Rundum-Unfall-Schutz: Die Unfallversicherung der EUROPA

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1 Rundum-Unfall-Schutz: Die Unfallversicherung der EUROPA Stand: EUROPA Versicherung AG Piusstr. 137, Köln Inhalt: Antrag und Produktinformationsblatt für die Unfallversicherung

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3 Rundum-Unfall-Schutz Antrag auf Unfallversicherung nach den AUB 2012 der EUROPA Es besteht für den Antragsteller ein weiterer Vertrag bei den EUROPA Versicherungen = 5 % Nachlass Antragsteller EUROPA Versicherung AG Piusstraße Köln Herr Frau Name, Vorname Telefon mit Vorwahl tagsüber* Geburtsdatum U 6e /2013 E.2 Straße, Haus-Nr. Versicherungsdauer und Zahlungsperiode Versicherungsbeginn: 0.00 Uhr Nach Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer verlängert sich der Vertrag jeweils um 1 Jahr, wenn die Kündigung nicht spätestens drei Monate vor dem Ablauf der jeweiligen Versicherungsdauer der anderen Partei in Schriftform zugegangen ist. Bei einer vereinbarten Vertragsdauer von mehr als drei Jahren kann der Vertrag vom Versicherungsnehmer zum Schluss des dritten oder jedes darauf folgenden Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten in Schriftform gekündigt werden. Zu versichernde Person(en) Bitte tragen Sie hier die persönlichen Daten der entsprechenden Person(en) ein Name, Vorname Öffentlicher Dienst Berufsgruppen nach Gefahren Gefahrengruppen: Die Beiträge in der Unfallversicherung richten sich nach der Tätigkeit (Gefahrengruppe). Sofern Sie mehrere Tätigkeiten ausüben, ist der Beitrag nach der höheren Gefahrengruppe zu berechnen. Gefahrengruppe A gering: Kaufmännische Tätigkeit, Hausfrauen/Hausmänner, Journalisten, Krankenschwestern, Krankenpfleger, Ärzte, Apotheker, Informatiker. Gefahrengruppe A: Z. B. Bäcker, Drucker, Ingenieur (außer Starkstrom), Gärtner, Kfz.-Schlosser, Verkäufer, Elektriker (bis 400 Volt), Berufskraftfahrer (Pkw), Arbeitssuchende, Rentner/Pensionäre, Nichterwerbstätige sofern keine Einstufung nach A-gering. Bezugsberechtige Person(en) (bei Kindern siehe bitte Rückseite) Bei Tod der versicherten Person(en) zu Ziffer Bei Tod der versicherten Person(en) zu Ziffer Name, Vorname und Geb.-Datum Versicherungsablauf: 0.00 Uhr Versicherungsdauer/Dauernachlass 1 Jahr = 0 % 3 Jahre = 5 % Geburtsdatum Name, Vorname und Geb.-Datum Neuantrag Leistungen und Monatsbeiträge PLZ Änderungsantrag Wohnort/Ortsteil Paket-Nr Name, Vorname und Geb.-Datum Name, Vorname und Geb.-Datum Zahlungsperiode/Nachlass monatlich (nur mit Abruf möglich) halbjährlich = 5 % Nachlass Berufliche Tätigkeit ** * freiwillige Angaben Leistungen (Tarif Basis) Erwachs. Paket 1 Erwachs. Paket 2 Kinder Paket 1 Kinder Paket 2 Lebenslange Unfall-Rente Plus monatlich 500, Euro 1.000, Euro 500, Euro 1.000, Euro Invaliditätsleistung bei Mindestinvalidität von mehr als 20 % (Grundsumme) , Euro , Euro , Euro , Euro Leistung bei Vollinvalidität (Progression 500 %) , Euro , Euro , Euro , Euro Todesfall-Leistung , Euro , Euro 5.000, Euro 5.000, Euro Monatsbeiträge inkl. Versicherungssteuer 1) A gering 4,78 Euro 7,41 Euro A 6,19 Euro 9,50 Euro B 10,72 Euro 17,01 Euro Kinder 3,58 Euro 5,77 Euro In allen Paketen sind je versicherte Person beitragsfrei mitversichert: Kurkostenbeihilfe: Euro Sofortleistung: Euro Kosten für kosmetische Operationen: bis Euro 1) Für den öffentl. Dienst gelten andere Beiträge. Serviceleistungen inkl. Bergungskosten: bis Euro Bitte ggfs. einen Versicherungsvorschlag anfordern. Rooming-in-Leistung (Kinder-Pakete): Übernachtung 50 Euro Übernachtung 25 Euro Gefahrengruppe B: Hierzu gehören Berufskraftfahrer (LKW), Bauarbeiter, Schlosser (außer Kfz-Schlosser), Metzger, Schreiner, Feuerwehr, Straßenbahnfahrer, Elektriker (ab 400 Volt). Gefahrengruppe K: Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang das Berufsgruppenverzeichnis aus Teil A Nr. 5 der Vertragsinformation zur Unfallversicherung (Formular-Nr. SU 7e 7001). Dort ist auch ein Hinweis zu finden, wie die vertraglichen Regelungen bei Berufsgruppenänderungen aussehen. Beitragszuschlag ab dem 60. Lebensjahr Ab dem vollendeten 60. Lebensjahr erhöht sich der Beitrag der Gefahrengruppen A-gering, A und B um 20 %. Wahlweise können stattdessen die Versicherungssummen entsprechend reduziert werden. vierteljährlich = 3 % Nachlass jährlich = 10 % Nachlass Monatsbeiträge Euro ** s. bei Risikofragen Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht Bitte beantworten Sie alle Fragen, da sich durch Rückfragen die Bearbeitung verzögert!

4 Dynamik Mit der Erhöhung von Leistung und Beitrag erreichen Sie die Anpassung des Versicherungsschutzes an die sich verändernden Lebenshaltungskosten. Der Versicherungsschutz mit Zuwachs von Leistung und Beitrag wird jährlich jeweils um den Prozentsatz, um den der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten angehoben wird, mindestens aber um 5 % erhöht (gemäß den Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit Zuwachs von Leistung und Beitrag um mind. 5 %). Gilt nicht für die beitragsfreien Leistungsarten und die Familienvorsorge. Bitte ankreuzen, falls Dynamik nicht gewünscht wird. Risikofragen Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht: Die nachfolgend gestellten Risikofragen und die Frage zur beruflichen Tätigkeit (mit *** gekennzeichnet) sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann uns zum Rücktritt oder zur Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsanpassung führen. Bitte beachten Sie hierzu die Ausführungen über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz unter Ziffer 1 der Erklärungen des Antragstellers/der zu versichernden Person(en) und Informationen. a) Vorversicherungen Bestehen oder bestanden bereits Unfallversicherungen, bzw. wurden welche beantragt oder wurden bereits Anträge auf Unfallversicherung abgelehnt? Nein Ja Wenn ja, bitte weitere Angaben (Person, Versicherer, Zeitraum, Vers.-Nummer, Schäden) Gekündigt? nein ja, von Antragsteller Versicherer b) Gesundheitserklärung Wurde eine zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren aufgrund von Unfallereignissen / Stürzen mindestens zweimal stationär behandelt / ambulant operiert oder wurde sie wegen einer schweren Erkrankung ärztlich behandelt? Nein Ja, bitte nähere Angaben zu Diagnose und Therapie der betreffenden Person Schwere Erkrankungen sind: Erkrankungen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Behandlung oder zu einer ambulanten Gelenkoperation geführt haben Erkrankungen, die einer regelmäßigen, mindestens halbjährlichen Behandlung (nicht: Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten) bedürfen Erkrankungen, die eine regelmäßige Einnahme der Medikamente Heparin, Marcumar, Falithrom, Warfarin, Pradaxa oder sonstiger blutverdünnender Mittel erfordern Sehschwäche von 8 Dioptrien oder mehr Besteht bei einer zu versichernden Person eine Schwerbehinderung (GdB) bzw. anerkannte Pflegebedürftigkeit oder wurde ein Antrag auf Anerkennung einer Schwerbehinderung bzw. Pflegestufe gestellt? Nein Ja, bitte Bescheid beilegen bzw. Datum der Antragstellung angeben eine Kopie des Schwerbehindertenausweises reicht nicht aus. Reicht der vorgegebene Raum für die Beantwortung der Fragen nicht aus, so sind diese Angaben auf einem gesonderten Blatt zu vermerken. Lastschriftverfahren Ich möchte am Lastschriftverfahren teilnehmen. Das SEPA-Lastschriftmandat sende ich Ihnen nach Erhalt ausgefüllt und unterschrieben zurück. Ich möchte am Lastschriftverfahren teilnehmen. Das SEPA-Lastschriftmandat für meine aufgeführte Bankverbindung liegt Ihnen bereits vor. Falls 1. oder 2. zutreffend, bitte ergänzen: IBAN BIC Kontoinhaber, falls abweichend vom Antragsteller: Name, Anschrift Unterschrift des Kontoinhabers 3. Ich wünsche keinen Beitragseinzug (nicht möglich bei monatlicher Zahlungsperiode).

5 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der folgende Text beruht auf den mit den Datenschutzbehörden für die Lebens- und Krankenversicherung 2011 inhaltlich abgestimmten Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungsklauseln. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichende Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. Reintra GmbH (zur Erbringung vereinbarter Reha-Leistungen ) weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei uns unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird das Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 Strafgesetzbuch geschützter Daten durch die EUROPA Versicherung AG selbst (unter 1.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der EUROPA Versicherung AG unter 2.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die EUROPA Versicherung AG Ich willige ein, dass die EUROPA Versicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 Strafgesetzbuch geschützter Daten an Stellen außerhalb der EUROPA Versicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 2.1 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht immer vollständig selbst durch, sondern übertragen ggf. die Erledigung einer anderen Gesellschaft des Continentale Versicherungsverbundes oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der EUROPA Versicherung AG, Piusstraße 137, Köln, Tel , Sach- angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die EUROPA Versicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die EUROPA Versicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter des Continentale Versicherungsverbundes und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 Strafgesetzbuch geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.2 Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die EUROPA Versicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die EUROPA Versicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 Strafgesetzbuch geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.3 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zur Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderliche ist, kann der für Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die EUROPA Versicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die EUROPA Versicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.

6 Empfangsbestätigung für die Unfallversicherung und Unterschrift Hiermit bestätige ich, dass ich die Vertragsinformation zur beantragten Unfallversicherung (Formular-Nr. SU 7e 7001) und das entsprechende Produktinformationsblatt in Textform (z. B. schriftlich per Post, per Fax oder per Download als PDF-Datei unter erhalten habe. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Schlusserklärungen und Unterschriften Hinweis: Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen und Informationen auf den letzten Seiten. Sie enthalten unter anderem die Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (siehe Ziffer 1), die Widerrufsbelehrung (siehe Ziffer 2), die Information zur Verwendung Ihrer Daten (siehe Ziffer 3), die Einwilligung zur Abfrage von Vorversichererdaten (siehe Ziffer 5) und die Einwilligung in die Bonitätsauskunft und in die Verwendung der Ergebnisse (siehe Ziffer 6). Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen und Informationen zum Inhalt des Antrages. Ich stimme zu, dass der vereinbarte Beginn des Versicherungsschutzes vor Ende der Widerrufsfrist liegen kann. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in, wenn nicht selbst zu versichernde Person Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person 1 ab 16 Jahren ggf. Unterschrift des gesetzl. Vertreters (zu versich. Person jünger 18 Jahre) Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person 2 ab 16 Jahren ggf. Unterschrift des gesetzl. Vertreters (zu versich. Person jünger 18 Jahre) Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person 3 ab 16 Jahren ggf. Unterschrift des gesetzl. Vertreters (zu versich. Person jünger 18 Jahre) Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person 4 ab 16 Jahren ggf. Unterschrift des gesetzl. Vertreters (zu versich. Person jünger 18 Jahre)

7 Erklärungen des Antragstellers / der zu versichernden Person(en) und Informationen 1. Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Die nachfolgenden Erläuterungen zur gesetzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für den Antragsteller als auch ggf. für die mit zu versichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist sowohl vom Antragsteller als auch ggf. von den zu versichernden Personen (jeweils bezogen auf die eigene Person) zu beachten und zu erfüllen. Die dann folgenden Hinweise und Informationen über die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung gelten auch bei einer Pflichtverletzung durch eine zu versichernde Person jeweils bezogen auf deren Versicherungsverhältnis. Damit wir den Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet werden. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber dem jeweiligen Versicherer schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform fragen, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen gefragt wird, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? a) Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. b) Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertraglichen Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, kann der Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat von uns gekündigt werden. Das Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. c) Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil, können also für bereits eingetretene Versicherungsfälle zur Leistungsfreiheit führen. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in einer Mitteilung hinweisen. d) Ausübung der Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt haben. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir die Erklärung stützen. Zur Begründung können nachträglich weitere Umstände angegeben werden, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung können wir uns nicht berufen, wenn der nicht angezeigte Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige bekannt war. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. e) Anfechtung Wenn Sie arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten. f) Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 2. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben, jedoch soweit der Vertrag im elektronischen Geschäftsverkehr im Sinne des 312g Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch zustande gekommen ist nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Abs. 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbindung mit Artikel des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die EUROPA Versicherung AG, Direktion Abteilung sc-p-e per Post: Piusstraße 137, Köln per Fax: per Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Die Berechnung des entsprechenden Betrags erfolgt anhand folgender Formel: Anzahl der Tage, 1/360 des Beitrags der jährlichen Zahlung an denen Versiche- (bei halb-, vierteljährlicher und monatlicher rungsschutz Zahlung entsprechend 1/180, 1/90 bzw. 1/30 bestanden hat des Zahlbeitrags) Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Versicherungsverträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. Widerrufen Sie wirksam einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung 3. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct) verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter abrufen können. Ebenfalls im Internet unter der Adresse abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserers Versicherungsverbunds, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden ihn auf Wunsch per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an die EUROPA Versicherung AG, Piusstraße 137, Köln, Telefon: , Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei der EUROPA Versicherung AG, Piusstraße 137, Köln, Telefon: , 4. Nutzung personenbezogener Daten zu Werbezwecken Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen des Continentale Versicherungsverbunds auf Gegenseitigkeit und dessen Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. 5. Einwilligung zur Abfrage von Vorversichererdaten Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die zur Beurteilung des Risikos oder von Leistungsansprüchen erforderlich sind (z. B. Anzahl, Höhe und Zeitpunkt von Schäden vor Antragstellung), beim Vorversicherer erfragt. Die Erhebung von Gesundhbeitsdaten ist von dieser Einwilligung nicht erfasst.

8 6. Einwilligung in die Bonitätsauskunft und in die Verwendung der Ergebnisse Ich willige ein, das meine Antragsdaten (Name, Vorname, Geburtsname bzw. Firma, Straße/ Hausnr., PLZ und Ort) genutzt werden, um Bonitätsprüfungen bei Auskunfteien (z.b. Creditreform, arvato infoscore, SCHUFA) durchzuführen. Zur Zeit erfolgen diese bei arvato infoscore (informa Solutions GmbH), Rheinstraße 99, Baden-Baden. 7. Weitere Informationen Zustandekommen des Vertrags / Beginn der Leistungen Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, bevor der Versicherungsschein übermittelt oder der Versicherer schriftlich die Annahme des Antrages erklärt. Die Leistungspflicht des Versicherers beginnt mit der Einlösung des Versicherungsscheines; frühestens mit dem vereinbarten Zeitpunkt. Versicherungsbedingungen Der beantragten Versicherung liegen die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 2012 der EUROPA) und die jeweiligen Besonderen- und Zusatzbedingungen (diese regeln z. B. Leistungsarten, Dynamik oder beitragsfreie Leistungsarten) sofern beantragt und je nach gewähltem Produkt zugrunde. Die Informationen dazu finden Sie in der Vertragsinformation zur Unfallversicherung (Formular-Nummer SU 7e 7001), die Vertragsgrundlage werden. Aufnahmefähigkeit / Altersgrenzen Aufnahmefähig sind gesunde Personen bis vor Vollendung des 70. Lebensjahres. Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd Schwer- oder Schwerstpflegebedürftige im Sinne der sozialen Pflegeversicherung. Bei nicht gesunden Personen entscheiden wir als Einzelfallprüfung über die Annahme des Antrages. Über das 70. Lebensjahr des Versicherten hinaus kann die Versicherung zu den vereinbarten Bedingungen und Beiträgen nicht fortgeführt werden. Bezugsberechtigung im Todesfall Die Bezugsberechtigung bestimmt, wer bei Unfalltod der versicherten Person die vereinbarte Todesfallleistung bzw. bei einer Unfallrente die Einmalleistung von 12 Monatsrenten und die Rentenzahlung im Rahmen der Rentengarantie bei Tod der versicherten Person erhalten soll. Bei minderjährigen versicherten Personen darf ein Bezugsberechtigter aufgrund gesetzlicher Vorschriften nicht benannt werden; die Angabe Erben ist aber möglich. Progressive Invaliditätsversicherung Es gelten die Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit eingeschränkter Invaliditätsleistung ab einem Invaliditätsgrad von mehr als 20% und progressiver Invaliditätsstaffel 500 %. Ist die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit als Folge eines Unfalles dauernd beeinträchtigt, wird die versicherte Invaliditätsleistung ab einem Mindestinvaliditätsgrad von mehr als 20 % erbracht. Bei einem Invaliditätsgrad von 20 % und weniger erhalten Sie keine Invaliditätsleistung! Die progressive Invaliditätsstaffel 500 % sieht bei einem Invaliditätsgrad ab 26 % deutlich erhöhte Leistungen vor. Es wird z. B. folgende Leistung in Prozent der versicherten Grundsumme gezahlt: Invaliditätsgrad in % Leistung in % von der Grundversicherungssumme Die progressive Invaliditätsstaffel gilt nicht für die Unfallrente Plus. Unfall-Rente Plus Wir zahlen unabhängig vom Lebensalter der versicherten Person die Unfall-Rente in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme, wenn der Unfall zu einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % geführt hat. Die Unfall-Rente zahlen wir rückwirkend ab Beginn des Monats, in dem sich der Unfall ereignet hat, monatlich im Voraus. Rentengarantie Stirbt die versicherte Person aus unfallfremder Ursache innerhalb eines Jahres nach dem Unfall oder gleichgültig, aus welcher Ursache, später als ein Jahr nach dem Unfall, und war ein Anspruch auf Unfall-Rente entstanden, zahlen wir die vereinbarte Unfall-Rente über den Tod der versicherten Person hinaus garantiert bis zum Ablauf des 10. Jahres nach dem Beginn des Monats, in dem sich der Unfall ereignet hat. Zusätzlich zahlen wir das 12fache der vereinbarten Unfall-Rente als Einmalleistung, wenn die versicherte Person gleichgültig aus welcher Ursache stirbt und ein Anspruch auf Unfall- Rente bereits entstanden war. EUROPA Versicherung AG Vorstand: Helmut Posch (Vorsitzender), Stefan Andersch, Dr. Christoph Helmich Vorsitzender des Aufsichtsrats: Lutz Duvernell Sitz der Gesellschaft: Köln Handelsregister Amtsgericht Köln B 7474 Umsatzsteuer-Identifikationsnummer DE

9 Dienstleister und Auftragnehmer der EUROPA Versicherung AG (Stand 10/2013) Liste der Dienstleister der EUROPA Versicherung AG (Unfallversicherung) die im Sinne der Artikel 21 und 22 der Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct) im Rahmen der Unfallversicherung personenbezogene Daten sowie Gesundheitsdaten im Auftrag erheben und verarbeiten und/oder im Wege der Funktionsübertragung übermittelt bekommen können. Die Liste beinhaltet auch die Dienstleister zur Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Die folgende Liste nennt mögliche Dienstleister und Auftragnehmer der EUROPA Versicherung AG (Unfallversicherung). Das bedeutet, dass für jede Datenverarbeitung, Datenerhebung und Datenübermittlung im Einzelfall geprüft wird, ob und wenn ja, welcher Dienstleister/Auftragnehmer beauftragt wird. Keinesfalls erfolgt eine automatische Datenübermittlung an jeden, der in der Liste genannt ist. Die Liste wird laufend aktualisiert und ist im Internet unter einsehbar. Auftragnehmer, Kooperationspartner, Einzelne Stellen Übertragene Aufgaben, Funktionen Gesundheitsdaten Continentale Krankenversicherung a.g. Rechenzentrum, Rechnungswesen, Statistik, Inkasso, Exkasso, Forderungseinzug, Recht, Kommunikation, Beschwerdebearbeitung, Qualitätsmanagement, Medizinischer Beratungsdienst, Revision, Betriebsorganisation Ja, teilweise Continentale Sachversicherung AG Leistungsbearbeitung, Produktentwicklung Ja Infoscore Consumer Data GmbH Datenerhebung zur Bonitätsprüfung Nein Reintra GmbH Beratungsleistungen zu Rehabilitationsmaßnahmen und weiteren Behandlungen Ja, teilweise Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH Durchführung und Vermittlung von Assistance-Leistungen Ja, teilweise AVUS-SSH GmbH Einsichtnahme in Ermittlungsakten im Ausland Ja, teilweise arvato infoscore (informa Solutions GmbH) Bonitätsprüfung nein EuroConnect GmbH Serverhosting Ja, teilweise Lab4web.net Web-Entwicklung Ja, teilweise Auftragnehmer, Kooperationspartner, Kategorien Übertragene Aufgaben, Funktionen Gesundheitsdaten Gutachter und Sachverständige (z. B. Ärzte) Erstellung von Gutachten; Beratungsdienstleistungen Ja Rückversicherer Leistungsprüfung Ja IT-Dienstleister Wartungs- und Servicearbeiten; Aktenentsorgung Ja, teilweise Adressermittler Adressprüfung Nein

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