? Betreuung von Komplikationen und palliative Begleitung trotzdem sinnvoll

24 Die Dialyse Rettet Leben ist aber nie so gut wie eigene Niere Dient als Überbrückung bis zur Transplantation Kann abgebrochen werden Eine Wahl durch den Patient braucht Vorbereitung Die Peritonealdialyse ist gefässschonend und erlaubt mehr Flexibilität Heimhämodialyse ist für manche Patienten eine sehr gute Option

25 Nephrologie/Transplantationsmedizin KSSG, personal data Dialyseüberleben im Vergleich zur Transplantation 1.0 Cumulative Proportion Surviving Jahre 20 Jahre Time Hämodialyse Transplantation Peritonealdialyse Aber Alter bei Start: PD = 48 Jahre HD = 58 Jahre Tx = 42 Jahre

26 Nierentransplantation

27 Nierentransplantation: Wie? Verstorbener Spender Bei Hirntod Bei Herzstillstand Lebendspender Blutsverwandt oder emotionell-verwandt Altruistisch gerichtet oder nicht gerichtet Gekreuzt, in Ketten BG kompatibel oder inkompatibel Eine Immunsuppression ist immer nötig

28 Transplant-immunologische Abklärungen

29 Transplant-immunologische Konstellation HLA Matching ist gut aber nicht alles HLA-A,-B, -DR wurden lange berücksichtigt HLA-Cw, -DP, -DQ und Allele sind auch wichtig Anti HLA-Ak und Spender-spezifische Ak RF Schwangerschaft, Transfusion, Transplantation, nach viraler Infektionen Können zu hyperakuter oder Ak-assoziierter humoralen Abstossung führen Brauchen erhöhte Immunsuppression Die Konstellation sollte vermieden werden

30 ABOi Konstellationen Spender A zu Empfänger O oder B Spender B zu Empfänger O oder A Spender AB zu Empfänger O oder A oder B Spender EC und Nierenendothelium tragen die Spender BG- Antigene Empfänger-Ak (Isoagglutinine) sind limitierend

31 Immunadsorption inkompatibler BG-Ak Immunsuppression Abstossung Empfänger Transplantatniere von ABOi Spender Blutprodukte der BG des Empfängers dh mit Ak gegen BG des Spenders

32 Grundkonzept zur Immunsuppression So viel wie nötig aber so wenig wie möglich Individuell an Spiegel und Immunrisiko angepasst Durch Protokoll-Biopsien und Suche nach anti-hla-ak gesteuert Zu viel Nebenwirkungen Infekte (inkl Viren und opportunistische Keime) Tumoren Zu wenig Abstossung Anti HLA-AK Verschlechterung der Transplantat-Funktion

33 Immunsuppression Substanzen Tacrolimus, Cyclosporin, Azathioprin, Mycophenolate, Sirolimus, Everolimus Steroide Antilymphozytäre Globuline, Immunglobuline, Anti-CD20- Ak, Anti IL2R-Ak Prinzip: viel am Anfang, progressiver Abbau auf 2-3 Substanzen in Kombination Monitoring Immunsuppressiva-Talspiegel CD3, CD4, CD19, CD20 Lymphozyten Anti HLA-Ak mit Fluoreszenz-Intensität CMV- und BKV-PCR

34 P-GP und CYP3A4 Interaktionen CsA Tacrolimus mtori Inhibition AUC erhöht Macrolide, Diltiazem, Statine, Pilzmittel, Virostatika, Aliskiren, Lercanidipin, Kaki Früchte, Grapefruit Kompetition AUC erhöht oder erniedrigt Pille, Flucloxacillin Induktion AUC erniedrigt Phenobarbital, Phenytoine, Rifampicin, Carbamazepine Johanniskraut Interaktionen Treten bei Einführung sowie Absetzen des Medikamentes auf Ändern die Intensität der Immunsuppression Erfordern Spiegel-Kontrollen Können gegenseitig wirken ( Nebenwirkung oder Effekt) Können auch mit «natürlichen» Präparaten auftreten

35 Strategien bei anti HLA-Ak Problem ist wenn die Empfänger HLA-Ak gegen die Spender HLA-Ag gerichtet sind Auswege? Trotz Empfänger- Ak gegen Spender- Ag transplantieren Mehr Immunsuppression / Immunmodulation Mit einem Spender transplantieren der keine Ag hat wogegen der Empfänger Ak zeigt Gekreuzte Spende Die Empfänger-Ak entfernen (Immunadsorption) und die Produktion regulieren Ähnlich wie bei ABOi

36 Gekreuzte Transplantation: Wie geht das? Empfänger A Empfänger B Empfänger C Lebend- Spender A Lebend- Spender B Lebend- Spender C

37 Überlebensrate Nieren-Tx-Überleben bei Dekade 100% 80% 196x 197x 198x 199x 200x 201x 60% 40% 20% Effekt von Immunsuppressiva (Mycophenolate, Tacrolimus) und Immunsuppressionsprotokolle Effekt von immunologischen Abklärungen (Spenderspezifische anti-hla-ak) und CMV Prophylaxe Trotz Effekt von Spender mit erweiterten Kriterien 0% Jahre Nephrologie/Transplantationsmedizin KSSG, personal data

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