Krankenhausplanung auf Basis von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

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1 Krankenhausplanung auf Basis von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität 6. Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Definition Qualität Der Grad der Übereinstimmung zwischen zuvor formulierten Kriterien und der tatsächlichen Leistung

3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG 1 Grundsatz) (1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

4 Leistungsfähigkeit von Krankenhäusern Leistungsfähig sind Krankenhäuser, die eine bedarfsgerechte Versorgung der Patienten sicherstellen. Bundesverfassungsgericht: Ein Krankenhaus ist dann als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Angebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind.

5 Quelle: DKG 2013

6 Subsidiarität bei Krankenhausversorgung Sicherstellung der Krankenhausversorgung ist eine öffentliche Aufgabe von Land, Landkreis und kreisfreien Städten Landkreise und Städte betreiben eigene Krankenhäuser, soweit nicht andere tätig werden ( ausreichend Raum zur Mitwirkung geben ) müssen Finanzierungsmittel aufbringen Die Vielfalt der Träger ist gesetzlich gewollt.

7 Krankenhäuser in Deutschland Trägerschaft Anzahl Betten 28% 34% 33% 5% frei-gemeinnützig andere freie kommunale privat

8 Krankenhausplanung (1) Die eine Krankenhausplanung gibt es in Deutschland nicht vielmehr liegt die Verantwortung für eine angemessene Versorgung mit Krankenhausbetten und Krankenhausleistungen bei den Ländern. Gesetzliche Grundlage der Landeskrankenhauspläne ist das bundesweit gültige Krankenhausfinanzierungsgesetz und landeseigene Krankenhausgesetze.

9 Basis der Krankenhausplanung Hill-Burton-Formel (HBF) Anhand der in den 1960er Jahren in den USA entwickelten Hill-Burton-Formel, basierend auf dem 1947 verabschiedete Gesetz Hospital Survey and Construction Act (auch Hill Burton Act) wird nach wie vor in Deutschland der Bettenbedarf ermittelt. In der Formel berücksichtigt werden dabei die Determinanten Einwohnerzahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettennutzungsgrad (Auslastungsgrad). Beispiel: Für eine Region mit 1 Mio. Einwohnern, einer Krankenhaushäufigkeit von 20 Prozent (entspricht 200 Krankenhausaufnahmen je Einwohner) und einer durchschnittlichen Verweildauer von 11,0 Tagen würde sich bei einem Bettennutzungsgrad von 82 Prozent ein Bedarf von Betten ergeben.

10 Zunehmend Qualitätsorientierung in Krankenhausgesetzen und -plänen Qualitätsorientierung Verankerung im Krankenhausplan Ja Nein Verankerung im Krankenhausgesetz Ja Baden-Württemberg, Berlin, Hessen, Mecklenburg Vorpommern, Nordrhein- Westfalen, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt Bremen Nein Saarland Bayern, Brandenburg, Hamburg*, Niedersachsen, Sachsen, Schleswig- Holstein, Thüringen* *Hamburg und Thüringen planen Qualitätskriterien im KHG und in den Plänen stärker zu berücksichtigen

11 Beispiel für Qualität als Ziel in den Krankenhausgesetzen der Länder 6 Abs. 2 Nr. 1 KHG Berlin: Plan benennt insbesondere Versorgungsziele, Qualitätsanforderungen und die Voraussetzungen für die Zulassung zur Notfallversorgung 6b KHG Hamburg (im Entwurf): Das Krankenhaus ist verpflichtet, Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität und dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend zu erbringen. Zur Erfüllung dieser Pflicht trifft es Maßnahmen entsprechend den Regelungen zu Qualitätssicherung im SBG V.

12 Derzeitiger Stand aus Sicht eines Krankenhauses Die Krankenhausplanung ist weitgehend intransparent wenn, dann gibt es Vorgaben zur Strukturqualität Mangelnde Evidenzbasierung der Vorgaben (z.b. Größe ITS) Rechtliche Konsequenzen bei Nichteinhaltung von Kriterien nicht spezifiziert (Soll-Vorgaben, von denen abgewichen werden kann) Die Länder kommen ihrem Teil der Verpflichtung (Finanzierung) immer weniger nach

13 Was ist (gute) Qualität und welche Aspekte können in die Planung eingehen? Struktur-Qualität Prozess-Qualität Ergebnis-Qualität Expertensicht Patientensicht

14 Beispiele für die Planung von Strukturqualität Größe der Zimmer Mindestbettenzahl Intensivstation Mindestmengen Festlegung von vorzuhaltenden Berufsgruppen Anzahl Fachärzte pro Abteilung Fragen: Evidenzbasis? Warum sind Mindestmengen meist durch 10 teilbar? Festlegung für alle Bereiche oder nur für bestimmte Bereiche (Zentren)? Welche Konsequenzen hat eine Nichteinhaltung? Wie wird überprüft? Wer überprüft? Welche Rolle spielt der zunehmende Mangel an Fachkräften?

15 Strukturqualität kostet Geld

16 Beispiele für die Planung von Prozessqualität Abhalten von interdisziplinären Tumorkonferenzen Indikationssicherung durch unabhängige Stelle Verpflichtung zu Zertifizierungen mit Nachweis von Prozessqualität Fragen: Wenn eine Zertifizierung verpflichtend ist, wer trägt die Kosten? Evidenzbasierung? Wer zertifiziert die Zertifizierer? Festlegung für alle Bereiche oder nur für bestimmte Bereiche (Zentren)? Welche Konsequenzen hat eine Nichteinhaltung? Wie wird überprüft? Wer überprüft?

17 Zertifizierungsprogramme in Europa Quelle: C Shaw Dr. med. Matthias

18 Marktdurchdringung der bestehenden Zertifizierungen / Akkreditierungen Albanien Danemark Frankreich Bulgarien Niederlande Deutschland Bosnien Tschechien Schweiz Serbien UK Polen Spanien Litauen Dr. med. Matthias

19 Beispiele für die Planung auf Basis von Ergebnisqualität Donabedian, A. (1966): Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 44, Suppl:

20 Beispiele für die Planung auf Basis von Ergebnisqualität Komplikationsraten pro Eingriffsklasse (z.b. BQS) Mortalitätsraten pro Diagnose / Operation (z.b. Routinedaten) Anzahl verlorene Haftpflichtfälle Anzahl MDK-Regresse Patientenzufriedenheit Fragen: Härtegrad der Daten? Indikationsqualität? Risikoadjustierung? Wie geht man mit multikausalen Ergebnissen um? Welche Konsequenzen hat eine Abweichung (z.b. erhöhte Mortalität)? Wie wird überprüft? Wer überprüft?

21 Mortalität als ultimatives Kriterium für Ergebnisqualität VEKP Bund / Indikatorwert FZ Helios 1.1 Herzinfarkt (I21/I22), Anteil Todesfälle 9,85% ,07% 8.1 Schlaganfall (I60/I61/I63/I64), Anteil Todesfälle 8,22% ,93% 32 Hüftgelenkersatz elektiv 0,20% ,22% 33 Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese 1,22% 329 1,71% 34.1 Knie-TEP Erstimplantation 0,00% ,11% 35.1 Knie-TEP Wechsel 0,00% 218 0,33%

22 Fazit Qualitätsvorgaben z.b. im Krankenhausplan machen Sinn, wenn ein Qualitätsproblem besteht und andere Instrumente der Qualitätssicherung es nicht lösen können die möglichen Qualitätskriterien geeignet sind, die Probleme zu lösen die Verhältnismäßigkeit gegeben ist, d.h. der Nutzen größer ist als der Aufwand wenn ein gewisser Grad an Evidenz erreicht wird (Justiziabilität) die rechtlichen Folgen klar geregelt sind (z.b. Voraussetzung für den Versorgungsauftrag, keine Soll-Bestimmungen) Qualitätskriterien im Krankenhausplan können keine gesellschaftlichen und politischen Entscheidungen zur Finanzierung im Krankenhaus ersetzen