LANDESWOHLFAHRTSVERBAND HESSEN Der Kommunalverband der hessischen Kreise und kreisfreien Städte

Transkript

1 LANDESWOHLFAHRTSVERBAND HESSEN Der Kommunalverband der hessischen Kreise und kreisfreien Städte Landeswohlfahrtsverband Hessen Kassel oder Ständeplatz Kassel Magistrat der kreisfreien Stadt Kreisausschuss des Landkreises - örtlicher Träger der Sozialhilfe - im L a n d e H e s s e n An alle Träger deren Einrichtungen vom LWV Hessen mit Leistungsberechtigten nach dem SGB XII ohne Einrichtungen nach 67 ff. SGB XII) belegt werden (einschließlich der Einrichtungen des LWV Hessen) Der Verwaltungsausschuss Fachlicher Service Datum 22.Dezember 2004/bri. Auskunft erteilt Herr Melchior Telefon-Durchwahl Telefax-Durchwahl Adresse jürgen.melchior@lwv-hessen.de Zimmer-Nr. 406 Besucheranschrift Kurfürstenstraße 7 Geschäftszeichen i d H Rundschreiben 20 Nr. 12 /2004 Einsatz eines neuen Antrages auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) Sozialhilfe I. Allgemeines Mit dem Inkrafttreten des Sozialgesetzbuches XII zum besteht die Notwendigkeit, die Antragsformulare des LWV Hessen sowie deren Anleitung dazu einer Überarbeitung zu unterziehen. Neben den neuen Begrifflichkeiten aus dem SGB XII wurde auch das bereits im Jahre 2001 in Kraft getretene Gesetz über die eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG) aufgenommen. Ergänzend ist aufgrund der Vereinbarung über die Zuständigkeit,die Finanzierung und den landesweit gleichmäßigen Ausbau von Angeboten im Bereich des " Betreuten Wohnens für behinderte Menschen " auch dieses Angebot in den Antrag integriert worden. Internet Telefon Telefax Bankverbindung: Kto.-Nr (05 61) (05 61) Landeskreditkasse Kassel (BLZ )

2 - 2 - II. Anwendungsbereich Wie bisher sind die Formulare bei der Beantragung von teil- bzw. stationären Leistungen in Einrichtungen zu benutzen und ebenfalls für die Versorgung mit Körperersatzstücken, größeren orthopädischen und größeren anderen Hilfsmitteln zu verwenden. Ergänzend erfolgt die Anwendung des Antrages unter Hinzufügung der Anlage Kfz bei der Beantragung von Kraftfahrzeughilfen. Darüber hinaus auch für die Leistungen im Betreuten Wohnen. III. Bestandteile 1. Der komplette Vordrucksatz ( in einfacher Ausfertigung beigefügt ) unter der Nummer (Stand Januar 2005) besteht aus dem Vorblatt zum Antrag auf Sozialhilfeleistungen dem wirtschaftlichen Fragebogen mit einem vierseitigen Grundantrag GSH - sowie den Erklärungen über die Einkommensverhältnisse (Anlage E) und Vermögensverhältnisse (Anlage V) dem Merkblatt über die Mitwirkungspflichten, Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil -, das auch separat unter der Vordrucknummer angefordert werden kann 2. Sofern eine Leistung in einer Werkstatt für behinderte Menschen beantragt wird, ist ergänzend die Anlage T erforderlich (Vordrucknummer: ). 3. Bei der Beantragung von Kraftfahrzeughilfen ist zusätzlich die Anlage Kfz erforderlich (Vordrucknummer: ) 4. Die Anleitung zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen nach dem SGB XII hat die Vordrucknummer IV. Verfahrensweise Die ausgefüllten Anträge sind direkt an das dafür zuständige Regionalmanagement an den Standorten Kassel, Darmstadt und Wiesbaden, das über die Bewilligung von Leistungen im Einzelfall entscheidet, zu übersenden.

3 - 3 - Sofern eine Leistung der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach 67 ff. SGB XII beantragt werden, sind die entsprechenden Formulare ( Nummer ) an die örtlichen Träger der Sozialhilfe, die diese Leistungen in Delegation bearbeiten, zu übersenden. Von dort wird über die beantragte Leistung entschieden. Dieses Formular ist diesem Rundschreiben nicht beigefügt. Sofern Sie weitere Formulare benötigen, können Sie diese wie gewohnt beim LWV Hessen, Vordrucklager, Ständeplatz 6 10, Kassel, Telefonnummer: 0561/ oder Telefaxnummer: 0561/ , anfordern. V. Inkrafttreten Dieses Rundschreiben tritt zum in Kraft. Die Rundschreiben 20/21 Nr. 6/1992 vom sowie 20 Nr. 19/1993 vom verlieren ihre Gültigkeit. Im Auftrage: (Daume)

4 LANDESWOHLFAHRTSVERBAND HESSEN Der Kommunalverband der hessischen Kreise und kreisfreien Städte Anleitung zum Antrag auf Leistung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - I. Allgemeine Hinweise Sozialhilfe wird nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuch (SGB) zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - geleistet. Zur Prüfung des Anspruches auf Sozialhilfe ist es erforderlich, dass detaillierte Angaben über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse gemacht werden, soweit diese im Zusammenhang mit dem Sozialhilfeantrag von Bedeutung sind. Wir bitten um Verständnis dafür, dass die Fragestellungen recht umfangreich sind. Bitte achten Sie darauf, dass Sie die Fragen vollständig beantworten und fügen Sie erbetene Belege im Original oder in beglaubigter Fotokopie bei, um die ansonsten notwendigen Rückfragen und damit verbundene Verzögerungen in der Bearbeitung zu vermeiden. Für ein persönliches Gespräch stehen wir Ihnen nach telefonischer Vereinbarung gern zur Verfügung. II. Bestandteile des Sozialhilfeantrages Zu dem Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII gehören der vierseitige Grundantrag GSH sowie die Anlage E (Erklärung über die Einkommensverhältnisse) und die Anlage V (Erklärung über die Vermögensverhältnisse). Bei Maßnahmen in Werkstätten für behinderte Menschen ist zusätzlich die Anlage T erforderlich. Bei Anträgen auf Kraftfahrzeughilfe ist zusätzlich die Anlage KFZ auszufüllen. Die Anlage M (Merkblatt über die Mitwirkungspflichten, Auszug aus dem Sozialgesetzbuch) erhalten Sie zu Ihrer Information zur Beachtung und zum Verbleib. Das Vorblatt GSH soll Ihnen die Übersendung des Antrages an uns erleichtern und eröffnet Ihnen Raum für weitere Mitteilungen. III. Zuständigkeit Der Landeswohlfahrtsverband Hessen, überörtlicher Sozialhilfeträger, besteht aus drei Verwaltungen, die nach regionalen Gesichtspunkten in Kassel, Darmstadt und Wiesbaden angesiedelt sind. Die Zuständigkeiten verteilen sich wie folgt: LWV (01.05) Kassel Darmstadt Wiesbaden Landeswohlfahrtsverband Hessen Überörtlicher Sozialhilfeträger Ständeplatz Kassel Telefon: 0561 / zuständig für: Stadt Kassel Landkreis Kassel Werra - Meißner-Kreis Landkreis Waldeck - Frankenberg Schwalm - Eder - Kreis Landkreis Hersfeld - Rotenburg Landkreis Marburg Biedenkopf Landkreis Fulda Landeswohlfahrtsverband Hessen Überörtlicher Sozialhilfeträger Steubenplatz Darmstadt Telefon / zuständig für: Stadt Darmstadt Stadt Offenbach Landkreis Offenbach Vogelsbergkreis Wetteraukreis Landkreis Groß - Gerau Landkreis Darmstadt - Dieburg Main - Kinzig - Kreis Odenwaldkreis Landkreis Bergstraße Landeswohlfahrtsverband Hessen Überörtlicher Sozialhilfeträger Frankfurter Straße Wiesbaden Telefon: 0611 / zuständig für: Stadt Frankfurt Stadt Wiesbaden Rheingau - Taunus - Kreis Main - Taunus - Kreis Landkreis Limburg - Weilburg Lahn - Dill - Kreis Landkreis Gießen Hochtaunus - Kreis

5 Innerhalb der Regionalverwaltungen gliedert sich die Zuständigkeit nach folgenden Zielgruppen: 1. Zielgruppenmanagement 204: - Zielgruppenmanagement für Menschen mit einer körperlichen oder einer Sinnesbehinderung, Hilfen für Blinde und wesentlich sehbehinderte Menschen 2. Zielgruppenmanagement 206: - Zielgruppenmanagement für Menschen mit einer geistigen Behinderung 3. Zielgruppenmanagement 207: - Zielgruppenmanagement für Menschen mit einer seelischen Behinderung und für Menschen mit einer Abhängigkeitserkrankung Bitte beachten: a) Sollte die Betreuungseinrichtung noch nicht feststehen, ist der Antrag an die Regionalverwaltung zu richten, in deren Bereich die nachfragende Person ihren Wohnort hat. b) Bei teil- und vollstationären Maßnahmen ist die Regionalverwaltung zuständig, in deren Bereich sich die Betreuungseinrichtung (z.b. Werkstatt für behinderte Menschen, Tagesförderstätte, Tagesstätte für seelisch behinderte Menschen, Wohnheim, Krankenhaus etc.) befindet. c) Bei Leistungen außerhalb von Einrichtungen ( z.b. Hilfsmittelversorgung ) ist der Wohnort der nachfragenden Person maßgebend. d) Bei Leistungen im Betreuten Wohnen ist die Regionalverwaltung zuständig, in deren Bereich sich der Ort des Betreuten Wohnens befindet.

6 IV. Grundantrag GSH Herr Müller ist Angestellter bei der Firma Gummiwerke Meier in Baunatal. Er heißt mit Vornamen Heinz, ist am geboren und wohnt in Kassel, Kölnische Straße 45. Herr Müller ist verwitwet, seine verstorbene Ehefrau war nicht berufstätig. Herr Müller ist alkoholabhängig und will am eine Nachsorgemaßnahme im Katharina- Schmidt-Haus in Schwalmstadt / Treysa antreten. Was müssen Sie eintragen? Zeile 1 bis 8: Wir bitten - soweit bereits bekannt - darum, den Namen und die vollständige Anschrift der Einrichtung sowie den - geplanten - Aufnahmetag konkret und detailliert darzulegen. Bei Leistungen außerhalb von Einrichtungen bitten wir, die beantragte Leistung ebenfalls konkret und detailliert anzugeben. - vollstationäre Leistungen umfassen z.b. die Betreuung in Alten- und Pflegeheimen, Nachsorgeeinrichtungen, Übergangswohngemeinschaften, Wohnheimen, heilpädagogischen Einrichtungen, Zentren für Soziale Psychiatrie, sonstigen Krankenhäusern etc. - teilstationäre Leistungen sind z.b. die Betreuung in einer Tagesklinik, einem Tagespflegeheim oder in Werkstätten für behinderte Menschen - Betreutes Wohnen ist ein Angebot für behinderte Menschen, die in ihrer eigenen Wohnung Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe erhalten. - Leistungen außerhalb von Einrichtungen sind insbesondere Kraftfahrzeughilfen, Hilfsmittelversorgung etc.

7 Was müssen Sie eintragen? Zeile 9 bis 19: Tragen Sie Ihren Namen und Ihre Anschrift, sofern gegenwärtig keine Anschrift vorhanden ist, die letzte Anschrift vor Aufnahme in die Einrichtung, ein. Bitte achten Sie auf die genauen Bezeichnungen des Berufes und des Arbeitgebers. Zeile 20 bis 28: Soweit bei dem zuständigen Hessischen Amt für Versorgung und Soziales ein Schwerbehindertenausweis beantragt oder ausgestellt wurde, ist dies einzutragen. Gleiches gilt für die Beantragung oder das Bestehen eines Betreuungsverhältnisses oder einer Vormundschaft. Aussiedler, Vertriebene und Asylberechtigte müssen hier ihre Anerkennung nachweisen.

8 Herr Müller wohnte vom bis in Köln, Bremer Straße 26. Er ist bei der DAK Kassel krankenversichert, Herr Müller ist Mitglied in der gesetzlichen Rentenversicherung bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA). Sein Sohn Thomas, geboren , wohnt mit ihm in Haushaltsgemeinschaft. Thomas ist Kfz- Schlosser und arbeitet bei der Firma Autohaus Pfeiler. Was müssen Sie eintragen? Zeile 29 bis 32: Tragen Sie bitte die genaue(n) Anschrift(en) Ihrer Aufenthaltsverhältnisse (Wohnorte) der letzten beiden Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung ein. Sie sind besonders wichtig, um die örtliche Zuständigkeit des Landeswohlfahrtsverbandes Hessen überprüfen zu können. Zeile 33 bis 36: Die Frage nach der Einreise aus dem Ausland und nach dem Bezug von Sozialhilfe sind erforderlich für die Prüfung, ob der Landeswohlfahrtsverband Hessen seinerseits (Kostenerstattungs-) Ansprüche gegen einen anderen Sozialhilfeträger hat. Zeile 37: Die Beantwortung dieses Punktes ist wichtig, damit der LWV Hessen klären kann, auf welcher Rechtsgrundlage ggf. Leistungen zu erbringen sind. Zeile 38 bis 41: Die Frage, inwieweit Sie oder ein / e Familienangehörige / r Anspruch auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz haben, ist erforderlich, da unter Umständen ein anderer Leistungsträger, z.b. Hauptfürsorgestelle, ganz oder teilweise zur Leistung verpflichtet sein könnte.

9 Was müssen Sie eintragen? Zeile 42 bis 57: Diese Angaben werden benötigt, da Leistungen Dritter einer Sozialhilfeleistung immer vorgehen. Was müssen Sie eintragen? Zeile 58 bis 67: Tragen Sie bitte sämtliche Verwandte, d.h. Eltern, Kinder, Ehegatte, eingetragener/r Lebenspartner/in ein, und achten Sie auf vollständige Angaben.

10 V. Anlage E Herr Müller erhält von seinem Arbeitgeber, den Gummiwerken Meier, Nettobezüge in Höhe von 1.448,16. Er zahlt eine Kaltmiete von 325, zuzüglich 84 für Heizung und 28 für sonstige Nebenkosten. Herr Müller hat folgende monatliche Aufwendungen: für Fahrten zum Arbeitsplatz mit öffentlichen Verkehrsmitteln 50, Gewerkschaftsbeitrag 14, Haftpflichtversicherung 4, Hausratversicherung 11. Was müssen Sie eintragen? Zeile 68 bis 69: Tragen Sie bitte sämtliche Einkommen, Renten oder Lohnersatzleistungen von Ihnen und Ihren gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen ein. Was müssen Sie eintragen? Zeile 70 bis 73: Tragen Sie bitte umfassend die Kosten, die im Zusammenhang mit der Wohnung stehen, ein. Bitte geben Sie Nebenkosten aufgeschlüsselt nach Heizung und sonstigen Nebenkosten an. Bitte achten Sie insgesamt auf die Angabe der Gesamtkosten, eine möglicherweise erforderliche Aufteilung von Kosten anteilig auf Haushaltsangehörige erfolgt durch den Landeswohlfahrtsverband Hessen.

11 Was müssen Sie eintragen? Zeile 74 bis 83: In den genannten Zeilen tragen Sie bitte die monatlichen Beträge ein. Bitte geben Sie Aufwendungen für Arbeitsmittel und Fahrtkosten getrennt an. Sofern Sie nicht mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu Ihrem Arbeitsplatz gelangen, nennen Sie bitte die Art des benutzten Verkehrsmittels sowie die einfache Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte. Bei Versicherungen geben sie bitte insbesondere den Versicherungsgrund an. Soweit Unterhaltszahlungen erfolgen, ist die Grundlage hierfür (z.b. Gerichtsurteil, freiwillige Vereinbarung) darzustellen.

12 VI. Anlage V Herr Müller hat ein Sparkonto bei der Kasseler Bank in Kassel mit einem Kontostand von Es besteht eine Lebensversicherung bei der Allianz über den Betrag von 6.000, Versicherungsablauf im Jahre Vor drei Jahren hat Herr Müller ein Wiesengrundstück zum Preis von veräußert. Was müssen Sie eintragen? Zeile 84 bis 89: In den genannten Zeilen ist das bei Antragstellung tatsächlich vorhandene Vermögen aufzuführen. Dies gilt - wie bei der Anlage E - für Sie und den / die gesteigert Unterhaltspflichtige / n. Was müssen Sie eintragen? Zeile 90 bis 91: Diese Fragen sind für die Sozialhilfeleistung von besonderer Bedeutung: So regelt beispielsweise das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) in 528, dass die Rückforderung eines Geschenkes möglich ist, dies innerhalb eines Zeitraumes von zehn Jahren.

13 VII. Anlage T Markus Schmitt, geboren am , besucht die Baunataler Werkstätten ab dem Für die Zeit vom bis hat die Agentur für Arbeit in Kassel die Kosten für den Besuch der Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) übernommen. Ab dem wechselt Herr Schmitt in den Produktionsbereich. Herr Schmitt lebt gleichzeitig in den Diakonie - Wohnstätten in Kassel - Waldau. Die Kosten trägt der Landeswohlfahrtsverband Hessen, Zielgruppenmanagement 206, in Kassel. Die Kostenübernahme wurde mit Bescheid vom unter dem Geschäftszeichen /13745 ausgesprochen. Was müssen Sie eintragen? Zeile 92 bis 95: Hier ist die genaue Bezeichnung und Anschrift der Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM), für die ein Kostenübernahmeantrag gestellt wird, anzugeben. Mit Beginn der Maßnahme in Zeile 93 wird derjenige Zeitpunkt abgefragt, ab dem die Kostenübernahme durch den Landeswohlfahrtsverband Hessen, überörtlicher Sozialhilfeträger, beantragt wird. Näheres hierzu erfahren Sie von der aufnehmenden bzw. betreuenden Werkstatt für behinderte Menschen.

14 Was müssen Sie eintragen? Zeile 96 bis 99: Häufig ist die Betreuung und Versorgung von Werkstattmitarbeitern / innen in der häuslichen Umgebung nicht möglich. Die betreffende Person beantragt daher die Betreuung in einem Wohnheim bzw. befindet sich bereits in einem solchen. Ist dies der Fall, so benötigen wir unbedingt die Angabe des Wohnheims sowie der gegebenenfalls bestehenden Kostenzusicherung mit Aktenzeichen.

15 VIII. Anlage KFZ Karl Schäfer, geb , ist querschnittsgelähmt. Er ist Student und deshalb auf die tägliche Benutzung eines eigenen Kraftfahrzeuges zum Besuch der Vorlesungen an der Universität angewiesen. Herr Schäfer benötigt einen VW- Golf Automatik, der kostet. Er besitzt noch einen Altwagen, für den er einen Verkaufserlös von erwartet. Er besitzt den Führerschein Klasse 3 und ist in der Lage, ein Kraftfahrzeug mit Automatikgetriebe selbst zu führen, wenn Gas und Bremse auf Handbedienung umgebaut sind. Was müssen Sie eintragen? Bitte kreuzen Sie zunächst an, welche Art von Kraftfahrzeughilfe Sie beantragen wollen. Hinweis: Wir empfehlen Ihnen, zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine vertraglichen Verpflichtungen einzugehen, da dies eine Leistung des Landeswohlfahrtsverbandes Hessen, Zielgruppenmanagement 204 regelmäßig ausschließt. Zeile 100 bis 105: Bitte geben Sie die abgefragten Daten vollständig an und fügen Sie die erbetenen Unterlagen bei.

16 Zeile 106 bis 109: Geben Sie bitte unbedingt vollständig an, für welche Art von Fahrten das Kfz genutzt werden soll. Zeile 110 bis 118: Die hier abgefragten Informationen sind erforderlich, um prüfen zu können, inwieweit ein anderer Sozialleistungsträger gegebenenfalls eine Leistung erbringt. Zum anderen sind die Angaben erforderlich, da die Form der Leistung (Beihilfe oder Darlehen) des Landeswohlfahrtsverbandes Hessen, Zielgruppenmanagement 204, von Ihrem Einkommen und Vermögen abhängig ist.

17 Was müssen Sie eintragen? Zeile 119 bis 129: Um feststellen zu können, in welcher Höhe Ihnen eine evtl. monatlich zu gewährende Betriebskostenpauschale ( Benzinzuschuss ) zu zahlen ist, benötigen wir von Ihnen Angaben über die Häufigkeit der Nutzung des Kfz sowie über die Wegstrecke, die Sie regelmäßig zurücklegen müssen. Schwerbehinderte können sich durch das für sie zuständige Finanzamt von der Kfz - Steuer befreien lassen und haben die Möglichkeit, bei der Kfz - Versicherung einen Prämiennachlass von 25 % zu erhalten. Zeile 130: Tragen Sie bitte unbedingt Ihre Bankverbindung ein, damit die bewilligten laufenden Leistungen an Sie überwiesen werden können. Hinweis: Begehren Sie während der Laufzeit der von uns bewilligten laufenden Kfz - Hilfe die Erstattung von Kfz- Versicherungsbeiträgen oder die Übernahme von Reparaturkosten, ist der gesamte Antrag nicht erforderlich. Es genügt die Vorlage der quittierten Beitragsrechnung der Kfz - Versicherung bzw. des unverbindlichen Kostenvoranschlages über die Reparaturkosten.

18 LANDESWOHLFAHRTSVERBAND HESSEN - Überörtlicher Sozialhilfeträger - GSH: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - Leistungen in Einrichtungen / im Betreuten Wohnen Die Aufnahme ist erfolgt/soll erfolgen Name der Einrichtung/Träger des Betreuten Wohnens: Aufnahmetag: 1 vollstationär 2 teilstationär * (* bei Werkstätten für behinderte Menschen ist ergänzend Anlage T - LWV auszufüllen) 3 Betreutes Wohnen 4 freiwillig 5 auf Antrag des/der Personensorgeberechtigten Vormunds Betreuers/Betreuerin 6 aufgrund HFEG HFEG aufgrund gerichtlichen Beschluss vom Az. des Gerichts: HFEG aufgrund polizeilicher Anordnung vom 7 sonstige Rechtsgrundlage: Az. des Gerichts: (bitte angeben, z.b.: 1906 BGB) Leistungen außerhalb von Einrichtungen 8 Versorgung mit Körperersatzstücken, größeren orthopädischen und größeren anderen Hilfsmitteln (außer Kfz.-Hilfen, hierfür bitte Anlage KFZ ausfüllen), sowie Krankenfahrzeugen - Benötigt wird: Angaben zur nachfragenden Person 9 Name: 10 Vorname: 11 Ggf. Geburtsname: 12 Straße, Hausnummer: 13 PLZ: Wohnort - ggf. letzter Wohnort vor der Aufnahme in die Einrichtung: 14 Telefon: Fax: -Adresse: 15 Geb.-Datum: Staatsangehörigkeit: 16 Geburtsort und -kreis: LWV (01.05) 17 Geschlecht: Familienstand (ledig/verheiratet/eingetragene Lebenspartnerschaft/getr. lebend/geschieden/verwitwet): seit: 18 Ausgeübter Beruf: 19 Arbeitgeber:

19 Wurde ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt/beantragt? 20 Nein 21 Ja - ausgestellt am: durch: Az.: GdB: 22 - beantragt am: bei: (Wenn bereits ein Schwerbehindertenausweis vorhanden ist, bitte Kopie beifügen!) Besteht ein Betreuungsverhältnis bzw. eine Vormundschaft? 23 Nein eingeleitet am: 24 Ja, Name, Anschrift: 25 Telefon: Fax: -Adresse: 26 Bestellung durch Amtsgericht: (Bitte Kopien beifügen! Aus den Unterlagen muss der Aufgabenkreis hervorgehen.) Wurde die Anerkennung als Aussiedler/Aussiedlerin/Vertriebener/Vertriebene/Asylberechtigter/Asylberechtigte beantragt? 27 Nein 28 Ja, am: Ergebnis: (Ggf. Kopien des Anerkennungsbescheides beifügen!) Aufenthaltsverhältnisse (nur auszufüllen bei Leistungen in Einrichtungen) Aufenthalt der letzten 2 Monate vor der Aufnahme in die Einrichtung (ist auszufüllen, wenn der Wohnort der letzten 2 Monate nicht mit dem bereits vorgenannten Wohnort übereinstimmt): von bis Straße, Ort: Erfolgte die Einreise aus dem Ausland? Nein 34 Ja, am: aus: Wurde nach dem Grenzübertritt Sozialhilfe bezogen? 35 Nein (Zeit und Ort des Grenzübertritts) 36 Ja, von: bis: zahlende Stelle: Prüfung der Ansprüche nach dem Gesetz über die Entziehung der Freiheit geisteskranker, geistesschwacher, rauschgift- oder alkoholsüchtiger Personen (HFEG) 37 Bei Unterbringung nach dem HFEG bitte Beginn und Ende der HFEG-Unterbringung angeben. (Bitte Kopien des gerichtlichen Unterbringungs- und ggf. Aufhebungsbeschlusses bzw. der polizeilichen Anordnung beifügen!) Prüfung der Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Bestehen Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder analog anzuwendender Gesetze (z.b. Soldatenversorgungs-, Zivildienst-, Häftlingshilfe-, Infektionsschutz-, Opferentschädigungsgesetz)? 38 Nein 39 Ja, als: Beschädigter/Beschädigte Hinterbliebener/Hinterbliebene (Witwer/Witwe/Waise/Eltern) (Bitte Kopie des Bescheides beifügen!) Hat ein Familienangehöriger/eine Familienangehörige (Eltern, Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in sonstige/r Angehöriger/Angehörige in häuslicher Gemeinschaft) Ansprüche als Beschädigter nach den vorgenannten Gesetzen? 40 Nein 41 Ja, Verwandtschaftsverhältnis: (Bitte Kopie des Bescheides des Amtes für Versorgung und Soziales beifügen!)

20 Anspruch gegen Dritte Besteht eine Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung/Pflegeversicherung? 42 Nein Name, Anschrift: Versicherungs-Nr.: 43 Ja, bei: 44 pflichtversichert Rentner/in als Fam.-Angehörige/r des/der 45 freiw. Mitglied Rentenantragsteller/in privat versichert nach 264 SGB V (Sofern vorhanden, bitte Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. Bescheid über die Festsetzung der Pflegestufe beifügen!) Wurde dort die Kostenübernahme beantragt? 46 Nein 47 Ja, am: (Soweit über den Antrag entschieden ist, bitte Kopie des Bescheides beifügen!) Bestehen Ansprüche gegen einen Rentenversicherungsträger (ist nur dann auszufüllen, wenn der/die Antragsteller/in nicht bereits Rentenempfänger/in ist), weil mehr als 180 Beitragsmonate nachgewiesen wurden? 48 Nein Name, Anschrift: Vers.-Nr. inkl. Postabrechnungs-Nr.: 49 Ja, bei: Wurde dort die Kostenübernahme beantragt? 50 Nein 51 Ja, am: (Soweit über den Antrag entschieden ist, bitte Kopie des Bescheides beifügen!) Wurde Schadenersatzanspruch gegen einen Dritten oder ein Anspruch gegen eine Berufsgenossenschaft geltend gemacht? (nur ausfüllen, wenn die Behinderung oder das Leiden auf einen Unfall, eine andere schadenersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist - ggf. bitte kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt abgeben) 52 Nein 53 Ja, am: gegen: Ergebnis: Besteht ein Beihilfeanspruch nach/analog den Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes? (wenn ja, Bezeichnung, Anschrift und Aktenzeichen der Beihilfestelle angeben) 54 Nein 55 Ja, Bestehen sonstige Ansprüche? (z. B. Unterhaltsansprüche, Lebensversicherung, private Unfallversicherungen, Sterbegeldversicherung, Einsitzrecht, Altenteilsrecht, Leibrente etc. - wenn ja, bitte Höhe, Bezeichnung, ggf. Aktenzeichen/Versicherungs-Nr. und Anschrift des/der Verpflichteten angeben) 56 Nein 57 Ja,

21 Angaben über unterhaltspflichtige Angehörige Vater Mutter Ehegatte/ eingetr. Lebenspartner/in Kind 1 Kind 2 58 Name, ggf. Geburtsname 59 Vorname 60 Geburtsdatum 61 Straße, Haus-Nr. 62 Wohnort 63 Telefon 64 Fax 65 -Adresse 66 ausgeübter Beruf 67 Arbeitgeber Einkommensverhältnisse, auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage E auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages. Vermögensverhältnisse, auch die der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, eingetragene/r Lebenspartner/in, bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern). Hierfür ist Anlage V auszufüllen. Sie ist Bestandteil dieses Antrages. Erklärung der nachfragenden Person oder des/der gesetzlichen Vertreters/in falls diese/r Antragsteller/in ist: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind - insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel - unverzüglich und unaufgefordert der bewilligenden Stelle mitzuteilen. Im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht nach dem Sozialgesetzbuch ( SGB, 1. Buch) bin ich verpflichtet, die Ärzte, die mich behandeln oder behandelt haben oder denen ich vorgestellt worden bin oder werde, auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe zu entbinden, soweit dies für die Sozialhilfeleistung erforderlich ist. Zur Auskunftserteilung durch Ärzte, Banken/Sparkassen usw. ist im Einzelfall noch eine besondere Erklärung notwendig. Das Merkblatt M (Auszug aus dem Sozialgesetzbuch über die Mitwirkungspflichten des Leistungsberechtigten) habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen ( 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert werden. Ort, Datum Unterschrift der nachfragenden Person bzw. seines/r gesetzlichen Vertreters/in, falls diese/r Antragsteller/in ist Ansprechpartner/in für evtl. Rückfragen Name, Vorname: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon: Fax: -Adresse

22 Name, Vorname: Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort): Landeswohlfahrtsverband Hessen - Überörtlicher Sozialhilfeträger - VORBLATT GSH Antrag auf Sozialhilfeleistungen Sehr geehrte Damen und Herren, anliegenden vordruckmäßigen Sozialhilfeantrag erhalten Sie mit der Bitte um baldige Entscheidung. (Raum für weitere Mitteilungen): Mit freundlichen Grüßen Ort, Datum Unterschrift

23 Antrag vom: Name, Vorname der nachfragenden Person: Geb.-Datum: Anlage E: Erklärung über die Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte, bei eingetragenen Lebenspartnerschaften: Lebenspartner/in, bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern) (Bitte Belege beifügen!) 68 Name des Einkommensbeziehers/ der Einkommensbezieherin Einkommensart Betrag zahlende Stelle Aktenzeichen ggf. mit Postabrechnungsnummer 69 Wurde eine Rente, eine Lohnersatzleistung (z. B. Arbeitslosengeld I/II, Krankengeld, Übergangsgeld) oder eine andere Sozialleistung (Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII ) beantragt, über die noch nicht entschieden wurde? Nein Ja, und zwar Beantragte Leistung: Anschrift und Aktenzeichen der ggf. zur Zahlung verpflichteten Stelle:

24 Kosten der Unterkunft (falls erforderlich bitte gesondertes Beiblatt verwenden): 70 Monatliche Miete: Mietnebenkosten: Art der Nebenkosten: 71 Höhe der jährlichen Belastungen bei Haus-/Wohnungseigentum (bitte Belege beifügen): Lebt die nachfragende Person mit anderen als den in den Zeilen 58/59 genannten Personen in häuslicher Gemeinschaft? 72 Nein 73 Ja, Vom Einkommen sind abzusetzen (bitte Belege beifügen): nachfragende Person Ehegatte/ eingetragene/r Lebenspartner/in Aufwendungen für Arbeitsmittel/Fahrtkosten 75 Beiträge zu Berufsverbänden Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Beiträge für Versicherungen Art: 78 Art: 79 Art: 80 Art: 81 Zu leistende Unterhaltszahlungen Art: 82 Art: 83

25 Antrag vom: Name, Vorname der nachfragenden Person: Geb.-Datum: Anlage V: Erklärung über die Vermögensverhältnisse der nachfragenden Person und der gesteigert unterhaltspflichtigen Angehörigen (bei Verheirateten: Ehegatte - E, bei eingetragener Lebenspartnerschaft: Lebenspartner/in LP, bei minderjährigen unverheirateten Kindern: die Eltern - M/V) 84 Ich/Wir besitze(n) kein Vermögen. Ich/Wir besitze(n) folgendes Vermögen: (Bitte Belege beifügen!) 85 a) Bargeld und Guthaben auf Girokonten, Sparbüchern, Prämien- und Bausparverträgen (sofern es sich nicht um Vermögen der nachfragenden Person handelt, bitte Bezeichnung des Eigentümers/der Eigentümerin wie oben angegeben!): Konto-Nr./Vertrags-Nr.: Betrag: Art des Vermögens, Name und Anschrift des Kreditinstitutes/ Versicherungsunternehmens, ggf. anderer Eigentümer (siehe oben -E/M/V/LP): (Bei weiteren Konten, Sparbüchern, Prämien- und Bausparverträgen bitte gesonderte Aufstellung beifügen!) 86 b) Wertpapiere (z.b. Pfandbriefe, Bundesschatzbriefe, Anleihen, Aktien): 87 c) Hausgrundstück, Wohnungseigentum, Miteigentum: Anschrift: Ggf. Anzahl der Wohnungen: Größe: Grundstücksgröße in qm: Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.: 88 d) Sonstiger Grundbesitz: Art, Lage, Verkehrswert: Gemarkung/Flur-/Flurstück-Nr.: 89 e) Sonstiges Vermögen (z.b. Rückkaufswerte von Lebensversicherungen, Sachwerte, Erbschaftsansprüche:) Früheres Vermögen (z. B. Barvermögen, Wertpapiere, Haus- oder Grundvermögen) Ich/Wir habe(n) innerhalb der letzten 10 Jahre 90 kein Vermögen veräußert, übertragen bzw. verschenkt. 91 folgendes Vermögen veräußert: übertragen: verschenkt: Bezeichnung: Wert: Datum: an (Name, Anschrift): (Nachweise bzw. Urkunden bitte ggf. in Kopie beifügen!)

26 Anlage M: Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) - Allgemeiner Teil vom 11. Dezember 1975 (BGBl. 1 S. 3015) Dritter Titel: Mitwirkung des Leistungsberechtigten 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen. 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 61 Persönliches Erscheinen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrages oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen. 62 Untersuchungen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. 63 Heilbehandlung Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird. 64 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben teilnehmen, wenn bei angemessener Berücksichtigung seiner beruflichen Neigung und seiner Leistungsfähigkeit zu erwarten ist, daß sie seine Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit auf Dauer fördern oder erhalten werden. 65 Grenzen der Mitwirkung (1) Die Mitwirkungspflichten nach 60 bis 64 bestehen nicht, soweit 1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder 2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder 3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.

27 - 2 - (2) Behandlungen und Untersuchungen, 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. (3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder nahestehenden Personen ( 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozessordnung) die Gefahr zuziehen würde, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden. 65 a Aufwendungsersatz (1) Wer einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach den 61 oder 62 nachkommt, kann auf Antrag Ersatz seiner notwendigen Auslagen und seines Verdienstausfalles in angemessenem Umfang erhalten. Bei einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach 61 sollen Aufwendungen nur in Härtefällen ersetzt werden. (2) Absatz 1 gilt auch, wenn der zuständige Leistungsträger ein persönliches Erscheinen oder eine Untersuchung nachträglich als notwendig anerkennt. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62 und 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 67 Nachholung der Mitwirkung Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen.

28 Antrag vom: Name, Vorname der nachfragenden Person: Geb.-Datum: Anlage T: Teilstationäre Eingliederungshilfe in Werkstätten für behinderte Menschen 92 Name der Einrichtung/Werkstatt für behinderte Menschen: 93 Beginn der Maßnahme: 94 Fachbereich: Arbeits-/Produktionsbereich 95 Bisherige Förderungsmaßnahme/n (z.b. Maßnahmen im Berufsbildungsbereich in einer anerkannten WfbM): von: bis: in: Kostenträger dieser Maßnahme: von: bis: in: Kostenträger dieser Maßnahme: von: bis: in: Kostenträger dieser Maßnahme: Ist/Wird gleichzeitig eine Wohnheimunterbringung beantragt bzw. durchgeführt? 96 nein 97 ja, in folgender Einrichtung: 98 Wo wurde die Kostenübernahme beantragt bzw. wer ist der Kostenträger? LWV (01.05) 99 Ggf. Datum und Aktenzeichen der Kostenzusicherung:

29 Antrag vom: Name, Vorname der nachfragenden Person: Geb.-Datum: Anlage KFZ: Antrag auf Bewilligung einer Kfz-Finanzierungshilfe von Hilfen für besondere Bedienungseinrichtungen pp. einer Hilfe zur Unterhaltung u. d. Betrieb eines Kfz. einer Hilfe zum Erwerb des Führerscheines einer Hilfe zur Übernahme bzw. Bezuschussung von Reparaturkosten einer Hilfe zur Übernahme von Kfz.-Versicherungsbeiträgen Ich bin damit einverstanden, dass der bewilligte Betrag an den/die Rechnungsaussteller überwiesen wird. Der Kfz-Brief wird unmittelbar an den LWV Hessen übersandt. Hinweis: Das Merkblatt zur Anlage Kfz. wurde mir ausgehändigt. 100 Es wird beantragt ein Betrag in Höhe von 101 Die Hilfe soll zum Kauf eines neuen Kraftfahrzeuges verwendet werden. Marke, Typ: 102 Das Kraftfahrzeug kostet lt. anliegendem Kostenvoranschlag insgesamt 103 Wie wird die Aufbringung des etwa verbleibenden Fehlbetrages sichergestellt? 104 Sind Sie im Besitz eines Führerscheines? Nein Ja, der Klasse (Ablichtung bitte beifügen) 105 Sind Sie zum Führen eines Kraftfahrzeuges auf die Benutzung besonderer Bedienungseinrichtungen oder Zusatzgeräte lt. Eintragung in Ihrem Führerschein auf Seite 4 beziehungsweise bei dem Führerschein in Scheckkartenformat in der letzten Zeile auf der Rückseite angewiesen? Nein Ja - bitte Kostenvoranschlag über die erforderlichen Hilfsmittel beifügen! Das Kraftfahrzeug soll verwendet werden 106 zur Ausübung einer selbständigen Erwerbstätigkeit. 107 zur Erleichterung des Verkehrs zwischen Wohnraum und Arbeitsplatz. 108 Aus welchen näheren Gründen sind Sie auf die Benutzung eines eigenen Kfz. angewiesen? (Falls Fahrten im Rahmen der sozialen Eingliederung notwendig sind, bitte auf gesondertem Blatt angeben.) 109 Können Sie für die erforderlichen Fahrten auch öffentliche Verkehrsmittel benutzen? Ja Nein, aus folgenden Gründen: LWV (01.05) 110 Haben Sie bei Ihrem Rentenversicherungsträger, der Krankenkasse, der Agentur für Arbeit oder bei welcher sonstigen Stelle einen Zuschuss beantragt? Nein Ja, und zwar am bei Bereits ergangene Entscheidung(en) bitte beifügen!

30 111 Sind Sie mit einer Darlehensbewilligung einverstanden? Nein Ja Die Tilgung des Darlehens soll erfolgen durch 112 Abtretung von Rentenansprüchen in Höhe von monatlich 113 Abtretung von Lohn- und Gehaltsansprüchen in Höhe von monatlich 114 sonstige Eigenleistungen (nach eigenen Vorstellungen) in Höhe von monatlich 115 Sind die abzutretenden Ansprüche frei verfügbar oder in welcher Höhe bereits gepfändet oder abgetreten? 116 Die Sicherung des Darlehens soll erfolgen durch: Eigene Sicherheitsleistung des Antragstellers in Form von (z. B. Sicherheitsübereignung folgender Gegenstände) 117 Unwiderrufliche Abtretung folgender sicherer Forderungen des Antragstellers (z. B. Rentenansprüche, Lohnansprüche, Mietzinsforderungen und dgl.) 118 Durch Bürgen (Name, Anschrift, Beruf, Arbeitgeber, wirtschaftliche Verhältnisse - Einkommensnachweise beifügen -!) Hilfe zur Unterhaltung und des Betriebes eines Kfz. sowie zum Erwerb eines Führerscheines und zur Übernahme von Kfz.-Versicherungsbeiträgen Umfang der Nutzung: 119 An wieviel Tagen in der Woche sind Sie auf die Benutzung des Kfz. angewiesen? 120 Die einfachste Wegstrecke zwischen der Wohnung und dem Arbeitsplatz oder dem Ort der Eingliederungsstätte beträgt km. (Falls die Wegstrecke mehr als zweimal täglich zurückgelegt werden muß, z.b. weil der Antragsteller wegen seiner Behinderung das Kraftfahrzeug nicht selbst führen kann und auf eine Begleitperson angewiesen ist, ist dies durch entsprechende Unterlagen nachzuweisen.) 121 Erhalten Sie für die Zurücklegung der täglichen Wegstrecke von Ihrem Arbeitgeber oder sonstigen Personen und Stellen eine Entschädigung? Nein Ja, in Höhe von monatlich 122 Wer führt in der Regel das Kfz.? 123 Welches Fahrzeug (Fabrikat, Typ, Baujahr, Hubraum, KM-Stand) benutzen Sie zur Zeit? 124 Wann (Tag) und bei welcher Stelle (Ort) haben Sie das Kfz. zugelassen bzw. wurde es erstmals zugelassen? 125 Bei welcher Versicherungsgesellschaft haben Sie ihr Kfz. versichert? 126 Der jährliche Beitrag in der Haftpflichtversicherung (abzüglich Prämienvergütung) für das Kfz. beträgt Die Kraftfahrzeugsteuer beträgt jährlich Angaben zur Berufstätigkeit 127 beschäftigt seit. Betriebs-/Arbeitsstätte (Ort): 128 selbständige Erwerbstätigkeit als: 129 nicht erwerbstätig wegen: 130 Bankverbindung: Konto-Nr.: BLZ: Bank:

31 Bedarf an notwendigerweise durchzuführenden Fahrten im Rahmen der sozialen Eingliederung: Fahrtziel Fahrtzweck Entfernung Häufigkeit/Woche