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1 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

2 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert? Neuroanästhesie für Jedermann 1. Warum NM? 2. Welcher Stellenwert? 3. Wie Akzeptanz verbessern? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

3 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert? Neuroanästhesie für Jedermann 1. Warum NM? 2. Welcher Stellenwert? 3. Wie Akzeptanz verbessern? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

4 Neuromonitoring: Warum? Hohe Vulnerabilität von Gehirn und Rückenmark 3-5 min Ischämie reversibel, 8-12 min deutliches Defizit abhängig von: Vorschädigung, Ischämieausmaß/-dauer, Reanimation Perfusionssteigerung, Protektion (Hypothermie) Unsichere spinale und zerebrale Protektion Verspätete klinische Diagnose zentralnervöser Komplikationen Unsichere klinische Beurteilung des Narkosezustandes und der zerebralen Prognose

5 Neuromonitoring: Neuro (kognitive) Defizite Peripher Strumachirurgie 1,1-14% Spinal Aortenchirurgie 0,2-38% Skoliosechirurgie 0,7-1,6% Zerebral Herzchirurgie 0,7-80% Karotischirurgie 0,9-6,6% Anästhesie (Wachheit) 0,15-43% Crawford 1986, Dawson 1986, Edmonds 2001, ECST 1991, Jatzko 1994,Jordening 1991,NASCET 1991,Sandin 2000,Shaw 1987

6 Neuromonitoring: Zielsetzung Identifikation und Lokalisation morphologisch unklarer Strukturen Früherkennung einer kritischen Ischämie bzw. Traumatisierung Therapiesteuerung und -kontrolle Anästhesiemonitoring Prognosebeurteilung/ Hirntoddiagnostik...wenn klinische Zeichen nicht verfügbar oder unzuverlässig sind

7 Neuromonitoring:Anforderungen Einfache Anwendung (bedside,ungestörte Pat-Versorgung, geringe Störanfälligkeit) Keine monitorbedingten Risiken (nicht invasiv) Sichere Interpretation (geringe Artefaktanfälligkeit, eindeutige Interventionsgrenzen) Hohe Sensitivität und Spezifität (kontinuierlich, wenig unspez. Einflüsse) Vertretbare Kosten-Nutzenrelation

8 Neuromonitoring: Verfahren Hämodynamik Metabolismus Funktion CBF-Messung Laserdopplerflowmetrie ICP-Messung Transkranielle Dopplersonographie PET/SPECT Mikrodialyse Gewebe - po 2 Jugularvenöse Oximetrie Transkranielle Oximetrie Magnetenzephalographie periph. Nerven (Myographie) EEG Evozierte Potentiale

9 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert? Neuroanästhesie für Jedermann 1. Warum NM? 2. Welcher Stellenwert? 3. Wie Akzeptanz verbessern? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

10 Neuromonitoring: Stellenwert? Luxus oder Notwendigkeit?

11 EBM: Problematik Kosten und Mühen prospektiv randomisierter, kontrollierter Studien SEP vs. RA bzw genereller Shunt Apoplexrate 4% Reduktion 1% Power 90% PRCT n= 7295 Eingriffe 350 Eingriffe/Jahr 21 Jahre Studiendauer ethisch vertretbar?

12 EBM: Problematik Fachbereich Anästhesie

13 Neuromonitoring: Stellenwert?

14 Recurrensmonitoring:Ergebnisse Nervenidentifikation 98,9-99,5% Stimulation hilfreich 62-73% 58% Struma 82% SD-Karzinom 99% HPT Paresen transient permanent mit IRM 3,5% 1,5% (0,3%) ohne IRM 4,6% 2,6% (0,7%)* (n=7617) *p<0,01 Friedrich 2002,Hamelmann 2002,Hemmerling 2000, Jonas 2002, Stremmel 2002,Thomusch 1998

15 Orthopädie: Spinales Monitoring SSEP-Befund n = Falsch positiv Falsch negativ 1,5 % 0,1 % % Neurologisches Defizit < 100 SEP 1,04 % > 300 SEP 0,46 % Nuwer 1996

16 Orthopädie: Spinales Monitoring

17 RHÖN-KLINIKUM AG Fachbereich Anästhesie Aortenchirurgie:Spinale : Ischämie

18 RHÖN-KLINIKUM AG Aortenchirurgie: Ergebnisse n=210 thorakoabdominelle Aortenaneurysmen MEP - Monitoring n=210 (100%) XC- Ischämie n=72 (34%) Reanastomosierung n=50 (24%) Paraplegie n=5 (2,4%) (permanent n=3,passager n=2) Jacobs et al. 2002

19 Zervikales SEP (C - Fpz) Kortikales SEP (C - Fpz) - 2 min Karotisop: SEP- Monitoring: Karotis zu 2 min 6 min 9 min Shuntinsertion 1 min 22 min Shuntentfernung 2 min 8 min 11 min Karotis auf 2 min ms ms 2,5µV

20 SEP in der Karotischirurgie: Sensitivität und Spezifität Autor Jahr Patienten Sensitivität Spezifität (n) (%) (%) Ruß et al Gigli et al Lam et al Amantini et al Fava et al Dinkel et al

21 Karotischirurgie: Monitoring EEG Medianus-SEP NIRS TCD CSP

22 Anästhesie&Intensivmedizin Anästhesie in der Karotischirurgie: GA vs. RA Allgemein- Regionalanästhesie Primäres Outcome anästhesie Letalität, Apoplex, n.s. n.s. Herzinfarkt Sekundäres Outcome Infektionen, Hämatome, n.s. n.s. Nervenläsion, Kh-dauer Patientenkomfort ++ - Op-Bedingungen ++ - GA hohe Akzeptanz bei Patienten und Operateuren

23 Karotischirurgie: Outcome Neurologisches Defizt Ohne Neuromonitoring n= 2068 n=56 2,7% EEG/SSEP Monitoring n=1585 n=22 1,4% Kommission Qualitätssicherung der DGG Gefäßchirurgie 6 (2001)81

24 RHÖN-KLINIKUM AG Kardiochirurgie: Problematik Hohe Rate (neuro)-kognitiver Defizite Viele potentielle Ursachen

25 RHÖN-KLINIKUM AG Kardiochirurgie: ZNS-Monitoring M.N.75 Jahre, LIMA-LAD, Karotisverschluß bds. Myokardluxation EKZ-Beginn

26 EEG : Differentialdiagnostik Zeitpunkt Temp RR TCD rso 2 Ursache Maßnahme ganze Op CMRO 2 Narkose abflachen Kanülierung Malposition Korrektur EKZ-Beginn Hämodilution Ery-Gabe? EKZ Emboli Embolisation Emb.quelle? EKZ CMRO 2 T-Kontrolle EKZ-Ende CMRO 2 Interventionsgrenzen nicht evaluiert Relaxierung

27 Anästhesiemonitoring Anästhesie ist, wenn ein Halbschlafender auf einen Halbwachen aufpaßt Chirurgenweisheit

28 Anästhesie: Gefahren Anaesthesie (Analgesie- Hypnose) Chirurgie (Schmerz- Weckreaktion) zu tief Kreislaufinstabilität Protrah. Erwachen Narkoseüberhang Kosten Outcome zu flach Kardialer Streß Awareness

29 Awarenessmonitoring: Fazit 0,18% B Aware Study 0,91% 2200 $/ ersparte Awareness 0,04% 0,17% Risikopatienten,-eingriffe,-anästhesieverfahren identifizieren: Aufklärung, Benzodiazepingabe, klin. Zeichen, konvent.monitoring (et Vol), Hirnfunktion Management nie allein auf EEG gründen

30 B Unaware Trial Anästhesiemonitoring: Outcome Risikopatienten BIS ETAG 0,7-1,3 MAC (n=967) (n= 974) Awareness n=2 (0,21%) n=2 (0,21%) BIS <60 n=1 ETAG <0,7 MAC n=3 ETAG mean 0,81± 0,25 0,82 ±0,23 MAC

31 Michigan Awareness Control Study Anästhesiemonitoring: Outcome unselektierte Patienten, ETAC >0,5MAC(N=9376) vs BIS <60 (N=9460) N=3384 (36%) kein BIS 0,12% 0,38% (0,08) 0,05% 0,08% 0,20% Awareness 0,08 % (BIS) vs 0,12 % (ETAC) p=0,48 Awareness 4,7 fach bei Routine vs BIS Mashour GA et al.. Anesthesiology 117(2012)717

32 Anästhesiemonitoring: Awareness EEG Monitoring bei allen Patienten ohne Inhalationsanästhetikum Avidan et al.. Anesthesiology 118(2013)449

33 Anästhesiemonitoring: Outcome N= 5057, nicht HCH, 1-Jahr Mortalität 5,6% Rel. Risikoanstieg: 6,4%/ Jahr älter 19,7%/ h BIS<45 577% / ASA IV/I Lennmarken et al. Anesthesiology 99(2003)A303 N= 4535 Institutionen, 1,6 Mill (Medicare)Eingriffe in Allgemeinanästhesie, Pat.Alter >45 1-Jahr Mortalität: ohne BIS 9,3%/ 8,7% mit BIS p<0,001 Monk et al.. Anesthesiology 99(2003)A1361

34 Anästhesiemonitoring: Outcome N= 921, Eingriffe >2h, nicht HCH, Pat > 60 BIS (40-60) vs klin Narkose ᴓ BIS: 53 (48-57) 36(31-49) p=0,01 ᴓMAC : 0,57± 0,29 0,93 ± 0,34 p=0,01 Propofol*: 2,7± 0,9 3,3± 1,1 p=0,01 Delirium: 15,6% 24,1% p=0,01 POCD (3 Mon): 10,2% 14,7% p=0,025 BIS Monitoring bewahrt bei 1000 Operationen 23 Patienten vor einem POCD 83 Patienten vor einem Delirum Chan M. et al. J Neurosurg. Anesthesiol 25(2013)33-42

35 Anästhesiemonitoring: Outcome Sessler et al.. Anesthesiology 116(2012) nicht kardiochirurg. Eingriffe in Inhalationsanästhesie, Pat.Alter >16 J Schwelle: MAP<75mmHg,BIS <45, MAC<0,8

36 Anästhesiemonitoring: Hypertonie, Arteriosklerose RR 160/105 mmhg 120/80 mmhg 10 mg Urapidil Narkosevertiefung? Vasodilatator?

37 Abteilung für Anästhesie Intensivstation: Komaprognose

38 Abteilung für Anästhesie Komaprognose: Fallbeispiel F.S. 6 Jahre Prot. Reanimation Weiteres Procedere? Zerebrale Prognose? Klinik: Multiorganversagen keine zerebrale Prognosebeurteilung (Katecholamine,Analgosedierung) TCD: MCA rechts MCA links

39 Abteilung für Anästhesie Komaprognose: Fallbeispiel : SSEP C 4`-Fpz C 3`-Fpz 1,25µV 5 ms BAEP normale Latenzen I - V : SSEP C 4 -Fpz C 3`-Fpz 1,25µV 5 ms

40 Abteilung für Anästhesie Komaprognose: Fallbeispiel Entlassung nach Hause Rehaklinik Tannheim Neurologische Residuen:Spitzfuß Besuch der Volksschule

41 Abteilung für Anästhesie Komaprognose: SEP 0% CI 0-1% 1% CI 0-4% 5% CI 2-7% 7% CI 4-10% Robinson 2003

42 Neuromonitoring: Kontroverse Mangelnde Verbreitung trotz Outcomeverbesserung

43 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert? Neuroanästhesie für Jedermann 1. Warum NM? 2. Welcher Stellenwert? 3. Wie Akzeptanz verbessern? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

44 Neuromonitoring: Akzeptanz? fehlende Evidenz/Lobby/Leuchttürme unklare Kosten/Nutzen Relation komplizierte Technik/Anwendung fehlende Kenntnisse/Qualifikationen keine externe/interne Qualitätssicherung

45 Curriculum: Pers.Qualifikation Wissenschaftlicher Arbeitskreis Neuroanästhesie der DGAI Kommission Neuromonitoring Ausbildungsnachweis Neuromonitoring in Anästhesie und Intensivmedizin von Frau/Herrn: geb: aus: Ärzte (Zertifizierung), Dipl. Pflegekräfte,Med.Assistenten 6 Module Theorie (je 4 UE) Anatomie, Klin.Untersuchung EEG/EP Grundlagen, Ableitung Signalinterpretation, Artefakte intraoperatives Monitoring Monitoring auf der Intensivstation Praxisvorbereitung, 15 Fallbeispiele Prakt. Nachweise (dokument.) 20 comp.eeg-ableitungen 5 12-Kanal EEG (Mitwirkung) 20 EP-Ableitungen Zertifizierung mündl. Prüfung (kollegialer Dialog), kostenlos, DAC, WAKNA Herbsttagung je 5 EP und EEG Fälle des Kandidaten

46 Curriculum: Ziele Definition von Mindestanforderungen an Kenntnissen und Fertigkeiten einheitliche Lehrinhalte Qualitätssicherung Rahmenbedingung für Abrechung Sicherheitsgewinn für Patient weitere Verbreitung Neuromonitoring

47 Neuromonitoring in Anästhesie und Intensivmedizin Herzlich willkommen!

48 Intraoperatives Neuromonitoring: Gegenwärtiger/künftiger Stellenwert Danke! M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale

M. D i n k e l. A n ä s t h e s i o l o g i s c h e s K o l l o q u i u m H e r z z e n t r u m L e i p z i g, 1 0. 7. 2 0 1 4

M. D i n k e l. A n ä s t h e s i o l o g i s c h e s K o l l o q u i u m H e r z z e n t r u m L e i p z i g, 1 0. 7. 2 0 1 4 Neuromonitoring in der Kardioanästhesie: Eine Herausforderung! M. D i n k e l K l i n i k f ü r A n ä s t h e s i e u n d I n t e n s i v m e d i z i n H e r z - u n d G e f ä ß K l i n i k, B a d N e

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