Fragebogen und Auftragsbestätigung für Au-Pair/Nanny Au-Pair/Nanny Questionnaire and Confirmation of Order

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1 Seite 1 BITTE MIT SCHWARZEM STIFT AUSFÜLLEN / PLEASE FILL IN WITH BLACK INK Antragsteller/in: Au-Pair Nanny Applicant: Herr/Mr Frau/Mrs Straße / Street: Vorname/First Name: Nachname/Last Name: Geburtsdatum/Date of Birth: Geburtsort/Place of Birth: Staatsangehörigkeit/Citizenship: Religion: PLZ; Ort/ Zip-Code;City: Land/Country: Telefon privat/phone Private: Telefon Beruf/Phone Company: Telefax/Fax: Größe/Height: Mobil/Mobile: Gewicht/Weight: Familienstand: ledig/single Personalausweis/ID Family Status: verheiratet/married Reisepass-Nr/Passport-No getrennt lebend/seperated geschieden/divorced NUR FÜR AU-PAIRS/ONLY FOR AU-PAIRS Eltern/Parents Mutter/Mother Vater/Father Nachname/Last Name: Vorname/First Name: Beruf/Profession: Namen der Brüder/Names of Brothers Alter/Age Namen der Schwestern/Names of Sisters Alter/Age

2 Seite 2 Meine Charaktereigenschaften sind/how am I: normal/regular: lebhaft/lively: ruhig/clam: lustig/funny: unabhängig/independant: freundlich/friendly: sozial/social: entusiastisch/enthusiastic: kreativ/creative geduldig/patient: anpassungsfähig/adaptable: offen/open minded: durchsetzungsfähig/succeed in persuading well: ehrlich/honest: reif/mature: 1) Schulabschluss vorhanden? Wenn ja, Art und Zeitpunkt: What type of school did you attend and finish: 2) Wenn nein, welche Schule besuchen Sie und welche Klasse: If you did not finish school at what grade are you: 3) Haben Sie ein Studium absolviert oder besuchen Sie eines? Wenn ja, wann und welches: Do you attend a high school or an university or are you about thinking it? If yes, when: 4) Haben Sie eine Berufsausbildung absolviert oder durchlaufen Sie eine? Sind oder waren Sie berufstätig? Wenn ja, wann und in welchem Beruf: Do you have any type of professional training? Did you work or do you work? If yes, which profession or job: 5) Waren Sie schon einmal als Au-Pair/Nanny tätig? Wenn ja, wo und wie lange: Did you ever work as an Au-Pair/Nanny? If yes, where and how long: 6) Würden Sie als Au-Pair/Nanny auch zu Alleinerziehenden gehen? Wenn ja, zu einer alleinerz. Mutter, zu einem alleinerz. Vater oder egal: Would you agree to work as an Au-Pair/Nanny with a single parent? If yes, single mum, single dad or does not matter:

3 Seite 3 7)Haben Sie schon Babys oder Kleinkinder betreut z.b. Flasche geben, Windeln wechseln, etc.: Are you experienced in taking care of babies or toddlers i.e. drinking, diapering, etc. 8) Haben Sie eine Vorstellung betreffend der max. Kinderzahl der Gastfamilie: Do you have a concrete idea of the number of children you should take care of: 9) Haben Sie genaue Wünsche hinsichtlich der Altersgruppe der Kinder der Gastfamilie? Wenn ja, welche: Do you have a correct idea of the kids' age you are about taking care of: 10) Schließen Sie es aus, zu einer Gastfamilie ohne Kinder zu gehen: Is it a problem for you to work for a host-family without children: 11) Haben Sie schon körperlich oder geistig behinderte Kinder betreut? Würden Sie dies tun: Do you have any experiences in taking care of mentally or physically handicapped children? Would it be a problem for you: 12) Über welche Fremdsprachenkenntnisse verfügen Sie, und wie würden Sie diese in einer Notenskala von 1-6 einordnen, wobei 1-sehr gut- und 6 -nicht vorhanden-? Wann und wo haben Sie die Fremdsprache(n) erlernt, und wie würden Sie Ihre Kenntnisse auf der Notenskala 1-6 einordnen, wobei 1 -sehr gut- und 6 -nicht vorhanden-: What foreign language knowledge do you have? We have a scale from 1-6: (1 means very good - 6 means unexisting)? When and where did you learn your foreign language(s) and how would you place your knowledge according the scale 1-6: 13) Haben Sie Erfahrungen mit der Versorgung von Haustieren, würden Sie sich um diese kümmern oder schließen Sie den Kontakt zu Haustieren von vornherein aus: Are you experienced in taking care of pets, are you prepared to do it or do you mind having contact to any pet:

4 Seite 4 14) Haben Sie Allergien oder chronische Krankheiten? Wenn ja, welche und müssen Sie deshalb Medikamente nehmen: Do you suffer from any allergies or chronicle illnesses? If yes, which and do you have to take any medication: 15) Sind Sie Raucher und können Sie darauf verzichten: Do you smoke and could you quit smoking: 16) Sind Sie Vegetarier: Are you vegetarian: 17) Können Sie /Are you able to: Reiten/ride: Schwimmen/swim: Rad fahren/ride a bicycle: Musikinstrument, wenn ja welches/play an instrument, if yes, which: 18) Welche Hobbys haben Sie: What sort of hobbies do you have: 19) Verfügen Sie über einen Führerschein, wenn ja welche Klasse und seit wann: Do you have a valid driving license, since when: 20) Sind Sie bereit mit dem Fahrzeug der Gastfamilie zu fahren: Is it ok for you to use the Host-Families' car: 21) Haben Sie einen Erste Hilfe Kurs absolviert: Did you take a course in First Aid: 22) Welche Aufgaben im Haushalt können Sie erledigen: Which duties are you able to do in the household: Babys/babies: Kinder 1-3 Jahre/ children 1-3 years or age: Kinder 3-5 Jahre/ children 3-5 years or age: Kinder 5-9 Jahre/ children 5-9 years or age: Kinder 9-13 Jahre/ children 9-13 years or age: Kinder ab 14 Jahre/children14 years of age and older: Einkaufen und Besorgungen/ shopping: Zubereitung einfacher Speisen/preparing of simple meals: Allgemeine Hilfe im Haushalt/common help in household: Hilfe bei der Versorgung von Haustieren/Help with pets: Waschen und bügeln/laundry and ironing: Hilfe bei der Versorgung von Behinderten/Taking care of handicapped persons: Gartenarbeiten/Gardening: Sonstiges (bitte aufführen)/others (which ones):

5 Seite 5 23) Möchten Sie irgendwelche Hausarbeiten, die gewöhnlich anfallen, nicht erledigen, wenn ja, welche und warum: Is there any household work which cannot be provided by you, if yes, which and why: 24) Gibt es Wunschländer in die Sie vermittelt werden möchten: Are there countries preferred by you, where you would like to go: 25) Welche Wohnsituation bevorzugen Sie: Land, Stadtnähe, Stadt? Haben Sie eine spezielle Stadt in ihrem zukünftigen Gastland, wo Sie leben möchten: Where do you want to live: country side, near city, city? Do you have a special city where you want to live in your future host country: 26) Schließen Sie es aus, große Feiertage, wie z.b. Weihnachten und Neujahr bei der Gastfamilie zu verbringen: Is it a problem for you to spend holidays with your host family (i.e. Christmas, New Year etc.): 27) Zu welcher Zeit würden Sie die Au-Pair/Nanny Tätigkeit aufnehmen und wann möchten Sie sie beenden: When would you like to start your work as an Au-Pair/Nanny and when would you like to finish it: 28) Welches ist der wichtigste Grund, der Sie zur Bewerbung als Au-Pair/Nanny bewegt: Which is the most important reason for you to apply as an Au-Pair/Nanny: 29) Sind Sie schon einmal strafrechtlich verurteilt worden oder ist gegenwärtig ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren gegen Sie anhängig? Wenn ja, mit welchem Tatvorwurf: Have you ever been convicted of crime? If yes, why? Are you currently in conflict with law? If yes, explain why: 30) Gibt es sonstige Angaben die Ihnen wichtig sind und die Sie uns mitteilen möchten: Other statements from you (if important):

6 Seite 6 NUR FÜR AU-PAIRS/ONLY AU-PAIRS KOSTEN DIE FÜR EIN AU-PAIR ANFALLEN; WENN SIE VON DER AGENTUR BEACH-AU-PAIR VERMITTELT WERDEN MÖCHTE: Vermittlung in die USA (nur für deutsche Staatsbürger): Bearbeitungsgebühr von 45,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer (zu entrichten an Beach-Au-Pair nach Eingang des Fragebogen für Au-Pair/Nanny / Au-Pair/Nanny Questionnaire). Vermittlungsgebühr von 80,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer (zu entrichten an Beach-Au-Pair nach erfolgreicher Vermittlung) Match Fee Refundable Deposit USD 150,--(Tageskurs / zu entrichten an BEACH-AU-PAIR nach erfolgreicher Vermittlung) USD 300,-- zu zahlen vor Ankunft - nach erfolgreicher Absolvierung von 12 Monaten in den USA, werden die vollen Kosten von USD 300,-- zurückerstattet Airfare supplement USD 0,-- (je nach Ausgangsland unterschiedlich; für Deutschland keine Kosten vor Ankunft zu zahlen) Vermittlung innerhalb Europas: Bearbeitungsgebühr von 45,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer (zu entrichten an Beach-Au-Pair nach Eingang des Fragebogen für Au-Pair/Nanny / Au-Pair/Nanny Questionnaire). Vermittlungsgebühr von 80,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer (zu entrichten an Beach-Au-Pair nach erfolgreicher Vermittlung) BEACH-AU-PAIR AGENCY PAYMENT FOR THE AU-PAIR Arrangements for the United States (only for German citizens): Beach-Au-Pair charges a handling fee of 45, -- after the receipt of the Fragebogen für Au-Pair/ Nanny"/ Au-Pair/Nanny Questionnaire plus V.A.T. (according to German law) Beach-Au-Pair charges a commission of 80, -- after the successful settlement plus V.A.T. (according to German law) Match Fee USD 150, -- (daily course/ to be paid to Beach-Au-Pair after successful settlement Refundable Deposit USD 300,-- to be paid before arrival after successful finish of 12 Airfare supplement months in the USA, the full costs of USD 300,-- are refunded USD 0,-- (according to home land of the applicant differently; for Germany no costs to be paid before arrival) Arrangements for the European Countries: Beach-Au-Pair charges a handling fee of 45, -- after the receipt of the Fragebogen für Au-Pair/Nanny"/ Au-Pair/Nanny Questionnaire plus V.A.T. (according to Germany law) Beach-Au-Pair charges a commission of 80, -- after the successful settlement plus V.A.T. according to German law)

7 Seite 7 Nur für Nannys/Only for Nannies Welche Gehaltsvorstellungen haben Sie: How much money do you want to earn: Möchten Sie bei der Gastfamilie wohnen: Would you like to live in the household of the host family: KOSTEN, DIE FÜR EINE NANNY ANFALLEN, WENN SIE VON DER AGENTUR BEACH-AU- PAIR VERMITTELT WERDEN MÖCHTE: Bearbeitungsgebühr: von 65,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer (nach Eingang des Fragebogen für Au-Pair/Nanny / Au-Pair/Nanny Questionnaire. Vermittlungsgebühr: 100,-- zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer nach erfolgreicher Vermittlung Nannys aus dem Ausland entrichten keine Mehrwertsteuer. BEACH_AU_PAIR AGENCY PAYMENT FOR THE NANNY Handling fee 65,-- plus V.A.T. (payable to Au-Pair WHV) after the receipt of the Fragebogen für Au-Pair/Nanny / Au-Pair/Nanny Questionnaire plus V.A.T. (according to german law) Commission of 100,-- after the successful settlement. V.A.T. WILL NOT BE CHARGED FOR NANNIES FROM ABROAD

8 Seite 8 NUR FÜR AU-PAIRS/ONLY AU-PAIRS Die von Beach-Au-Pair vermittelten Vertragsparteien laufen ausschließlich über Beach-Au-Pair. Eine private Weiterbeschäftigung durch die vermittelten Parteien obliegt den o.g. Bedingungen und Gebühren und ist nur über Beach-Au-Pair möglich. Sollten Vertragsbedingungen nicht nicht eingehalten werden ist immer mit einer Konventionalstrafe zu rechnen. The parties settled by Beach-Au-Pair can only be placed by Beach-Au-Pair. A further private employment is due to the above mentioned conditions and commissions and is only possible with Beach-Au-Pair. Should the conditions of contract not be kept a penalty for non-fulfillment of contract will be effective. Dieser Vermittlungsauftrag bleibt bis zu seiner ausdrücklichen Rücknahme aufrecht erhalten, weshalb ich mich auch verpflichte, Beach-Au-Pair unverzüglich mitzuteilen, sollte ich eine Vermittlung nicht mehr wünschen. This contract is effective until further notice. Beach-Au-Pair has to be informed by the applicant that our service is not needed any more. Ich bestätige hiermit, dass die oben gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. I confirm that the statements mentioned-above are true. Ich beauftrage daher Beach-Au-Pair, mich als Au-Pair in eine Gastfamilie zu vermitteln. I agree that Beach-Au-Pair is entitled to establish me a position as an Au-Pair in a host family. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass Beach-Au-Pair die zur Verfügung gestellten Bilder und Daten zu Vermittlungszwecken im Internet veröffentlichen darf. I hereby agree that the Agency Beach-Au-Pair can publish pictures and data of myself for settlement purposes in the Internet. Für Au-Pair Bewerber aus dem Ausland nach Deutschland entstehen keine Gebühren. Au-Pair Applicants from abroad to Germany do not have to pay any fees. Ich erkläre mich dazu bereit, dass der von mir erteilte Auftrag auch von einer Partneragentur zu den gleichen Konditionen übernommen und bearbeitet werden kann. I hereby state that the order placed can be taken over by a partner agency according to the same terms and conditions. Ich bestätige hiermit ausdrücklich, die vorgenannten Ausführungen gelesen und verstanden zu haben. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden von Beach-Au-Pair vermittelt zu werden. I state by my signature that I have read and fully understood the entire contract between Beach- Au-Pair and myself and agree to all terms and conditions mentioned-above. Furthermore, I would like Beach-Au-Pair to find me a host family. Ort, Datum/Place, Date Unterschrift/Signature Ort, Datum/Place, Date Unterschrift eines Elternteils, wenn noch nicht 18 Jahre/ Signature of parents if not 18 years old

9 Seite 9 Nur für Nannys/Only for Nannies Die von Beach-Au-Pair vermittelten Vetragsparteien laufen ausschließlich über Beach-Au-Pair. Eine private Weiterbeschäftigung durch die vermittelten Parteien obliegt den o.g. Bedingungen und Gebühren und ist nur über Beach-Au-Pair möglich. Sollten Vertragsbedingungen nicht eingehalten werden ist immer mit einer Konventionalstrafe zu rechnen. The parties settled by Beach-Au-Pair can only be placed by Beach-Au-Pair. A further private employment is due to the above mentioned conditions and commissions and is only possible with Beach-Au-Pair. Should the conditions of contract not be kept a penalty for non-fulfillment of contract will be effective. Dieser Vermittlungsauftrag bleibt bis zu seiner ausdrücklichen Rücknahme aufrecht erhalten, weshalb ich mich auch verpflichte, Beach-Au-Pair unverzüglich mitzuteilen, sollte ich eine Vermittlung nicht mehr wünschen. This contract is effective until further notice. Beach-Au-Pair has to be informed by the applicant that our service is not needed any more. Ich bestätige hiermit, dass die oben gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. I confirm that the statements mentioned-above are true. Ich beauftrage daher Beach-Au-Pair, mich als Nanny in eine Gastfamilie zu vermitteln. I agree that Beach-Au-Pair is entitled to establish me a position as a Nanny in a host family. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass Beach-Au-Pair die zur Verfügung gestellten Bilder und Daten zu Vermittlungszwecken im Internet veröffentlichen darf. I hereby agree that Beach-Au-Pair can publish pictures and data of myself for settlement purposes in the Internet. Ich erkläre mich dazu bereit, dass der von mir erteilte Auftrag auch von einer Partneragentur zu den gleichen Konditionen übernommen und bearbeitet werden kann. I hereby state that the order placed can be taken over by a partner agency according to the same terms and conditions. Ich bestätige hiermit ausdrücklich, die vorgenannten Ausführungen gelesen und verstanden zu haben. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden von Beach-Au-Pair verrmittelt zu werden. I state by my signature that I have read and fully understood the entire contract between Beach- Au-Pair and myself and agree to all terms and conditions mentioned-above. Furthermore, I would like Beach-Au-Pair to find me a host family. Ort, Datum/Place, Date Unterschrift/Signature