Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII
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- Hilke Pfeiffer
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1 Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Wird von der Behörde ausgefüllt (Datum, Stempel, Unterschrift) erstmalige Vorsprache am: Eingang/Rückgabe des Antrages: 1. Verstorbene/r Name, Vorname/n Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzte Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) Krankenversichert Nein Ja, bei Todesursache (Krankheit, Unfall) Hat der/die Verstorbene Leistungen nach dem SGB XII erhalten? Ja Nein Von welcher Behörde? 2. Persönliche Angaben des Antragstellers Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Wohnanschrift Telefon Verwandtschaftliches Verhältnis zur/m Verstorbenen - 1 -
2 3. Wohnung und monatliche Miet- und Mietnebenkosten des Antragstellers Grundmiete ohne Heizung Heizungskosten Art der Heizung: Nebenkosten ohne Heizung Art der Nebenkosten: 4. Kinder und weitere Haushaltsangehörige des Antragstellers Name, Vorname Geburtsdatum 5. Einkommen des Antragstellers Erwerbseinkommen (Lohn, selbst. Tätigkeit) Rente ALG I/ALG II Erziehungsgeld/Elterngeld Kindergeld Unterhalt Miet- und Pachteinnahmen Sonstiges (Bitte näher bezeichnen) - 2 -
3 6. Vermögen des Antragstellers Haus-/Wohnungseigentum Kraftfahrzeug (Baujahr, Typ) Girokonto Sparguthaben Fondsanteile Wertpapiere Sonstige Kapitalanlagen (z.b. Bausparvertrag, Lebensversicherung) 7. Monatliche Belastungen des Antragstellers Unterhalt Vorsorgeversicherung Haftpflichtversicherung Schulden/ Kredite Sonstige Belastungen (Bitte näher bezeichnen) - 3 -
4 8. Wirtschaftliche Verhältnisse der/des Verstorbenen Art Bargeldbestand Betrag Girokontobestand BLZ: Kontonummer: Girokontobestand BLZ: Kontonummer: Sparguthaben (z.b. Sparbuch, Wertpapiere, Aktien) BLZ: Kontonummer: Geschäfts-/Genossenschaftsanteile BLZ: Kontonummer: Haus und Grundbesitz Sonstige Nachlasswerte (z.b. Schmuck, Gemälde, Münz- / Briefmarkensammlung) Besteht eine Lebens-, Sterbegeldversicherung der/des Verstorbenen? Name und Anschrift der Versicherung abgeschlossen am: Police-Nr.: Versicherungssumme: Begünstigter: Wurde durch Übergabevertrag oder sonstige vertragliche Regelung oder durch Bestattungsvorsorge die Kostentragung der Bestattung bereits geregelt? Ja Nein 9. Mögliche Erben und Angehörige der/des Verstorbenen Erbe/n/ verwandtschaftliches Verhältnis Name, Vorname Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) - 4 -
5 Sind von der/dem Verstorbenen Verfügungen von Todes wegen getroffen worden? Ja Nein Liegt ein Testament oder ein Vermächtnis vor? Ja Nein Welche Personen werden im Testament oder Vermächtnis bedacht? Wo befindet sich das Testament oder das Vermächtnis? Wurde das Erbe ausgeschlagen? Ja Nein 10. Durchführung der Bestattung Bestattungsart: Erdbestattung Feuerbestattung Ist eine Grabstelle vorhanden? Nein Ja, die Lage der Grabstätte ist Bestattungsinstitut, das mit der Durchführung der Bestattung beauftragt wurde und wer veranlasst sie: Werden von Dritten die Kosten der Bestattung ganz oder teilweise getragen? Ja Nein Stelle, die zu den Kosten beiträgt: Kostenanteil: Sind die Rechnungen bereits ganz oder teilweise bezahlt? nein ja - in folgender Höhe, von - 5 -
6 11. Besondere Gründe des Antrags Erklärung des/der Antragstellers/in Ich/Wir beantrage/n die Gewährung der Übernahme von Bestattungskosten nach SGB XII. Ich/Wir versichere/versichern, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch unwahre oder unvollständige Angaben strafbar mache/n und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss/müssen. Auf meine/unsere Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung ( 60 ff. Sozialgesetzbuch SGB I Allgemeiner Teil) bin ich/ sind wir hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Hilfe zu versagen. Fehlende Mitwirkung bedeutet, dass die Aufklärung des Sachverhalts erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht oder nicht genügend Selbsthilfe erkennbar ist. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller abgegebenen Erklärungen. Bei falschen Angaben wird Strafanzeige wegen Betrug erstattet. Ort, Datum - 6 -
7 Informationsblatt für den Antragsteller: 1. Der Antrag ist vollständig, mit allen Nachweisen, an das Landratsamt Fachbereich Soziales zu richten 2. Der/Die Antragssteller ist/sind dazu verpflichtet alle Angehörigen und im Haushalt lebenden Familienmitglieder vollständig anzugeben. 3. Der/Die Antragsteller ist/sind verpflichtet, vollständige Angaben über die Art und die Höhe ihres Einkommens und Vermögens zu machen. 4. Der Antrag kann nur vollständig ausgefüllt mit den dazugehörigen Nachweisen der Antragsteller bearbeitet werden. 5. Der/Die Antragsteller soll/sollen, falls vorhanden, alle Bestattungspflichtigen gemäß Bestattungsgesetz (Ehegatten, Kinder, Eltern, Geschwister, Enkelkinder, Großeltern und der Partner einer auf Dauer angelegten nicht ehelichen Lebensgemeinschaft) angeben. 6. Der/Die Bestattungspflichtige/n ist/sind gemäß 60 SGB I zur Mitwirkung verpflichtet. Gemäß 66 SGB I kann der Sozialhilfeträger die Leistungen versagen, wenn Sie Ihre Mitwirkungspflicht nicht nachkommen. Wir weisen Sie darauf hin, dass die Bestattungskosten vom Verpflichteten im Sinne von 74 XII in der Rangfolge - Vertraglich Verpflichtete - Erbe - Beim Tod der Mutter eines nicht ehelichen Kindes der Vater des Kindes - Unterhaltspflichtige, - Bestattungspflichtiger zu tragen sind. Reicht der vorhandene Nachlass zur Bestreitung der Bestattungskosten aus, ist dieser vorrangig einzusetzen. Im Rahmen des SGB XII können nur die erforderlichen Kosten berücksichtigt werden. Dies sind die Kosten für ein Begräbnis oder für eine Feuerbestattung ortsüblich einfacher, aber würdiger Art
8 Für die Antragstellung sind folgende Unterlagen erforderlich: Verstorbener: 1. Sterbeurkunde 2. Nachweise über Einkommen des Verstorbenen (z.b. Rentenbescheid, Einkommensnachweise, ALG II-Bescheid etc.) 3. Kopien von Kontoauszügen der Girokonten der letzten 3 Monate 4. Kopien der Sparbücher 5. Nachweise über Versicherungen (Lebensversicherung, Sterbegeldversicherung, Unfallversicherung, etc.) 6. Sonstige Vermögenswerte (Fonds, Aktien, Wertpapiere etc.) 7. Grundbuchauszug bei Grundstücken und Immobilien 8. Verkaufseinnahmen aus Wohnungsauflösung 9. Zuwendungen Dritter für die Bestattung 10. Aufstellung und Bewertung des Nachlasses 11. Rechnungen über Bestattungskosten Antragsteller/Partner: 1. Kopie des Erbscheins, sofern vorhanden 2. Nachweise über die Art und die Höhe des Einkommens der letzten 12 Monate 3. Vermögensnachweise (Girokontoauszüge der letzten 6 Monate, Sparbücher, Bausparverträge, Rückkaufswerte von Lebensversicherungen) 4. Mietvertrag, Nachweise über Haus-/Mietnebenkosten 5. Versicherungsnachweise Die Veranlassung einer Bestattung ist eine privatrechtliche Angelegenheit und muss durch den Verpflichteten ausgelöst werden. Der antragsberechtigte Verpflichtete muss seinen Anspruch auf Übernahme der Bestattungskosten bei dem zuständigen Träger der Sozialhilfe in angemessener Frist geltend machen. Zuständig ist gemäß 98 Abs. 3 SGB XII der Sozialhilfeträger, der bis zum Tod der leistungsberechtigten Person Sozialhilfe leistete, in den anderen Fällen der Sozialhilfeträger, in dessen Bereich der Sterbeort liegt
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Datum Sachbearbeiter/in Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) 1. Verstorbene/r /n Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzte Anschrift (Straße,
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Stadtverwaltung Jena Fachdienst Soziales Lutherplatz 3 07743 Jena Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen Geburtsdatum der/des
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Eingangsstempel: Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für den unter A. genannten Verstorbenen. Meine Personalien: Name
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)
Landratsamt Main-Tauber-Kreis Sozialamt Gartenstraße 1 97941 Tauberbischofsheim Antragseingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Landkreis Ostprignitz-Ruppin Amt für soziale Leistungen Heinrich-Rau-Straße 27-30 16816 Neuruppin Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII)
Landeshauptstadt Potsdam Fachbereich Soziales und Gesundheit - Gesundheitssoziale Dienste - Hegelallee 6-10 (Haus 2) 14467 Potsdam Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch,
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
K R E I S L I P P E Fachgebiet Soziales Felix-Fechenbach-Str. 5 32756 Detmold Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name der / des
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Landeshauptstadt Magdeburg Der Oberbürgermeister Sozial- und Wohnungsamt Wilhelm-Höpfner-Ring 4 39090 Magdeburg Ausgabedatum/ -stelle Antrag bitte vollständig ausfüllen, Zutreffendes bitte ankreuzen bzw.
Sachbearbeiter/in: ausgegeben am: Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Verstorbene Person: 1. Name 2. ggf. Geburtsname 3.
Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für die / den Verstorbene(n):
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
I. Angaben zur/zum Antragsteller(in) und deren/dessen Ehepartner(in)/Partner(in) in eheähnlicher Gemeinschaft
An Landkreis Rotenburg (Wümme) Sozialamt Amtsallee 7 27432 Bremervörde Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name der/des Verstorbenen:
Antrag auf Übernahme von. Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Landkreis Waldeck-Frankenberg Fachdienst Soziale Angelegenheiten Südring 2 34497 Korbach Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)
Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) 1. Antragsteller Name Vorname Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen Geburtsdatum
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)
Landratsamt Tuttlingen -Sozialamt- Bahnhofstraße 100 78532 Tuttlingen Antragseingang Aktenzeichen Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch 1 Buch (SGB XII) Name des/der Verstorbenen
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten Eingangsstempel Für die/den Verstorbene(n) beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten. Verhältnis zur/zum Verstorbenen: Angaben zum Antragsteller Ausgabe
Antrag auf Sozialhilfe; Kostenübernahme der Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch XII
An Stadt Regensburg -Amt für Soziales- Johann-Hösl-Str. 11-11b 93053 Regensburg Antrag auf Sozialhilfe; Kostenübernahme der Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch XII Name, Vorname des Antragstellers
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
An das Landratsamt Berchtesgadener Land Fachbereich 12 Sziales und Seniren Pstfach 2164 83423 Bad Reichenhall eingegangen am: Antrag auf Übernahme vn Bestattungsksten gemäß 74 Szialgesetzbuch (SGB) XII
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Zwölftes Buch, Sozialgesetzbuch (SGB XII) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Portastraße 13 32423 Minden Hiermit beantrage ich als Verpflichtete/r
Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74
LÜBECK Soziale Sicherung Eingang: Antrag auf Übernahme von Az.: Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74 A: Angaben zum Verstorbenen 1. Verstorbene/r männlich weiblich Sterbedatum: (TT.MM.JJJJ) Sterbeort:
Hinweise zum Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Hinweise zum Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, diese Hinweise sollen Ihnen den Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten erleichtern.
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten nach 74 SGB XII 1. Verstorbene/r: NAME, Vorname: Geb. Datum: Sterbedatum, Sterbeort: Letzte Wohnanschrift : Einkommen der/des Verstorbenen: Postleitzahl Wohnort
Bestattungskosten. Amt für Arbeit und Soziales. Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss. Amt für Arbeit und Soziales. Am Kreishaus 1-5 65719 Hofheim
Bestattungskosten Antrag ausgehändigt: Antrag abgegeben: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Unterschrift Annehmende/r: Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss Amt für Arbeit
ANTRAG GEM. 74 SGB XII
I I Landratsamt Zollernalbkreis Kreissozialamt Hirschbergstr. 29 72336 Balingen Datum: 1. Antragssteller ANTRAG GEM. 74 SGB XII AUF ÜBERNAHME VON BESTATTUNGSKOSTEN Herr Frau Nachname Vorname Geburtsdatum
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Landkreis Wesermarsch Fachdienst Soziales Poggenburger Straße 15 26919 Brake 04401 927 498 Termine nach Absprache Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes
4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.
Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe ab ausgegeben am Kreis Rendsburg- Eckernförde Der Landrat Amt für Soziales 1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII)
Antragseingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen
Landkreis Harz Sozialamt
Landkreis Harz Sozialamt Sitz: Schwanebecker Str. 14 Postanschrift: Postfach 1542 38820 Halberstadt 38805 Halberstadt Antrag auf Bewilligung von Bestattungskosten gem. 74 SGB XII hier: Antrag eines weiteren
Antrag auf Befreiung von der Studienbeitragspflicht wegen unzumutbarer Härte bei Nicht-EU-Ausländern
Antrag auf Befreiung von der Studienbeitragspflicht wegen unzumutbarer Härte bei Nicht-EU-Ausländern An die Hochschule für Politik München Studentenkanzlei Ludwigstraße 8 80539 München Matrikelnummer:
1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares. Unterhaltspflichtiger
Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)
Kommunales Center für Arbeit Jobcenter und Soziales Anstalt ö.r. des Main-Kinzig-Kreises Geschäftsbereich II SGB XII Barbarossastraße 24 63571 Gelnhausen Antrag eingegangen am: Antrag registriert am: Antrag
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel Für (Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en)) wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
Antrag auf Kostenübernahme von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingliederungshilfe
Antrag auf Kostenübernahme von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingliederungshilfe Sachleistung: Art der beantragten Leistung: ab.. Stationäre Aufnahme Grundsicherung Betreutes
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An Kreis Stormarn Der Landrat Fachdienst Sonstige soziale Leistungen 32/2 Postfach 23840 Bad Oldesloe Einkommens und Vermögenserklärung zum Antrag auf Pflegewohngeld I. Persönliche Verhältnisse: a) der/des
Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb.
Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: jugendamt@kreis-slf.de Sprechzeiten: Eingang: Dienstag: Donnerstag:
Antrag zur Übernahme des Elternbeitrags in Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)
Antrag ausgegeben am: Antrag eingegangen am: Antrag zur Übernahme des Elternbeitrags in Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort gemäß 90 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) 1. Antragsteller Antragstellung ab:
Weitergewährungsantrag SGB XII
Stand: 01.02.2014 Weitergewährungsantrag SGB XII Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Hinweis nach 67 a Abs. 3 Sozialgesetzbuch -Zehnter Teil- (SGB X) Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund 67a Abs. 1 SGB X erhoben. Die Angaben
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
Landratsamt Tirschenreuth -Sozialhilfeverwaltung- Mähringer Str. 9 95643 Tirschenreuth Eingangsstempel: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
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Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Aktenzeichen 41/ Antrag auf Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Hilfe zur Pflege in ambulanter
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Sachbearbeiter: Herr Hammann Zimmer 419 Tel. 06152/989-386 Vorsprache bitte nur nach vorheriger Terminvereinbarung mit dem Sachbearbeiter Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Antragsteller/in: Prüfliste:
52.2-503351/ Eingang: Erstantrag Folgeantrag
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Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration
Eingangsstempel Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII; folgende Leistungen werden beantragt: Hilfe zum Lebensunterhalt Leistungen der Grundsicherung
Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit)
Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
Antrag auf Sozialhilfe
Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) 1. Antragsteller Name Vorname Anschrift Geburtsdatum Telefonnr. Verwandtschaftsverhältnis zur/zum
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Eingangsstempel Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie und zum
(Name der Einrichtung) Bitte ankreuzen: Unsere Tochter / unser Sohn wird den Kindergarten Hort besuchen.
einzureichen bei: Amt Siek Der Amtsvorsteher FB II Ordnung, Soziales und Bürgerservice Frau Christin Lehrke Hauptstraße 49 22962 Siek Tel: 0 41 07/88 93-210 Antrag auf Ermittlung des Eigenanteiles für
Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt
w Nach der vorgenannten Vereinbarung werden derzeit für eine Feuerbestattung Grundkosten in Höhe von
Informatonsblatt zur Übernahme von Bestattungskosten m Rahmen der Sozalhlfe nach dem Sozalgesetzbuch Zölftes Buch (SGB XII) Sozalhlfe Was Se beachten müssen, enn en Angehörger verstorben st Sehr geehrte
Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten
Eingang: Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten Uns / mir ist bekannt, dass wir / ich bei Beginn der Betreuung zu einem Kostenbeitrag nach 90 Abs.1 /III SGB VIII herangezogen
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Eingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Aktenzeichen: 1. Angaben zum/zur Verstorbenen Bitte legen Sie Nachweise zu Ihren Angaben vor (z.b.: Sterbeurkunde). 101 Familienname
Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe
Eingang: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer Sozialhilfeantrag Antrag auf Gewährung von: Kurze Begründung des Antrages Eingliederungshilfe Hilfe zur Pflege in Einrichtungen Krankenhilfe I. Angaben zum :
Übernahme der Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
(Name, Vorname der Antragstellerin / des Antragstellers) (Anschrift) (Telefon) Kreisverwaltung des Westerwaldkreises Abt. 4/41, Az.: 411-63 Peter-Altmeier-Platz 1 56410 Montabaur Übernahme der Bestattungskosten
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Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr / 1. Angaben zum Kind/ zu den Kindern 1. Familienname Vorname Geb.- Datum Staatsang. 2. 3. 4. 2.Angaben zu den Eltern Mutter
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STADT KRONBERG IM TAUNUS DER MAGISTRAT Außenstelle Hainstr. 5, Dachgeschoss, 61476 Kronberg im Taunus Öffnungszeiten: montags bis freitags 8:00 12:00 Uhr, oder nach Vereinbarung Postanschrift: Katharinenstr.
Antrag auf Ermäßigung von Beiträgen für die Offene Ganztagsschule Betreute Grundschule
Name Antragstellerin/Antragsteller Anschrift Telefonnummer Stadt Reinbek Der Bürgermeister Amt für Bildung, Jugend und Soziales Ansprechpartnerin: Frau Annette Mrozek Tel.: 727 50 259 Fax: 727 50 262 E-Mail:
Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten?
SKD BKK Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt SKD BKK Hauptverwaltung Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt www.skd-bkk.de Ihre Ansprechpartner: Thomas Hantel Telefon: 09561 21-1641 thomas.hantel@skd-bkk.de
Eingangsstempel. Antrag. auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch VIII - SGB VIII)
An das Landratsamt Forchheim Amt für Jugend, Familie und Senioren Am Streckerplatz 3 91301 Forchheim Eingangsstempel Stand: 01.16 Antrag auf Erlass des Elternbeitrages bei Kindertagespflege ( 23 Sozialgesetzbuch
Antrag auf Weitergewährung von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII
Druck-Nr. 306 / Weitergewährungsantrag SGB XII / Stand: 01.10.2011 Der Kreisausschuss des Main-Kinzig-Kreises Kreissozialamt Antrag eingegangen am Antrag registriert 1 (Eingangsstempel) (Namenszeichen)
Abschnitt IV ausfüllen (siehe auch beiliegendes Merkblatt!)
AZ.: Landkreis Oberspreewald-Lausitz Jugendamt / SG III Postfach 10 00 64 Datum:. 01956 Senftenberg Formblatt 8 Antrag auf Übernahme von Elternbeiträgen für Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung I.
Kreis Höxter - Der Landrat
Informationen Hilfe zur Pflege in Einrichtungen 61 ff Sozialgesetzbuch XII. Buch (SGB XII) Stand: 01.12.2013 Ist die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause nicht mehr sichergestellt, besteht
Selbstauskunft für Mietinteressenten
Selbstauskunft für Mietinteressenten Scout-ID:. Objektnr.:. Nur gültig in Verbindung mit einer Zusage für eine frei finanzierte Wohnung. Die Zusage muss persönlich, nach vorheriger Terminvereinbarung,
Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt
Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach
Altenteil Nießbrauch Wohnrecht sonstiges:
Eingang: Landkreis Ammerland - Sozialamt- Hilfe zur Pflege Ammerlandallee 12 26655 Westerstede Familienname Antragsteller/in Vorname Geburtsname ggf. früher geführte Namen Familienstand ledig verwitwet
Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 3.1 23
Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 3.1 23 a) Persönliche Angaben des Antragstellers Nachname Vorname Anschrift b) Im Haushalt leben
Vermögensverzeichnis
Vermögensverzeichnis Über meine Vermögensverhältnisse und die wirtschaftlichen Lage meiner Familie mache ich nach bestem Wissen und Gewissen folgende Angaben: Angaben zum Ehegatten 1. Angaben zur Person
Betreutes Wohnen nach HAG / SGB XII ab Stationäre Betreuung ab Einrichtung bzw. betreuender Dienst
Antrag auf Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach den 67 ff. Sozialgesetzbuch(SGB) Zwölftes Buch (XII) -Sozialhilfe Betreutes Wohnen nach HAG / SGB
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Amtsgericht Worms Ihr Amtsgericht informiert zum Erbscheinsverfahren: Das Nachlassgericht Worms ist für die Erteilung des Erbscheins zuständig, wenn der Erblasser seinen letzten Wohnsitz im Amtsgerichtsbezirk
A N T R A G. auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen gem. 22 und 24 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch - (SGB VIII, Kinder- und Jugendhilfegesetz)
Landkreis Osterholz - Jugendamt - z. Hd. Frau Döhle Osterholzer Straße 23 27711 Osterholz-Scharmbeck A N T R A G auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen gem. 22 und 24 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch -
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Stand 22.06.2011 Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten nach den Vorschriften des SGB XII in Verbindung mit SGB IX Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII)
nach 74 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII) Eingang: Aktenzeichen: O Bestattungskosten O Sonstige Hilfen in Verbindung mit der Bestattung Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Leistungen entscheiden
Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung
Eingangsdatum: Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung Hiermit beantrage ich (Name, Vorname des Antragstellers)
Antrag auf Stundung einer öffentlichen Abgabe
Gemeinde Panketal Der Bürgermeister http://www.panketal.de Antrag auf Stundung einer öffentlichen Abgabe bitte zurücksenden an: Gemeinde Panketal Fachdienst Finanzverwaltung Schönower Straße 105 16341
Sie möchten in der Schuldnerberatung des Landkreises Ludwigsburg beraten werden.
Sehr geehrte Damen und Herren, Sie möchten in der Schuldnerberatung des Landkreises Ludwigsburg beraten werden. Für eine Beratung im Rahmen der offenen Sprechstunde ist es notwendig, den nachfolgenden
Anlage zum Antrag auf Berücksichtigung eines Härtefalls
HAUPTABTEILUNG 4 Studienangelegenheiten Technische Universität Kaiserslautern Anlage zum Antrag auf Berücksichtigung eines Härtefalls Gebäude 47 Gottlieb-Daimler-Straße 67663 Kaiserslautern Telefon (0631)
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Seite 1 Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuch (SGB) XII für: Eingangsstempel Name(n) der Person(en), die Sozialhilfe beantragt/beantragen wird folgende Leistung
Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für 53
Name/Anschrift FSB Auskunft Katharina Schwermer 05422 / 965-476 Stadt Melle erteilen: Marion Brörmann 05422 / 965-247 Amt für Familie, Bildung und Sport Claudia Wobker 05422 / 965-415 Familienbüro Fax:
ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG
Antragsteller/in: Anschrift: Telefon-Nr.: Kreis Herzogtum Lauenburg Fachdienst Finanzen, Organisation und IT Team Zahlungsverkehr Barlachstraße 2 23909 Ratzeburg ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG Der
Antragsteller (Name, Anschrift) Telefon
Antragsteller (, ) Telefon Landkreis Meißen Kreisjugendamt Postfach 100152 01651 Meißen Besucheranschrift Loosestraße 17/19, 01662 Meißen Antrag gem. 90 Abs. 3 SGB VIII auf Übernahme von Teilnahmebeitrag
Antrag auf Förderung in Kindertagespflege
Landkreis Emsland Fachbereich Bildung Postfach 15 62 49705 Meppen Eing.-Datum: Antrag auf Förderung in Kindertagespflege Die Förderung wird beantragt für das Kind / die Kinder: Name: Vorname: Geb.-Datum:
Antrag auf Gewährung einer Unterstützung durch die "Sparda-Bank Hamburg Stiftung"
Antrag auf Gewährung einer Unterstützung durch die "Sparda-Bank Hamburg Stiftung" 1. Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ: Ort: Telefon: E-Mail: Familienstand: ledig verheiratet
Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Tageseinrichtungen gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII
Eingangsvermerk der Behörde Bitte in Druckschrift ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen Den Antrag senden Sie bitte an: Eingangsdatum, Handzeichen Dienststelle Heiligenstadt: Ägidienstraße 24, Telefon:
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) für (Name, Vorname des / der Verstorbenen)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) für (Name, Vorname des / der Verstorbenen) Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden
Geben Sie diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück bis zum:
Geben Sie diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück bis zum: An: Stadt Dessau-Roßlau Jugendamt Postfach 1425 06813 Dessau-Roßlau Eingangsvermerk: Antrag auf Übernahme/Erlass
ANTRAG AUF EINGLIEDERUNGSHILFE nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)
Landratsamt Amt für Familie, Kinder und Jugend Bahnhofstraße 100 78532 Tuttlingen Bitte senden Sie uns den Antrag unterschrieben zurück. Eingangsdatum ausgegeben am ANTRAG AUF EINGLIEDERUNGSHILFE nach
Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler
Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler I. ALLGEMEINES ZUR UNTERHALTSÜBERPRÜFUNG Gemäß 117 I SGB XII sind Unterhaltsverpflichtete und deren Ehegatten dem Träger der Sozialhilfe gegenüber verpflichtet,
Fragebogen zur Vorbereitung eines Erbscheinsantrages. 1. ANGABEN ZUM VERSTORBENEN (Erblasser)
Gz.: 520.50 SE (wird von der Auslandsvertretung ausgefüllt) Fragebogen zur Vorbereitung eines Erbscheinsantrages 1. ANGABEN ZUM VERSTORBENEN (Erblasser) Familienname Vorname(n) Geburtsname geboren am in
A n t r a g. Mein/unser Kind wird ab/seit dem in der Zeit von Uhr betreut.
A n t r a g auf Einstufung in die Sozialstaffel für die Kinderbetreuung in der/dem Kindertagesstätte Bei den Rauhen Bergen, Großhansdorf Kindertagesstätte Haberkamp, Großhansdorf Kindertagesstätte Vogt-Sanmann-Weg,
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) Ausgabe des Antrages Eingang des Antrages für Herrn Frau Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten sollen wird Sozialhilfe
Antrag auf Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen Gemäß 22 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) - Übernahme der Kindertagesstättengebühren -
Fachbereich Jugend und Soziales Mainstraße 7 Tel: (06142) 83 21 49 Tel: (06142) 83 21 50 65424 Rüsselsheim Fax: (06142) 83 27 00 Antrag auf Förderung von Kindern in Tageseinrichtungen Gemäß 22 Sozialgesetzbuch
Antrag auf Stundung des Abwasserbeitrages. nach der Richtlinie für die Stundung von Abwasserbeiträgen vom 03.09.2008
Antrag auf Stundung des Abwasserbeitrages nach der Richtlinie für die Stundung von Abwasserbeiträgen vom 03.09.2008 Ich beantrage die Stundung meiner Beitragsschuld in Höhe von... EUR für das Grundstück...
Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf
Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf Antragsteller: Anschrift: Die Gemeinde Bad Sassendorf hat an den o.a. Antragsteller
Geben Sie diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt, unterschrieben und mit den maßgeblichen Unterlagen zurück bis zum:
Geben Sie diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt unterschrieben und mit den maßgeblichen Unterlagen zurück bis zum: An: Stadt Dessau-Roßlau Jugendamt Postfach 1425 06813 Dessau-Roßlau Eingangsvermerk:
Landkreis München. Notfallmappe. für. Vor- und Nachname eintragen
Landkreis München Notfallmappe für Vor- und Nachname eintragen Notfallmappe Inhaltsverzeichnis Vorwort des Landrats 3 Wichtige Rufnummern 4 Wichtige Angaben beim Notruf 4 Persönliche Daten 5 Im Notfall
ANTRAG AUF LEISTUNGEN DER ÖFFENTLICHEN SOZIALHILFE von der antragstellenden Person selbst handschriftlich auszufüllen
ANTRAG AUF LEISTUNGEN DER ÖFFENTLICHEN SOZIALHILFE von der antragstellenden Person selbst handschriftlich auszufüllen (vom Sozialdienst auszufüllen:) Eingangsdatum:... Ersttermin:... Sachbearbeiter:...
Antrag zur Förderung aus dem Familienfonds
Die Förderung zum Kostenbeitrag zur Betreuung im Rahmen der Mittagsbetreuung Nachmittagsbetreuung Freizeitpädagogik wird für folgendes Kind beantragt: und Vorname des Kindes Wo wird Ihr Kind betreut (Bitte
A N T R A G zur Übernahme von Teilnahmebeiträgen für Freizeit- und Ferienmaßnahmen
Aktenzeichen: (Bitte nicht ausfüllen!) Posteingang: (beim Jugendamt) Landkreis Teltow-Fläming Dezernat V Jugendamt SG Jugend- und Familienförderung Am Nuthefließ 2 14943 Luckenwalde A N T R A G zur Übernahme