Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf

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1 Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf Antragsteller: Anschrift: Die Gemeinde Bad Sassendorf hat an den o.a. Antragsteller folgende Forderung: Forderungsart: Buchungszeichen: Forderungshöhe in Euro: Fälligkeit: Die Stundung der offenen Forderung wird mit folgendem Zahlungsvorschlag: monatliche Rate ab beantragt. Begründung des Stundungsantrages (Voraussetzung für eine Stundung nach den Vorschriften der Abgabenordnung AO, des Kommunalabgabengesetzes KAG sowie der DA Forderungsmanagement Gemeinde Bad Sassendorf ist, dass der Einzug der Forderung am Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und der Anspruch nicht gefährdet wird. Der Antrag ist daher sorgfältig zu begründen.) Eine erhebliche Härte ist gegeben, weil -2-

2 Liquiditätsstatus zum Antrag auf Stundung -2- Ihre Angaben werden von uns auf der Rechtsgrundlage von 12 Abs. 1 Satz 1 Datenschutzgesetz Nordrhein- Westfalen erhoben, um nach Maßgabe von 222 Abgabenordnung (AO) über Ihren Stundungsantrag entscheiden zu können. Nach dieser Rechtsvorschrift kann Ihnen eine Stundung nur gewährt werden, wenn die Einziehung der fälligen Forderung in nur einer Summe für Sie eine erhebliche Härte bedeuten würde. Eine erhebliche Härte kann nur angenommen werden, wenn Sie sich auf Grund ungünstiger wirtschaftlicher Verhältnisse vorübergehend in ernsthaften Zahlungsschwierigkeiten befinden oder im Falle einer sofortigen Einziehung in diese geraten würden. Ob dies der Fall ist, lässt sich nur an Hand der nach diesem Erhebungsvordruck vorgesehenen Angaben über Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse überprüfen. Ohne diese Angaben müsste Ihr Antrag deshalb in jedem Fall als unbegründet abgelehnt werden. Zur Person: Name, Vorname: Wohnort: Familienstand: Beruf: Beruf des Ehegatten: Zur Begründung meines Antrages mache ich folgende Angaben: 1. Anzahl der Familienangehörigen, die vom Antragsteller zu unterhalten sind: Personen hiervon: I. Vermögensverhältnisse Grundbesitz Lage Grundbuch von Blatt-Nr. Girokonten 1. Bank Konto-Nr. Kontostand 2. Bank Konto-Nr. Kontostand Sparguthaben Wenn Sie nicht über Sparguthaben verfügen, lassen Sie sich dies bitte von Ihrem kontoführenden Institut (Girokonto)bestätigen. 1. Bank Konto-Nr. Kontostand 2. Bank Konto-Nr. Kontostand -3-

3 -3- Bausparverträge Lebensversicherungen Wertpapiere Kraftfahrzeuge Fabrikat Baujahr KM Stand KFZ Brief in Besitz ja/nein Sicherungsübereignet an: II. Einkünfte (monatlich, netto) (jeweils die letzten 3 Einkommensnachweise) A. Eigene 1. Aus nichtselbstständiger Arbeit (netto) Euro Einkommens-/Lohnsteuerjahresausgleich für das Jahr durchgeführt ja/nein 2. Aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb oder Euro selbstständiger Arbeit (Gewinn) 3. Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Lebensversicherung, Darlehensverträge) sowie evtl. Tilgungsraten Art des Einkommens Höhe Tilgung a). b). c). 4. Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung 1. Wohn-/Geschäftsräume Mieter Mietzins a). b). c). 2. Verpachtung von unbebauten Grundstücken Pächter Pachtzins a).... b) Sonstige Einkünfte (z. B. Wohngeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Übergangsgeld, Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz, dem Beamtenversorgungsgesetz, dem Wehrgesetz und sonstigen sozialen Gesetzen) Art der Leistung Höhe a)... b)... c) Einkünfte nach dem Arbeitsförderungsgesetz (monatlich) (z. B. Unterhaltsgeld, Überbrückungsgeld,Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Schlechtwettergeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Konkursausfall) Art der Leistung Höhe a)... b)

4 -4- B. Einkünfte der zum Haushalt gehörenden Personen (monatlich, netto, jeweils die letzten 3 Einkommensnachweise) (aus allen zuvor aufgeführten Einkunftsarten) Art des Einkommens Höhe a) Ehegatte b) Kinder c) Vater/Mutter III. Verbindlichkeiten / Kosten des Lebensunterhaltes (monatliche Kosten) 1. Miete 2. Mietnebenkosten oder 3. Erbbauzinsen 4. Grundbesitzabgaben 5. Strom 6. Wasser 7. Gas 8. Telefon 9. Rundfunk- und Fernsehgebühren 10. Arbeitsmittel 11. Kindergartenbeiträge 12. Vereinsbeiträge 13. Hundesteuer 14. Versicherungen a) Leben b) Kranken (private) c) Pflegeversicherung (private) d) Unfall e) Wohngebäude f) Hausrat g) Privathaftpflicht h) Tierhalterhaftpflicht i) Rechtsschutz j) weitere Versicherungen Kfz-Kosten a) Haftpflichtversicherung b) Teil-/Vollkaskoversicherung c) Insassenunfallversicherung d) Steuer e) Schutzbrief f) Fahrten zur Arbeitsstätte 16. Unterhaltsleistungen 17. Tilgungsraten für Darlehen (vergl. hierzu Position II) 18. Außerdem habe ich noch folgende Verbindlichkeiten: a) b) c) -5-

5 19. Kontokorrentkredite Bank Höhe des Kredites Kontostand a) b) c) -5- gesamt : IV. Möglichkeiten der Kreditaufnahme zur Begleichung der Forderung Grundsätzlich hat die Finanzierung der zu stundenden offenen Forderung durch ein Kreditinstitut Vorrang vor einer Stundung. Ist eine Kreditaufnahme möglich? Ja / Nein Wenn ja, in welcher Höhe Besteht die Möglichkeit einer Finanzierung nicht, ist eine entsprechende Bescheinigung des/der Kreditinstitute(s) vorzulegen. V. Sonstiges Die Belege zu meinen Ausgaben in den Ziffern I. bis IV. sind jeweils in Kopie beigefügt. Abweichend hiervon kann dem Antragsteller in Ausnahmefällen gestattet werden, Originalbelege zur Einsichtnahme vorzulegen. Über die vorstehenden Angaben hinaus trage ich zur weiteren Begründung meines Antrages noch Folgendes vor: Ich habe zur Kenntnis genommen, dass 1. die Finanzierung der Beitragsschuld durch ein Kreditinstitut Vorrang vor einer Stundung hat, 2. für die Dauer einer gewährten Stundung Zinsen erhoben werden gemäß 234 AO in Höhe von 0,5 % für jeden angefangenen Monat. Zinsen von weniger als 10 werden nicht festgesetzt. 3. unvollständige, widersprüchliche oder unrichtige Angaben zur Folge haben, dass der Antrag abgelehnt wird! Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Vordruck über meine Einkommens- und Vermögensverhältnisse vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Ort, Datum: Unterschrift des Antragstellers (bei Ehegatten ist der Antrag von beiden zu unterzeichnen)

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