Nervenengpasssyndrome

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1 Nervenengpasssyndrome Als Wirbelsäulenspezialist werden mir häufig PatientInnen mit Verdacht auf wirbelsäulenbedingte Schmerzen im Bereich der Kopf/Nackenregion, der Arme, der Unterleibsregion oder der Beine zugewiesen. Die genaue klinische Untersuchung zeigt in vielen dieser Fälle, dass die Wirbelsäule unschuldig an diesen Symptomen ist und relativ häufig Probleme der peripheren Nerven, meist im Sinne sogenannter Engpasssyndrome vorliegen. Ich habe mich daher sehr intensiv mit diesen Veränderungen befasst, wobei mir der enge Kontakt mit dem Spezialisten für Nervenultraschall, Herrn Univ. Doz. Dr. Gerd Bodner an der Univ.Klinik für Radiologie im Allgemeinen Krankenhaus Wien viele Anregungen und Informationen gegeben hat. Ich möchte Ihnen einen Überblick über die Nervenengpasssyndrome geben. Halsregion Die Halsregion wird durch Nerven, die direkt aus dem Gehirn durch die Schädelbasis austreten sowie durch die vorderen und hinteren Nerven aus dem Halsmark ( Plexus cervikalis ) versorgt. N.accesorius-11.Hirnnerv, verläuft zwischen dem Trapezmuskel und dem M.levator scapulae (Schulterblattheber); bei einer Läsion des Nerven können der Trapezmuskel und der M. sterno-cleidomastoideus (Kopfdreher-und Seitneiger) gelähmt sein. N.suboccipitalis: hinterer Ast des 1. Halsmarknerven, rein motorisch, versorgt die kurze Nackenmuskulatur, Äste an die eigenständige ( autochthone ) Hals-und Rückenmuskulatur. N.occipitalis maior: hinterer Ast des 2.Halsmarknerven, sensible Versorgung (im Falle einer Läsion Schmerzausstrahlung) bis Scheitel und Stirn. PLEXUS CERVIKALIS Halsgeflecht bezeichnet die vorderen aus dem Halsmark ausgehenden Nervenwurzeln. Am sogenannten Erb`schen Punkt im Bereich des Hinterrandes des Musculus sternocleidomastoideus (Kopfdreher-und Seitneiger) liegen mehrere Halsnerven: N.occipitalis minor vorderer Ast des 2.Halsmarknerven. Schädigung kann Schmerzen mit Ausstrahlung bis zum Hinterkopf bewirken; tritt relativ häufig nach Schilddrüsenoperation auf, aber auch bei geschwollenen Lymphknoten im Nackenbereich. Nn.supraclaviculares-aus der 3. und 4. vorderen Halsmark-Nervenwurzel, können bei Schlüsselbeinbrüchen verletzt werden. N.auricularis magnus aus der 2. und dritten vorderen Halsmarkwurzel; sensibel, versorgt Haut über der Speicheldrüse (Glandula parotis), hinteren Gesichtsbereich, Ohrenregion; N. transversus colli aus der 2. und 3. vorderen Halsmarkswurzel, versorgt sensibel die vordere und seitliche Halsregion. PLEXUS BRACHIALIS - Armgeflecht Nervenwurzeln vom 5.Hals-bis zum 1. Brustwirbel; Thoracic Outlet Syndrom Einengung des Armnervengeflechts und/oder der großen Armarterie (A.subclavia) 90% betreffen die Nerven, Häufigkeit 3-80 Fälle/1000, Frauen überwiegen 3:1, Alter 25-50a; derzeit durch Computerarbeit offenbar im Zunehmen. Typische Symptome sind Nacken/Schulter/Armschmerzen, vor allem beim Armheben, Tätigkeiten über Kopf und Tragen von Lasten. Sehr häufig werden Ameisenlaufen, Kribbeln und Gefühlsstörungen in den Händen angegeben.

2 Die PatientInnen werden immer wieder unter dem Verdacht auf Probleme der Halswirbelsäule zugewiesen. Einengungen des Armgeflechts können durch die Scalenusmuskulatur ( Scalenussyndom ) durch dickere oder zusätzliche Muskelbäuche), durch eine Enge zwischen Schlüsselbein und erster Rippe ( costoklavikuläres Syndrom ) oder durch die Brustmuskel ( coracopectorales Syndrom ) verursacht werden. Das wesentlichste klinische Symptom ist die Abschwächung des Pulses am Handgelenk oder das Auftreten von Gefühlsstörungen in Arm und Hand beim Heben des Armes. Die Diagnose kann vor allem durch Nervenultraschall, weiters durch Thermographie (Temperaturmessung der Hand), evtl. durch Magnetresonanz gesichert werden. Die moderne Ultraschalltechnik kann die verschiedenen Ursachen sehr gut differenzieren, die einzelnen Halsnervenwurzeln können exakt beurteilt werden. Weiters kann eine Differentialdiagnose zu anderen Nervenengpasssyndromen erfolgen. Nervenwurzeln C5-C7 im Ultraschall zwischen dem vorderen und mittleren Scalenusmuskel Die Behandlung besteht vor allem in gezielter Heilgymnastik mittels Dehnungsübungen, unterstützt bei deutlichen Nervensymptomen durch spezielle Medikamente (Gabapentin-zB Neurontin, Pregabalin-zB Lyrica). Bei muskulär bedingter Einengung kann die Ultraschallgezielte Einspritzung von Botulinustoxin ( Botox ) zu einer vorübergehenden lokalisierten Muskelschwäche führen; in diesen etwa 3 Monaten kann die Muskulatur ohne Probleme entsprechend gedehnt werden. Eventuell können US-gezielte Wurzelinfiltrationen mit Lokalanästhetikum und Cortison zusätzlich helfen. Bei Therapieresistenz muss die operative Therapie erwogen werden, bei Scalenussyndrom mittels Durchtrennung der Scalenusmuskulatur, bei Enge zwischen Schlüsselbein und erster Rippe durch Entfernung der 1. Rippe. Ultraschallgezielte Botoxeinspritzung in den Scalenusmuskel N.suprascapularis-verlässt C5 Wurzel, zieht durch den mittleren Scalenusmuskel, dann auf dem Sägemuskel (M. serratus anterior); versorgt die Schultermuskulatur zum Armheben-und Außendrehung der Schulter (M.supra-und infraspinatus) Engpass kann der Einschnitt im oberen Bereich des Schulterblattes (Incisura scapulae) sein, aber auch außerhalb der Incisur möglich!

3 transaxilläre Ablösung des vorderen Scalenusmuskels von der 1.Rippe und Teilentfernung derselben N.thoracicus longus-versorgt den Sägemuskel (M. serratus anterior), kann bei operativen Brustkorberöffnungen verletzt werden. Postthorakotomiesyndrom (Schmerzsyndrom nach Eröffnung des Brustkorbes)-häufig durch Verletzung des N.thoracicus longus; auch Tornisterparese des Sägemuskels möglich. Bei seitlicher Verletzung im Bereich des Brustkorbes keine Lähmung, aber schmerzhafte Einschränkung der Schulterabspreizung; hier hilft Hyaluronsäureinfiltration, um die Region zwischen Schulterblatt und Brustkorb besser gleitfähig zu machen. N.thoracicus longus, N.thoracodorsalis sowie N. dorsalis scapulae (Mm.rhomboidei) verlaufen im mittleren Scalenusmuskel. N.dorsalis scapulae versorgt den Schulterblattheber (M. levator scapulae) Vordere Nervenwurzeln der Halswirbelsäule: zwischen vorderem und mittlerem Scalenusmuskel: aus der Form des Halswirbelquerfortsatzes können die Nervenwurzeln im Ultraschall unterschieden und auch gezielt infiltriert werden. Plexusneuritis: (neuralgische Schulteramyotrophie, Parsonage-Turner-Syndrom) beginnt mit reißenden Schmerzen an Schulter und Oberarm, später Lähmungen v.a. des Deltamuskels; im Ultraschall charakterisiert durch dichtes Bindegewebe um die Nerven, ist aber im Kernspintomogramm nicht selten unauffällig! Die große Armvene ist sehr selten betroffen, (Paget-Schrötter-Syndrom), wenn mitbeteiligt, nicht selten in Form eines Blutgerinsels (Thrombose). ARMNERVEN N.axillaris verläuft durch die äußere Achsellücke, versorgt den Deltamuskel und die Haut am äußeren Oberarm N.musculocutaneus versorgt u.a. den Bicepsmuskel N.medianus: (Mittelnerv) hat 20 Faszikel (Nervenfaserbündel), daher im Ultraschall typisches schachbrettartiges Querschnittsmuster. Motorische Lähmung bei Schädigung im Oberarmbereich Schwurhand (Finger 1-3 können nicht gebeugt werden). mögliche Engstellen: 1) oberhalb des Ellbogengelenks (Processus supracondylaris), 2) M.pronator teres (Unterarmdreher), Engstelle zwischen den 2 Köpfen des Muskels), mögliche Ursachen angeboren, bei Weichteiltumoren, nach Verletzungen 3) Struthers Band (vom Proc.supracondylaris zum inneren Gelenksanteil), dabei werden die Symptome in Ellbogenstreckung provoziert 4) Unter dem Bicepssehnenansatz 5) unter dem Sehnenbogen des oberflächlichen Fingerbeugers (sogenanntes Nervus interosseus anterior-syndrom= Kiloh-NevinSyndrom), Symptome: dumpfer Schmerz an der Beugeseite, Muskelschwäche der Finger 1-3, aber auch singulärer Finger, keine Gefühlsstörungen. 6) Karpaltunnelsyndrom: häufigstes Nervenengpasssyndrom; Symptome: Schmerzen und Bamstigkeit in den Fingern 1-3 und dem halben 4.Finger vor allem nachts und in der Früh, evtl.

4 Schwäche des Daumens mit Atrophie des Daumenballens. Diagnosesicherung: Nervenleitgeschwindigkeitsmessung des Nervus medianus, Ultraschall, evtl. Kernspintomogramm bei Verdacht auf okkulte Fraktur, Beurteilung eines Denervationsödems, Weichteilläsionen. Behandlung: Infiltration des Karpalkanals, nächtliche Lagerungsschiene, OP (Freilegung des Nerven). N.radialis (Speichennerv) motorische Lähmung bei Schädigung im Oberarmbereich die Fallhand /Hand und Finger können nicht gestreckt werden). Problemzone hinten am Sulcus n.radialis des Oberarmknochens bei Brüchen. Engstellen:1) Frohse -Arkade-sehniger Supinatorbogen (Unterarmdreher!) 2)Wartenberg-Syndrom des oberflächlichen Astes auf der Speichenseite betroffen bei Sehnenscheidenentzündung ( De Quervain ), nach Operationen in diesem Bereich, bei Reflexdystrophie (chronic regional pain syndrome, Sudeck`sche Erkrankung); 3) Posterior interosseus Syndrom-entfernter Teil des tiefen Astes mit geringem Kribbeln am Handrücken; Infiltration bei Handgelenksschmerz. Acrel-Ganglion: beengt den tiefen Endast, kann Schmerzen am Handrücken bei Drehbewegungen des Handgelenks verursachen; Th: Ultraschallgezielte gepulste Radiofrequenz; N. ulnaris: (Ellennerv) verläuft an der Innenseite des Oberarms durch den knöchernen Kanal am Ende des Oberarmknochens. Symptome bei Läsion: verminderte Greifkraft, verringerte Daumenanspreizung (70%), beginnende bis ausgeprägte Krallenstellung der Finger, je nach Lokalisation und Grad der Läsion, vor allem des 4. und 5.Fingers, abgespreizter und gestreckter Kleinfinger. Alföldizeichen-bei Ulnarisparese Haut unter dem Nagelende leistenartig verdickt Mögliche Engstellen: Kubitaltunnelsyndrom durch Einengung im knöchernen Kanal: zweithäufigstes Engpasssyndrom; Nerv schwitzt -krankhaft verdickte Nervenscheide, im Ultraschall gut sichtbar. Einengung im Bereich der sogenannten Guyon`schen Loge an der vorderen Ellenseite des Handgelenks, häufiger bei Volleyballern, Mountainbikern BECKEN UND UNTERE EXTREMITÄTEN N.ilioinguinalis und N.iliohypogastricus sind die obersten Äste des lumbalen Nervengeflechts (Plexus lumbalis aus den Nervenwurzeln Th12-L5). Schädigungen sind im Verlauf des Psoasmuskels seitlich an der Wirbelsäule und im Leistenbereich möglich. N.femoralis der am häufigsten bei operativen Eingriffen verletzte Nerv! Versorgt motorisch den Schneidermuskel (M.sartorius) und den vierköpfigen Oberschenkel-Streckmuskel (M.quadriceps), zieht seitlich außerhalb von Beinarterie-und Vene unter dem Leisternband zum vorderen Oberschenkel. N.saphenus Endast des Nervus femoralis, zieht an der Ober-und Unterschenkelinnenseite bis zur Großzehe; Verletzungsgefahr bei Sehnenentnahme für Kreuzbandplastik, Reizung bei Reitern; ein bei Knieoperationen gefährdeter Ast ist der Ramus infrapatellaris (zieht von der Innenseite unterhalb der Kniescheibe nach außen) N.cut,fem.anterior (vorderer Oberschenkelhautnerv) aus dem N.femoralis, kann auch partiell den inneren Oberschenkel versorgen. N.cutaneus femoris lateralis-versorgt die Haut am vorderen/äußeren Oberschenkel; Bei Schädigung (enge Jeans, Operationen im vorderen Hüftbereich) kann er die sog. Meralgia parästhetica auslösen, gekennzeichnet durch Gefühlsstörungen und Schmerzen im vorderen und äußeren Oberschenkelbereich; Je näher er am Beckenknochen liegt, desto gefährdeter ist der Nerv. Therapie: Ultraschallgezielte Infiltration, operative Rückkürzung des Nerven. N.obturatorius-verläuft vom Becken an die Innenseite des Oberschenkels, versorgt die Anspreizmuskeln (Adduktoren).Schädigungen relativ selten, zb bei spezieller Form von Leistenbrüchen (Obturatorhernien). Plexus sacralis (Kreuzbeingeflecht) aus den Wurzeln L5-S4

5 N.glutäus superior (oberer Gesäßnerv)-versorgt die für das Gehen wichtige Abspreizmuskulatur der Hüfte (mittlerer und kleiner Gesäßmuskel, äußerer Oberschenkelspanner). Schädigung bei Hüfterkrankungen, nach Hüftoperationen und auch bei Bandscheibenvorfällen oder engen Zwischenwirbellöchern in Höhe L5 möglich. N.glutäus inferior-versorgt den großen Gesäßmuskel N.pudendus-versorgt die Region des Beckenbodens, Schädigungsmöglichkeiten: angeborenes Pudendussyndrom durch dicke Venen, weitere Schädigungen möglich bei Radfahrern, durch Geburt, gynäkologische Operationen durch die Scheide, urologische Operationen, Diabetes, idiopathisch. Pudendusneuralgie kann massiven Leidensdruck verursachen (Schmerzen im Urogenitalbereich, Blasen-und Darmentleerungsstörungen, sexuelle Dysfunktion gute Information im Internet bei Pudendal hope eruierbar! N.ischiadicus: (Ischiasnerv)-größter peripherer Nerv des menschlichen Körpers; teilt sich in den N.peronäus (Wadenbeinnerv) an der Außenseite des Unterschenkels, zieht über den Hals des Wadenbeins, wo er leicht verletzlich ist, und in den N.tibialis (Schienbeinnerv); zieht durch den M.piriformis oder durch das Foramen suprapiriforme des Beckens; Piriformissyndrom-Engpasssyndrom des Ischiasnerven, kann neben M.piriformis auch durch die anderen Außendreher der Hüfte verursacht werden (Obturatorius externus und internus, Gemelli, Quadratus femoris); im Ultraschall relativ schwierig zu beurteilen, da er tief liegt, für Beurteilung häufig spezieller Kernspintomogramm notwendig; Therapie bei muskelbedingtem Piriformissyndrom: Botoxinjektion. N.cutaneus femoris posterior (hinterer Oberschenkelhautnerv) aus dem N.ischiadicus, Kompression am Sitzbeinhöcker möglich-isolierter Schmerz in der Kniekehle beim Sitzen N.peronäus communis: (Wadenbeinnerv) Aufsuchen am Wadenbeinhals; N.peronäus ist empfindlicher als N.tibialis, Ursachen: an 2 knöchernen Punkten fixiert (Becken und Wadenbeinhals), Fasern oberflächlicher, hat weniger Bindegewebe; liegt bei Männern viel enger am Knochen im Bereich des Wadenbeinköpfchens, daher empfindlicher; N.peronäus profundus (tiefer Wadenbeinnerv) versorgt den vorderen Schienbeinmuskel (M.tibialis anterior), den Großzehenbeuger (M. flexor hallucis longus) und den langen Zehenbeuger (M.flexor digitorum longus), sensibler Endast versorgt die Haut zwischen 1.und 2. Zehe, verläuft durch den vorderen Tarsaltunnel; Waterfinn -syndrom: Druckschaden im Flossenbereich. Symptome sind Gefühlsstörungen und Schmerzen zwischen der ersten und zweiten Zehe sowie motorisch Streckausfälle N.peronäus superficialis-zieht eher variabel am mittleren bis unteren Unterschenkeldrittel durch die Fascie; versorgt motorisch den langen und kurzen Wadenbeinmuskel (M.peronäus longus et brevis). Mögliche Engstellen am Wadenbeinhals und im mittleren/unteren äußeren Unterschenkeldrittel (Friktionsneurom des N.peronäus superficialis-durchtrittsstelle durch die Fascie, kann bei Verengung Schmerzen auslösen).

6 N.suralis (Wadennerv): wird knapp oberhalb des Kniegelenks vom gemeinsamen Wadenbeinnerv (N.peronäus communis) abgegeben; häufig bei Krampfadern-OP verletzt. Einengung am Abgang, durch verdickte Fascie oder im äußeren Sprunggelenksbereich möglich. Bei Fascienentzündung Versuch der Ultraschall-gezielten -Infiltration und Lösung von Nerv und verdickter Fascie, evtl. Absetzen des Nerven oberhalb der Läsion oder komplette Fascienspaltung. N.tibialis: (Schienbeinnerv) zieht an der Innenseite des Unterschenkels hinter dem Innenknöchel zur Fußsohle, dann Teilung in inneren und äußeren Fersenast (N.plantaris medialis und lateralis) mögliche Engstellen: 1) unter Soleusbogen solear sling -Schmerzen am hinteren Unterschenkel bis zum Kniegelenk, Brennen der Fußsohle), Einengung 9cm unter dem Schienbeinplateau; 2) Tarsaltunnelsyndrom-Einengung hinter dem Innenknöchel, zb durch ein Ganglion im Tarsaltunnel, Krampfadern ; verursacht Großzehenheberschwäche sowie Schmerzen und/oder Gefühlsstörungen im Fußsohlenbereich. 3) Fersenbein (Calcaneus)-Neuropathie, Baxter-Neuropathie-bei sogenannten Fersenspornbeschwerden (Fasciitis plantaris); gegenüber Infiltrationen sehr therapieresistent! Baxter-Nerv ausgehend vom Schienbeinnerv, versorgt den Abspreizer der Kleinzehe (M.abducor dig.minimi); Fersenschmerz, ausstrahlend auch nach oben und zur Innenseitel; Nerv versorgt auch Kleinzehe, daher fallweise auch Parästhesien des Kleinzehenbereiches oder Atrophie des M.abductor digiti minimi. 4) Mortonneurom: Friktionsneurom (entsteht durch Reibung zwischen den Mittelfußköpfchen); typischerweise unter dem queren Band zwischen den Mittelfußköpfchen 3 und 4, niemals 1 und 2; Frauen sind häufiger betroffen; sehr häufig liegt ein Schleimbeutel an der Rückfläche zwischen den Zehen. Das Neurinom verursacht Probleme, wenn es größer als 5mm ist. Mulder-Zeichen: plantares Drücken von unten zwischen den Köpchen läßt den Schleimbeutel oben herausspringen Therapie: Cortisoninjektion in den Schleimbeutel, Alkoholinjektion in das Neurinom. SPEZIELLE KRANKHEITSBILDER PERIPHERER NERVEN Diese Krankheitsbilder können immer wieder als von der Wirbelsäule ausgehende Symptome fehlgedeutet werden und müssen bei der Differentialdiagnose in Erwägung gezogen werden! Spinner-Ganglion: Betroffen ist am häufigsten der Wadenbeinnerv (N.peronäus), seltener der Schienbeinnerv (N.tibialis); am häufigsten geht das Spinner-Ganglion vom Gelenk zwischen Schien-und Wadenbein an der Außenseite knapp unter dem Kniegelenk aus; bei Abnützung dieses Gelenks kann die vermehrte Flüssigkeit in den sensiblen, Gelenkversorgenden Ast eindringen, von dort in den Schien-oder Wadenbeinnerv mit entsprechenden Nervenschmerzen und Funktionsausfällen. Klinische Symptomatik: schmerzhafte, langsam progrediente Lähmung der Fußheber Therapie: konservativ Ganglien abpunktieren, Sklerosierung am Gelenk (Nadelung, Eigenblut, evtl. Glucose); operativ Teilresektion des oberen Tibiofibulargelenks, Dekompression des intraneuralen Ganglions durch Miniinzision, immer Durchtrennung des Gelenks-Nervenastes.

7 CRPS - complex regional pain syndrome, Sudeck`sche Erkrankung: Typ 1 unklare Genese, Typ 2 traumatisch oder iatrogen Sympathische vasoaktive Substanzen verursachen die Symptome; im Akutstadium Rötung, Erwärmung, Schwellung und Schmerzen, später Abkühlung und Abblassung, Funktionseinschränkung der Extremität, weiterhin Schmerzen (brennend, stechend, einschießend). Tritt sehr häufig bei Nervenläsionen auf, v.a.am N.medianus; wenn eine Schädigung nachweisbar ist, sollte der Nerv operativ freigelegt werden. Die Symptome können in 10% auch die Seite wechseln oder von einem Nerv auf den anderen springen. Therapie durch Infiltration der sensiblen Äste des N.musculocutaneus /N.medianus an der Unterarm- Vorderseite bzw. N.peronäus/N. suralis (Wadennerv) am Unterschenkel mit sehr guten Ergebnissen; Blockede der sympathischen Ganglien (va Ganglion stallatum) am Hals oder am sympathischen Nervenstrang im Bereich der Lendenwirbelsäule; evtl Legen eines Katheters für 3 Wochen an die betroffenen Nervenäste mit Dauerinfiltration Operativ: regionale subcutane venöse Sympathektomie, Neurolyse, Nervenrückkürzung mit intramuskulärer Verlagerung Polyneuropathie (PNP) Stoffwechselbedingte Schädigung peripherer Nerven, siehe Diagnose und Behandlung auf