Selbstverletzendes Verhalten:

Transkript

1 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Bewältigungsstrategie? Dr. med. Rainer Jung Klinik für Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Ärztehaus Braunschweig Fortbildung am 14. September 2011

2 Auftakt Bis in die 1980er Jahre hinein galt selbstverletzendes Verhalten als sicherer Hinweis auf eine schizophrene Psychose. Zwischen 1980 und 1990 galt selbstverletzendes Verhalten als nahezu sicherer Beweis für eine Borderline Persönlichkeitsstörung. Nach 1990 galt selbstverletzendes Verhalten zeitweise als sicherer Beweis für das Vorliegen eines sexuellen Missbrauchs. Inzwischen wird das Thema in der Fachliteratur umfangreich und differenziert abgehandelt.

3 Spektrum Selbstschädigung (I) Soziokulturelle und psychopathologische Phänomene: Sozial akzeptierte Formen Schmuck: z. B. Tätowierungen, Piercing religiös oder soziokulturell motiviert: z. B. Beschneidungen, rituelle Narben Sozial nicht akzeptierte Formen psychopathologische Ursachen rechtliche Beweggründe: z. B. Vortäuschung einer Straftat materielle Beweggründe: z. B. Versicherungsbetrug Physische Schädigung des eigenen Körpers durch direkte Verletzungen (Selbstverletzendes Verhalten i. e. S.) ohne direkte Verletzungen (z. B. Essstörungen oder Suchtmittelkonsum) Psychische Schädigung der eigenen Person bewusstes oder unbewusstes Herbeiführen von negativen Folgen für die eigene Person (intra und interpsychisch)

4 Spektrum Selbstschädigung (II) Psychopathologische Formen: heimliche Selbstschädigung kritisches Verhalten wird geleugnet Herstellen einer Krankenrolle bei sich oder bei anderen Artifizielle Störungen / Factitious Disorders z. B. Münchhausen und Münchhausen by proxy Syndrom offene Selbstschädigung kritisches Verhalten wird nicht geleugnet ohne vorrangiges Ziel, die Rolle eines körperlich Kranken zu übernehmen z. B. Eckhardt Henn A (1997, 2000)

5 Selbstverletzendes Verhalten (SVV): Klassifikation Typ I: Schwere bis lebensbedrohliche Selbstverletzungen Typ II: Oberflächliche und mittelschwere Selbstverletzungen Typ III: Stereotype Selbstverletzungen vorwiegend bei Psychosen und akuten Intoxikationen z. B. Selbstamputationen, Selbstkastrationen, Zerstörung der Augen vorwiegend bei Persönlichkeits und depressiven Störungen, Esserkrankungen sowie PTBS z. B. Ritzen, Schneiden, Verbrennen, Beißen, Schlagen, Manipulation von Wunden u. v. m. vorwiegend bei geistiger Retardierung, Minderbegabung, Autismus oder Stoffwechseldefekten rhythmisch wiederholte Handlungsmuster wie z. B. sich Beißen, Schlagen, Kratzen, Augen, Nase oder Ohrenbohren nach: Favazza AR (1998): The coming of age of self mutilation

6 SVV (Typ II): Definition direkte, offene Verletzung oder Beschädigung des eigenen Körpers funktionell motiviert Verhalten sozial nicht akzeptiert keine direkte Suizidabsicht

7 SVV: ICD 10 und DSM IV keine eigenständige Diagnose in ICD 10 und DSM IV nur Erfassung auf Symptomebene ICD 10: DSM IV: F60.31: emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline Typ F63.8: sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (F68.1: artifizielle Störung) X60 X84: vorsätzliche Selbstschädigung : Borderline Persönlichkeitsstörung (300.19: Factitious Disorders)

8 SVV: Prävalenzen Auftreten in allen Altersstufen Erwachsene Allgemeinbevölkerung / > 6 Monate / (Typ II): ca. 2 5 % (Jugendliche mehr) klinische Populationen gesamt: mindestens 20 % (Jugendliche mehr) BPS: > % Frauen > Männer (?) Beginn häufig LJ Gipfel: LJ ab LJ oft abnehmend Übersichten bei: Klonsky ED, Muehlenkamp JJ (2007); Sachsse U (2010)

9 SVV: Komorbiditäten (Erwachsene) Mittlere relative Auftretenshäufigkeit psychischer Störungen bei Patienten mit SVV (Typ II): Persönlichkeitsstörungen 41 % vorrangig: Borderline und dissoziale PST Depressive Störungen 37 % Abhängigkeitserkrankungen 16 % Angststörungen einschl. PTBS 15 % Essstörungen 9 % Metaanalyse von: Nitkowski D, Petermann F (2011)

10 SVV: Aspekte zur Pathogenese Besserung einer psychogenen Lähmung nach Muskelbiopsie: Oppenheim H (1889) SVV ist Suizidprophylaxe ( fokaler Suizid ): Menninger K (1938) SVV ist Selbstfürsorge: Sachsse U (1987) SVV ist mögliche Folge von Traumatisierung: Sachsse U (1987) Viele Arbeiten zentrieren auf: Entwicklung eines aversiven Spannungsbogens mit abschließender Entladung durch SVV Generelle Schwierigkeiten bei der Affektregulation SVV als mögliches Symptom bei verschiedenen stressassoziierten Erkrankungen: Schmahl C, Stiglmayr C (2009)

11 SVV: Einflussfaktoren Bindungsstörungen und Traumatisierung Vernachlässigung/Invalidierung, Unterbrechung früher Beziehungen Missbrauch: psychisch, sexuell, körperlich Neurobiologische Faktoren Störungen im serotonergen und endogenen Opioid System reduzierte Schmerzwahrnehmung (bei hohem psychischen Spannungsniveau) Impulsivität Gestörte Emotionsregulation krisenhafter innerer Spannungsanstieg in den roten Bereich besonders: Erkennen, Verstehen und Steuern von Affekten Erhöhte Dissoziationsneigung Mangel an funktionalen Bewältigungsstrategien und Problemlösefähigkeiten Petermann F, Nitkowski D (2008)

12 SVV: Bio Psycho Soziales Modell Umwelt Verhalten Genetik und Neurobiologie SVV Kognitionen Affekte Engel GL (1977); modifiziert: Linehan M (1996)

13 SVV: Gewichtung der Funktionen Intrapersonelle Motive sind häufiger als interpersonelle Motive! Oft mehrere Motive gleichzeitig! 1. Spannungsreduktion 2. Reduktion aversiver Affekte / Emotionen 3. Wiedererlangung von Kontrolle / Beendigung dissoziativer Zustände 4. Selbstbestrafung 5. narzisstisches Regulans 6. Eher nicht zielführend (!): Anstreben von Zuwendung, Hilfsappelle Übersicht bei: Kleindienst N, Bohus M et al (2008); Sachsse U (2010)

14 SVV: Teufelskreis Positive Wirkung nur kurzfristig! SVV Kurzfristig: Erleichterung, Drucklinderung. Anschließend häufig: Schuldund Schamgefühle, Enttäuschung Langfristig: Zunehmend negatives Selbstbild

15 SVV vs. Suizidversuch SVV und Suizidalität sind keine sich ausschließenden Gegensätze SVV Impulse sind nicht zwangsläufig Suizidimpulse Zentrales Unterscheidungskriterium: Suizidabsicht Emotionales Befinden vor der Handlung? Motivation oder Funktion der Selbstschädigung? Erfolg der Handlung? Verwendete Selbstverletzungsmethode bzw. Verletzungsschwere Anzahl vergleichbarer Handlungen in der Vergangenheit Cave: nicht suizidales SVV kann aus dem Ruder laufen! SVV: möglicher Prädiktor für spätere Suizidhandlung (O Connor u. Sheehy)? Nitkowski D, Petermann F (2010); O Connor R, Sheehy N (2000)

16 Grundprinzipien der Therapie (I) Korrekte notfallmedizinische somatische Versorgung Akute Suizidalität abklären Langfristig: spezifische Psychotherapie Keine spezifische Pharmakotherapie verfügbar Haltung: gelassene und respektvolle Neugier (Einzeltherapeut, Team) Psychiatrisch psychotherapeutische Differentialdiagnostik Stabile Beziehung schriftlicher Behandlungsvertrag Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsziele: Gefährliches zuerst! (unabhängig vom gewählten psychotherapeutischen Verfahren) Vermittlung eines individuell nachvollziehbaren Störungsmodells

17 Grundprinzipien der Therapie (II) Praktikabel und gut belegt: Module und Tools der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) nach Linehan ( KVT Upgrade ) Kompatibilität mit anderen therapeutischen Grundrichtungen gegeben SVV ist erlerntes Verhalten und kann durch neue Lernerfahrungen verändert werden SVV als Akt der Selbsthilfe würdigen, aber gleichzeitig Verhaltensänderungen auf den Weg bringen ( validieren und pushen ). Handlungsbasiertes Vorgehen (Skillstraining, Notfallkoffer ) Verhaltensanalysen zur Klärung der konkreten Einzelsituation und zur Identifikation und Bearbeitung verfestigter automatisierter Denk und Handlungsmuster Förderung und Überprüfung von Adhärenz und Commitment; Stärkung von Eigenverantwortung ( Entscheidung für einen neuen Weg ) Linehan M (1996); Bohus M (2000); Schmahl C u. Stiglmayr (2009)

18 Für Betroffene und Therapeuten: SVV ist behandelbar! Niemals aufgeben!

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!