gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2012 St. Joseph-Krankenhaus Dessau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:44 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:... 5 Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links:... 5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 Pflegedienstleitung des Krankenhauses:... 6 Verwaltungsleitung des Krankenhauses:... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-11.4 Hygienepersonal Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Chefarzt Dr. Dr. Heepe, Ärztlicher Direktor A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.. 16 B-[1] Fachabteilung Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) B-[1].1 Name [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)] B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)] B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[1].4 Fallzahlen [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)] B-[1].5 Diagnosen nach ICD B-[1].6 Prozeduren nach OPS B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].10 Personelle Ausstattung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung... 20

3 B-[1].10.2 Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" in der Fassung vom (siehe 27 ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen

4 Einleitung Abbildung: Haus 1 und 2 des St. Joseph Krankenhaus Dessau. Als Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik mit 160 Mitarbeitern versorgt das St. Joseph- Krankenhaus Dessau psychisch kranke Patienten aus Dessau-Roßlau und den benachbarten Landkreisen. Auf vier modern ausgestatteten Stationen hält die Klinik am Hauptstandort im Auenweg 80 psychiatrischpsychotherapeutische sowie 20 psychosomatische Behandlungsplätze vor. Die zwei Tageskliniken im Stadtzentrum von Dessau-Roßlau und im anhaltischen Zerbst bieten Platz für bis zu 52 Patienten. Angegliedert an die beiden Tageskliniken sind zwei Psychiatrische Institutsambulanzen, die Patienten mit schweren chronischen Krankheitsverläufen behandeln. Das Psychosoziale Zentrum in Dessau-Roßlau betreut psychisch kranke Menschen, die Hilfe bei der Bewältigung ihres Lebensalltages benötigen. Tradition und hochmoderne medizinische und pflegerische Versorgung verbinden sich im St. Joseph-Krankenhaus Dessau harmonisch miteinander. Als katholisches Krankenhaus ist die Klinik seit vielen Jahren fester Bestandteil der medizinischen Versorgung für Dessau-Roßlau und Umgebung. Das Krankenhaus gehört zum Unternehmensverbund der Alexianer GmbH, die bundesweit somatische und psychiatrische Krankenhäuser sowie Einrichtungen der Seniorenhilfe und Eingliederungshilfe betreibt.

5 Das Unternehmen blickt auf eine mehr als 800-jährige Geschichte des Dienstes am Mitmenschen zurück. Menschliche Wärme, Würde und Respekt im Umgang mit unseren Patienten und im Miteinander unserer Beschäftigten prägen unsere tägliche Arbeit. Das St. Joseph-Krankenhaus Dessau ist ein familienfreundliches Unternehmen. Seit 2010 bescheinigt das Zertifikat des Audits berufundfamilie" der Klinik eine besonders gute Vereinbarkeit von Beruf und Familie für ihre Mitarbeiter. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Martin Schenkenberger Qualitätsmanager s.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Petra Stein Regionalgeschäftsführerin Alexianer Sachsen-Anhalt GmbH Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Stiftung der Alexianerbrüder Unternehmensbroschüre ueber_uns/unternehmensbroschuere_web.pdf

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: St. Joseph-Krankenhaus Dessau Auenweg Dessau Telefon: 0340 / Fax: 0340 / Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Dr. Phil Moritz Heepe Ärztlicher Direktor 0340 / de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Heike Seiffert Pflegedirektorin Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

7 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Petra Stein Regionalgeschäfts 0340 / führerin e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinik Bosse Wittenberg Alexianerbrüdergemeinschaft GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP53 MP56 MP08 MP14 MP15 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/ Konzentrationstraining MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Medizinische Bäder, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- Krankengymnastik am Gerät und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive z.b. Nichtraucherkurse, Rückenschule Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst z.b. verhaltenstherapeutisch und z.t. tiefenpsychologisch orientierte Einzel- und Gruppengespräche, Entspannungsverfahren, Soziales Kompetenztraining, Visiten, psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit z.b. Vorträge, Informationsveranstaltungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Psychoedukation, Angehörigengruppe, Beratung zur Sturzprophylaxe von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.b. autogenes Training, progressive Muskelentpannung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Tanztherapie MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM01 Aufenthaltsräume NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher 1 EUR pro Stunde 20 Min. kostenfrei, Std. Stunde und Besucherinnen sowie Patienten und 24 EUR pro Tag 50Cent/Stunde, ab 4. Std. 1 /Std Patientinnen NM07 Rooming-in NM09 Unterbringung Begleitperson Kostenpflichtig möglich NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF23 BF15 BF26 BF11 BF16 BF24 BF04 BF22 BF09 BF08 Allergenarme Zimmer Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Diätetische Angebote Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

10 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF10 BF07 BF06 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung: Famulaturen und PJ 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Als Praktikum HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Als Praktikum Als Praktikum A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 152 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

11 Vollstationäre Fallzahl: 1439 Teilstationäre Fallzahl: 371 Ambulante Fallzahl: 1405

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 12,7 Vollkräfte 5,6 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 60 Vollkräfte Fachpflege Gerontopsychiatrie, Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Suchtberater, Fachpflege Psychiatrie Gesundheits- und 3 Jahre Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0,8 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 7 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 3,7 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

13 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 9,7 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 8,1 SP21 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und 4,1 Physiotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 6,4 Kommentar/ Erläuterung: A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Anzahl Kommentar/ Erläuterung 1 Personen externe Dienstleistung 1 Personen Hygienebeauftragte in der Pflege 6 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Chefarzt Dr. Dr. Heepe, Ärztlicher Direktor 1 Personen externe Dienstleistung A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Nachname, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Straße, Hausnummer, Arbeitsschwerpunkte: Vorname, Position: Rufnummer, Rufnummer, Postleitzahl, Ort: Durchwahl): Durchwahl):

14 Titel, Nachname, Vorname, Position: B.Sc. Gesundheitsund Pflegemangement Sc henkenberger Martin Qualitätsmanager Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): alexius.de Straße, Hausnummer, Arbeitsschwerpunkte: Postleitzahl, Ort: A-13 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung erät (EEG) 24h Nein Kommentar / Erläuterung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja/nein Ja Ja Ja Kommentar/ Erläuterung Kontinuierliche Patientenbefragung Handlungsrichtlinie für die Umsetzung einer Anregung oder Beschwerde

15 Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an Ja Formblatt zur Aufnahme einer Anregung oder Beschwerde = Erhebungsbogen die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Nein Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Nein Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden:

16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) B-[1].1 Name [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)] Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Auenweg Dessau-Roßlau Telefon: 0340 / Fax: 0340 / Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr.med. Dr.phil. Heepe, Moritz Chefarzt und Anja Schulze KH-Arzt Ärztlicher Direktor B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)]

17 Nr. VP03 VN05 VN12 VP08 VN19 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP09 VP05 VN01 VP15 VP14 VP13 VP16 VN23 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Psychiatrische Tagesklinik Psychoonkologie Psychosomatische Komplexbehandlung Psychosomatische Tagesklinik Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung

18 B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Fallzahlen [Gesundheitszentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik (kopiert von IPQ 2010)] Vollstationäre Fallzahl: 1532 Teilstationäre Fallzahl: 377 B-[1].5 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Depressive Episode F Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F Rezidivierende depressive Störung F20 96 Schizophrenie F43 81 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F25 53 Schizoaffektive Störungen F31 42 Bipolare affektive Störung F06 38 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F45 25 Somatoforme Störungen B-[1].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt

19 B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM16 Heilmittelambulanz nach 124 Ambulante Physio- und Abs. 3 SGB V (Abgabe von Ergotherapie Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) AM08 Notfallambulanz (24h) AM02 Psychiatrische PIA Institutsambulanz nach 118 SGB V AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung B-[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung

20 Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 12,7 Vollkräfte 0,00828 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 5,6 Vollkräfte 0,00365 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen 0,00000 Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden B-[1].10.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung 3 Jahre 60 Vollkräfte 0,03916 Fachpflege Psychiatrie, Fachpflege Gerontopsychiatrie, Suchtberater 3 Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahre 0,8 Vollkräfte 0, Jahre 0 Vollkräfte 0, Jahr 7 Vollkräfte 0,00456

21 Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs 3,7 Vollkräfte 0,00241 Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre 0 Personen 0,00000 Hebammen Operationstechnische 3 Jahre 0 Vollkräfte 0,00000 Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP07 ZP12 Geriatrie Praxisanleitung B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Kinder- und 0 Vollkräfte 0,00000 Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische 0 Vollkräfte 0,00000 Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und 9,7 Vollkräfte 0,00633 Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte 0,00000

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23 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: [keine Angabe] (z. B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/ Organisationseinheit) Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar / Erläuterung: Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [keine Angabe] (z. B. Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/Organisationseinheit) (1) Leistungs- (2) Qualitäts- (3) Empirisch- (4) Ergebnis: (5) Bew. durch (6) Zähler/ (7) Entwicklung (10) Vertrauens- (11) (12) bereich: indikator: statistische Strukt. Dialog: Nenner: Ergebnis des bereich: Kommentar/ Kommentar/ Bewertung Struktur. Erläuterung der Erläuterung des Dialogs zum auf Bundes- Krankenhauses: vorherigen bzw. Berichtsjahr Landesebene (8) Bundes- beauftragten durchschnitt Stellen: (9) Referenzbereich (bundesweit)

24 (1) Leistungs- (2) Qualitäts- (3) Empirisch- (4) Ergebnis: (5) Bew. durch (6) Zähler/ (7) Entwicklung (10) Vertrauens- (11) (12) bereich: indikator: statistische Strukt. Dialog: Nenner: Ergebnis des bereich: Kommentar/ Kommentar/ Bewertung Struktur. Erläuterung der Erläuterung des Dialogs zum auf Bundes- Krankenhauses: vorherigen bzw. Berichtsjahr Landesebene (8) Bundes- beauftragten durchschnitt Stellen: (9) Referenzbereich (bundesweit) Vorbeugung Entstehung schwach 0,0 R10 0 / 56 - entfällt eines eines schweren 0,00 Druckgeschwür Druckgeschwür Sentinel Event s s (Grad 4) während des Krankenhausauf enthalts Vorbeugung Entstehung schwach 0,0 N02 0 / 49 - entfällt eines eines schweren 0,00 Druckgeschwür Druckgeschwür nicht definiert s s (Grad 4) während des Krankenhausauf enthalts, bei Patienten ohne besondere Risiken Vorbeugung Entstehung 3,85 U32 entfällt - entfällt eines eines 0,96 Druckgeschwür Druckgeschwür <= 2,70 (95. s s (Grad 2 bis 4) Perzentil, während des Toleranz- Krankenhausauf bereich) enthalts unter Berücksichtigun g der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt

25 (1) Leistungs- (2) Qualitäts- (3) Empirisch- (4) Ergebnis: (5) Bew. durch (6) Zähler/ (7) Entwicklung (10) Vertrauens- (11) (12) bereich: indikator: statistische Strukt. Dialog: Nenner: Ergebnis des bereich: Kommentar/ Kommentar/ Bewertung Struktur. Erläuterung der Erläuterung des Dialogs zum auf Bundes- Krankenhauses: vorherigen bzw. Berichtsjahr Landesebene (8) Bundes- beauftragten durchschnitt Stellen: (9) Referenzbereich (bundesweit) Vorbeugung Entstehung 2,46 U32 entfällt - entfällt eines eines 0,94 Druckgeschwür Druckgeschwür <= 2,44 (95. s s (Grad 1 bis 4) Perzentil, während des Toleranz- Krankenhausauf bereich) enthalts unter Berücksichtigun g der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Vorbeugung Entstehung mäßig 1,8 N02 entfällt - 0,00-9,80 eines eines 0,60 Druckgeschwür Druckgeschwür nicht definiert s s (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausauf enthalts Vorbeugung Entstehung gut 1,8 N02 entfällt - 0,00-9,80 eines eines 0,90 Druckgeschwür Druckgeschwür nicht definiert s s (Grad 2 bis 4) während des Krankenhausauf enthalts

26 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl

27 Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 6 Personen 6 Personen 6 Personen * nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.

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