GA Seite 1 (08/2014) Zuständige KK - KV 2

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1 GA Seite 1 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 Wesentliche Änderungen Aktualisierung, Stand 08/2014 Wesentliche Änderungen Das Verfahren bei Antragstellung wurde um den Online-Antrag ergänzt. - GA 2.3 Abs. 1 Aktualisierung, Stand 03/2013 Wesentliche Änderungen Es wurde ein Hinweis aufgenommen zur Zuordnung einer KK in COLIBRI, wenn sie bei der Vorblendung nicht angezeigt wird. - GA 2.3 Abs. 2

2 GA Seite 2 (08/2014) Zuständige KK - KV SGB V Ausübung des Wahlrechts Gesetzestext (3) Versicherungspflichtige haben der zur Meldung verpflichteten Stelle unverzüglich eine Mitgliedsbescheinigung vorzulegen. Wird die Mitgliedsbescheinigung nicht spätestens zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht vorgelegt, hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse anzumelden, bei der zuletzt eine Versicherung bestand; bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung, hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungs-pflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei einer nach 173 wählbaren Krankenkasse anzumelden und den Versicherungspflichtigen unverzüglich über die gewählte Krankenkasse zu unterrichten. (4) Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1. Januar 2002 ausüben. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, Die Krankenkasse hat dem Mitglied unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist.. 8 SGB V Befreiung von der Versicherungspflicht (1) Auf Antrag wird von der Versicherungspflicht befreit, wer versicherungspflichtig wird 1a. durch den Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld ( 5 Abs. 1 Nr. 2) und in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug nicht gesetzlich krankenversichert war, wenn er bei einem Krankenversicherungsunternehmen versichert ist und Vertragsleistungen erhält, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen dieses Buches entsprechen, (2) Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

3 GA Seite 3 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 6 SGB V Versicherungsfreiheit (3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.

4 GA Seite 4 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 Inhalt Wesentliche Änderungen... 1 Aktualisierung, Stand 08/ Aktualisierung, Stand 03/ Gesetzestext SGB V Ausübung des Wahlrechts SGB V Befreiung von der Versicherungspflicht SGB V Versicherungsfreiheit... 3 Inhalt... 4 Stichwortverzeichnis... 5 Geschäftsanweisungen Zuständige Krankenkasse (KK) Gesetzliche Krankenversicherung (KV) innerhalb der letzten 5 Jahre Keine gesetzliche KV innerhalb der letzten 5 Jahre Verfahren bei Antragstellung Verfahren bei Schließung einer KK (Auflösung)... 7

5 GA Seite 5 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 Stichwortverzeichnis Bewilligungen (KV 2.9)... 7 Feststellung betroffener Fälle (KV 2.8)... 7 Formularpaket SV (KV 2.5)... 6 Fusion von KKen (KV 2.11)... 8 Letzte Krankenkasse nicht vorhanden (KV 2.3)... 6 Letzte Krankenkasse vorhanden (KV 2.1)... 6 Mögliche Krankenkassen (KV 2.4)... 6 Rückwirkende Änderungen (KV 2.10)... 7 Schließung einer KK (KV 2.7)... 7 Suche im KK-Verzeichnis (KV 2.6)... 7 Zuletzt privat versichert (KV 2.2)... 6

6 GA Seite 6 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 2. Zuständige Krankenkasse (KK) Geschäftsanweisungen 2.1 Gesetzliche Krankenversicherung (KV) innerhalb der letzten 5 Jahre War der Leistungsempfänger (LE) unmittelbar (Frage 6a im Alg-Antrag) oder innerhalb der letzten 5 Jahre (Abschnitt B1 im Zusatzblatt) vor dem Leistungsbezug gesetzlich versichert, erfolgt die KV bei der KK, bei der er zuletzt pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert war. Bei einer anderen KK ist er nur zu versichern, wenn deren Mitgliedsbescheinigung vorgelegt wird ( 175 Abs. 4 SGB V). Hinsichtlich der Möglichkeiten zu Wahl und Wechsel der KK ist er an die KKen zu verweisen. 2.2 Keine gesetzliche KV innerhalb der letzten 5 Jahre Stand: Aktualisierung 08/2014 (1) War der LE innerhalb der letzten 5 Jahre nicht gesetzlich versichert, (2.1.1 im Zusatzblatt), kommt Befreiung von der KV-Pflicht durch die KK in Betracht ( 8 Abs. 1 Nr. 1a SGB V GA KV 1.4), wenn der LE nicht ohnehin versicherungsfrei ( 6 Abs. 3a SGB V) ist. (2) Liegen weder Befreiung noch Versicherungsfreiheit von der gesetzlichen KV vor und legt der LE nicht innerhalb von 2 Wochen eine Mitgliedsbescheinigung einer KK vor, ist die KV bei einer von der AA gewählten KK durchzuführen ( 175 Abs. 3 S. 2 SGB V). Die Wahl erfolgt nach den Kriterien Wählbarkeit, Betreuung vor Ort und möglichst geringem Zusatzbeitrag. Wählbar sind AOKen sowie Ersatzkassen, Innungs- und Betriebskrankenkassen, wenn sie nach der Satzung für Betriebsfremde offen stehen. An die Wahl der AA ist der LE grundsätzlich gebunden. Die KK ist über die Wahl zu informieren (BK- Vorlage 5s175-32). (3) Die zulässigen KKen sind im KK-Verzeichnis im Intranet (Arbeitsmittel/ Krankenkassen) sowie in COLIBRI - in der Regel nach Rechtskreisen getrennt - aufgeführt. Aufgelöste KKen mit Rechtsnachfolger können nur noch für Leistungszeiten bis zur Auflösung gewählt werden. Letzte Krankenkasse vorhanden (KV 2.1) Zuletzt privat versichert (KV 2.2) Letzte Krankenkasse nicht vorhanden (KV 2.3) Mögliche Krankenkassen (KV 2.4) 2.3 Verfahren bei Antragstellung Stand: Aktualisierung 08/2014 (1) War der LE unmittelbar vor dem Leistungsbezug nicht pflichtversichert zur gesetzlichen KV (vgl. Alg-Antrag Frage 6a), sind ihm aus dem Formularpaket SV (BK-Vorlage 0z-25) folgende Vordrucke auszuhändigen: - das Zusatzblatt Sozialversicherung der Leistungsbezieher (BA II SV 2) - das Merkblatt Übernahme und Erstattung von Beiträgen (BA II SV 1) Formularpaket SV (KV 2.5)

7 GA Seite 7 (08/2014) Zuständige KK - KV 2 - den Bescheinigungsvordruck für private KV/PV (BA II SV 16). Diese Vordrucke werden bei Auswahl von priv. KV/PV oder nicht pflichtversichert (Vordruck) im Leistungsprofiling erstellt. Die Funktionalität des Online-Antrag ist entsprechend. (2) Für die Zuordnung erfolgt im IT-Verfahren COLIBRI eine Vorblendung einzelner KKen entsprechend der eingegebenen Buchstabenfolge (z. B. Gm Gmünder Ersatzkasse). Falls erforderlich, kann die KK im Intranet gefunden werden über Arbeitsmittel / KK- Verzeichnis / alle KKen auf dieser Seite suchen. Suche im KK- Verzeichnis (KV 2.6) 2.4 Verfahren bei Schließung einer KK (Auflösung) Stand: Aktualisierung 03/2013 (1) Wird eine KK geschlossen, fordert sie den LE auf, innerhalb von 14 Tagen nach der Schließung eine andere KK zu wählen und deren Mitgliedsbescheinigung der BA vorzulegen. Bei dieser KK ist der LE ab dem Tag nach der Schließung anzumelden. Ohne rechtzeitige Vorlage einer neuen Mitgliedsbescheinigung ist der LE bei derjenigen KK anzumelden, bei der er zuvor pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert war, hilfsweise bei einer von der AA gewählten KK. Bei einer Wahl durch die AA ist die KK mit BK-Vorlage 5s175-3 zu informieren. (2) Das IT-Verfahren COLIBRI erstellt nach der Schließung Bearbeitungsaufforderungen zu Leistungsfällen, zu denen die geschlossene KK noch aktuell hinterlegt ist. (3) Ab dem Datum der Schließung können im IT-Verfahren COLIBRI Bewilligungen nicht verarbeitet werden, wenn die geschlossene KK erfasst ist. Dies gilt auch für Zeiträume vor der Schließung. Für eine rückwirkende Bewilligung ist ggf. der Zeitraum auf nicht versichert zu setzen. (4) Ab dem Datum der Schließung können im IT-Verfahren COLIBRI die sich aus rückwirkenden Änderungen ergebenden Meldungen und Beitragszahlungen nicht mehr ausgeführt werden. COLIBRI erstellt entsprechende Plausibilitätsprüfungen. Für die Erstellung manueller Meldungen ist die Zentrale mit (BK-Vorlage 5s175-4) zu informieren nach dem Muster Betreff: BKK für Heilberufe Kd.-NR 123 D Verschiebung Anspruchsbeginn; statt jetzt Siehe Differenzen (5) Wird der Versichertenbestand von einer anderen Krankenkasse übernommen (Fusion), ist für die Sachbearbeitung nichts zu veranlassen. Zum Meldeverfahren bei einer Fusion siehe GA 3 Abs. 6. Teilweise schließen sich Krankenkassen zusammen, führen ihren Versichertenbestand aber weiterhin getrennt. Zu der Frage, welche Krankenkasse in betroffenen Neu-Fällen zu hinterlegen ist, ergehen im IT-Verfahren COLIBRI jeweils aktuelle Hinweise. Schließung einer KK (KV 2.7) Feststellung betroffener Fälle (KV 2.8) Bewilligungen (KV 2.9) Rückwirkende Änderungen (KV 2.10) Fusion von KKen (KV 2.11)

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