Heimvertrag für vollstationäre Pflege. Frau / Herr

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1 Heimvertrag für vollstationäre Pflege Zwischen dem Alten- und Pflegeheim Haus Marienberg ggmbh 1 - Mitglied im Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband - Kirchplatz 6, Kamp-Bornhofen, Tel: 06773/9140 vertreten durch den Geschäftsführer Thomas Morkramer und Frau / Herr - nachstehend Bewohnerin / Bewohner genannt bisher wohnhaft in vertreten durch. (rechtliche Betreuerin oder rechtl. Betreuer/ Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) wird mit Wirkung vom.. auf unbestimmte Zeit folgender Heimvertrag geschlossen: 1 Aufnahme (1) Frau / Herr wird ab im Heim aufgenommen. (2) Die Bewohnerin/ der Bewohner erkennt die Grundrichtung des Heimes an. (3) Die für das Heim gültige Fassung der Bewerber-Vorinformation ist Bestandteil dieses Vertrages. Eine Ausfertigung wurde ausgehändigt. 2 Vertragsgrundlagen (1) Die vorvertraglichen Informationen der Einrichtung nach 3 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) sind Vertragsgrundlage, dazu gehören die Darstellung der Wohn- und Gebäudesituation, Konzeption, Entgelte und Pflege- und Betreuungsleistung sowie die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen. (2) Weitere Vertragsgrundlagen sind der Rahmenvertrag gem. 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege (Rheinland-Pfalz), die Vergütungsvereinbarung nach 84 SGB XI sowie der Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung. Soweit sie diesem Vertrag nicht in der Anlage beigefügt sind, werden sie von der Einrichtung zur Verfügung gestellt. 1 Seine Rechtsform ist eine gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 1 von 17

2 3 Leistungen des Heimes (1) Das Heim erbringt der Bewohnerin/dem Bewohner folgende Leistungen: a) Unterkunft erfolgt in einem Einzel/Doppelzimmer Nr.. Das Zimmer hat eine Größe von ca... qm und folgende Grundausstattung: (Pflege)-Bett, Tisch, Stuhl, Schrank und Nachtschrank, Fernseher, Anschluss für Telefon und Fernseher Nasszelle Telefon: Bereitstellen eines ISDN-Zimmeranschlusses monatliche Grundgebühr 7,70 Abrechnung der Telefoneinheiten laut Bewerber-Vorinformation. Betriebsbedingte und aus der Betreuung des Bewohners notwendig werdende Verlegungen innerhalb des Hauses sind möglich. Für das Zeichnen der Bewohnerwäsche wird beim Einzug ein einmaliger Betrag in Höhe von 90 erhoben, der mit der ersten Rechnung fällig wird. Nach Ablauf von 2 Jahren berechnen wir für jedes Zeichnen eines Kleidungsstückes 0,70. b) Verpflegung in folgendem Normalkost: Frühstück Zwischenmahlzeit Mittagessen Nachmittags-Kaffee Abendessen Spätmahlzeiten Uhrzeiten: Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Uhr Auf Wunsch des Bewohners kann die Uhrzeit der Mahlzeiten von den angegebenen Zeitkorridoren abweichen. Bei Bedarf: Schonkost; Diätkost nach ärztlicher Verordnung; hochkalorische Zusatznahrung; Wunschkost im Rahmen unserer Möglichkeiten. Getränkeversorgung: Die zu den Mahlzeiten gereichten Getränke sind im Preis enthalten. In den Aufenthaltsräumen werden Mineralwasser, Fruchtsäfte und Getränke aus den Getränkedispensern kostenlos angeboten. Allen Bewohnern wird täglich kostenlos Mineralwasser im Zimmer bereitgestellt. Tee und Kaffee ist auf Wunsch erhältlich. c) Die Bewohnerin/der Bewohner erfährt Pflege und Betreuung nach einer speziellen Tagesstruktur für dementiell erkrankte Menschen laut Konzeption Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Das Heim erbringt entsprechend dem Pflegebedarf, sowie dem Gesundheitszustand der Bewohnerin/des Bewohners, erforderliche Pflege und Betreuung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse einschließlich Gewährleistung von aktivierender Pflege nach dem SGB XI (Pflegeklasse/Pflegestufe) Klasse/Stufe I, Klasse/Stufe II, Klasse/Stufe III, Außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand, entsprechend dem Rahmenvertrag gem. 75 Abs. 1 SGB XI für vollstationäre Pflege in Rheinland-Pfalz. Bei Veränderungen des Pflegebedarfes passt die Einrichtung ihre Leistungen dem veränderten Bedarf an. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 2 von 17

3 d) Für Personen mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (Personenkreis gem. 45 a SGB XI), deren Bedarf durch die zuständige Pflegekasse anerkannt ist, eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung im Rahmen der bestehenden Vereinbarung mit den Pflegekassen. Die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen sind im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Heimvertrages auf das zusätzliche Betreuungsangebot hingewiesen worden Bewohnerin/Bewohner/Betreuer/Bevollmächtigter e) Pflege und Betreuung die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI (sogenannte Pflegestufe 0 nach 68 SGB XII) fällt: Da kein Gutachten gemäß 18 SGB XI zur Pflegebedürftigkeit vorliegt, vereinbaren die Vertragsparteien nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erbringende Pflege- und Betreuungsleistungen, die einerseits dem derzeitigen Pflegebedarf und Gesundheitszustand der Bewohnerin/des Bewohners entsprechen, sowie andererseits der Pflegestufe I, II oder III. Eine Einschätzung wird mit der verantwortlichen Pflegefachkraft vorgenommen und mit dem Pflegebedürftigen vereinbart. Maßstab für die Vereinbarung der jeweiligen Pflegestufe ist SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) sowie der Rahmenvertrag gemäß 75 Abs.1 SGB XI zur vollstationären Pflege in Rheinland-Pfalz. Findet während der Laufzeit dieses Vertrages eine Begutachtung gem. 18 SGB XI statt, so wird die darin festgestellte Pflegestufe ab dem Feststellungszeitpunkt berücksichtigt und das Leistungsentgelt gem. 6 dieses Vertrages entsprechend angepasst. f) Die Reinigung des überlassenen Wohnraumes erfolgt werktäglich, an Sonn- und Feiertagen erstreckt sich die Reinigung auf die Hauptverkehrsflächen. g) Handtücher werden täglich gewechselt oder nach Bedarf. h) Die Bettwäsche wird wöchentlich gewechselt oder nach Bedarf. i) Überlassung, Reinigung und Instandhaltung von Bettwäsche und Handtüchern. j) Waschen und Mangeln der waschmaschinengeeigneten persönlichen Wäsche. k) Verwaltung des Barbetrages, sofern vom zuständigen Sozialhilfeträger ein dem Bewohner gewährter Betrag an die Einrichtung gezahlt wird. Das Haus Marienberg verpflichtet sich, den vom Sozialhilfeträger zur Verfügung gestellten Barbetrag entsprechend den Bestimmungen und Zwecksetzungen der Sozialhilfeträger zu verwenden. l) Die Haustechnik nimmt Ein-, Um- und Auszugshilfen innerhalb des Hauses, Instandhaltung des Bewohnerzimmers, Instandhaltung und Reparaturen an nicht privaten Einrichtungsgegenständen im notwendigen Umfang vor. (2) Folgende Gemeinschaftsräume und einrichtungen stehen der Bewohnerin/dem Bewohner zur Mitbenutzung und Verfügung - im Erdgeschoss: Aufenthaltsraum - im 1. Stock: Aufenthaltsraum, Mehrzweckraum/Cafe, Frisör und Terrasse - im 2. Stock: Aufenthaltsraum und Terrasse - im 3. Stock: Aufenthaltsraum, Felsenzimmer, Terrasse (teilweise überdacht) - im 4. Stock: Aufenthaltsraum (3) Die Zimmertüren sind grundsätzlich mit Einfachschließung versehen. Erfolgt auf Wunsch der Bewohnerin/des Bewohners der Einbau von Zylinderschlössern, wird ihr/ihm ein Schlüssel übergeben. Alle Schlüssel sind Eigentum des Heimes und Bestandteil einer hausinternen Schließanlage. Nicht zur Schließanlage gehörende Schlösser dürfen aus Sicherheitsgründen nicht angebracht werden. Der Verlust von Schlüsseln ist umgehend der Heimleitung zu melden; die Ersatzbeschaffung erfolgt durch die Heimleitung. Das Heim verfügt über einen Zentralschlüssel, um in dringenden Fällen Hilfe leisten zu können. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 3 von 17

4 Bei Beendigung oder durch Kündigung hat die Bewohnerin/der Bewohner die Schlüssel vollzählig an die Heimleitung zurückzugeben. Der Bewohnerin oder dem Bewohner werden folgende Schlüssel ausgehändigt: Die Schlüsselaushändigung erfolgt gegen Quittung (4) Es gilt die freie Apotheken- und Arztwahl, erforderlichenfalls ist das Heim der Bewohnerin/dem Bewohner bei der Vermittlung ärztlicher Hilfe behilflich. (5) Auf Grund des Nichtraucherschutzgesetzes in Rheinland Pfalz vom ist das Rauchen im Haus nicht gestattet. 4 Zusatzleistungen und sonstige Leistungen (1) Die Bewohnerin/der Bewohner und die Einrichtung können die Erbringung besonderer Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerische Leistungen im Sinne des 88 SGB XI vereinbaren. Die nach Wahl der Bewohnerin/des Bewohners gewährten Zusatzleistunden und/oder sonstigen Leistungen sind in der Bewerber-Vorinformation näher beschrieben. (2) Für die in Anspruch genommenen Zusatzleistungen und/oder sonstigen Leistungen werden Entgelte entsprechend der Bewerber-Vorinformation erhoben. (3) Wird eine vereinbarte Zusatzleistung und/oder sonstige Leistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch bei der Einrichtung eine Kostenersparnis eintritt. (4) Das Heim wird der Bewohnerin/dem Bewohner gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarte Zusatzleitung und/oder sonstigen Leistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 5 Leistungsanpassung und Leistungsausschluss Sollte sich der Betreuungsbedarf der Bewohnerin ändern, wird die Einrichtung entsprechend an diesen veränderten Bedarf angepasste Leistungen anbieten. Auf die Mitwirkungsverpflichtung des Bewohners/der Bewohnerin gem. 11 wird verwiesen. Allerdings kann die Einrichtung in den folgenden Fällen die notwendigen Leistungen nicht anbieten, weshalb eine Anpassung der Leistungen an den veränderten Bedarf gemäß 8 Abs. 4 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz ausgeschlossen wird: a) Versorgung von Wachkomapatienten, Patienten mit apallischem Syndrom und von beatmungspflichtigen Patienten sowie von Patienten mit Krankheiten oder Behinderungen, die eine ununterbrochene Beaufsichtigung und die Möglichkeit der jederzeitigen Intervention erforderlich machen. Die Einrichtung ist ihrer Konzeption nach für eine intensivmedizinische Versorgung personell, baulich und apparativ nicht ausgestattet b) Versorgung von chronisch mehrfach geschädigten Alkoholikern, von Patienten mit Morbus Korsakow und von suchtmittelabhängigen Personen. Aus Sicht der Einrichtung bedarf es wegen der mit diesen Krankheitsbildern häufig einhergehenden starken Tendenz zur Fremd- oder Selbstgefährdung für die Versorgung dieser Gruppen besonders hierfür fortgebildeten Personals. Die Einrichtung möchte jedoch nur die Gruppen versorgen, für die sie auch die Einhaltung der Qualitätsstandards gewähren kann. c) Versorgung von Bewohnerinnen und Bewohner mit psychischen Erkrankungen, die einer Unterbringung in einem geschlossenen Bereich bedürfen. Dieses Krankheitsbild zeigt häufig starke Tendenzen zur Fremd- und Selbstgefährdung. Aus Sicht der Einrichtung ist zur Versorgung dieser Bewohner besonders ausgebildetes Personal und ständige fachärztliche Behandlung erforderlich, welche die Einrichtung nicht leisten kann. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 4 von 17

5 Die pflegebedürftige Person und ihre Angehörigen sind im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Heimvertrages auf die Leistungsausschlüsse hingewiesen und über deren Rechtsfolge aufgeklärt worden.. Bewohnerin/Bewohner ggf. gesetzliche Betreuerin oder gesetzlicher Betreuer 6 Leistungsentgelte (1) Die Entgelte für die Leistungen gem. 3 richten sich nach den mit den Kostenträgern (zuständigen Pflegekassen und Sozialhilfeträgern) getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Die Leistungsentgelte für die Pflegebedürftigen im Sinne des SGB XI werden mit den Pflegekassen und den Sozialhilfeträgern ( 85 SGB XI); für die übrigen Bewohner und Bewohnerinnen werden die Entgelte mit den Sozialhilfeträgern vereinbart ( 93 Abs. 7 BSHG). Bei Versicherten in der privaten Pflegeversicherung rechnet das Heim die Pflegeleistung mit dem Versicherten selbst ab. (2) Die Bemessung des Leistungsentgeltes entspricht der Einstufung des Bewohners / der Bewohnerin in eine Pflegestufe durch die jeweilige Pflegekasse.. Das Leistungsentgelt für Unterbringung im Doppelzimmer beträgt bei monatlicher Abrechnung im Rahmen dieses Vertrages pro Tag: ab Januar 2013 Pflegesatz ARB Unterkunft und Investitions- (Ausbildungs- Verpflegung kosten für Gesamtheimrefinanzierungsbetrag) Unterkunft Verpflegung zimmer Doppel- entgelt Pflegestufe 0 30,84 1,53 15,17 8,16 7,45 63,15 Pflegestufe I 44,08 1,53 15,17 8,16 7,45 76,39 Pflegestufe II 57,31 1,53 15,17 8,16 7,45 89,62 Pflegestufe III 79,34 1,53 15,17 8,16 7,45 111,65 Härtefall 91,44 1,53 15,17 8,16 7,45 123,75 Die Investitionskosten eines Einzelzimmers betragen 8,47 Das Leistungsentgelt für Verpflegung enthält einen Betrag in Höhe von 4,00 für den täglichen sächlichen Beköstigungsaufwand. Wird der Bewohner vollständig und dauerhaft durch Sondenernährung auf Kosten Dritter (z.b. Krankenversicherung) versorgt, so verringert sich das Gesamtentgelt um diesen Betrag. Die Ermäßigung gilt nicht für Zeiten der Abwesenheit nach 8. Bei Empfängern von Leistungen nach SGB XII gilt dies nur, sofern mit dem zuständigen Kostenträger entsprechende Vereinbarungen getroffen wurden. Täglicher Komfortzimmerschlag laut Bewerberinfo. Davon übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung unter Zugrundelegung der aktuellen Einstufung in die Pflegestufen in der Regel monatlich: Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 3+ (Härtefall) Wird die Versorgung der Bewohnerin/des Bewohnern mit Inkontinenzmitteln erforderlich, so stellt das Heim die bedarfsgerechte Versorgung des Bewohners mit Inkontinenzmaterialien sicher. Die Kosten hierfür trägt der Bewohner/in, sofern nicht die Krankenkasse oder ein anderer Kostenträger die Kosten hierfür übernehmen. Erfolgt die Abrechnung der verbrauchten Inkontinenzmaterialien nach einer Pauschale und erstattet die jeweilige Krankenkasse den Pauschalbetrag nicht in voller Höhe, so ist der Differenzbetrag vom Bewohner/in zu übernehmen. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 5 von 17

6 7 Erhöhung Leistungsentgelte Soweit die Erhöhung des Leistungsentgeltes nicht kraft Gesetzes unmittelbar wirksam wird gilt folgendes: (1) Das Heim ist berechtigt, das Entgelt durch einseitige Erklärung zu erhöhen, wenn sich die bisherige Berechnungsgrundlage der Sach- und Personalkosten verändert und sowohl die Erhöhung als auch das erhöhte Entgelt angemessen sind. Eine Erhöhung des Investitionsbetrages ist nur zulässig, soweit er betriebsnotwendig ist und nicht durch öffentliche Förderungen gedeckt wird. Die Einrichtung hat der Bewohnerin/dem Bewohner die beabsichtigte Erhöhung des Entgeltes schriftlich mitzuteilen und zu begründen. Aus der Mitteilung muss der Zeitpunkt hervor gehen, zu dem die Einrichtung die Erhöhung des Entgeltes verlangt. In der Begründung muss sie unter Angabe des Umlagemaßstabes die Positionen benennen, für die sich durch die veränderte Berechnungsgrundlage Kostensteigerungen ergeben, und die bisherigen Entgeltbestandteile den vorgesehenen neuen Entgeltbestandteilen gegenüberstellen. Der Bewohner schuldet das erhöhte Entgelt frühestens vier Wochen nach Zugang des hinreichend begründeten Erhöhungsverlangens. Der Bewohner muss rechtzeitig Gelegenheit erhalten, die Angaben der Einrichtung durch Einsichtnahme in die Kalkulationsunterlagen zu überprüfen. (2) Die Einrichtung hat die Erhöhung gegenüber dem Bewohner/ der Bewohnerin spätestens vier Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden soll, schriftlich geltend zu machen und anhand der Leistungsbeschreibung unter Angabe des Umlagemaßstabes im Rahmen einer Gegenüberstellung der bisherigen und neuen Entgeltbestandteile zu begründen. Dabei kann auf die Höhe der Kosten Bezug genommen werden, die der Träger der Sozialhilfe für vergleichbare Leistungen im Heim übernommen hat. Das mit dem Sozialhilfeträger vereinbarte neue Leistungsentgelt gilt für die Bewohnerin/den Bewohner, die/der darüber unverzüglich zu unterrichten ist. (3) Die Bewohnerin/der Bewohner, sowie der Heimbeirat haben das Recht, die Kalkulations- und Berechnungsunterlagen bei der Einrichtung einzusehen. (4) Bei Leistungsempfängern der Pflegeversicherung wird eine Erhöhung des Entgeltes außerdem nur wirksam, soweit das erhöhte Entgelt den Regelungen der Pflegeversicherung entspricht. (5) Das Heim ist verpflichtet den Heimbeirat rechtzeitig vor der Aufnahme von Verhandlungen über Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen sowie über Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen anzuhören und ihm unter Vorlage nachvollziehbarer Unterlagen die wirtschaftliche Notwendigkeit und Angemessenheit der geplanten Erhöhung zu erläutern. Außerdem ist das Heim verpflichtet, dem Heimbeirat Gelegenheit zu einer schriftlichen Stellungnahme zu geben. Auf Verlangen kann der Heimbeirat zu Verhandlungen über Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen sowie über Vergütungsvereinbarungen hinzugezogen werden. Der Heimbeirat ist über Inhalt der Verhandlungen und in diesem Zusammenhang bekannt gewordene Betriebsgeheimnisse zur Verschwiegenheit verpflichtet. (6) Bei Bewohnern, denen Hilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz gewährt wird, wird eine Erhöhung des Entgeltes nur wirksam, soweit das erhöhte Entgelt den Vereinbarungen nach dem zehnten Kapitel des Sozialgesetzbuches XII entspricht. (7) Eine Kündigung des Heimvertrages zum Zwecke der Erhöhung des Heimentgeltes ist ausgeschlossen. (8) Soweit Leistungen dieses Vertrages u.a. für betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen gem. 82 Abs. 4 SGB XI oder die medizinische Behandlungspflege nicht durch die Vergütung nach 4 Abs. 2 des Heimvertrages gedeckt sind, werden sie nach den gesetzlichen Bestimmungen der Bewohner in/dem Bewohner in Rechnung gestellt. (9) Anpassungspflicht: Der Träger hat seine Leistungen, soweit ihm dies möglich ist, einem erhöhten oder verringerten Betreuungsbedarf der BewohnerIn anzupassen und die hierzu erforderlichen Änderungen des Heimvertrags anzubieten. Sowohl der Träger als auch die BewohnerIn können die erforderlichen Änderungen des Heimvertrages verlangen. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 6 von 17

7 Die Klasse/Stufe der Pflegebedürftigkeit wird soweit nicht der Medizinische Dienst zuständig ist auf der Grundlage eines ärztlichen Zeugnisses festgestellt. Bei einem Wechsel in der Klasse/Stufe der Pflegebedürftigkeit infolge eines verbesserten oder verschlechterten Pflege- und Gesundheitszustandes gilt der entsprechende ermäßigte oder erhöhte Entgeltsatz. Die Höhe des neuen Entgelts wird schriftlich mitgeteilt. Der Träger hat die Änderungen der Art, des Inhalts und des Umfangs der Leistungen sowie gegebenenfalls der Vergütung darzustellen. (10) Ist zum Zeitpunkt der Aufnahme eines Pflegebedürftigen noch keine Zuordnung zu einer Pflegestufe nach 15 SGB XI erfolgt, kann vorläufig das Heimentgelt der Pflegestufe I abgerechnet werden. Nach vorgenommener Einstufung wird das der Pflegestufe/-klasse entsprechende Entgelt rückwirkend berechnet, bzw. verrechnet. 8 Abwesenheitsregelung (1) Die Abwesenheitsregelung richtet sich grundsätzlich nach der Vereinbarung im Landesrahmenvertrag nach 75 SGB XI für Rheinland-Pfalz. Dieser enthält aktuell folgende Regelung: a) Der Pflegeplatz wird im Fall vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen von der Pflegeeinrichtung für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr frei gehalten. Abweichend hiervon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. b) Bei vorübergehender Abwesenheit bis zu drei Kalendertagen, ist das Heimentgelt in unverminderter Höhe weiter zu entrichten. Soweit die Abwesenheit drei Kalendertage überschreitet, wird ab dem vierten vollen Kalendertag ein Abschlag in Höhe von 40 vom Hundert der Pflegevergütung inklusive des Ausbildungsrefinanzierungsbetrags, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie der Zuschläge nach 92 b SGB XI vorgenommen. Kalendertage im Sinne dieser Regelung sind die Tage, an denen der pflegebedürftige Mensch von 0 bis 24 Uhr abwesend ist. (2) Das Entgelt für die betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen wird während der Abwesenheit weiter berechnet. 9 Kündigung der Zusatzleistungen (1) Die Bewohnerin/Der Bewohner kann vereinbarte Zusatzleistungen mit einer Frist von zwei Wochen kündigen. Bei einer Erhöhung des vereinbarten Entgeltes ist eine Kündigung für sie / ihn jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam wird. (2) Hierbei hat sie oder er die dem Heim bis zum Eingang der Kündigung bereits entstandenen Aufwendungen zu erstatten. (3) Die Einrichtung kann vereinbarte Zusatz- und sonstige Leistungen mit einer Frist von 4 Wochen kündigen. 10 Fälligkeit und Abrechnung (1) Die Leistungsentgelte sind jeweils im Voraus zum Ersten eines Monats fällig; es ist spätestens bis zum 5. des laufenden Monats zu zahlen. Abweichende Bestimmung und Vereinbarungen mit Leistungsträgern bleiben unberührt. (2) Ergibt sich aufgrund der Abrechnung eine Differenz gegenüber dem nach Absatz 1 in Rechnung gestellten Leistungsentgelt, so ist spätestens mit der nächstfälligen Zahlung ein Ausgleich herbeizuführen. Die Aufrechnung anderer Forderungen ist nur zulässig, wenn diese unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind. (3) Soweit Entgelte von öffentlichen Leistungsträgern übernommen werden, wird nach Möglichkeit mit diesen abgerechnet. Die Bewohnerin/der Bewohner wird über die Höhe des übernommenen Anteils informiert. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 7 von 17

8 11 Mitwirkungspflichten (1) Die Bewohnerin/der Bewohner ist zur Vermeidung von ansonsten möglicherweise entstehenden rechtlichen und finanziellen Nachteilen gehalten, die erforderlichen Anträge zu stellen und die notwendigen Unterlagen vorzulegen (z.b. für Leistungen nach SGB XI und BSHG). Bei fehlender oder falscher Information der Einrichtung oder der Kostenträger drohen der Bewohnerin/dem Bewohner ansonsten Regresse im Rahmen der allgemeinen Bestimmungen. (2) Dazu zählt auch der Antrag auf Einstufung und Überprüfung der Einstufung der Bewohnerin/des Bewohners durch die Pflegekasse nach schriftlicher und begründeter Aufforderung der Einrichtung. Weigert sich die Bewohnerin/der Bewohner, den Antrag zu stellen, kann die Einrichtung ihr/ihm o- der dem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat die Einrichtung der Bewohnerin/dem Bewohner den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab Zahlung des erhöhten Entgeltes mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen. Das Kündigungsrecht nach 20 dieses Vertrages bleibt unberührt. (3) Der Mitwirkung der Bewohnerin/des Bewohners bedarf des Weiteren auch die Feststellung, ob sie/er zum Personenkreis mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung des 45 a SGB XI gehört. Zur Inanspruchnahme der Leistung nach 3 Abs. 1 d dieses Vertrages bedarf es zusätzlich der Antragstellung der Bewohnerin/des Bewohners an die Pflegekasse auf entsprechende Einstufung, soweit dies noch nicht geschehen ist. 12 Eingebrachte Sachen (1) Im Einvernehmen mit der Heimleitung kann die Bewohnerin/der Bewohner Möbel und Einrichtungsgegenstände in ihr/sein Zimmer einbringen. Die von der Bewohnerin/dem Bewohner eingebrachten elektrischen, netzabhängig betriebenen Geräte werden durch die Einrichtung bzw. auf deren Veranlassung geprüft. Solche Geräte, die nicht verkehrssicher sind, dürfen nicht betrieben werden. (2) Persönliche Gegenstände der Bewohnerin/des Bewohners können außerhalb der zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten nur aufgrund einer besonderen Vereinbarung untergebracht werden. (3) Das Heim übernimmt keine Haftung für Geldbeträge oder Wertgegenstände welche die Bewohnerin/der Bewohner in ihrem/seinem Zimmer aufbewahrt. Die Bewohnerin/der Bewohner kann zu den Öffnungszeiten der Verwaltung ihr/sein eingezahltes Bargeld von ihrem/seinem Taschengeldkonto abholen. (4) Wertgegenstände können nach Absprache mit der Heimleitung in Verwahrung genommen werden. 13 Tierhaltung Die Haltung nicht störender Kleintiere ist der Bewohnerin/dem Bewohner gestattet. In Räumen mit mehreren Wohnplätzen bedarf es der Abstimmung mit der Mitbewohnerin oder dem Mitbewohner oder anderen Mitbewohnerinnen und Bewohnern und des Heims. Die Haltung von Tieren, die Beeinträchtigungen anderer Bewohnerinnen/Bewohner oder des Heimes verursachen können, bedarf der Absprache mit der Heimleitung. 14 Haftung (1) Bewohnerin/Bewohner und Heim haften einander für Sachschäden im Rahmen dieses Vertrages nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit. Im Übrigen bleibt es der Bewohnerin/dem Bewohner überlassen, eine Sachversicherung abzuschließen. (2) Für Personenschäden wird im Rahmen allgemeiner Bestimmungen gehaftet. Das gilt auch für sonstige Schäden. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 8 von 17

9 15 Datenschutz (1) Die Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen der Einrichtung sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. (2) Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten der Bewohnerin / des Bewohners durch die Einrichtung erhoben, gespeichert, verarbeitet und an Dritte übermittelt werden. Die Einwilligungen zur Erhebung und Speicherung und zur Übermittlung bedürfen der Schriftform und sind widerruflich (siehe Anlagen 2 bis 4). (3) Die Bewohnerin / der Bewohner hat das Recht auf Auskunft, welche Daten über sie / ihn gespeichert sind. 16 Recht auf Beratung und Beschwerde (1) Die Bewohnerin/Der Bewohner hat das Recht, sich bei der Einrichtung und den in der Anlage 1 genannten Stellen beraten zu lassen und sich dort über Mängel bei Erbringung der im Heimvertrag vorgesehenen Leistungen zu beschweren. (2) Die Rechte nach 10 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) im Hinblick auf die Kürzung des Entgeltes bei Nicht- oder Schlechtleistung bleiben unberührt. (3) Das Haus Marienberg wirkt darauf hin, nach den geltenden heimrechtlichen Vorschriften (Heimgesetz 10) einen Beirat zu bilden, bzw. einen Fürsprecher einzusetzen. 17 Besondere Regelungen für den Todesfall (1) Im Falle des Todes der Bewohnerin/des Bewohners sind zu benachrichtigen: Name, Vorname, Anschrift, Telefon Name, Vorname, Anschrift, Telefon (2) Die Einrichtung stellt den Nachlass, soweit möglich, durch räumlichen Verschluss sicher. 18 Beendigung des Vertragsverhältnisses (1) Der Heimvertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen, soweit nicht eine befristete Aufnahme der Bewohnerin oder des Bewohners beabsichtigt ist oder eine vorübergehende Aufnahme vereinbart wird. (2) Der Vertrag kann im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung eines Vertragspartners beendet werden. Im Übrigen endet das Vertragsverhältnis mit dem Tod der Bewohnerin/des Bewohners. (3) Falls die Sachen der Bewohnerin/des Bewohners nicht binnen einer Woche nach Vertragsende abgeholt worden sind, können sie auf Kosten der Bewohnerin/des Bewohners bzw. des Nachlasses durch das Heim anderweitig untergebracht werden. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 9 von 17

10 19 Kündigung durch die Bewohnern/den Bewohner (1) Die Bewohnerin oder der Bewohner kann den Heimvertrag spätestens am dritten Werktag eines Kalendermonats für den Ablauf desselben Monats schriftlich kündigen. Bei einer Erhöhung des Heimentgeltes ist eine Kündigung der Bewohnerin/des Bewohners jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam werden soll. (2) Innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Vertragsverhältnisses kann die Bewohnerin/der Bewohner jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Wird der Bewohnerin/dem Bewohner erst nach Beginn des Vertragsverhältnisses eine Ausfertigung des Vertrages ausgehändigt, kann die Bewohnerin/der Bewohner auch noch bis zum Ablauf von zwei Wochen nach der Aushändigung kündigen (3) Die Bewohnerin/der Bewohner kann den Vertrag aus wichtigem Grund jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn ihr/ihm die Fortsetzung des Vertrages bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nicht zuzumuten ist. 20 Kündigung durch die Einrichtung (1) Die Einrichtung kann den Vertrag nur aus wichtigem Grund kündigen. Die Kündigung bedarf der Schriftform und ist zu begründen. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn 1. die Einrichtung den Betrieb einstellt, wesentlich einschränkt oder in seiner Art verändert und die Fortsetzung des Vertrags für die Einrichtung eine unzumutbare Härte bedeuten würde, 2. der Gesundheitszustand der Bewohnerin/des Bewohners sich so verändert hat, dass ihre fachgerechte Betreuung in dem Heim nicht mehr möglich ist, weil die Bewohnerin eine von der Einrichtung angebotene Anpassung der Leistung nach 5 dieses Vertrages nicht annimmt o- der die Einrichtung eine Anpassung der Leistung entsprechend 8 Abs. 4 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz ausschließt. 3. die Bewohnerin/der Bewohner ihre/seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass der Einrichtung die Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zugemutet werden kann; dies gilt insbesondere dann, wenn die Bewohnerin/der Bewohner ihre/seine Mitwirkungspflicht dadurch verletzt, dass sie/er trotz Aufforderung der Einrichtung nach 11 Abs. 2 des Vertrages bei der Pflegekasse keinen Antrag auf Höherstufung stellt, oder 4. die Bewohnerin/der Bewohner - für zwei aufeinander folgende Termine mit der Entrichtung des Entgelts oder eines Teil des Entgelts, der das Entgelt für einen Monat übersteigt, im Verzug ist oder - in einem Zeitraum, der sich über mehr als zwei Termine erstreckt, mit der Entrichtung des Entgelts in Höhe eines Betrages in Verzug gekommen ist, der das Entgelt für zwei Monate erreicht. Die Kündigung des Vertrages zum Zwecke der Erhöhung des Entgelts ist ausgeschlossen. (2) Die Einrichtung kann aus dem Grund des Abs. 1 Satz 3, Nr. 2. Halbsatz nur kündigen, wenn sie zuvor die Bewohnerin/den Bewohner unter Bestimmung einer angemessenen Frist und unter Hinweis auf die beabsichtigte Kündigung erneut auf die Mitwirkungspflicht hingewiesen hat und der Kündigungsgrund nicht durch eine Antragsstellung entfallen ist. (3) Die Einrichtung kann aus dem Grund des Abs. 1 Satz 3, Nr. 4 nur kündigen, wenn sie zuvor dem Bewohner unter Hinweis auf die beabsichtigte Kündigung erfolglos eine angemessene Zahlungsfrist gesetzt hat. Ist die Bewohnerin/der Bewohner in den Fällen des Abs.1 Satz 3, Nr. 4 mit der Entrichtung des Entgelts in Rückstand geraten, ist die Kündigung ausgeschlossen, wenn die Einrichtung vorher befriedigt wird. Die Kündigung wird unwirksam, wenn die Einrichtung bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Eintritt der Rechtshängigkeit des Räumungsanspruchs hinsichtlich des fälligen Entgelts die Einrichtung befriedigt wird oder eine öffentliche Stelle sich zur Befriedigung verpflichtet. Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 10 von 17

11 (4) In den Fällen des Abs. 1 Satz 3, Nr. 2 und 3 kann die Einrichtung den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Im Übrigen ist eine Kündigung bis zum dritten Werktag eines Kalendermonats zum Ablauf des nächsten Monats zulässig. 21 Nachweis von Leistungsersatz und Übernahme der Umzugskosten (1) Hat die Bewohnerin/der Bewohner nach 19 Abs. 3 aufgrund eines von der Einrichtung zu vertretenden Kündigungsgrundes gekündigt, ist die Einrichtung der Bewohnerin/dem Bewohner auf dessen Verlangen zum Nachweis eines angemessenen Leistungsersatzes zu zumutbaren Bedingungen und zur Übernahme der Umzugskosten in angemessenem Umfang verpflichtet. 115 Abs. 4 SGB XI bleibt unberührt. (2) Hat die Einrichtung nach 20 Abs.1 Satz 1 aus den Gründen des 20 Abs.1 Satz 3 Nr. 1 gekündigt, so hat sie der Bewohnerin/dem Bewohner auf deren/dessen Verlangen einen angemessenen Leistungsersatz zu zumutbaren Bedingungen nachzuweisen. Die Einrichtung hat auch die Kosten des Umzuges in angemessenem Umfang zu tragen. (3) Die Bewohnerin/der Bewohner kann den Nachweis eines angemessenen Leistungsersatzes zu zumutbaren Bedingungen nach Abs. 1 auch dann verlangen, wenn sie/er noch nicht gekündigt hat. 22 Sonstige Bestimmungen (1) Sollte eine der Bestimmungen dieses Vertrages nicht wirksam sein oder sollte sich in dem Vertrag eine Lücke herausstellen, so wird hierdurch die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. (2) Die in diesem Vertrag genannten Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages. (3) Der Bewohnerin/dem wurden im Rahmen der vorvertraglichen Informationspflicht ( 3 WBVG) folgende Unterlagen ausgehändigt: - Musterheimvertrag - Bewerber-Vorinformation mit aktuellen Pflegesätzen - Haus Prospekt Kamp-Bornhofen, den.. Haus Marienberg ggmbh Bewohnerin/Bewohner o. Betreuer Verwendete Abkürzungen: Abkürzung Erläuterung Abkürzung Erläuterung SGB XI Elftes Buch Sozialgesetzbuch HeimG Heimgesetz WBVG Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz BSHG Bundessozialhilfegesetz Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 11 von 17

12 Anlage 1 Recht auf Beratung und Beschwerde Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an folgende Personen in unserem Haus (Verwaltung) wenden: Heimleiter: Herr Thomas Morkramer Telefonnr.: 06773/ Pflegedienstleitung: Frau Ursula Spiekermann Telefonnr.: 06773/ Sozialdienst: Anne-Rose Weber Telefonnr.: 06773/ Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Herr Thomas Morkramer, Kamp-Bornhofen, Kirchplatz 6, Tel.: 06773/ Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Heimbeirat richten. Die Vorsitzende ist zurzeit Frau Gertrud Schönebeck. Sie ist zu erreichen im Zimmer- Nr. 401, Telefon Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Der Paritätische Wohlfahrtsverband Landesverband Rheinland-Pfalz/Saarland Drechslerweg Mainz-Bretzenheim Tel: 06131/ Telefax: 06131/ Zuständige Heimaufsicht: Landesamt f. Soziales, Landesamt f. Soziales, Landesamt f. Soziales, Jugend u. Versorgung Jugend u. Versorgung Jugend u. Versorgung Heimaufsicht Heimaufsicht Arbeitsgemeinschaft nach 20 HeimG Baedekerstr Rheinallee Geschäftsstelle Ref Koblenz Mainz Herrn Ehses Tel: 0261/ Tel: 06131/ Rheinallee Mainz 3. Zuständiger Sozialhilfeträger: (Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr.) 4. Anschrift der Verbraucherberatung: Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz e.v., Ludwigstraße 6, Mainz Tel.: 06131/ Telefax: 06131/ info@verbraucherzentrale-rlp.de 5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: (Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr.) Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 12 von 17

13 Anlage 2 Name, Vorname:.. Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen (1) Ich bin einverstanden, dass Haus Marienberg ggmbh, Alten- und Pflegeheim, Kamp-Bornhofen, Kirchplatz 6 folgende Daten bei mir erheben, speichern und aktualisieren, um eine Bewohnerdokumentation zu führen: Stammdaten (Name, Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Konfession, Familienstand, letzter Wohnort) Biografische Daten (Lebensgeschichte, Gewohnheiten, besondere Fähigkeiten, Abneigungen, Tabus) Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde Anamnese-Dokumentation Pflegeplanung o Pflegeprobleme o Ressourcen o o Pflegeziele Pflegemaßnahmen (Grundpflege, Hauswirtschaftliche Betreuung, ärztlich verordnete Behandlungspflege, ärztlich verordnete Medikamente, Psychosoziale Betreuung) Pflegedokumentation (schriftlich / fotografisch) o Leistungsnachweise der Pflege o Bewohnerberichte o Leistungsnachweise medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Betreuung o Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz bei Bedarf o Mobilisations- und Lagerungs-Pläne/Protokolle bei Bedarf o Dokumentation zu allen erforderlichen Prophylaxen, Dekubitus, Kontrakturen, Soor o Wunddokumentation (Nortonskala/Wunddokumentation) o Fotodokumentation von dekubitusgefährdeten oder geschädigten Hautbereichen o Sturzdokumentation (Sturzskala/Sturzprotokolle) o Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen incl. Genehmigung o Evaluation des Pflegeprozesses incl. Auswertung / Darstellung (2) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 13 von 17

14 Anlage 3 Name, Vorname:.. Einwilligung zur Datenweitergabe Ich bin einverstanden, dass die behandelnden Ärzte Einblick in die Pflegedokumentation und Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung zum Zweck der gesundheitlichen Versorgung erhalten. Ebenfalls stimme ich dem Datenaustausch hinsichtlich pflegerelevanter Daten zwischen den behandelnden Ärzten und dem Haus Marienberg zu. Therapeuten (Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc.) Einblick in die therapierelevanten Daten erhalten zum Zweck der therapeutischen Behandlung; der Medizinische Dienst der Krankenkassen bzw. anderer begutachtender Stellen Einsicht in die Pflegedokumentation und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit erhält. Ebenfalls stimme ich dem Datenaustausch hinsichtlich pflegerelevanter Daten zwischen dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen bzw. anderer begutachtender Stellen und dem Haus Marienberg zu. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 14 von 17

15 Anlage 4 Name, Vorname:.. Einwilligung zur Datenweitergabe zur Abrechnung Ich bin einverstanden, dass folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige /Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Aufnahmedatum, Versicherungsnummer, Auszug oder Abwesenheiten, Pflegestufe, Zimmerart, Aktenzeichen und deren Aktualisierung zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: - zuständige Pflege- und Krankenkasse - Träger der Sozialhilfe Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 15 von 17

16 Anlage 5 Vereinbarung über die Versorgung mit Medikamenten Name:.. Vorname:.. Geburtsdatum: Ich wünsche meine Arzneimittelversorgung durch die Mons-Tabor-Apotheke. Das Heim ist beauftragt, meinen Arzneimittelbedarf bei dieser Apotheke zu decken, und das Heim ist bevollmächtigt, die Arzneimittel für mich entgegenzunehmen wie dies im 11 Abs. 1 Absch. 3 festgelegt ist. Insbesondere beauftrage ich den Apotheker Gregor Nelles, unter Wahrung meines Eigentums an meinen Medikamenten, die ich ihm zu diesem Zweck überlasse, die erforderlichen Tagesoder Wochendosen nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung vorzubereiten, zusammenzustellen und ggf. in Blister verpackt dem verantwortlichen Pflegepersonal zu übergeben. Um meine ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung sicherzustellen, ist der Apotheker berechtigt, in meinem Auftrag die benötigten Medikamente beim Arzt schriftlich anzufordern und dann die entsprechenden Verordnungen abzuholen und zu beliefern. Sofern eine Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig wird, bin ich damit einverstanden, dass mein Apotheker mit diesem Kontakt aufnimmt. Ich behalte mir vor und habe das Recht, diesen Auftrag jederzeit ohne Nennung von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist zu widerrufen. Information zum Datenschutz Mit der Speicherung meiner persönlichen Daten und meiner Medikamente auf Datenträger durch den Apotheker bin ich einverstanden. Diese Daten ermöglichen es dem Apotheker, mich optimal zu beraten und bei der Arzneimittelversorgung zu unterstützen. Eine Weitergabe dieser Daten ist allen Personen, die im Rahmen der Durchführung dieser Vereinbarung mit meiner Medikamentenversorgung befasst sind, ohne mein Einverständnis strikt untersagt. Ich habe jederzeit das Recht auf Auskunft, welche Daten über mich gespeichert sind. Die Einwilligung ist freiwillig und kann von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Datum Unterschrift Bewohner oder Betreuer Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 16 von 17

17 Anlage 6 Haus Marienberg ggmbh Alten- und Pflegeheim Erstellt: QMB 2001 Seite 17 von 17

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