Anforderungen an eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen

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1 Anforderungen an eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen Welche Rolle spielen zukünftig die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder und Jugendpsychotherapeuten im Krankenhaus? Wolfgang Heiler Leitender Psychologe der LWL-Institutsambulanz Marsberg

2 Der LWL Der Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) arbeitet als Kommunalverband mit Beschäftigten für die 8,2 Millionen Menschen in der Region. Der LWL betreibt 35 Förderschulen, 21 Krankenhäuser, 17 Museen und ist einer der größten Hilfezahler für Menschen mit Behinderung. In den LWL-Klinken waren Ärzte und 174 Psychologen (VK) beschäftigt. Der LWL erfüllt Aufgaben im sozialen Bereich, in der Behindertenund Jugendhilfe, in der Psychiatrie und in der Kultur. Die neun kreisfreien Städte und 18 Kreise in Westfalen-Lippe sind die Mitglieder des LWL. Sie tragen und finanzieren den Landschaftsverband, dessen Aufgaben ein Parlament mit 106 Mitgliedern aus den westfälischen Kommunen gestaltet.

3 Der LWL Die Einrichtungen des LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen im Überblick Erwachsenenpsychiatrie Fachkrankenhäuser (13) Rheine LWL-Klinik Lengerich, Standort Rheine, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Lengerich Steinfurt Gronau Münster Coesfeld Borken Dorsten Marl Recklinghausen Bergk. Hamm Herten Lünen Herne Dortmund Bochum Iserlohn Soest Halle Gütersloh Meschede Rheda- Wiedenbrück Lippstadt Warstein Detmold Horn-Bad Meinberg Höxter Paderborn Marsberg Tageskliniken Allgemeinpsychiatrie (17) Gerontopsychiatrie (7) Behandlung von Suchtkranken (2) Institutsambulanzen Allgemeinpsychiatrie (15) Gerontopsychiatrie (8) Suchtmedizinische Ambulanz (6) Kinder- und Jugendpsychiatrie Fachkrankenhäuser (3) Tageskliniken (12) Institutsambulanzen (9) Pflegezentren (7) Wohnverbünde (10) Hemer Schmallenberg Rehabilitationszentren und Institute (7) Tagesstätten (2) Beteiligungen Westfälische Werkstätten GmbH, Lippstadt Gemeindepsychiatrisches Zentrum gpz, Detmold ZAB für Berufe im Gesundheitswesen GmbH, Gütersloh PTV - Psychosozialer Trägerverbund Dortmund GmbH

4 Der LWL Dr. Wolfgang Kirsch LWL-Direktor PD Dr. Meinolf Noeker Landesrat LWL-Dezernat für Krankenhäuser und Gesundheitswesen LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen

5 Anforderungen

6 Behandlungsbedarf Genereller Anstieg der (diagnostizierten) psychischen Erkrankungen in der Bevölkerung (s. TK Gesundheitsreport 2012), insbesondere der damit verbundenen Gesundheitskosten.

7 Herausforderung Inanspruchnahme Anstieg psychischer Erkrankungen führt zu höherem Patientenaufkommen in der stationären Behandlung - Aufnahmedruck. Erwartungshaltung von Patienten in der stationären Behandlung quantitativ und qualitativ mehr Psychotherapie zu bekommen. Diese Erwartungshaltung wird von den Kostenträgern zum Teil inzwischen budgetneutral - übernommen (Bsp. DBT-Behandlung).

8 Herausforderung Enthospitalisierung / Bettenabbau I Die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung wurde in der Bundesrepublik wesentlich durch die Psychiatrie- Enquête Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland (1975) des Deutschen Bundestags geprägt. Der Aufbau komplentärer, wohnortnaher Versorgungstrukturen ermöglichte im großen Umfang die Enthospitalisierung von chronisch psychisch kranken Menschen und den Abbau von stationären psychiatrischen Betten.

9 Herausforderung Enthospitalisierung / Bettenabbau II Verkürzte Liegezeiten Die Verkürzung der stationären Aufenthalte von durchschnittlich 65 Tagen 1991 auf 23 Tage 2008 führte zu einer Verringerung der Bettenzahl in den psychiatrischen Krankenhäusern. Parallel hierzu erfolgte der Aufbau von Psychiatrischen Institutsambulanzen nach und SGB V Trotz einer positiven Entwicklung in der ambulant komplementären Versorgung ist die Wiederaufnahmerate in den Kliniken deutlich angestiegen.

10 Herausforderung Versorgung chronisch/langfristig psychisch kranker Menschen Bedarf an mehrdimensionalen Hilfen Kontinuierliche, koordinierte und sektorenübergreifende Hilfen Sozialpsychiatrische Behandlung Interdiziplinäre Behandlung Medizinisch-somatische Behandlung Psychotherapeutische Behandlung Richtlinien-Psychotherapie Psychosoziale Betreuungsangebote Wohn- und Tagesstrukturangebote durch komplementäre Einrichtungen

11 Herausforderung Kompensation von ambulanten Versorgungsdefiziten Im Bereich der niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten können behandlungsbedürftige Patienten nicht ausreichend zeitnah versorgt werden. Unzureichende ambulante Akutversorgung. Psychiatrische Institutsambulanzen müssen zum großen Teil Versorgungsdefizit auffangen steigende Fallzahlen, bei bestehendem Ärztemangel. Anstieg des Behandlungsbedarfes durch Psychiatrische Institutsambulanzen in Wohnheimen für psychisch Kranke, Altenheimen und JVAs.

12 Kompensationsmöglichkeiten Vernetzte Behandlungsangebote Regionales Budget Kooperationen mit Niedergelassenen Institutionenübergreifende Krisendienste Beispiel Krisendienst Psychiatrie München Gründung des Krisendienstes Psychiatrie München im Jahre 2007 durch einen Verbund von kbo-isar-amper-klinikum München-Ost und wichtigen Trägern ambulant-sozialpsychiatrischer Angebote in der Versorgungsregion ggmbh des Projektevereins, Soziale Dienste Psychiatrie ggmbh, Diakonie Hasenbergl, Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.v. unter Einbeziehung der Betroffenen und Angehörigen und in Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns

13 Herausforderung Finanzierung Ökonomischer Druck wächst Kliniken zu schließen. Steigende Auslastung der Kliniken (Überbelegung) bei gleichbleibender Finanzierung des Personals aufgrund von gesetzlich vorgegebenen Sparmaßnahmen Arbeitsverdichtung Regressforderungen gegenüber Institutsambulanzen Veränderungen durch das neue pauschalisierte Entgeltsystem für Psychiatrie (PEPP) Prüfauftrag zur Einbindung der Institutsambulanzen

14 Beispiel Auslastung Obwohl die absolute Zahl der Kinder und Jugendlichen sinkt, steigt die Zahl der behandlungsbedürftigen Kinder und Jugendlichen von Jahr zu Jahr an. Von 1996 bis 2008 sind in den drei Kliniken des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe die stationäre Fallzahl um 63 % und die teilstationäre Fallzahl um sage und schreibe 443 % gestiegen. Im selben Zeitraum haben sich die vollstationären Verweildauern um 47 % und die teilstationären Verweildauern um knapp 12 % verkürzt. Forderung: Die tatsächliche Inanspruchnahme muss Grundlage der Krankenhausplanung sein. Krankenhausrahmenplan NRW 2013 sieht für die Bereiche der Erwachsenen und Kinder- und Jugendpsychiatrie einen Ausbau der (stationären und teilstationären) Bettenkapazitäten vor.

15 Herausforderung Personelle Ressourcen Ärztemangel Mangel an Pflegekräften Qualifiziertes Personal Personalbindung Reaktionen auf den Ärztemangel Schwester Vera und Schwester Eva Telemedizin deprexis

16 Ärztemangel im Krankenhaus Forschungsgutachten der DKG (Blum & Löffert) Von 2000 bis 2008 ist die Anzahl der hauptamtlichen Ärzte in deutschen Krankenhäusern um oder 25% auf Ärzte gestiegen. Jahresbeginn 2010 hatten rund drei Viertel der Krankenhäuser (74,2%) Probleme, offene Stellen im Ärztlichen Dienst zu besetzen. Diese Krankenhäuser konnten im Mittel 3,6 Stelen im Ärztlichen Dienst nicht besetzen, was bundesweit ca VK im Ärztlichen Dienst der Krankenhäuser entspricht. Überproportional sind vor allem kleinere Krankenhäuser bis 300 Betten (6,3% offene Stelen bundesweit), Psychiatrien (7,1%) und Krankenhäuser in ländlichen Räumen (5,0%) betroffen.

17 Mangel an qualifizierten Pflegekräften Berlin Der demografische Wandel in Deutschland wird zu einem Personalmangel in der Pflegebranche führen. Im Jahr 2025 werden der Branche rund Beschäftigte fehlen, teilte das Statistische Bundesamt mit.. ( statistiker-erwarten-massiven-personalmangel-in-der-pflege)

18 Hometreatment durch Schwester Vera und Schwester Eva Hinter den Frauennamen verbergen sich Weiterbildungsprogramme der Kassenärztlichenvereinigungen (KV) und des Hausärzteverbandes für Arzthelferinnen. (WAZ online ) Wer zu krank ist, um zum Arzt zu gehen, bekommt einen Hausbesuch von seinem Arzt. Bald können auch Schwester Vera oder Schwester Eva vor der Tür stehen. Überlegung, auch im Bereich Krankenhaus bislang originär ärztliche Aufgaben gesondert geschulten Pflegekräften zu übertragen.

19 Versorgung von Menschen mit psychischen (Folge-) Erkrankungen in somatischen Krankenhäusern Defizite in der Diagnostik Versorgung i.d.r. durch psychiatrische oder neurologische Konzile Ausnahmen teilweise in den Bereichen Psychoonkologie, multimodale Schmerztherapie und Geriatrie Engere Kooperationen im Bereich Diagnostik und Frühinterventionen notwendig Psychotherapeutische Leistungen als Standardversorgung in weiteren somatischen Behandlungsfeldern, z.b. Psychotraumatologie Psychosomatische Abteilungen in somatische Krankenhäuser integriert

20 Die zukünftige Rolle der Psychologischen Psychotherapeuteninnen und Kinderund Jungendpsychotherapeutinnen Aktuelle Entwicklungen im LWL

21 PV-Workshops: Psychotherapie in der Psychiatrie AG-Mitglieder: W. Conermann, W. Heiler, Prof. Dr. G. Juckel, Prof. Dr. K.-T. Kronmüller, T. Profazi, Dr. P. Schlebusch, M. Skorzak *) Schwerpunkt Erwachsenenpsychiatrie; die Kinder- u. Jugendpsychiatrie ist grundsätzlich einbezogen, deren spezifische Gegebenheiten sollten jedoch in einem späteren Arbeitsschritt vertieft werden. Der Reha-Bereich ist getrennt zu betrachten.

22 Ausgangslage I Unterschiedliche Entwicklung der Psychotherapie in den LWL-Kliniken Mangelnde Verzahnung von ärztlicher und psychologischer Psychotherapie (Multidisziplinarität statt Interdisziplinarität) Qualitative Unterschiede in der ärztlichen und psychologischen Ausbildung bzgl. psychotherapeutischen Kompetenzen Nach der Qualifikation zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie wird von diesen wenig Psychotherapie angeboten bzw. geleistet (andere Tätigkeitsschwerpunkte/Leitungsfunktionen) Gefahr der Reduzierung der approbierten Psychologen durch eindimensionale Ausrichtung auf Einzelfallbehandlung ( Psychotherapie-Automaten )

23 Ausgangslage II Steigende Bedeutung psychotherapeutischer Kompetenzen im Rahmen stationärer, teilstationärer und ambulanter psychiatrischer Behandlungsangebote Ärztemangel: Rekrutierung von Ärzten wird zunehmend schwieriger Perspektive Niederlassung: Psychotherapeutische Kompetenzen approbierter Psychologen passen nur bedingt zu den klinischpsychiatrischen Handlungsfeldern ( Psychologenmangel?) Personalgewinnung und bindung: Hoher Grad an Unzufriedenheit der Psychologen im psychiatrischen Krankenhaus (fehlende Aufstiegschancen, innere Kündigung und Nischendasein)

24 Zielsetzungen I Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung Stärkung der Psychotherapie im LWL-PV Westfalen Ausbau der interdisziplinären psychotherapeutischen Kompetenzen bei störungsspezifischen Behandlungsangeboten Bedarfs- und auftragsorientierte Aus-, Fort- und Weiterbildung für Assistenzärzte und Psychologen

25 Zielsetzungen II Verbesserung der Kooperation der therapeutischen Berufsgruppen (einschließlich Einbindung der Krankenpflege als Co-Therapeuten) Ausdifferenzierung der Kompetenz- und Verantwortungsbereiche für Psychologen Tarifliche Eingruppierung entsprechend der Qualifikation und Verantwortung/Leitungsfunktion Erhöhung der Konkurrenzfähigkeit und Attraktivität des LWL-PV als Arbeitgeber (für alle Berufsgruppen, insb. Ärzte u. Psychologen)

26 Maßnahmen I Nach dem Beispiel der Bochum-Matrix zur Operationalisierung der berufsgruppenbezogenen Aufgaben, Kompetenzen, hierarchischen Einordnungen (Leitungsstruktur) und Schnittstellen sollen konkrete Arbeitsplatzbeschreibungen und Tätigkeitsprofile innerhalb einzelner therapeutischer Einheiten (z. B. Therapiestation oder Abteilung) und Fallkonstellationen (z. B. Notfälle, PsychKG, Pharmakologie) erstellt und erprobt werden.

27 Bezugstherapie im Track Persönlichkeitsstörungen und ADHS Marc-Andreas Edel, LWL-Universitätsklinikum Bochum, Klinik der Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin Komplementär / gemeinsam OA Ass.-Ä/A Psychol. Pflegepers. Visiten Ä/P/Pfl. x x x x Aufnahmen Ä/P/Pfl. x x x x Verl.-Anträge Ä/P (x) x x Entlassbriefe Ä/P (x) x x Einzelther. /-gespr. Ä/P (x) x x x Gruppen Ä/P/Pfl. X (speziell) X (basal) X (speziell) X (einfach) Körperl. Unt., som. Befunde, Medikation, Blutentn. etc. (x) Psychometrie Ä/P (x) x (basal) x (komplex) Rechtsgrundl. x x Beh.-Pfade Ä/P/Pfl. x x x x Forschung, Lehre Ä/P x x x Dienste x x x LWL Für die Menschen Für Westfalen-Lippe.

28 Maßnahmen II Homogenisierung der internen Ausbildung sowie der Aufgaben- und Kompetenzzuteilung für Ärzte und Psychologen im LWL-PV Westfalen Gemeinsame Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Psychologen Abstimmung mit anderen kommunalen KH-Trägern zur tariflichen Eingruppierung psychologischer Psychotherapeuten nach TVöD, EG 14 bzw. EG 15 Mittelfristig Angleichung der Kompetenzbereiche und Hierarchiestufen von Ärzten und Psychologen auf der Grundlage von TVöD und TV-Ärzte.

29 Maßnahmen III Die Angleichung der Kompetenzbereiche und Hierarchiestufen von Ärzten und Psychologen Einführung eines 3-Stufenmodells mit differenzierter Aufgaben- und Kompetenzzuweisung für psychotherapie-dominante Handlungsfelder/Stationen im psychiatrischen Krankenhaus

30 3-Stufen-Modell Psychologen im psychiatrischen Krankenhaus Angleichung der Kompetenzbereiche und Hierarchiestufen auf der Grundlage von TVöD und TV-Ärzte Dipl. Psychologe (bzw. Master) Approbierter psychologischer Psychotherapeut bei entspr.tätigkeit Psychologischer Psychotherapeut mit Leitungsfunktion Assistenzarzt Facharzt mit Leitungsfunktion Facharzt mit Leitungsfunktion/Oberarzt Chefarzt/Ärztlicher Direktor

31 Maßnahmen IV Ökonomische Bewertung der Thematik bzgl. Erlössteigerung und Kosten im Kontext des PEPP erfolgen. Diskussion der Zwischenergebnisse und Vorschläge zu deren Umsetzung zunächst in den jeweiligen Facharbeitskreisen Koordination in der PVK Folgeaufträge an die AG Psychotherapeutische Arbeitsfelder in der Psychiatrie

32 Und jetzt? Fragen und eine lebendige Diskussion