Stabsstelle RP Dezember Informationen für die persönliche Vorsorge

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1 Stabsstelle RP Dezember 2008 Informationen für die persönliche Vorsorge

2 Stabsstelle RP Köln, den Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht,Betreuungsverfügung und Erste Hilfe beim Todesfall Im Grenzbereich zwischen Leben und Tod macht der medizinische Fortschritt vieles möglich, was bislang undenkbar war. Es kann daher nicht in allen Fällen ausreichen, einen letzten Willen für die Zeit nach dem eigenen Tod in der Form eines Testamentes oder Erbvertrages niederzulegen. Wer für eine zukünftige Lebensphase, die möglicherweise durch Krankheit, Alter und Entscheidungsunfähigkeit gekennzeichnet ist, vorsorgen möchte, sollte frühzeitig entsprechende Regelungen treffen. Es gibt kein allgemein gültiges Rezept für die optimale Vorsorge. Ganz entscheidend kommt es darauf an, dass jeder einzelne unter Berücksichtigung seiner individuellen Lebenssituation und seiner besonderen Wertvorstellungen die passende Vorsorge plant. Die folgenden Anregungen können hierbei eine kleine Hilfestellung leisten. Sie wurden für den persönlichen Gebrauch nach bestem Wissen und Gewissen ohne Anspruch auf Vollständigkeit zusammengestellt. Die einzelnen Verfügungen verfolgen unterschiedliche Ziele und richten sich an unterschiedliche Adressaten. Eine Patientenverfügung ist eine Vorausverfügung in medizinischen Fragen, die nur für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit gilt. Durch eine solche Verfügung kann ein einsichts- und urteilsfähiger Mensch vorsorglich erklären, dass er in konkret benannten Krankheitsfällen (auch Unfallsituationen) bestimmte medizinische Maßnahmen (v.a. zur Verlängerung seines Lebens) wünscht oder ablehnt, dass er die Umstände seines Sterbens in einer bestimmten Art und Weise gestaltet wissen möchte u.a.m. Die Patientenverfügung richtet sich deshalb an die behandelnden Ärzte und das Pflegepersonal. Eine Standardvorsorgevollmacht oder/und Betreuungsverfügung reicht nicht aus, um medizinische Entscheidungen in Konfliktsituationen zu treffen. Dazu bedarf es einer gesonderten Patientenverfügung. Sie unterliegt (noch) keiner gesetzlichen Regelung. Eine Patientenverfügung kann jederzeit auch mündlich -widerrufen oder geändert werden. Durch eine Vorsorgevollmacht wird sichergestellt, dass in einem Notfall eine Vertrauensperson stellvertretende Entscheidungen treffen kann. Eine solche Regelung ist ratsam, da Ehegatten oder Kinder in einer persönlichen Notlage nicht automatisch der gesetzliche Vertreter des Ehepartners bzw. der Eltern sind. Die Vorsorgevollmacht kann alle oder nur bestimmte Aufgaben beinhalten. Sie ist eine freiwillige Vereinbarung und an keine Form gebunden. Die Betreuungsverfügung wendet sich an das Vormundschaftsgericht. Ein solches Dokument teilt dem Richter mit, wie und von wem man betreut werden möchte, wenn man betreuungsbedürftig sein sollte. Das Vormundschaftsgericht ist an die Vorgaben einer gültigen Betreuungsverfügung gebunden. Eine separate

3 Betreuungsverfügung ist entbehrlich, wenn eine Vorsorgevollmacht existiert und den Fall der Betreuungsbedürftigkeit beinhaltet. In der Anlage sind sowohl Kombinationsals auch Einzelverfügungsmuster aufgeführt. Losgelöst davon können wir alle auf unterschiedliche Weise mit Todesfällen konfrontiert werden werden. Auch gibt es Situationen, in denen Entscheidungen über Pflegeplätze oder Pflegedienste getroffen werden müssen. Auch auf diese Situationen sollten Sie sich rechtzeitig vorbereiten. Unbedingt empfehlenswert ist die Erstellung einer Übersicht über die finanziellen Verhältnisse. Das in der Anlage beigefügte Muster ist dazu gedacht, Betreuern, Bevollmächtigten oder Hinterbliebenen einen Gesamtüberblick zu verschaffen (Vermögensübersicht, Versicherungen, Verbindlichkeiten etc.). Die ebenfalls beigefügte Checkliste Erste Hilfe beim Todesfall ist als organisatorische Unterstützung für die Hinterbliebenen gedacht. Beigefügt sind ferner Checklisten für die Auswahl eines Heim-Pflegeplatzes bzw. eines Pflegedienstes. Abschließend einige praktische Tipps: Die beste Verfügung, die ausgefeilteste Vollmacht und der beste Vertrag sind nichts wert, wenn sie im Ernstfall nicht aufzufinden sind. Der Hinweis auf Patientenverfügung und/oder Vorsorgevollmacht in der Brieftasche nach dem beigefügten Muster informiert im Notfall Ärzte und Pflegeeinrichtungen. Nach jahrelangem juristischem Streit ist es nicht erforderlich, Patientenverfügungen in regelmäßigen Abständen immer wieder zu bestätigen. Einige Musterverfügungen enthalten aber noch die Bestätigungsklausel, sodass wahlweise verfahren werden kann. Die Rechtsprechung geht davon aus, dass die Vorsorgevollmacht mit dem Tod des Vollmachtgebers erlischt, es sei denn, es ergibt sich aus dem Dokument ein anderslautender Wille des Vollmachtgebers. Das beigefügte Muster beinhaltet eine Vorsorgevollmacht, die über den Tod hinausgeht. Eine Vorsorgevollmacht kann ohne Einhaltung einer bestimmten Form errichtet werden. Für Bankvollmachten sollten allerdings die bankspezifischen Vordrucke verwendet werden. Soweit den Bevollmächtigten die Möglichkeit eingeräumt werden soll, Grundstücksgeschäfte zu tätigen, bedarf es der notariellen Beurkundung. Im Todesfall ist es für die Hinterbliebenen enorm wichtig, Zugriff auf die notwendigen Unterlagen zu haben und deren Aufbewahrungsorte zu kennen (Anlage Erste Hilfe beim Todesfall). Dr. Joachim Schwab

4 Patientenverfügung von Vorname Nachname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon 1. Meine Werte und Wünsche, mein Lebensbild Mein Leben empfinde ich als ein Geschenk. Wenn eines Tages mein Leben dem Ende zugeht, so erwarte ich von allen, die mir beizustehen versuchen, dass sie sich bei ihren Entscheidungen an meinen Verfügungen und Werten orientieren. Sie sollen sich weder vom eigenen Willen noch von dem, was medizinisch-technisch machbar ist, leiten lassen. Ich glaube, dass auch mein Sterben zu meinem Leben gehört, und möchte daher beim Eintreten meines Sterbeprozesses keine Verlängerung meines Lebens um ihrer selbst willen. Persönliche Anmerkungen zu meinen Erfahrungen und Befürchtungen hinsichtlich Krankheit, Leid und Sterben: Situationen, in denen diese Verfügung gelten soll Die folgende Verfügung soll gelten für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde. mich im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. durch Gehirnschädigung oder geistige Verwirrung aller Wahrscheinlichkeit und der Einschätzung zweier erfahrener Ärzte nach unwiederbringlich die Fähigkeit verloren habe, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. unter chronischen Schmerzen leide, die auf Dauer nicht anders zu kontrollieren sind als durch einen Zustand der Bewusstlosigkeit oder künstliche Beatmung (eigene Beschreibung von Situationen, in denen diese Verfügung gelten soll) Patientenverfügung 7

5 3. Festlegung zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen Lebenserhaltende Maßnahmen In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich, dass alles medizinisch Notwendige getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern. oder dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden und nur Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und andere belastende Symptome gelindert werden. auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann. Schmerz- und Symptombehandlung In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich eine fachgerechte Schmerzund Symptombehandlung, aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel, die mich in einen Zustand dauerhafter Bewusstlosigkeit versetzen. oder Ich akzeptiere, wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten der Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch Mittel, die mich dauerhaft in einen Zustand der Bewusstlosigkeit versetzen. Künstliche Ernährung und künstliche Flüssigkeitszufuhr In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich, dass eine künstliche Ernährung begonnen und weitergeführt wird. eine künstliche Flüssigkeitszufuhr. oder die Unterlassung einer anhaltenden künstlichen Ernährung. die Unterlassung einer anhaltenden künstlichen Flüssigkeitszufuhr. die Reduktion künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen. Künstliche Beatmung In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich, eine künstliche Beatmung, falls diese mein Leben verlängert. oder dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine eingeleitete Beatmung eingestellt wird, vorausgesetzt, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder ungewollten Lebensverkürzung durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. Dialyse In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich, eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls diese mein Leben verlängern kann. oder dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. 8 Patientenverfügung

6 Wiederbelebende Maßnahmen In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich, in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung. oder die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung. dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird. Persönliche Ergänzungen zu gewünschten oder abgelehnten Maßnahmen: Aufenthalt und Beistand Ich möchte in meiner letzten Lebensspanne wenn irgend möglich in meiner vertrauten Umgebung verbleiben. wenn möglich in ein Hospiz oder eine Pflegeeinrichtung verlegt werden. ins Krankenhaus verlegt werden. Ich wünsche mir in diesem Lebensabschnitt seelsorgerische Betreuung. Ich möchte das Sakrament der Krankensalbung empfangen. Persönliche Ergänzungen zur Unterbringung und Begleitung: Verbindlichkeit Ich erwarte, dass der in dieser Patientenverfügung geäußerte Wille befolgt wird und der von mir benannte Bevollmächtigte Sorge für dessen Durchsetzung trägt. In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille zu ermitteln; dazu soll diese Verfügung maßgeblich sein. Ich wünsche nicht, dass in einer unter 2. beschriebenen Situation eine Änderung meines Willens unterstellt wird außer wenn aufgrund von meinen Gesten, Blicken oder anderen Äußerungen Zweifel entstehen; dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten mein mutmaßlicher, aktueller Wille zu ermitteln. Patientenverfügung 9

7 6. Vorsorgevollmacht Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte erteile ich hiermit Vorname Nachname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon und bei Verhinderung der erstgenannten Person Vorname Nachname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon die Vollmacht, mich in allen gerichtlichen und außergerichtlichen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Diese Vollmachtserteilung soll eine gerichtlich angeordnete Betreuung vermeiden. Sie bleibt in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte, und soll über meinen Tod hinaus in Geltung bleiben. 6.1 Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit Die o.g. Person darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge und einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege entscheiden und ist gehalten, sich dabei an dem in meiner Patientenverfügung geäußerten Willen zu orientieren. ja nein Sie darf, ausdrücklich auch in medizinische Eingriffe und Entscheidungen zu medizinischen Maßnahmen mit erhöhtem Risiko, die nach 1904 BGB der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bedürfen, einwilligen und dem Unterlassen oder Beenden lebensverländernder Maßnahmen zustimmen. ja nein Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber der bevollmächtigten Person von ihrer Schweigepflicht. ja nein Sie darf, solange dies zu meinem Wohl erforderlich ist, über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung und freiheitsentziehenden Maßnahmen gemäß 1906 BGB entscheiden. ja nein 6.2 Aufenthalts- und Wohungsangelegenheiten Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus meinem Mietvertrag (inklusive einer Kündigung) wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen und einen Heimvertrag abschließen. ja nein 10 Vorsorgevollmacht

8 6.3 Vermögenssorge Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen im In- und Ausland vornehmen. ja nein Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen dürfen: (Achtung: Kreditinstitute verlangen meist eine Vollmacht auf bankeigenem Vordruck! Für Immobiliengeschäfte, Darlehensverträge und Handelsgewerbe ist eine notarielle Vollmacht notwendig!) 6.4 Post- und Fernmeldeverkehr Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr (z.b. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) entscheiden. ja nein Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Person als rechlichen Betreuer zu bestellen. ja nein Bestätigung durch die Bevollmächtigten Hiermit bestätige ich, dass ich bereit bin, die Vollmacht bzw. Betreuung in der oben genannten Weise zu übernehmen und mich bei einer Entscheidung an den geäußerten Wünschen, Werten und Verfügungen zu orientieren. Sollte trotz der Beschreibungen in den Teilen 1 bis 5 Zweifel am mutmaßlichen Patientenwillen aufkommen, verpflichte ich mich, mich mit jenen Personen zu beraten, die meiner Einschätzung nach zur Klärung des mutmaßlichen Patientenwillens beitragen können. 1. Bevollmächtigte/r 2. Vertreter des Bevollmächtigten Unterschrift des Bevollmächtigten Unterschrift des Vertreters des Bevollmächtigten Ort, Datum Ort, Datum Vorsorgevollmacht 11

9 7. Betreuungsverfügung Hiermit verfüge ich in Ergänzung zur vorangehenden Vollmachtserklärung oder anstelle einer Vollmachtserklärung, dass für den Fall, dass ich infolge von Krankheiten, Behinderung oder Unfall meine Angelegenheiten teilweise oder ganz nicht mehr besorgen kann und ein Betreuer als gesetzlicher Vertreter bestellt werden muss, folgende Person einzusetzen ist: Nachname Vorname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon und bei Verhinderung der erstgenannten Person Nachname Vorname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon Der Betreuer hat die in meiner Patientenverfügung geäußerten Erklärungen zu achten. Auf keinen Fall soll zum Betreuer bestellt werden: Nachname Vorname Geburtsdatum PLZ, Wohnort Straße, Haus-Nr. Telefon 12 Betreuungsverfügung

10 8. Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner Entscheidungen in allen sieben Punkten dieser Erklärung bewusst bin. Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diesen Text in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck bearbeitet. Bei der Erstellung wurde ich beraten von... (freiwillige Angabe!). Mir ist die Möglichkeit der Änderung oder des Widerrufs dieser Verfügungen bekannt Ort, Datum Unterschrift Bestätigung durch einen Zeugen: Hiermit bestätige ich, dass diese Erklärung unter den oben genannten Voraussetzungen vom Verfasser selbst unterschrieben wurde Ort, Datum Unterschrift Patientenverfügung 13

11 9. Hinterlegung und regelmäßige Aufrechterhaltung Kopien dieser Patientenverfügung sind hinterlegt bei: am: am: am:... Ich bestätige mit meiner Unterschrift die weitere Gültigkeit meiner Patientenverfügung. 1. Bestätigung 2. Bestätigung 3. Bestätigung Ort, Datum Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Unterschrift Unterschrift 4. Bestätigung 5. Bestätigung 6. Bestätigung Ort, Datum Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Unterschrift Unterschrift 14 Patientenverfügung

12 10. Verfügungsausweise Die Patientenverfügung selbst muss nicht immer mit sich getragen werden. Dennoch ist es sinnvoll, einen Hinweis auf sie mit sich zu tragen, z. B. beim Personalausweis. Tragen Sie im Ausweis bei Ihre eigenen Personalien ein. Bei tragen Sie den Ort oder die Person ein, wo Sie die Patientenverfügung hinterlegt haben. Auf der Rückseite tragen Sie bei die Person ein, die Sie als Bevollmächtigte/n benannt haben. Verfügungsausweis für Name, Vorname:... Straße, Hausnummer:... PLZ, Ort... Ich habe eine Vorsorgevollmacht und eine Betreuungsverfügung hinterlegt bei:... Adresse: Telefon:... Verfügungsausweis für Name, Vorname:... Straße, Hausnummer:... PLZ, Ort... Ich habe eine Vorsorgevollmacht und eine Betreuungsverfügung hinterlegt bei:... Adresse: Telefon:... Verfügungsausweis für Name, Vorname:... Straße, Hausnummer:... PLZ, Ort... Ich habe eine Vorsorgevollmacht und eine Betreuungsverfügung hinterlegt bei:... Adresse: Telefon:... Verfügungsausweise 15

13 Die bevollmächtigte Person gemäß 1896 Abs. 2 BGB ist: Name:... Adresse: Telefon:... Ein Vertreter ist in der Patientenverfügung benannt. MTG, Köln 2008 Die bevollmächtigte Person gemäß 1896 Abs. 2 BGB ist: Name:... Adresse: Telefon:... Ein Vertreter ist in der Patientenverfügung benannt. MTG, Köln 2008 Die bevollmächtigte Person gemäß 1896 Abs. 2 BGB ist: Name:... Adresse: Telefon:... Ein Vertreter ist in der Patientenverfügung benannt. MTG, Köln Verfügungsausweise

14 Vorsorgevollmacht Vorsorgevollmacht I. Bevollmächtigte Personen und Aufgabenbereiche Ich,..., Geburtsname..., geb. am... in..., derzeit wohnhaft in..., Telefon-Nr.... bevollmächtige gemäß 1896 Abs. 2 BGB: 1. Herrn/Frau..., geb. am... in..., derzeit wohnhaft in..., Telefon-Nr.... für den Aufgabenbereich meiner - Aufenthaltsbestimmung - Gesundheitsfürsorge - Vermögenssorge, 2. Herrn/Frau..., geb. am... in..., derzeit wohnhaft in..., Telefon-Nr.... für den Aufgabenbereich meiner - Aufenthaltsbestimmung - Gesundheitsfürsorge - Vermögenssorge, ersatzweise für den Fall, dass die genannten Personen die Vollmacht aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht wahrnehmen können oder dürfen oder die genannten Personen die Übernahme einer solchen Vollmacht ablehnen, 3. Herrn/Frau..., geb. am... in..., derzeit wohnhaft in..., Telefon-Nr.... für den Aufgabenbereich meiner - Aufenthaltsbestimmung - Gesundheitsfürsorge - Vermögenssorge in den folgenden Angelegenheiten mit der Wahrnehmung meiner Interessen: A. Die Wahrnehmung meiner Vermögensangelegenheiten insbesondere auch die Vollmacht, bei allen in- und ausländischen Banken, Sparkassen, Vereinen oder Sparvereinen, bei denen ich über Girokonten, Sparguthaben, Sparbriefe, Wertpapiere, Obligationen etc. verfüge, uneingeschränkt Auskunft über meine Guthaben und Verbindlichkeiten zu erhalten, Kontoauszüge in Empfang zu nehmen, Geldbeträge bar abzuheben, Überweisungen, Abbuchungsermächtigungen und Daueraufträge zu veranlassen sowie Konten aufzulösen und einzurichten. Bei Überweisungen, Daueraufträgen und Barabhebungen über... EUR ist die schriftliche Zustimmung des Kontrollbevollmächtigten einzuholen. Zur Inanspruchnahme von Krediten und Dispositionskrediten meiner Girokonten für mich oder in meinem Namen ist die/der Bevollmächtigte (-nicht-) berechtigt. ausdrücklich auch zur Befugnis, rechtsgeschäftlich für mich tätig zu werden, insbesondere zum Abschluss und zur Aufhebung (Kündigung und Rücktritt) sowie Anfechtung von Verträgen in meinem Namen 1/5

15 einschließlich der Einwilligung und dem Widerruf zu Rechtsgeschäften jeglicher Art, insbesondere im Falle meiner Geschäftsunfähigkeit (-nicht-) die Befugnis, in eigenem Namen oder als Bevollmächtigter mit sich im Namen des Bevollmächtigten Rechtsgeschäfte vorzunehmen ( 181 BGB). B. Die Wahrnehmung meiner Interessen im Umgang mit Ämtern, Behörden, Versicherungen und Rentenversicherern einschließlich der Befugnis, Anträge in meinem Namen zu stellen, gegen ablehnende Bescheide Rechtsmittel einzulegen und auszubezahlende Gelder in Empfang zu nehmen. C. Die Befugnis der Wahrnehmung meiner gerichtlichen und außergerichtlichen Interessen einschließlich der Befugnis zur Bevollmächtigung (Untervollmacht) und Beauftragung eines Rechtsvertreters in meinem Namen. D. Die Befugnis zur Wahrnehmung meiner Miet- und Wohnangelegenheiten einschließlich der Befugnis zur Auflösung und Begründung von Mietverträgen in meinem Namen. E. Die Entscheidung über meinen Fernmeldeverkehr und die Entgegennahme, das Öffnen und das Anhalten meiner Post. F. Die Befugnis über meine Aufenthaltsbestimmung. G. Die Wahrnehmung meiner Gesundheitsfürsorge ausdrücklich einschließlich der Zustimmung oder Ablehnung zu allen ärztlichen Untersuchungen meines Gesundheitszustandes, ärztlichen Behandlungen und Eingriffen, insbesondere, wenn begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund dieser Maßnahme versterbe oder mir aufgrund dieser Maßnahme schwerer und länger andauernder gesundheitlicher Schaden droht. Die Zustimmung oder Ablehnung darf ausdrücklich entgegen ärztlichem Rat erfolgen. Ärztliche Eingriffe bedürfen grundsätzlich außer in Eilfällen der schriftlichen Zustimmung des Bevollmächtigten. der Berechtigung zum Abschluss von Behandlungsverträgen. der Entscheidung über die Verabreichung und Dosierung von Medikamenten, wie z. B. Psychopharmaka, Chemotherapeutika, und Schmerz- und Betäubungsmitteln, die unerwünschte Nebenwirkungen und gesundheitliche Folgen haben oder haben könnten. der Entscheidung über einen Behandlungsabbruch, die Verlegung in eine andere Klinik oder Anstalt. der Entscheidung über lebensverlängernde und lebenserhaltende Maßnahmen, soweit eine Entscheidung im Dispositionsbereich Dritter liegt oder nach Rechtslage liegen kann. der uneingeschränkten Einsichtnahme in meine Krankenakten und der Entscheidung, ob erhobene Daten und Untersuchungsergebnisse in Zusammenhang mit meiner ärztlichen Behandlung Dritten zugänglich gemacht werden dürfen. der Entscheidung darüber, ob nach meinem Ableben Organe entnommen werden dürfen oder Obduktionen stattfinden. der Kontrolle darüber, ob die Klinik, die Ärzte und das Pflegepersonal mir trotz meiner eventuellen Entscheidungsunfähigkeit eine meinem - mutmaßlichen - Willen entsprechende und angemessene Behandlung zukommen lassen, die auch eine menschenwürdige Unterbringung umfasst. H. Die Entscheidung über freiheitsentziehende Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen einschließlich 2/5

16 der Entscheidung über die freiheitsentziehende Unterbringung in einer Klinik, einem Pflegeheim, einer geschlossenen Abteilung einer solchen Einrichtung oder einer geschlossenen Anstalt sowie die Entscheidung über unterbringungsähnliche Maßnahmen gegen oder ohne meinen Willen einschließlich der Entscheidung über das Anbringen von freiheitsbeschränkenden mechanischen Einrichtungen, wie Bettgittern, das Fixieren, etwa mit einem Gurt oder anderen Vorrichtungen, oder Medikamentengaben mit dem Ziel der Freiheitsbeschränkung, sofern die jeweiligen freiheitsentziehenden oder freiheitsbeschränkenden Maßnahmen zu meinem Wohl erforderlich erscheinen, da begründeter Verdacht einer erheblichen Eigen- oder Fremdgefährdung bei mir vorliegt, ob die Untersuchung meines Gesundheitszustandes dringend geboten ist oder ein ärztlicher Eingriff oder eine Heilbehandlung bei mir notwendig wird. II. Besondere Verpflichtungen der behandelnden Ärzte/Ärztinnen Diese Vollmacht berechtigt und verpflichtet alle mich behandelnden Ärzte/Ärztinnen, die Bevollmächtigte(n)/den Bevollmächtigten über meinen Gesundheitszustand aufzuklären, um die Entscheidung über eine Behandlung, einen Eingriff oder einen Behandlungsabbruch zu ermöglichen. Ich entbinde insoweit ausdrücklich alle mich behandelnden Ärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht. Die Vollmacht umfasst das Recht, in meine Krankenakte Einsicht zu nehmen und die Kenntnisse hierüber gegebenenfalls an Dritte, etwa Strafverfolgungsbehörden, weiterzuleiten. Die/der Bevollmächtigte(n) ist/sind berechtigt, stellvertretend für mich Strafantrag bei den zuständigen Behörden zu stellen, wenn sie/er nach Prüfung der Krankenakte zu dem Ergebnis gelangt ist/sind, dass Dritte eine strafbare Handlung gegen mich begangen haben. Anderen als den durch die Vollmacht berechtigten Personen (Bevollmächtigte und Kontrollbevollmächtigte) dürfen die behandelnden Ärzte/Ärztinnen keine Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen, auch wenn es sich um Angehörige handelt. Hiervon ausgenommen ist/sind: Frau/Herr... Ausschließlich die/der Bevollmächtigte(n) und die/der Kontrollbevollmächtigte(n) aber ist jenseits einer Auskunftserteilung zur Entscheidung über ärztliche Maßnahmen befugt. III. Kontrollbevollmächtigte, ( 1896 Abs. 3 BGB) Zur/zum Kontrollbevollmächtigten (Vollmachtsbetreuer/in) gemäß 1896 Abs. 3 BGB bestimme ich Frau.../Herrn... Rechtsanwalt/Rechtsanwältin Anschrift Telefon-Nr.... Aufgabe der/des Kontrollbevollmächtigten ist die Wahrnehmung meiner Rechte gegenüber meiner/meinem Bevollmächtigten durch die Überprüfung eines interessengerechten Gebrauches dieser Vollmacht. Die/der Kontrollbevollmächtigte berät die/den Bevollmächtigte(n) und unterstützt sie/ihn bei der Wahrnehmung der ihr/ihm erteilten Aufgabenbereiche. Die/der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, von allen in der Vollmacht benannten Personen sowie Ämtern, Institutionen und Ärzten unbeschränkt Auskünfte über mich einzuholen. Wichtige Entscheidungen des Bevollmächtigten, meine Person betreffend, sind dem Kontrollbevollmächtigten unverzüglich mitzuteilen. Die/der Kontrollbevollmächtigte ist befugt, im Einzelfall Entscheidungen des Bevollmächtigten zu widersprechen und durch eigene Entscheidungen zu ersetzen. In diesem Falle ist die Entscheidung des Kontrollbevollmächtigten dem Bevollmächtigten und Dritten gegenüber bindend. 3/5

17 Die/der Kontrollbevollmächtigte ist ausdrücklich befugt, bei begründetem Verdacht des Missbrauchs dieser Vollmacht durch die/den Bevollmächtigte(n) die Vollmacht zu widerrufen und anstatt der/des Bevollmächtigten die/den Ersatzbevollmächtigte(n) zur/zum Bevollmächtigten dieser Vollmacht zu benennen. IV. Interessengerechte Ausübung der Vollmacht Die Grundsätze über die interessengerechte Ausübung dieser Vollmacht habe ich als Anlage in einer gesonderten Verfügung niedergelegt. Diese Verfügung ist für die/den Bevollmächtigte(n) und die/den Kontrollbevollmächtigte(n) bei der Ausübung der ihr/ihm eingeräumten Rechte und Pflichten bindend. Die Verfügung ist Bestandteil dieser Vorsorgevollmacht. Ich habe die vorliegende Vollmacht zu dem Zwecke erteilt, die Anordnung der Bestellung einer Betreuung oder der Anordnung einer Unterbringung durch ein Vormundschaftsgericht funktionell zu ersetzen, und Personen meines besonderen Vertrauens als Bevollmächtigte eingesetzt. Die Feststellung, dass ich aufgrund einer psychischen Erkrankung oder wegen meines körperlichen oder geistigen Zustandes außerstande bin, meine Angelegenheiten ganz oder teilweise zu besorgen, muss in jedem Fall von einem Arzt getroffen werden. Für den Fall einer psychischen Erkrankung ist die Feststellung durch einen Facharzt für Psychiatrie maßgeblich. Für den Fall, dass Zweifel daran bestehen, dass ich außerstande bin, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, bestimme ich, dass Herr/Frau Dr. med..., Anschrift:...,... Telefon-Nr...., die erforderlichen Feststellungen zu dieser Frage durch eingehende medizinische Untersuchungen trifft. Ist dies nicht möglich, wird die/der untersuchende Ärztin/Arzt von dem Kontrollbevollmächtigten bestimmt. Das Ergebnis der ärztlichen Untersuchung ist dieser Vollmacht beizufügen. Ausdrücklich soll diese Vollmacht auch ohne ärztliches Attest nur dann gelten, wenn psychiatrische Zwangsmaßnahmen gegen mich eingeleitet werden sollten. V. Widerrufsvorbehalt Mir ist bekannt, dass ich die erteilte Vollmacht jederzeit im Ganzen oder teilweise widerrufen kann, sofern ich zum Zeitpunkt des Widerrufs geschäftsfähig bin. Ich bin mir der Tragweite und Rechtsfolgen dieser Vollmacht, über die ich mich hinreichend informiert habe, bewusst. Diese Vollmacht habe ich freiwillig und unbeeinflusst im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst. (Ort)..., den... (Unterschrift)... Gesetzeshinweise: Wortlaut 832 BGB: (1) Wer kraft Gesetzes zur Führung der Aufsicht über eine Person verpflichtet ist, die wegen Minderjährigkeit oder wegen ihres geistigen oder körperlichen Zustandes der Beaufsichtigung bedarf, ist zum Ersatz des Schadens verpflichtet, den diese Person einem Dritten widerrechtlich zufügt. Die Ersatzpflicht tritt nicht ein, wenn er seiner Aufsichtspflicht genügt oder wenn der Schaden auch bei gehöriger Aufsichtsführung entstanden sein würde. (2) Die gleiche Verantwortlichkeit trifft denjenigen, welcher die Führung der Aufsicht durch Vertrag übernimmt. Wortlaut 1901a BGB: 4/5

18 Wer ein Schriftstück besitzt, in dem jemand für den Fall seiner Betreuung Vorschläge zur Auswahl des Betreuers oder Wünsche zur Wahrnehmung der Betreuung geäußert hat, hat es unverzüglich an das Vormundschaftsgericht abzuliefern, nachdem er von der Einleitung eines solchen Verfahrens über die Bestellung eines Betreuers Kenntnis erlangt hat. 5/5

19 PATIENTENVERFÜGUNG Für den Fall, dass ich, (Name, Vorname, Geburtsdatum).... (Anschrift) in einen Zustand gerate, In welchem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiederbringlich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände verloren habe und deshalb nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu bilden oder mich verständlich zu äußern, verfüge ich folgendes: (Zutreffendes habe ich angekreuzt bzw. beigefügt.) 1. Diese Verfügung gilt für die nachfolgend beschriebenen Situationen: Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde. ja nein Wenn in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte der Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.b. Unfall, Schlaganfall, Entzündung oder fortgeschrittenem Hirnabbauprozess ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. ja nein ja nein Vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände sollen entsprechend beurteilt werden. Für andere Situationen erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung aller angemessenen medizinischen Möglichkeiten.

20 2. In allen unter Punkt 1. beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich: Lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls sowie lindernde ärztliche Maßnahmen, im speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf. ja nein Ich wünsche eine Begleitung durch Hospizdienst.. durch Seelsorge. durch ja nein (Platz für persönliche Wünsche und Anmerkungen) 3. In allen unter Punkt 1. beschriebenen Situationen wünsche ich: Die Unterlassung lebensverlängernder oder lebenserhaltender Maßnahmen, die nur den Todeseintritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden. ja nein Keine Wiederbelebungsmaßnahmen ja nein 4. In den von mir unter Punkt 1. beschriebenen und angekreuzten Situationen insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, wünsche ich sterben zu dürfen, und verlange: Keine künstliche Ernährung (weder über eine Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch über die Vene) ja nein Verminderte Flüssigkeitsabgabe nach ärztlichem Ermessen ja nein ja nein (Platz für persönliche Wünsche und Anmerkungen)

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