Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie gemäß 73 c SGB V VERTRAGSSCHULUNG

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1 Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie gemäß 73 c SGB V VERTRAGSSCHULUNG 1

2 Agenda 1. Grundlagen und Ziele 2. Teilnahmevoraussetzungen 3. Einschreibung (Patient) 4. Schnittstellen 5. Vergütungssystematik 6. Abrechnungssystematik 7. Spezialfragen 8. Kodiertipps 2

3 1. Grundlagen und Ziele 3

4 1. Grundlagen und Ziele Gesetzliche Grundlagen Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in 73b und c SGB V 4

5 1. Grundlagen und Ziele Ziele bei Vertragsabschluss qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung attraktive Vergütungsstruktur wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar) lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre) feste Vergütung keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc. 5

6 2. Teilnahmevoraussetzungen des Arztes 6

7 2. Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I): Fachinternist mit Schwerpunkt Gastroenterologie oder Fachinternist ohne Schwerpunkt Zulassung, Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW Nachweis Vertragsschulung BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN) Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor Befüllung eines elektronischen AOK-Patientenpasses Qualitätszirkel und Fortbildungen: CED, Hepatologie, gastroenterologisch relevante Themen Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen 7

8 2. Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II): Abdominalsonographiegerät Videoendoskopie mit Chiptechnik ausschließliche Verwendung von Einmalmaterial Vorhaltung einer Notfallausstattung Atemtestgeräten Mindestzahlen: 600 Endoskopien (Gastroskopien+ Koloskopien) pro Jahr/Praxis KV-Zulassung zur Koloskopie; Erbringung von mind. 200 Koloskopien pro Jahr/Arzt Mindestzahlen: 10 Polypektomien pro Jahr/Arzt wöchentliche Terminsprechstunde bis Uhr 8

9 3. Einschreibung (Versicherter) 9

10 3. Einschreibung Einschreibung Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm) Verfahren: HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs! Unterzeichnung vom HZV- Versicherten und Arzt, Versand an AOK Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil, wenn Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/November ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme-Status abrufbar 10

11 3. Einschreibung mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm Stuttgart Arztstempel und Unterschrift Patient unterschreiben lassen!! 11

12 3. Einschreibung Pflichten für teilnehmende Versicherte analog HZV: Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall) 12

13 3. Einschreibung Nutzen - Versicherte: Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität, insbesondere durch Behandlungskoordinierung: - HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation - schnelle Terminvergabe bei Fachärzten Not- /Akutfälle am selben Tag reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr pro Woche - Wiedervorstellungsmanagement - Zuzahlungsbefreiung bei vielen rabattierten Medikamenten der AOK - Befreiung von der Praxisgebühr bei der Bosch BKK 13

14 4. Schnittstellen 14

15 4. Schnittstellen Ziele: - strukturierte Schnittstellen (z.b.überweisungsmanagement ) - Versorgungsrealität optimieren - Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) 15

16 Strategie und Logik der Facharztverträge Konkrete Stellschrauben zwischen Fachund Hausarzt Grundsatz ambulant vor stationär (Bei einer geplanten Krankenhauseinweisung kann jetzt die Behandlung durch den Facharzt geprüft werden und eine schnelle ambulante Versorgung stattfinden.) Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt vor. Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen! Medikamentenwahl und dosierung kann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch bei Haus- und Fachärzten. Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA (eingebunden in die IT) z.b. Übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte, 16

17 5. Vergütungssystematik 17

18 5. Vergütungssystematik Prinzip Neu : - definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum - eigene Vergütungssystematik - sichere, einfache und schnelle Online-Abrechnung Weiterhin über KVBW: - Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) - Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen - Organisierter Notfalldienst - Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind 18

19 5. Vergütungssystematik Grundpauschale + Zuschläge P1 Grundpauschale 32,00 Q1 Pharma Q2Vorsorgekoloskopie 2,00 Q3 Farbdoppler P1a CED P1b Hepatitis/Oberbauch P1c Karzinome P1d solide Tumore gem. Onkologievereinbarung 4,00 2,00 22,50 38,00 22,50 Zuschlag auf E3 Zuschlag Onko I Zuschlag Onko II Zuschlag Onko III V1 Vertreterpauschale 16,00 19

20 5. Vergütungssystematik Einzelleistungen E1a Gastroskopiekomplex E1b Zuschlag Polypektomie E2a Koloskopiekomplex E2b Zuschlag Polypektomie E2c Zuschlag Laservaporation/ Argon-Plasma Koagulation(en) E3 Präventionskoloskopie ohne P1! E4 Sigmoidoskopiekomplex E5a Therapeutische Proktoskopie (Ligatur) E5b Therapeutische Proktoskopie (Sklerosierung) E6 Sachkostenpauschalen: a Clip b 75,00 7,20 c Loop d C13 Atemtest 117,00 28,00 225,00 55,00 40,00 235,00 50,00 18,50 9,50 68,00 11,20

21 5. Vergütungssystematik Einzelleistungen E7a praxisklinische Betreuung 2 h E7b praxisklinische Betreuung 4 h E7c praxisklinische Betreuung 6 h 40,00 80,00 120,00 E7a - E7b ist nur additiv zu Onko 2 abrechenbar 21

22 5. Vergütungssystematik P1a CED - Dokumentation Endstellige, spezifische und vollständige ICD 10-Kodierung - Regelmäßige Wiedervorstellung i. d. R. 1x/Jahr. Bei Bedarf natürlich mehrmals möglich. - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, ) - Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 22

23 5. Vergütungssystematik P1b- Hepatitis/ Oberbaucherkrankungen - Dokumentation - ICD 10 - regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren ) - strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 23

24 5. Vergütungssystematik P1c- Karzinome - Dokumentation - ICD 10 - regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund - Therapie: - stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle - Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren ) - Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt 24

25 6. Vergütungssystematik Besonderheiten keine kontaktunabhängige Pauschalen ICD 10 Bezug, endstellig, gesichert insbesondere für P1a-c K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet P1a K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes P1a 25

26 6. Abrechnungssystematik 26

27 6. Abrechnung Abrechnung 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr (05.01., , , ) Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor Bestätigung des Eingangs durch MEDI Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft) Gegenprüfung AOK Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt Auszahlung durch Managementgesellschaft 27

28 6. Abrechnung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 28

29 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? - Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax) - Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten) - Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern- Softwarehaus mit Kontaktdaten) - Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag) - Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status) 29

30 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt? - Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) - LANR und BSNR des überweisenden Arztes - ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name) - Informationen zur Weiterüberweisung (Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen) - Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext) 30

31 6. Abrechnung 2. Datenübermittlung Was passiert mit diesen Daten? - Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, - Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages - Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK: Die AOK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme Die AOK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung - Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK Ermittlung des mit der AOK abgestimmten Abrechnungsbetrages 31

32 7. Spezialfragen 32

33 7. Spezialfragen - Praxisgebühr (analog KV-Welt): - grundsätzlich beim Hausarzt - Ausnahme: Notfall Verrechnung mit Abrechnung - Befreiung wird gehandhabt wie bisher 80030N - Praxisgebühr gezahlt (Notfall) Praxisgebühr befreit, da Überweisungsschein vorliegt Praxisgebühr befreit, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist ( 62 oder 65a) 80033N - Praxisgebühr befreit, da Quittung vorgelegt (Notfall) Keine Erhebung der Praxisgebühr aus sonstigen Gründen (DMP) Praxisgebühr durch Patienten nach schriftlicher Zahlungsaufforderung noch nicht geleistet 80091N - Praxisgebühr befreit. Versicherter unter 18 Jahre (Notfall) - BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt! - kein interner Zielauftrag, keine interne Vertreterpauschale möglich - keine interne Überweisung nötig - Grundsätzlich: - keine Überweisung möglich für Leistungen, die der FACHARZT selbst erbringen kann! - P1 aus unterschiedlichen 73c-Verträgen 33

34 7. Spezialfragen Verwaltungskosten Wieviel? - 3 % + Ust. für Mitglieder MEDI, bng, BNFI - 3,5 % + Ust. Nichtmitglieder - Einmalig 300 Teilnahmegebühr (max. 600 / Gem. Praxis) Warum? - Vorleistungen in der Vertragsentwicklung - Aufbau eines Abrechnungszentrums - Umsatzsteuerpflicht (Gegensatz zur KV!) 34

35 7. Spezialfragen Der Arzt-Partner-Service der AOK 35

36 8. Kodier-Tipps 36

37 8. Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig? Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität 37

38 8. Kodier-Tipps Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie Herzinsuffizienz - Kardiovertrag Hepatitis Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Gastro-Vertrag Quelle WHO 2008 Depressionen NPP-Vertrag Diabetes, Osteoporose usw. folgen.. 38

39 8. Kodier-Tipps Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem? Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage Quelle AOK-Daten 39

40 8. Kodier-Tipps Was muss in den Verträgen ( 73b/c) besonders beachtet werden? 1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden. 2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose). 3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig. 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 41