medtropole für einweisende Ärzte UNFALLCHIRURGIE: Die einfache Patellaluxation UROLOGIE: Chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms

Transkript

1 medtropole Aktuelles Nr. 23 Oktober 2010 aus der Klinik für einweisende Ärzte UNFALLCHIRURGIE: Die einfache Patellaluxation UROLOGIE: Chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms LABORMEDIZIN: Infektionen mit multiresistenten Erregern

2 Editorial Impressum Liebe Leserinnen und Leser, Redaktion Jens Oliver Bonnet (verantw.) Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens Prof. Dr. Christian Arning PD Dr. Oliver Detsch Dr. Birger Dulz PD Dr. Siegbert Faiss Dr. Christian Frerker Dr. Annette Hager Dr. Susanne Huggett Prof. Dr. Friedrich Kallinowski Prof. Dr. Uwe Kehler Dr. Jürgen Madert Dr. Kilian Rödder Prof. Dr. Jörg Schwarz Prof. Dr. Gerd Witte Cornelia Wolf Herausgeber Asklepios Kliniken Hamburg GmbH Unternehmenskommunikation Rudi Schmidt V. i. S. d. P. Rübenkamp Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40) ich begrüße Sie ganz herzlich zur neuen Ausgabe der medtropole, die wieder ein Kaleidoskop verschiedener medizinischer Disziplinen darstellt. Gestatten Sie mir als Psychiater und Psychotherapeut zunächst auf den Artikel Pseudologia Phantastica zu verweisen. Er behandelt ein Krankheitsbild, das wir landläufig unter dem Namen Betrüger subsumieren. Vielleicht ist Ihnen noch der gelernte Briefträger Gert Postel bekannt, der zwei Mal unerkannt als Amtsarzt und Psychiater arbeitete. Häufig tritt die Pseudologia-Phantastica jedoch bei Patienten mit einer sogenannten Artifiziellen Störung auf. Sie ist auch für Somatiker von Interesse, da diese Patienten in der Regel mit Krankheitsbeschwerden zum Arzt kommen, die sie selbst verursacht haben. Besonders tragisch ist das Münchhausen-by-proxy - Syndrom, bei dem insbesondere Mütter ihren Kindern körperliche Schäden zufügen und damit beim Arzt vorstellig werden. Nicht ins Reich der Pseudologia-Phantastica gehören die anderen interessanten Artikel in der neuesten Ausgabe der medtropole. Ob es um das Mammakarzinom geht, die Arteriitis cranialis, klaffende Wunden, die chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms, die moderne Therapie von Herzklappenfehlern oder auch die Patellaluxation: Die medtropole informiert Sie wieder breit gefächert aus verschiedenen klinischen Disziplinen. Herausstellen möchte ich aufgrund seiner Aktualität noch den Artikel von Herrn Prof. von Wulffen über die Infektion mit multiresistenten Erregern. Das Thema der Erkennung, Isolation und Behandlung von Patienten mit multiresistenten Erregern sowie der diesbezüglichen Therapieoptionen beschäftigt uns in den Kliniken zunehmend. Dass dieses Thema nicht nur klinische Relevanz hat, sondern auch zunehmend in den Fokus der Öffentlichkeit rückt, ist anhand der Medienberichte zum tragischen Tod von Säuglingen durch eine verunreinigte Infusionslösung in Mainz unschwer zu erkennen. Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen beim Lesen der Sie interessierenden Artikel dieses Heftes und lassen Sie mich zum Schluss noch einmal auf das Krankheitsbild der Pseudologia Phantastica zurückkommen, wenn ich Ihnen versichere, dass dieses Phänomen zumeist bei Menschen anzutreffen ist, die sich aktuell nicht in psychiatrischer Behandlung befinden. Es könnte Ihr nächster Patient sein. Oder Ihr Mitarbeiter. Oder xyz! Auflage: Erscheinungsweise: 4 x jährlich ISSN Mit herzlichen kollegialen Grüßen Ihr Claas-Hinrich Lammers Prof. Dr. Claas-Hinrich Lammers Ärztlicher Direktor Psychiatrie Asklepios Klinik Nord Ochsenzoll

3 Inhalt 836 KARDIOLOGIE Die perkutane katheterbasierte Therapie von Herzklappenfehlern S UNFALLCHIRURGIE Die einfache Patellaluxation gibt es das überhaupt? 844 PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE Pseudologia Phantastica Lug und Trug als Krankheitsbild 848 GYNÄKOLOGIE Vermeidung unnötiger Chemotherapie bei Patientinnen mit Mammakarzinom 851 UROLOGIE Chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms S NEUROLOGIE Arteriitis cranialis aktueller Stand der Diagnostik 857 PERSONALIE 858 LABORMEDIZIN Infektionen mit multiresistenten Erregern 862 FORT- UND WEITERBILDUNG Die klaffende Wunde Scheinbare Sicherheit an der Schnittstelle zwischen Praxis und Klinik 864 FORTBILDUNG Von der Hitparade zur Hanseatischen Klinikkonferenz Interaktive Fortbildung 2.0 S. 864

4 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Die perkutane katheterbasierte Therapie von Herzklappenfehlern Dr. Christian Frerker, Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, PD Dr. Ulrich Schäfer Die ersten kathetergesteuerten Klappenimplantationen am Tiermodell begannen bereits Mitte der 1960er-Jahre, [1] doch erst im Jahr 2000 erfolgte die erste perkutane Klappenimplantation beim Menschen in Pulmonalklappen - position, zwei Jahre später in Aortenposition. [2,3] Innerhalb der folgenden Jahre gelangen die Markteinführung und rasche Weiterverbreitung als Alternative zum offenen Klappenersatz. Auch die Therapie der Mitralinsuffizienz per Kathetertechnik ist inzwischen etabliert. So existieren eine Vielzahl verschiedener Systeme (Klappe, Naht, Clip). Die deutschen und europäischen Fachgesellschaften (DGK und ESC) haben Vorschläge erarbeitet, die als Richt linie derzeit noch den Einsatz der kathetergestützten Klappenimplantation auf Hochrisikopatienten (Alter > 75 Jahre, log EuroSCORE > 20 % bzw. STS-Score > 10 %) beschränken. [4,5] Perkutane Aortenklappentherapie Die Klappenprothese ist bei der kathetergeführten Klappenimplantation grundsätzlich an der Spitze eines Katheters fixiert, der retrograd (über das arterielle System) oder antegrad (transapikal per Minithorakotomie) zur Aortenklappe vorgebracht wird. Die Freisetzung der entweder ballonoder selbstexpandierbaren Prothese erfolgt in der nativen Klappe, die in situ verbleibt und an die Aortenwand gedrängt wird. Insgesamt befinden sich eine Vielzahl an verschiedenen Klappendevices in experimentellen Studien (Tiermodell oder auch in präklinischen Untersuchungen). Derzeit sind zwei Klappentypen, die ballonexpandierbare SAPIEN XT-Bioprothese (Edwards Lifesciences) und das selbstexpandierende Medtronic CoreValve -System (Medtronic), für den klinischen Einsatz zugelassen und haben seit 1. Januar 2010 Berücksichtigung im DRG-System gefunden. Die SAPIEN XT besitzt ein Trägergerüst aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, das eine aus Rinderperikard gefertigte Neoklappe enthält. Aktuell befinden sich zwei Größen (23 und 26 mm) auf dem Markt, die über 18F- beziehungsweise 19F-Einführungssysteme transfemoral implantiert werden können. Für den transapikalen Zugang steht aktuell ein 22F- beziehungsweise 23F-Einführungssystem zur Verfügung. Noch in diesem Jahr ist für apikal die Einführung einer 29-mm-Prothese mit 26F-Schleuse vorgesehen. Dagegen besteht die CoreValve -Prothese aus einem fünf Zentimeter langen Nitinolgerüst, das eine aus Schweineperikard genähte Neoklappe enthält. Auch hier stehen derzeit zwei Klappengrößen (In-Flow mit 26 mm und 29 mm) zur Verfügung, die durch 18F-Einführungssysteme zum Herzen vorgeschoben werden. Zur Vorbereitung des Eingriffs ist die ge - naue Evaluation der Aortenwurzel sowie der möglichen Zugangswege essenziell. Ist ein Zugang über die Beckengefäße für keine der aktuell verfügbaren Devices möglich (ausgeprägtes Kinking, Gefäßdurchmesser < 6 mm), kann der transapikale Zugangsweg oder die Implantation via A. subclavia/axillaris durchgeführt werden. Für die transfemorale Implantation können in der Regel bei ausreichenden Gefäßdiametern die A. femoralis com. punktiert und ein Nahtsystem vorgelegt werden. Somit ist eine chirurgische Gefäßfreilegung heute meist nicht mehr notwendig. Der Eingriff lässt sich in der Regel ohne Vollnarkose in Analgosedierung durchführen. Durch die rasche Device-Verbesserung und insbesondere die Größenreduktion der Einführungsschleusen ließen sich die aus der Vergangenheit bekannten vaskulären Komplikationen deutlich reduzieren. In Kürze wird mit einer weiteren Verringerung der Zugangsgröße sowie größeren und kleineren Prothesen gerechnet. Für den transapikalen Zugang wird nach Minithorakotomie die Spitze des linken Ventrikels frei präpariert, [6] eine Tabaks - beutelnaht gegebenenfalls mit Filz armiert vorgelegt und nachfolgend das Myokard direkt mit einer Punktionsnadel punktiert. Dieser Zugangsweg überzeugt durch den sehr kurzen Weg (etwa zehn Zentimeter) zwischen Myokard und Herzklappe, was insbesondere eine direkte Steuerbarkeit ermöglicht. Für die transapikale Implantation ist grundsätzlich eine Intubationsnar- 836

5 Kardiologie a Abb. 3: a) Modell des MitraClip -Systems (Abbott Vascular, Structural Heart, Menlo Park, USA) sowie b) nach Freisetzung als intraprozedu - rales 3D-Echo (sichtbare Doppelöffnung mit mittig positioniertem Clip) a a b Abb. 1: a) Edwards-SAPIEN XT THV (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) als Ansicht und b) in situ nach Implantation b Abb. 2: a) Medtronic CoreValve -System (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) als Ansicht und b) in situ nach Implantation b kose erforderlich, was diese Methode bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen einschränkt. In der direkten post - interventionellen Versorgung ist vor allem auf höhergradige AV-Blockierungen sowie lokale Blutungskomplikationen zu achten. Eine orale Antikoagulation ist grundsätzlich nicht notwendig. Für SAPIEN -Klappen reicht eine vierwöchige Kombinationstherapie mit 100 mg Aspirin und 75 mg Clopidogrel aus. Dagegen sollte nach Core- Valve -Implantation die duale Plättchenhemmung für drei Monate verordnet werden. Nach der Kombinationstherapie ist jeweils eine lebenslange Monotherapie mit 100 mg Aspirin ausreichend. Datenlage Nach stetiger Device-Verbesserung ist die kathetergeführte Aortenklappenimplantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) inzwischen in über 95 % der Fälle erfolgreich durchführbar. Allerdings fehlen noch immer Studien, die den Stellenwert dieser Technik im Vergleich zum konventionellen Klappenersatz in vergleichbaren Studienkollektiven untersuchen. Ein erster Schritt wurde mit der Gründung des Deutschen Aortenklappenregisters zum 1. Juli 2010 erreicht, das in gemeinsamer Verantwortung der herzchirurgischen (DGTHG) und kardiologischen (DGK) Fachgesellschaften aufgebaut wird. Die Registerdaten sollen Möglichkeiten eröffnen, Nutzen und Risiken der chirurgischen und perkutanen Verfahren abzuwägen und weitere Kriterien für den klinischen Einsatz der unterschiedlichen Therapieoptionen zu erarbeiten. Mehr als 80 % der Patienten befinden sich nach TAVI in der NYHA Klasse I und II (vor TAVI: NYHA III und IV 80 %). Die mittlere Ein-Jahres-Überlebensrate nach transfemoralem Klappenersatz beträgt bei CoreValve 76 % und bei SAPIEN 79 %, nach transapikalem Klappenersatz zwischen 49 und 79 %. In Bezug auf Komplikationen wie das Auftreten zerebrovaskulärer Ereignisse (etwa 3 4 %) ist die perkutane Aortenklappenimplantation dem chirurgischen Vorgehen inzwischen nicht mehr unterlegen. Aufgrund des unterschiedlichen Designs beider Klappen finden sich auch Unterschiede hinsichtlich der Rate an Koronarokklusionen (CoreValve 0,4 %, SAPIEN 1,0 1,8 %). Die Rate größerer Gefäßkomplikationen beträgt 3 4%. Jedoch findet sich bei CoreValve ein klarer Nachteil hinsichtlich der drastisch erhöhten Notwendigkeit von Herzschrittmacherimplantationen bei interventionsbedingtem Linksschenkelblock oder höhergradigem AV-Block (> % der Fälle). Schrittmacherimplantationen sind in der Literatur beim konventionellen Aortenklappenersatz mit 6,7 % und für SAPIEN mit 6,7 7,3 % angegeben. Generell ist in etablierten Zentren in 3 5 % mit potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen (Tamponade, Koronarokklusion, Aortendissektion, Klappenmigration, etc.) zu rechnen, sodass sich derartige Eingriffe ohne an - sässige Herzchirurgie verbieten. Perkutane Mitralklappentherapie Aktuelle Leitlinien der Fachgesellschaften sehen für die herzchirurgische Mitralklappenrekonstruktion (MKR) bessere Resultate als für den Mitralklappenersatz (MKE). [8] Diesen Ergebnissen folgend konzentriert 837

6 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Firma Modell Prinzip Status Medtronic, Minneapolis, MN CoreValve Selbstexpandierbar Klinik* Edwards Lifesciences, Irvine, CA Sapien und Sapien XT Ballonexpandierbar Klinik* Sadra Medical Inc, Saratoga, CA Lotus Selbstexpandierbar Klinik-FIM Hansen Medical Inc, Mountain View, CA AorTx Selbstexpandierbar Klinik-FIM Medtronic, Minneapolis, MN Ventor-Embracer Selbstexpandierbar Klinik-FIM HLT, Maple Grove, MN Heart Leaflet Technology Selbstexpandierbar Klinik-FIM Endoluminal Technology Research, Miami, FL Paniagua ETR Ballonexpandierbar Klinik-FIM Direct Flow Medical, Santa Rosa, CA Direct Flow Medical Aushärtendes Polymer Klinik-FIM JenaValve Technology GmbH, Munich, Germany JenaValve Selbstexpandierbar Prä-Klinik Sorin Group, Milan, Italy Perceval-Percutaneous Selbstexpandierbar Prä-Klinik Advanced Bio Prosthesis Surfaces, Ltd. San Antonio, TX Bailey-Palmaz PercValve Selbstexpandierbar Prä-Klinik ATS Medical, Minneapolis, MN Enable ATS 3f Selbstexpandierbar Prä-Klinik Medtronic, Minneapolis, MN Engager Transfemoral (aka Ventor) Keine Information Prä-Klinik ATS Medical, Minneapolis, MN Entrata ATS 3f Ballonexpandierbar Prä-Klinik HOCOR Cardiovascular Technologies, LLC, Honolulu, HI HOCOR PAV Keine Information Prä-Klinik St. Jude Medical, St. Paul, MN SJM Transfemoral AVR Selbstexpandierbar Entwicklung Symetis, Lausanne, Schweiz Acurate Transfemoral Selbstexpandierbar Entwicklung Edwards Lifesciences, Irvine, CA Next-Gen. Low-Profile THV Keine Information Entwicklung Tab. 1: Neue Klappensysteme in Aortenposition, * CE-Zertifizierung erfolgt, FIM = first in man sich die perkutane katheterbasierte Therapie der Mitralklappeninsuffizienz (MI) auf rekonstruktive Maßnahmen im Sinne einer Verkleinerung der Mitralöffnungsfläche. Dies ist durch zwei grundsätzlich unterschiedliche Verfahrensansätze möglich. Zur Verfügung stehen das Clipping der Mitralklappensegel sowie die indirekte oder direkte Raffung des Mitralklappen - annulus. Entscheidend für die Therapieplanung der MI ist die Genese: Die meisten perkutanen Katheterverfahren wurden für Patienten mit funktioneller MI infolge linksventrikulärer Dilatation mit Erweiterung des Mitralklappenrings, jedoch intaktem Klappenapparat entwickelt. [9] Grundprinzip dieser Verfahren ist entweder ein direkter Angriffspunkt an der Mitralklappe (z. B. Naht) oder eine indirekte Modifikation des Mitralklappenannulus unter Zuhilfenahme benachbarter Strukturen (z. B. Koronarvenensinus). Das Clipping der Mitralklappe mittels MitraClip (Abbott Vascular, Structural Heart) basiert auf der chirurgischen edgeto-edge -Technik nach Alfieri. Dabei werden das posteriore und das anteriore Mitral- klappensegel durch eine Naht verbunden, wodurch eine Reduktion der Mitralklappenöffnungsfläche und somit eine Reduktion der MI erreicht werden kann. Der Clip ist eine entfaltbare Klammer aus Kobalt- Chrom, die über die V. femoralis und nach transseptaler Punktion via linken Vorhof unterhalb der Mitralklappe positioniert wird. Durch Entfalten eines Ankers und Zurückziehen des Systems werden beide Mitralklappensegel gefasst und der Anker verschlossen. Sollte danach noch eine signifikante MI verbleiben, lässt sich der Clip repositionieren oder ein weiterer Clip implantieren. Die gesamte Intervention wird primär durch transoesophageale Echokardiographie, im Idealfall als 3D- Echokardiographie, gesteuert. Ein großer Vorteil des Verfahrens ist der Einsatz sowohl bei funktioneller wie auch struktureller MI mit Prolaps eines oder beider Segel, Verkalkung oder Segeldysfunktion. Eine postinterventionelle orale Antikoagulation ist nicht erforderlich, lediglich 100 mg Aspirin und 75 mg Clopidogrel für vier Wochen mit anschließender dauerhafter Monotherapie von ASS 100 mg. Datenlage Die größten Erfahrungen liegen mit dem MitraClip -Verfahren (CE-Zertifizierung im März 2008) mit inzwischen rund Patienten vor. Im Rahmen der EVEREST II- Studie wurden 279 Patienten in einer randomisierten Studie (MitraClip vs. konventionelle Mitralklappenchirurgie, MKR/MKE) verglichen. Die aktuell publizierten Ergebnisse zeigen nach zwölf Mo - naten eine Wirksamkeit des Clips in 72,4 % der Fälle (vs. 87,8 % MKR/MKE) bei einer 30-Tages-Komplikationsrate von nur 8,3 % (Clip) gegenüber 42,6 % (MKR/MKE). [10] Ferner fand sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach Clip in 97,6 % gegenüber 87,9 % der Patienten nach konventionell chirurgischem Eingriff. Etwas schwächere Daten bei noch begrenzter Datenlage sind für die Devices zur Raffung des Mitralklappenannulus verfügbar. Aktuelle Studien müssen den Stellenwert dieser Verfahren noch erarbeiten. 838

7 Kardiologie Firma Modell Prinzip Status Abbott MitraClip edge-to-edge Klinik Cardiac Dimension Carillon Indirekte Annuloplastie Klinik Mitralign MPAS Direkte Annuloplastie Klinik-FIM GDS GDS Accucinch Direkte Annuloplastie Klinik-FIM Viacor PTMA Indirekte Annuloplastie Klinik-FIM ReCor ReCor Ultraschall Klinik-FIM CardiAQ TMVI Keine Angabe Prä-Klinik Cardiosolutions Percu-Pro Keine Angabe Prä-Klinik Cordis DPA Direkte Annuloplastie Prä-Klinik MiCardia Dynaplasty Magnetic Ringimplantation Prä-Klinik QuantumCor Boa Catheter Ultraschall Entwicklung Endovalve MVR Klappenersatz Entwicklung Kontakt PD Dr. Ulrich Schäfer II. Medizinische Klinik Kardiologie Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstraße 5, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40) Herzklappensprechstunde: PD Dr. Ulrich Schäfer / Dr. Christian Frerker Terminvereinbarung Tel. (0 40) Tab. 2: Neue Therapieentwicklungen im Bereich der Mitralklappe, FIM = first in man. Fazit Aorten- und Mitralklappenerkrankungen zeigen durch die demografische Alterung in den westlichen Industrienationen eine zunehmende Prävalenz. Inzwischen wurden weltweit mehr als ausgewählte Hochrisikopatienten mit Katheterklappen in Aortenposition sowie etwa Patienten mit verschiedensten Technologien an der Mitralklappe versorgt. Über viele Jahrzehnte galten der chirurgische Klappenersatz für die Aortenklappenstenose und die Mitralklappenrekonstruktion bei Mitralinsuffizienz als erfolgreicher Goldstandard. Nun wurde die Therapie durch katheter - interventionelle Techniken erweitert, die bereits heute eine vielversprechende Alternative darstellen. Aber noch immer muss aufgrund der 3 bis 5-prozentigen Komplikationsrate gefordert werden, dass die perkutane Klappenimplantation Zentren mit ansässiger Herzchirurgie vorbehalten bleibt. Sollten sich die positiven Ergebnisse aber weiterhin bestätigen und weitere wichtige Erkenntnisse zu Sicherheit und Effektivität gewonnen werden, könnte die perkutane Klappentherapie künftig eine gleichwertige Therapieoption zur konventionellen Klappenchirurgie nicht nur für Hochrisikopatienten werden. Literatur [1] Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992; 13: [2] Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000; 356: [3] Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: [4] Figulla HR, Cremer J, Walther T, et al. Positionspapier zur kathetergeführten Aortenklappenintervention. Der Kardiologe 2009; 3(3): [5] Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the EACTS and the ESC, in collaboration with the EAPCI; Eur Heart J 2008; 29: [6] Walther T, Simon P, Dewey T, et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter experience. Circulation 2007; 116: I [7] Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in highrisk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50: [8] Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118(15): e [9] Masson JB, Webb JG. Percutaneous mitral annuloplasty. Coron Artery Dis 2009; 20: [10] Feldman T, EVEREST - Clinical Trial Update, TVT 2010, Seattle. 839

8 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Die einfache Patellaluxation gibt es das überhaupt? Prof. Dr. Karl-Heinz Frosch Hinter der einfachen Patellaluxation verbirgt sich nicht selten eine komplexe Pathologie, die ein komplexes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erfordert. Grundlage für eine erfolgreiche Behandlung ist die Kenntnis der Biomechanik des Femoropatellargelenks. Die bildgebende Diagnostik nach akuter Luxation umfasst in der Regel die radiologische Kontrolle in zwei Ebenen, die Patella-Tangentialaufnahme sowie die MRT. Dabei lassen sich okkulte osteochondrale Fragmente, Trochleaform und -dysplasie, Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) sowie der Tuberositas Tibiae-Trochlea Groove (TT-TG)-Abstand bestimmen. Das derzeit erfolgreichste operative Verfahren ist die MPFL-Aug - mentation mit autologer Hamstringsehne (Erfolgsraten > 95 %). Weitere Ursachen wie ein vermehrter TT-TG-Abstand, Patella alta, Genu valgum, allgemeine Hyperlaxität, muskuläre Dysbalancen und das inwardly pointing knee sollten im therapeutischen Vorgehen Berücksichtigung finden. Beim Lateral Release ist zu beachten, dass es die Instabilität der Patella zusätzlich erhöht und deshalb nur bei der chronisch-persistierenden Patellaluxation oder bei der Retropatellararthrose zur Anwendung kommen sollte. Demografie und Pathomorphologie Die Inzidenz der akuten Patellaerstluxation beträgt 7 pro Einwohner. [1] Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt etwa 21,5 Jahre. [8] Dabei ist mit 54 Prozent das weibliche Geschlecht etwas häufiger betroffen. Rund 70 Prozent der Erstluxationen ereignen sich bei körperlich belastenden oder sportlichen Aktivitäten. [1] 21 Prozent treten bei Aktivitäten des alltäglichen Lebens und nur sieben Prozent durch ein direktes Anpralltrauma auf. [1] In etwa einem Viertel aller Patellaerstluxationen kommt es zu osteochondralen Flakes, die in konventionellen Röntgenaufnahmen häufig übersehen werden. Daher ist bei jeder Patellaerstluxation eine MRT indiziert. [2] Zudem lassen sich dabei therapierelevante Faktoren wie Dysplasie der Trochlea und der Patella, der TT-TG-Ab - stand, MPFL-Rupturen, chondrale Läsionen, ein patellarer Tilt sowie eine laterale Patellatranslation erfassen. [2] Der wichtigste Stabilisator der Patella ist das MPFL. [2,5,6] 60 Prozent der Kraft, die notwendig ist, um die Patella aus dem Gleitlager zu luxieren, wird vom MPFL gehalten und wirkt so der Luxation entgegen. [6] Bei einer Patellaluxation ist das MPFL in über 90 Prozent der Fälle rupturiert. [2] Der Vastus Medialis Obliquus (VMO) mit seiner medialen Zugrichtung gilt als wichtigster aktiver, einer Lateralisierung der Patella entgegenwirkender Stabilisator. Ist der VMO relaxiert, nimmt bei 20 Flexion die laterale Stabilität der Patella um 30 Prozent ab. Bei relaxiertem VMO unter gleichzeitiger Anspannung des Vastus lateralis lateralisiert die Patella circa 4 mm und der Anpressdruck auf die laterale Patellafacette wird deutlich erhöht. [4] Ist der Trochleasulcuswinkel größer als 145 oder die Trochlea gar konvex geformt, spricht man von einer Dysplasie. [3] Nach Dejour wird die Trochleadysplasie in die Typen A bis D unterteilt. [3] Beim Typ D ist die Trochlea konvex geformt, sodass die Patella nach medial wie auch nach lateral luxieren kann. Eine mehr oder weniger ausgeprägte Trochleadysplasie wurde in 96 Prozent der Fälle nach Patellaluxation festgestellt. 840

9 Unfallchirurgie d e a b c f Abb. 1 a c: 17-jährige Patientin, vor einem Jahr auswärtige Derotationsosteotomie des distalen Femur bei rezidivierender Patellaluxation. Direkt postoperativ kommt es zur chronisch-persistierenden Patellaluxation aufgrund der zu weit abstehenden lateralen Platte und des kontrakt vernarbten lateralen Retinaculums. Die Patella lässt sich nicht reponieren. Visuelle Analogskala Schmerz (VAS) 9 (0=kein Schmerz; 10=maximaler Schmerz) Abb. 1 d f: Nach Metallentfernung, Lateral Release, MPFL-Augmentation und Transplantation osteochondraler Zylinder bei massiven retropatellaren Knorpelschäden war die Patientin nach sechs Monaten beschwerdefrei Ebenfalls mit der Patellaluxation assoziiert ist eine im Vergleich zur Trochlea lateralisierte Tuberositas tibiae, die bei 56 Prozent der Patienten mit Patellaluxation nachgewiesen wurde. Der TT-TG-Abstand bei Patienten mit Patellaluxation war in 56 Prozent größer als 20 mm, verglichen mit 12 mm bei einer Kontrollgruppe. Bei pathologisch vergrößertem Q-Winkel, gebildet aus einer imaginären Linien zwischen der Spina iliaca anterior superior, dem Patellamittelpunkt und der Tuberositas tibiae, nimmt die Tendenz der Patella zur Lateralisierung zu und der laterale patellofemorale Anpressdruck ist vergrößert. Konservative Therapie Grundsätzlich ist eine konservative Therapie nach Patellaluxation möglich. Drei prospektiv randomisierte Studien zeigten keinen eindeutigen Vorteil der operativen Therapie gegenüber der konservativen. Die genauere Analyse der einzelnen Studien zeigt jedoch Risikofaktoren für eine Reluxation: Mädchen mit offenen Wachstumsfugen (schlechteste Prognose mit Reluxationsraten bis zu 88 Prozent), junges Alter, Instabilität oder Subluxationen auch auf der Gegenseite sowie Mehrfachluxation. [7] Eine Schwäche dieser Studien ist aber, dass für alle Patienten ein ähnliches Operationsverfahren angewendet wurde und anatomische Ursachen für die Luxationen völlig unberücksichtigt blieben. Auch verwendeten nahezu alle Studien nur Weichteileingriffe, wobei ein aus heutiger Sicht kontraindiziertes Lateral Release zur Anwendung kam. Operative Therapie Lateral Release Das laterale Retinaculum ist ein wichtiger Stabilisator der Patella. Biomechanische Untersuchungen zeigten, dass das laterale Retinaculum mit einem Kraftanteil von circa 20 Prozent einer Lateraltranslation der Patella entgegenwirkt. [5] Das Lateral Release verstärkt daher die Instabilität und ist nach Patellaluxation obsolet. Nur bei der chronisch-persistierenden Patellaluxation (Abb. 1) oder bei der Retropatellararthrose im höheren Lebensalter ist es indiziert. Mediale Dopplung Die Dopplung (Raffung) des medialen Ligamentkomplexes nach Patellaluxation erzielt in bis zu 80 Prozent der Fälle gute Zwei-Jahres-Ergebnisse. [8] Langfristig kommt es in 31 Prozent zur Reluxation. Eine mediale Dopplung führt zu einer starken Medialisierung der Patella und kann dadurch eine Überbelastung des medialen retropatellaren Knorpels induzieren. MRT- Untersuchungen zeigen weiter eine Ruptur des MPFL am femoralen Ansatz in knapp 841

10 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Abb. 2: Prä- und postoperatives MRT nach Lateral Release und medialer Dopplung. Der veränderte postoperative Patella-Tilt wird in erster Linie durch die mediale Dopplung verursacht. Das Lateral Release begünstigt nach heutigen Kenntnissen die Instabilität und ist daher zurückhaltend anzuwenden. Abb. 3: Die Abbildung zeigt den radiologischen und arthroskopischen Befund vor und nach Tuberositasosteotomie mit Medialisierung. Präoperativ ist die Patella auch bei 40 Beugung deutlich lateralisiert (oben und unten links), der TT-TG- Abstand beträgt 22mm. Postoperativ ist die Patella radiologisch und arthroskopisch bei 40 Beugung im Gleitlager zentriert. 50 Prozent aller Patellaluxationen. [2] Durch eine Doppelung nach frischer Luxation wird das MPFL vom femoralen Ansatz weggezogen, was eher einen destabilisierenden Effekt hat. Augmentation des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit autologer Gracilissehne Die MPFL-Augmentation gilt derzeit als eine der erfolgreichsten Stabilisierungstechniken bei Instabilität der Patella mit Reluxationsraten von unter fünf Prozent. [6] Auch bei Trochleadysplasien kann die MPFL-Augmentation mit Erfolg durchgeführt werden. Es sollte eine anatomische Rekonstruktion von der proximalen medialen Patellakante zum Tuberkulum adduktorium erfolgen. [6] Aus biomechanischer Sicht sollte die MPFL-Augmentation keinesfalls verwendet werden, um einer Late - ralisierung der Patella entgegenzuwirken oder einen pathologischen Q-Winkel oder pathologischen TT-TG-Abstand auszugleichen. Kombinationseingriffe mit einer Medialisierung der Tuberositas tibiae haben ebenfalls hohe Erfolgsraten. Medialisierende Osteotomie der Tuberositas tibiae Bei deutlicher Lateralisierungstendenz der Patella und Ausschluss anderer Ursachen erzielt die Medialisierung der Tuberositas tibiae in rund 77 Prozent nach 3,6 Jahren ein gutes Ergebnis. Reluxationsraten von 5 10 Prozent werden im Langzeitverlauf beschrieben. Ein Problem der Medialisierung der Tuberositas Tibiae kann neben der Überkorrektur auch die Entwicklung degenerativer Veränderungen des Gleitlagers im Langzeitverlauf sein. [9] Intraoperativ kontrollieren wir deshalb den Lauf der Patella mit dem Arthroskop mit nur wenig oder ohne Wasserdruck. Die Patella sollte dabei physiologisch in Streckung lateralisiert sein und sich erst bei Beugung im Gleitlager zentrieren (Abb. 3). Varisierende Osteotomie des distalen Femurs bei Genu valgum Ein Genu valgum begünstigt die laterale Luxation der Patella. Ab welchem Winkel die Valgusfehlstellung einer Korrektur bedarf, wird aber kontrovers diskutiert. Bei Instabilität der Patella sollte eine Valgusfehlstellung von mindestens 5 oder mehr vorliegen, bevor an eine Korrekturosteotomie gedacht wird. Auch andere Ursachen (z. B. Torsionsfehler) sollten ausgeschlossen werden. Derotationsosteotomie... bei pathologischer Innentorsion des Femurs Der normale Antetorsionswinkel des Femurs liegt bei durchschnittlich 13. Ist er größer als 20, führt die vermehrte Innentorsion des Femurs zu einer Druckminderung im medialen und einer Druckerhöhung im lateralen Femoropatellargelenk. Das kann zu einer Subluxationstellung der Patella bis hin zur Luxation und patellofemoralen Schmerzen führen. Bei der suprakondylären Derotationsosteotomie wird ein Antetorsionswinkel von etwa 15 angestrebt.... bei pathologischer Außentorsion der Tibia Ist die Tibia mehr als 40 außenrotiert und liegt gleichzeitig eine patellofemorale Instabilität vor, kann die Indikation für eine supratuberositäre Innenrotationsosteo- 842

11 Unfallchirurgie b d e a c f Abb. 4 a, b: 25-jähriger Lagerarbeiter mit chronischer Subluxation der Patella bei 9 Valgusfehlstellung und Trochleadysplasie, Typ Dejour C, beginnende Retropatellararthrose; c f: Supracondyläre Varisationsosteotomie in Closed-Wedge-Technik, MPFL- Augmentation und Medialisierung der Tuberositas tibiae; der Patient ist nach sechs Monaten beschwerdearm und als Lagerist wieder arbeitsfähig. Abb. 5: 22-Jährige mit rezidivierender Patellaluxation: spontane, laterale Subluxation der Patella bereits bei einfacher Kniebeugung (ca. 30 ). Das gleichzeitig vorliegende Genu varum (7 ) lässt an ein inwardly pointing knee denken. Dabei weist das Femur eine pathologische Innentorsion und die Tibia eine pathologische Außentorsion auf. Per NMR (alternativ CT) sollten die Rotationsachsen exakt vermessen werden. Ist die Antetorsion des Schenkelhalses relativ zum oberen Sprunggelenk normal oder fast normal, sollte zunächst, abhängig von den exakten Rotationswerten, eine Außentorsionsosteotomie des distalen Femurs (max. 15 ) durchgeführt werden. Lässt sich die Patella dadurch nicht zentrieren, kann zudem die supratuberositäre Innentorsionsosteotomie der Tibia notwendig werden. Nicht selten liegt zusätzlich eine Trochleadysplasie vor, die durch die Torsionsosteotomien alleine nicht ausreichend therapiert wird und ggf. eine additive MPFL-Augmentation erforderlich macht. tomie gestellt werden. Der normale Außenrotationswinkel der Tibia liegt bei Männern bei etwa 21 und bei Frauen bei etwa 27. Anzustreben ist ein Winkel von bei Männern und bei Frauen. Trochleaplastik bei Trochleadysplasie Die Trochleaplastik kann additiv durch Erhöhung der lateralen Trochlea oder subtraktiv durch Absenkung des zentralen Trochleaareals durchgeführt werden. Im Langzeitverlauf berichten einzelne Studien in bis zu 77 Prozent der Fälle über mäßige und schlechte Ergebnisse und auch Arthrosen. [10] Wie andere Autoren betrachten wir die Trochleaplastik deshalb als Salvage- Verfahren, das aus unserer Sicht nur bei Trochleadysplasien vom Typ D nach Dejour zur Anwendung kommen sollte. Literatur [1] Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000; 28: [2] Balcarek P, Ferleman KG, Walde TA, Frosch S, Schütt - rumpf JP, Stürmer KM, Frosch KH. Magnetic resonance imaging characteristics of the medial patellofemoral ligament lesion in acute lateral patellar dislocations considering trochlear dysplasia, patella alta, and tibial tuberositytrochlear groove distance. Arthroscopy Jul; 26(7): [3] Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P. Trochlea dysplasia. Rev Chir Orthop. 1990; 76: [4] Elias JJ, Cosgarea AJ. Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis. Am J Sports Med. 2006; 34: [5] Merican AM, Kondo E, Amis AA. The effect on patellofemoral joint stability of selective cutting of lateral retinacular and capsular structures. J Biomech Feb 9; 42(3): [6] Schöttle PB, Fucentese SF, Romero J. Clinical and radiological outcome of medial patellofemoral ligament reconstruction with a semitendinosus autograft for patella instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Oct; 13(7): Kontakt Prof. Dr. Karl-Heinz Frosch Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstraße 5, Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40) k.frosch@asklepios.com [7] Sillanpää PJ, Mattila VM, Mäenpää H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamäki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: [8] Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res Feb; 455: [9] Nakagawa K, Wada Y, Minamide M, Tsuchiya A, Moriya H. Deterioration of long-term clinical results after the Elmslie-Trillat procedure for dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Br Aug; 85(6): 933. [10] Verdonk R, Jansegers E, Stuyts B. Trochleoplasty in dysplastic knee trochlea. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005; 13:

12 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Pseudologia Phantastica Lug und Trug als Krankheitsbild Cornelia Bothe Erinnern Sie sich noch an den falschen Dr. Bartholdy? 1982 bewarb sich Dr. med. Dr. phil. Clemens Bartholdy in Flensburg als Amtsarzt. Er bekam die Stelle und arbeitete erfolgreich, bis ein halbes Jahr später durch Zufall entdeckt wurde, dass es sich um den gelernten Briefträger Gert Postel handelt, der weder Abitur noch irgendeinen akademischen Grad besaß. Etwa 15 Jahre später, nach Verbüßung seiner Haftstrafe, tauchte er als Oberarzt Dr. Postel in einer sächsischen Klinik auf. Dort arbeitete er anderthalb Jahre lang so erfolgreich, dass er zum Chefarzt befördert werden sollte. Auch hier enttarnte ihn ein Zufall. Sein Promotionsthema sei angeblich Über die Pseudologia Phantastica am literarischen Beispiel der Figur des Felix Krull nach dem gleichnamigen Roman von Thomas Mann gewesen. Herr Postel selbst zeigte das Vollbild der Pseudologia Phantastica, wie Anton Dellbrück sie in seiner 1891 erschienenen Schrift Die pathologische Lüge und die psychisch abnormen Schwindler [1] beschrieben hat. Sie ist charakterisiert durch hauptsächlich vier typische Erscheinungsformen: Die Lügengeschichten sind nicht vollständig unglaubwürdig, sondern häufig auf wirkliche Ereignisse gestützt. Die Geschichten kehren in ähnlicher Form immer wieder. Die Geschichten sind nicht aus vordergründig persönlicher Bereicherung heraus erzählt, haben aber eine selbstwertoder selbstbewusstseinserhöhende Qualität. Die Geschichten bestehen nicht aus Wahnvorstellungen, deren Unwahrheit eine Person, wenn sie mit den tatsächlichen Fakten konfrontiert wird, erkennen kann. Henseler führte 1968 an, dass die Lust am Lügen häufig durch ein Versagen der Persönlichkeit an der Realität hervorgerufen und unterhalten wird. [4] Aktuell spielt die Pseudologia Phantastica als eigenständiges Krankheitsbild keine Rolle mehr, in der ICD-10 und im DSM-IV-TR gibt es dafür keine Kategorie. Pathologisches Lügen gilt jedoch als mögliches Symptom der Nar - zisstischen Persönlichkeitsstörung. Heutzutage taugt die Pseudologie nicht mehr als Krankheitsbegriff, weil unser Verständnis von Lüge und Wahrheit sich durch die postmodernen Konstruktivisten und Neurophysiologen (zum Beispiel von Glaserfeld, Piaget, Linke, Roth) verändert hat: Ein jeder konstruiert sich seine Wirklichkeit und Wahrheit selbst und das Gehirn konstruiert ohnehin ohne unser bewusstes Zutun eine für die Psyche aushaltbare Wahrheit, die nicht zwingend mit der äußeren Wahrheit übereinstimmt. Das gehört letztlich zum kreativen, kulturellen und sozialen Konsens unserer Gesellschaft: Anekdoten, die Partys und Konferenzpausen unterhaltsam machen kaum jemand bleibt hier bei den trockenen Fakten. Ohne diese Form der Realitätsanpassung würde Literatur sehr viel banaler sein. Der Bestsellerautor Karl May, der seine Amerikaabenteuer frei erfunden hatte und dennoch felsenfest behauptete, dort gewesen zu sein (und auch zuvor etliche Lügengeschichten inszeniert hatte), ist dafür nur ein Beispiel. Artifizielle Störungen Eine spezielle Form von Lug und Trug in der medizinischen Behandlung kann indes nahezu alle medizinischen Fachrichtungen beschäftigen: die Artifiziellen Störungen. Dieser Begriff beschreibt ein Spektrum von Krankheitsbildern (Artifizielle Störungen und Münchhausen-Syndrom), deren zentrale Symptomatik darin besteht, körperliche oder (wesentlich seltener) psychische Krankheitssymptome vorzutäuschen, künstlich zu erzeugen oder zu aggravieren, um stationäre Behandlung, invasive Maßnahmen wie Operationen oder aufwendige diagnostische Eingriffe zu erreichen. Klassifikation Die Artifiziellen Störungen werden in der ICD-10 unter Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen gefasst (F68.1): Der betroffene Patient täuscht Symptome wiederholt ohne einleuchtenden Grund vor und kann sich sogar, um Symptome oder klinische Zeichen hervorzurufen, absichtlich selbst schädigen. Die Motivation ist zunächst unklar, vermutlich besteht das Ziel, die Krankenrolle einzunehmen. Jedenfalls gibt es keine äußeren Motivationen wie finanzielle Entschädigung oder Arbeitsunfähigkeit. Die Störung ist oft mit deutlichen Persönlichkeits- und Beziehungsstörungen kombiniert. Dazu werden ohne gesonderte Ausführungen die Begriffe Münchhausen- Syndrom und Hospital-Hopper-Syndrom genannt. Im DSM-IV-TR werden die Artifiziellen Störungen ähnlich beschrieben, nur dass das Münchhausen-Syndrom nicht genannt wird. 844

13 Psychiatrie und Psychotherapie Artifizielle Hauterkrankungen: Aufbringen von Säuren, Laugen oder anderen Substanzen; Kneten, Reiben, Quetschen der Haut; Strangulation von Extremitäten (artifizielle Lymph - ödeme); subkutanes Einspritzen von infizierten Lösungen, Speichel, Milch, Kot u. a. Artifizielle interne Erkrankungen: Artifizielles Fieber durch Einnahme pyrogen wirkender Substanzen; Thermometermanipulationen, Fälschungen von Krankenblättern Artifiziell hämatologische Erkrankungen: Selbstabnahme von Blut zur Erzeugung von Anämien; selbst herbeigeführtes Bluten, Vortäuschen einer HIV-Infektion und Selbstinfektion mit HIV-infiziertem Blut, aplastische Anämie durch Einnahme von Zytostatika, Leukozytosen durch Einnahme von leukozytenstimulierenden Faktoren Artifizielle kardiologische Symptome: Vortäuschen einer koronoaren Herzkrankheit, Einnahme von Betablockern Artifizielle pulmonologische Symptome: Hämoptysis durch verschlucktes Eigen- oder Tierblut Artifizielle gynäkologische Symptome: Vortäuschen von abdominellen Schmerzen, Abwehrspannung, vaginale Blutungen durch mechanische Manipulationen oder intravaginales Einbringen ätzender Lösungen Artifizielle chirurgische Symptome: Vortäuschen von abdominellen Schmerzen, Stuhlund Urinverhalt, Manipulationen an Operations - wunden; Erzeugen von Abszessen durch Einspritzen von Kot u. ä. Manipulationen an zentralvenösen Zugängen, Wunddrainagen u. a. Artifizielle neurologische Symptome: Vortäuschung von Lähmungen, Dysästhesien, epileptischen Anfällen Artifizielle psychiatrische Symptome: Vortäuschung akuter Suizidalität, psychotischer oder deliranter Zustände u. a. unter Zuhilfenahme von Medikamenten Artifizielle Stoffwechselerkrankungen: Hyperthyreose durch Einnahme von Schilddrüsen - hormonen, Hypoglykämien durch Insulininjektionen, Hypokaliämien durch Einnahme von Diuretika, Laxantienabusus u. v.m. Artifizielle urologische Symptome: Einbringen von Eigen- oder Tierblut durch die Harnröhre oder durch Injektion in die Bauchdecke oder Blase; Kontamination des Urins durch Fäkalien, Blut o. Ä. Tab. 1: Nach Eckhardt-Henn (2010) [3] Häufige Methoden der Körpermanipulation sind in der von Eckhardt-Henn adaptierten Tab. 1 aufgeführt. Etwa 80 Prozent aller Patienten mit Artifiziellen Störungen sind Frauen, oft in medizinischen Berufen ausgebildet. Häufig besteht Komorbidität mit einer Borderline-, Histrionischen- oder Narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Artifizielle Störungen treten jedoch auch auf neurotischem Strukturniveau auf. Im Mittelpunkt scheint hier zu stehen, dass die Frauen sich als Opfer ihrer Krankheit inszenieren und die Behandlung erleiden. Das Münchhausen-Syndrom als Subgruppe macht etwa zehn Prozent der Artifiziellen Störungen aus. Hier trifft man auf überwiegend männliche Patienten. Beim Münchhausen-Syndrom werden neben den oben beschriebenen Symptomen der Krankheitsherbeiführung noch ausgeprägte Störungen der zwischenmenschlichen Beziehungen, exzessives Krankenhauswandern, unmotivierte, plötzliche Selbst entlassungen, Entwurzelung, Medikamentenmissbrauch und zwanghaft pathologisches Lügen in anderen Bereichen (also hier doch wieder die Pseudologia Phantastica) genannt. Neben den genannten Komorbiditäten trifft man hier auch auf die Dissoziale Persönlichkeitsstörung. Bei dieser Patientengruppe scheint die Selbstinszenierung als schwieriger Fall im Mittelpunkt zu stehen. Größen- und Besonderheitsgefühle scheinen zentrale Aspekte zu sein. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind somatoforme Störungen, bei denen es keine bewusste Beeinflussung von Krankheitssymptomen gibt, und Konversionsstörungen, die ebenfalls nicht manipulativ herbeigeführt werden. Das Münchhausenby-Proxy-Syndrom wird derzeit durch die Bezeichnung Fabrizierte oder induzierte Erkrankung durch Versorgende ersetzt, was deutlicher macht, worum es geht. Diese sehr schwierige Form der Kindesmisshandlung ist deutlich von den Artifiziellen Störungen abzugrenzen. Die Psychopathologie der Täter ist jedoch ähnlich. Eckhardt-Henn beklagt, dass in den vergangenen Jahren keine Differenzierung in Diagnostik und Pathogeneseforschung stattgefunden habe und auch keine weiteren Erkenntnisse zur spezialisierten Therapie der Artifiziellen Störungen gewonnen wurden. [3] Trotz zahlreicher kasuistischer Veröffentlichungen ist die qualitative und quantitative Forschung hier nicht systematisch vorangekommen. Epidemiologisch gibt es kaum zuverlässige Zahlen wegen vermuteter hoher Dunkel- ziffern, Erfassungsproblemen und vieler falscher Angaben der Patienten schwanken die Angaben. Seriöse Forscher gehen von einer Prävalenz der Artifiziellen Störungen zwischen 0,05 und zwei Prozent aus. [5] Arzt-Patient-Beziehung Das komplexe Problem bei dieser Störung ist die dysfunktionale Interaktion zwischen Arzt und Patienten, die sich fast zwangsläufig einstellt: Das Ziel des Arztes ist, eine Diagnose zu erstellen und darauf aufbauend eine Erfolg versprechende, sprich heilende Behandlung einzuleiten. Ziel der artifiziellen Patienten ist, als kranker, sprich behandlungsbedürftiger Mensch wahrgenommen und möglichst intensiv und lang anhaltend behandelt zu werden. So bieten die Patienten unklare Krankheitsbilder, der Arzt wird gefordert, dieses Problem in den Griff zu bekommen. Die Patienten schaffen es häufig mit beeindruckenden Inszenierungen, Emotionen und Fantasien, ein enormes Handlungspotenzial bei den behandelnden Ärzten und Pflegekräften freizusetzen. Alle Teammitglieder agieren in typischer Weise mit und verstärken diagnostische und therapeutische Bemühungen, was wiederum die Patienten veranlasst, weiter zu manipulieren. Hilflosigkeit, Schuldgefühle und der Wunsch, das Problem in den Griff zu bekommen, veranlassen Ärzte, zum Beispiel aufgrund 845

14 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Zentrale Symptomatik der Artifiziellen Störungen: Krankheitssymptome werden aggraviert, vorgetäuscht oder künstlich erzeugt, um stationäre Behandlungen, invasive Maßnahmen oder aufwendige diagnostische Eingriffe zu erreichen. unklarer Diagnosen, vorschnell Operationsindikationen zu stellen. Wie Eckhardt-Henn schreibt, geraten die Ärzte regelhaft in einen komplexen Konflikt, aufgrund berufsethischer Normen, unbewusster Manipulation durch die Patienten und unbewusst motivierten professionellen Handelns. [3] Die Angst, dem Patienten Unrecht zu tun, vielleicht etwas zu übersehen, lässt die Ärzte lange Zeit vor dem Gedanken an eine Artifizielle Störung zurückweichen, zumal dieses Störungsbild selten vorkommt und kaum im Bewusstsein der behandelnden Ärzte verankert sein dürfte. Fallbeispiele zeigen, dass im Gegenzug der Verdacht, es könne sich um eine Selbstmanipulation des Patienten handeln, akribisch genaue Prüfung, Misstrauen und geradezu sadistische Racheimpulse auslöst. Bestätigt sich der Verdacht, finden aggressive Ver - urteilungen statt und es folgt eine Konfrontation des Patienten, die bei Artifiziellen Störungen und erst recht beim Münchhausen-Syndrom zum sofortigen Kontakt- und Behandlungsabbruch führt. Dann dreht sich der Teufelskreis weiter: Die Krankheit findet ihre Fortsetzung in einer neuen Klinik mit neuen Ärzten und bleibt über Jahre und Jahrzehnte unentdeckt. Psychiater werden häufig erst sehr spät und sehr zögerlich zurate gezogen. Auf unserer Station (Psy 44, Asklepios Klinik Nord Ochsenzoll) haben wir eine Patientin behandelt, die zuvor in ein Gelenk verschmutzte Flüssigkeiten injiziert und so fast 50 operative Eingriffe erreicht hatte. Ihr Vorgehen konnte erst erkannt, geklärt und bewusst gemacht werden, als sie wegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung bei uns behandelt wurde. Zuvor hatte kein Behandler Verdacht geschöpft: Jeder verstärkte seine Bemühungen, das Knie mit immer neuen Methoden zu reparieren, und scheiterte. Psychopathologie Über Ursachen und Gründe für diese Form der Selbst- und Fremdmanipulation gibt es noch keine eindeutigen Aussagen. Gesichert scheint, dass traumatisierende Ereignisse wie sexueller Missbrauch, Gewalterfahrungen, sadistisches Verhalten durch nahe Bezugspersonen in Kindheit und Jugend, einschneidende Verlusterlebnisse und chronische psychische Störungen der Eltern eine Rolle spielen. Psychodynamisch ist die Artifizielle Störung unter anderem als pathologische Trauer zu verstehen. Der Körper spielt dann die Rolle eines Übergangsobjektes (etwa wie ein Kuscheltier), indes mit der häufig fatalen Vorstellung, dass diesem Übergangsobjekt nicht wirklich etwas geschehen kann. Das bedeutet, dass artifizielle Patienten, ähnlich wie Anorektiker, sich nicht vorstellen können, dass sie sterben können. Sie trennen seelische und körperliche Identität vollständig voneinander und versuchen, den Körper behandeln zu lassen, während die Psyche scheinbar unbeteiligt bleibt. Diese Patienten gehen mit ihrem Körper um, wie die früheren Misshandler mit ihnen umgegangen sind, und machen die Ärzte zu ihren Komplizen, indem sie ihren Körper durch sinnlose Behandlungen malträtieren lassen. Zugleich bietet die Artifizielle Störung den Patienten die Möglichkeit, abgewehrte und abgespaltene Anteile des Selbst, die als bedrohlich oder feindlich erlebt werden, in die manipulierten Körperteile zu projizieren und damit diese Anteile abzuspalten zur Entlastung des übrigen Selbst. Neben der psychopathologischen Genese scheint jedoch mitentscheidend zu sein, dass die Patienten über ein gewisses technisches Wissen um die Möglichkeiten medizinischer Manipulationen verfügen, denn eine große Mehrheit der artifiziell Erkrankten hat einen pflegerisch-therapeutischen Berufshintergrund. 846

15 Psychiatrie und Psychotherapie Therapie Nur bei sehr leichten Formen der Artifiziellen Störung auf hohem Strukturniveau lassen sich ambulant ohne vorherige stationäre Therapie Erfolge erzielen. State of the Art ist eine längerfristige, sinnvollerweise auf Intervalle angelegte Psychotherapie im stationären Setting. Dies ist nicht nur wegen der schwierigen Psychopathologie notwendig, sondern wegen der latenten oder manifesten akuten Gefährdung der Patienten. Ein stationäres, störungsspezifisches multimodales Setting mit zwei Einzeltherapiesitzungen pro Woche oder in der Einstiegsphase auch vier kürzeren Sitzungen wäre optimal. Entscheidend ist der Aufbau einer therapeutischen Beziehung und eines Behandlungsbündnisses, das es später ermöglicht, die Patienten mit ihren Handlungen und dissoziativen Zuständen zu konfrontieren. Abwehr und Widerstand stehen hier im Fokus der Behandlung. In einer weiteren Phase geht es um verhaltenstherapeutische Zielvereinbarungen wie zum Beispiel die Hb-Wertsteigerung. Parallel dazu und im Verlauf höherfrequent wird empfohlen, mit tiefenpsychologischer Psychotherapie nach den Richtlinien der Borderline-Therapie, also TFP (Transference Focused Psychotherapy) nach Kernberg, Strukturbezogener Psychotherapie nach Rudolf oder der Mentalisierungsbasierten Therapie nach Fonagy zu behandeln. Dazu ist ein Bezugspflegesystem notwendig und kontinuierliche Begleitsupervision wünschenswert, um Spaltungstendenzen sowie auto- und fremddestruktiven Übertragungsinszenierungen entgegenzuwirken. Im Zweifel bedeutet die Behandlung dieser Patienten, sich auf einen langwierigen, schwierigen Prozess mit ungewissem Ausgang einzulassen. Dennoch wird die Arbeit als bereichernd und befriedigend erlebt, wenn es gelingt, eine Integration von Körper und Seele zu erreichen. Wünschenswert wäre mehr klinische Forschung, um besser zu verstehen, wie die Psychodynamik der Artifiziellen Störungen funktioniert, und um passgenauere Behandlungsmethoden entwickeln zu können. Kontakt Dipl.-Psych. Cornelia Bothe II. Fachabteilung für Persönlichkeitsstörungen Asklepios Klinik Nord Ochsenzoll Langenhorner Chaussee Hamburg Literatur [1] Dellbrück, A. Die pathologische Lüge und die psychisch abnormen Schwindler. Eine Untersuchung über den allmählichen Übergang eines normalen psychologischen Vorgangs in ein pathologisches Symptom. Stuttgart: Enke (zitiert nach Garstka, Chr. URL: ngeneraliwolgin.pdf) [2] Eckhardt, A. Artifizielle Störungen. Deutsches Ärzteblatt 1996; 93: B [3] Eckhardt-Henn, A. Artifizielle Störungen, Münchhausen-Syndrom, Münchhausen by Proxy. In: Dulz, B.; Herpertz, S.; Kernberg, O.F.; Sachsse, U. (Hrsg.) Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer (2010, im Druck). [4] Henseler H. Zur Psychodynamik der Pseudologie. Der Nervenarzt. 1968; 39: [5] Kapfhammer HP. Artifizielle Störungen in Medizinische Therapie 2007/2008. Kap. 24. Heidelberg: Springer

16 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Vermeidung unnötiger Chemotherapie bei Patientinnen mit Mammakarzinom upa und PAI-1 eine neue Methode im Brustgesundheitszentrum Hamburg Prof. Dr. Jörg Schwarz, Dr. Süha Alpüstün, Dr. Klaus Rensing Mit mehr als Neuerkrankungen pro Jahr ist das Mammakarzinom die häufigste bösartige Erkrankung der Frau. Mittlerweile ist in den westlichen Ländern jede Frau betroffen. In den vergangenen Jahren führten große Fortschritte in der Therapie gerade bei Patientinnen mit hohem Risiko, zum Beispiel mehreren befallenen axillären Lymphknoten, zu einer erheblichen Verbesserung der Prognose. Hier sind vor allem die Einführung von Tamoxifen und den Aromatasehemmern zur antihormonellen Therapie, Anthrazyklinen und Taxanen in dosisdichten und dosisintensivierten Schemata in der Chemotherapie und Herceptin bei HER2/neu-positiven Tumoren zu nennen. Ziel der heutigen Therapie ist neben einer möglichst schonenden Operation mit Brusterhalt und Anwendung der Sentinel-Lymphonodektomie eine möglichst individuelle, risikoadaptierte Indikation der verschiedenen adjuvanten Therapieoptionen. Prognosefaktoren dienen der Einschätzung des individuellen Risikos. Klassische Prog - nosefaktoren sind das Tumorstadium mit Tumorgröße, der Befall axillärer Lymphknoten, der Nachweis von Fernmetastasen und das Grading. Daneben gibt es sogenannte prädiktive Faktoren, die einerseits eine prognostische Bedeutung haben, andererseits eine Aussage über die Wirksamkeit bestimmter Therapien ermögli - chen. Die klassischen prädiktiven Faktoren beim Mammakarzinom sind die Hormonrezeptoren (Östrogen- und Progesteron - rezeptor) zur Beurteilung der Effektivität einer Antihormontherapie und HER2/neu zur Beurteilung der Effektivität einer Behandlung mit Herceptin. Indikationen für eine adjuvante Therapie Eine adjuvante Antihormontherapie wird allen Frauen mit einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom empfohlen, auch wenn nur ein Rezeptor exprimiert wird. Bei allen Frauen mit einem HER2/ neu exprimierenden Mammakarzinom ist eine einjährige adjuvante Therapie mit Herceptin indiziert. Die Indikation für eine adjuvante Chemotherapie ist bei allen Patientinnen mit Befall der axillären Lymphknoten, fehlender Expression von Hormonrezeptoren, HER2/neu-Expression und niedrigem Differenzierungsgrad (G3) gegeben. Problemfall hormonrezeptor-positive, nodal-negative Tumoren Durch die Einführung der Screeningmammographie werden zunehmend frühe, nodal-negative Mammakarzinome diag - nostiziert. Der Anteil nodal-negativer, hormonrezeptor-positiver Mammakarzinome an der Gesamtheit beträgt mittlerweile 70 Prozent. Wir wissen, dass etwa 30 Prozent der Patientinnen in dieser Gruppe ein Rezidiv oder eine Metastasierung erleiden werden 70 Prozent sind jedoch allein durch die Operation geheilt. Das Problem besteht nun darin, mithilfe von Prognosefaktoren die Patientinnen in der nodalnegativen Gruppe zu identifizieren, die eine schlechte Prognose haben und bei denen eine zusätzliche Chemotherapie die Prognose verbessern kann und somit auch diejenigen Patientinnen abzugrenzen, die aufgrund ihrer guten Prognose keine Chemotherapie brauchen. Ein Versuch diese Unterteilung vorzunehmen, ist die Klassifikation nach Sankt Gallen. Dabei werden die Tumorgröße, das Grading, der Hormonrezeptorstatus, HER2/neu und das Alter der Patientin berücksichtigt. Wendet man diese Klassifikation an, werden 90 Prozent der Patientinnen in die Risikogruppe mit mittlerem und hohem Risiko eingeteilt, bei denen eine Chemotherapie indiziert ist. Dies führt zu einer Übertherapie bei etwa 60 Prozent der Patientinnen. Aus diesem Grund benötigen wir dringend Prognosefaktoren, mit deren Hilfe wir die Risikopatientinnen in der Gruppe sicher erkennen. 848

17 Gynäkologie pno Rezidiv oder Metastasen Abb. 1: Von allen Patientinnen ohne axilläre Lymph - Durch Operation geheilt knotenmetastasen erleiden 30 % ein Rezidiv oder Metastasen ohne adjuvante Therapie, 70 % sind alleine durch die Operation geheilt. Prognosefaktoren upa und PAI-1 Die Protease upa (Plasminogen-Aktivator vom Urokinase-Typ) und deren Inhibitor PAI-1 (Plasminigen-Aktivator-Inhibitor-1) sind an einer Reihe biologischer Prozesse wie zellulärer Invasivität oder Angiogenese beteiligt. Dies sind Grundvoraussetzungen für maligne Zellen, andere Gewebe zu invadieren, in Blut- und Lymphgefäße zu gelangen, sich in anderen Organen niederzulassen und dort Metastasen zu bilden. Bereits Mitte des 20. Jahrhunderts zeigten erste klinische Studien eine prognostische Bedeutung von upa und PAI-1 bei verschiedenen Tumoren und auch beim Mammakarzinom. Der ELISA ermöglichte eine Quantifizierung der Proteasen im Tumorgewebe. Im Rahmen klinischer Studien wurden die heute noch gültigen Schwellenwerte für upa (3 ng/mg Gesamtprotein) und PAI-1 (14 ng/mg Gesamtprotein) ermittelt. Neben der Standardisierung des ELISA wurden klinische Studien bei Patientinnen mit Mammakarzinom durchgeführt, um den Anforderungen zur klinischen Relevanz von Tumormarkern auf dem höchsten level of evidence gerecht zu werden. Chemo-N0-Studie In die multizentrische Chemo-N0-Studie wurden zwischen 1993 und 1998 insgesamt 689 Patientinnen mit nodal-negativem Mammakarzinom prospektiv eingeschlossen und in folgende Gruppen randomisiert: Patientinnen mit niedrigem upa und PAI-1 im Primärtumor wurden beobachtet, Patientinnen mit hohem upa und/oder PAI-1 wurden randomisiert in einen Beobachtungsarm und einen Chemotherapiearm (6 x CMF). In der Zwischenauswertung nach 50 Monaten wurden upa und PAI-1 als Prognosefaktoren sowohl für das krank - heitsfreie als auch für das Gesamtüberleben bestätigt. Nodal-negative Patientinnen mit niedrigem upa/pai-1 hatten auch ohne jegliche adjuvante Systemtherapie nach fünf Jahren eine Überlebensrate von 95 Prozent. Weiter zeigte sich ein Zusam men - hang zwischen der Konzentration von upa und PAI-1 im Tumorgewebe und dem Ansprechen auf eine adjuvante Chemo - therapie, wobei die durch upa und PAI-1 festgelegte Hochrisikogruppe von einer Chemotherapie profitierte. Sowohl eine retrospektive Auswertung aus den Brustzentren München und Rotterdam an Patientinnen als auch eine Metaanalyse der EORTC an Patientinnen bestätigten den prognostischen und prädiktiven Wert von upa und PAI-1 beim nodal-negativen Mammakarzinom. Aufgrund dieser Daten empfiehlt die AGO Mamma den Einsatz von upa und PAI-1 als Prognose- und prädiktiven Faktor beim nodal-negativen Mammakarzinom seit 2002 auf dem höchs - ten level of evidence. Durch den Einsatz von upa/pai-1 bei nodal-negativen Patientinnen lassen sich 55 Prozent der Gruppe mit niedrigem Risiko zuordnen, die keine Chemotherapie benötigt. Im Vergleich mit der Sankt Gal- 849

18 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 Brustgesundheitszentrum Hamburg Das Brustgesundheitszentrum Hamburg verfolgt als Zusammenschluss der Asklepios Kliniken Altona, Barmbek, Harburg, Nord Heidberg, Wandsbek und der HELIOS Mariahilf Klinik das gemeinsame Ziel, eine qualitätsgesicherte und heimatnahe Versorgung von Brustkrebspatientinnen in ganz Hamburg und darüber hinaus anzubieten. In enger Kooperation mit zahlreichen niedergelassenen Partnern wie auch mit vielen weiteren Personen und Gruppen soll die optimale individuelle Betreuung betroffener Frauen Schwerpunkt der medizinischen Tätigkeit sein. Neben der persönlichen Zuwendung spielt der Einsatz modernster diagnostischer und therapeutischer Verfahren eine entscheidende Rolle in der standortübergreifenden Zusammenarbeit. Die Bestimmung von upa/pai-1 eröffnet die Möglichkeit, manchen unserer Patientinnen nach sorgfältiger Risikoabwägung eine Chemotherapie zu ersparen. Die Nutzung dieses diagnostischen An satzes soll neben der kontinuierlichen Verbesserung therapeutischer Methoden wie der Intraoperativen Bestrahlung (IORT) die Behandlung unserer Patientinnen so effektiv, aber auch so wenig belas - tend wie möglich gestalten. Klassische Risikoprognose niedrig mittel hoch 10 % 70 % 20 % Risikoprognose mit upa/pai-1 55 % 45 % Chemotherapie nicht angezeigt Chemotherapie empfohlen Abb. 2: Wendet man die klassischen Risikofaktoren nach Sankt Gallen an, so fallen nur 10 % der Patientinnen in die Gruppe mit niedrigem Risiko, denen man keine Chemotherapie empfiehlt. Mit upa/pai-1 werden 55 % in die Gruppe mit niedrigem Risiko klassifiziert und erhalten keine Chemotherapie, das heißt, man erspart 45 % der Patienten die Chemotherapie. len-klassifikation vermeidet man damit bei 45 Prozent der Patientinnen eine Chemotherapie. Das bedeutet, dass durch den Einsatz von upa/pai-1 allein in Deutschland bei rund Frauen pro Jahr eine Chemotherapie vermeidbar wäre. Patientinnen mit einem nodal-negativen, hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom mit niedrigem Grading (G1) oder G2 und niedrigen Proteasen upa/pai-1 haben eine hervorragende Prognose und benötigen keine Chemotherapie! Klinisches Vorgehen im Brustzentrum Heidberg Allen Patientinnen mit einem klinisch nodal-negativen Mammakarzinom, die in der Stanzbiopsie hormonrezeptor-positiv, HER2/neu-negativ sind und ein Grading 1 2 haben, wird vor der geplanten Operation die Bestimmung von upa/pai-1 empfohlen. Die Operation beginnt mit der Sentinel-Lymphonodektomie. Ist der Wächterlymphknoten negativ, wird der Primärtumor ebenfalls als Schnellschnitt in die Pathologie gegeben. Dort gewinnt der Pathologe ein repräsentatives Gewebestück aus dem Tumor (ca. 300 mg) und asserviert es umgehend auf flüssigem Stickstoff. Bestätigt sich im HE-Schnitt das Grading 2 und bleibt der Sentinellymphknoten metastasenfrei, wird die Gewebeprobe an ein Labor der Universitätsfrauenklinik in Halle (Prof. Dr. C. Thomssen) geschickt. Hier er - folgt die Bestimmung von upa und PAI-1 mithilfe des ELISA von Femtel. Die Be - stimmung dauert in der Regel drei bis vier Tage. Bei Patientinnen mit niedrigem upa und PAI-1 wird dann in der interdisziplinären Tumorkonferenz keine adjuvante Chemotherapie indiziert. Kontakt Prof. Dr. Jörg Schwarz Abteilung für Gynäkologie, Onkologie und Brustzentrum Zentrum für gynäkologische Krebserkrankungen Asklepios Klinik Nord Heidberg Tangstedter Landstraße Hamburg Tel. (0 40) Fax (0 40) joe.schwarz@asklepios.com Literatur [1] Vetter M, Kantelhardt EJ, Annecke K et al. Invasions - faktoren upa/pai-1 im Tumorgewebe bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom: Von Forschungsergebnissen zur klinischen Anwendung am Beispiel der NNBC 3- Europe-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2007; 67:

19 Urologie Chirurgische Therapie des Prostatakarzinoms Endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) Minimal-invasive Variante eines standardisierten Eingriffs Prof. Dr. Christian Wülfing Das Prostatakarzinom (PCA) stellt in Europa derzeit das häufigste Malignom und die zweithäufigste malignom - bedingte Todesursache bei Männern dar. [8] Die weite Verbreitung der PSA-Diagnostik führte in den vergangenen zwei Jahrzehnten zu einer deutlichen Zunahme der Erstdiagnosen. Es ist aber auch ein deutlicher Trend zu früheren Tumorstadien ( Stadienshift ) zu verzeichnen, sodass heute die große Mehrheit der Patienten bei Diagnosestellung ein lokal begrenztes Tumorstadium hat. Zu den therapeutischen Optionen in diesem Stadium gehören nach Empfehlung der aktuellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie neben der operativen radikalen Prostatektomie auch die Strahlentherapie und die aktive Überwachung ( active Surveillance ). [4] Bei der radikalen Prostatektomie handelt es sich um einen hoch standardisierten, effektiven Eingriff, für den sehr gute Langzeitergebnisse hinsichtlich des onkologischen und funktionellen Outcomes belegt sind. Die perioperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten sind minimal. Die radikale Prostatektomie kann in unterschiedlichen Operationstechniken praktiziert werden: offen chirurgisch, retropubischer Zugang offen chirurgisch, perinealer Zugang laparoskopischer Zugang (transperitoneal oder extraperitoneal (EERPE), ggf. roboterunterstützt Während die offene retropubische Prostatektomie lange Zeit als Goldstandard galt, nimmt die Anzahl der minimal-invasiv operierenden Zentren national und international zu. Unsere urologische Abteilung an der Asklepios Klinik Altona bietet alle drei Varianten dieser Operation an. Da die konventionell-laparoskopische Prostatektomie nun wieder neu in Hamburg angeboten wird, soll im Folgenden diese laparoskopische Variante der Operationstechnik, die auch als endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie (EERPE) bezeichnet wird, im Detail vorgestellt werden. Der Autor hat diese Methode vor einigen Jahren am Universitätsklinikum in Münster eingeführt und neben der offen retropubischen Operationsmethode dort häufig praktiziert. Indikation Die Indikation für die EERPE entspricht den Indikationen für eine offene radikale Prostatektomie. Insbesondere die organ - begrenzten Tumorstadien T1 und T2 ohne Hinweis auf Metastasen bieten sich für eine minimal-invasive Operation an, wobei im Allgemeinen empfohlen wird, Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren und nur wenig Comor - biditäten zu operieren. [4] Operationstechnik Nachdem die französische Arbeitsgruppe um Vallancien Ende der 1990er-Jahre bereits die ersten Ergebnisse [1] zur laparoskopischen (transperitonealen) radikalen Prostatektomie vorstellte, berichteten Stolzenburg et al erstmals über die Ergebnisse von 70 Patienten, bei denen diese Operation über einen extraperitonealen Zugang endoskopisch durchgeführt wurde. [2] Die gleiche Gruppe berichtete jüngst von inzwischen Fällen. Sie hat die Methode bereits an einige Zentren weitergegeben und sehr zur Standardisierung dieses minimal-invasiven Zugangs der Prostatektomie beigetragen. [3] Die Operation beginnt mit der Schaffung eines extraperitonealen (präperitonealen) Raumes, nach subumbilicaler Inzision mittels eines Dilatationsballons. Nach Einsetzen von insgesamt fünf Trokaren erfolgt in aller Regel die Staging-Lymphadenektomie durch Entnahme der obturatorischen 851

20 Medtropole Ausgabe 23 Oktober 2010 P a b P HR HB P Lymphknoten. Anschließend wird die Prostata an ihren Seitenflächen dargestellt. Gegebenenfalls werden die Gefäß-Nerven- Bündel zur Erektionsprotektion erhalten. Dann folgt die apikale Präparation, bei der die puboprostatischen Bänder zur Darstellung kommen und der Plexus Santorini mittels Umstechungsligatur unterbunden wird. Im nächsten Schritt wird der Blasenhals eröffnet und schrittweise von der Prostata abgesetzt. Nach Präparation der beiden Ductus deferentes und beider Samenblasen wird die Prostata deszendierend freipräpariert. Nun wird der zuvor unterbundene Plexus durchtrennt. Die Harnröhre kommt zur Darstellung und wird unter Sicht eröffnet, bevor der Katheter herausluxiert und vollständig abgesetzt wird. Die Prostata lässt sich nun in einem Bergebeutel entfernen. Je nach Größe der Drüse muss unter Umständen einer der Hautschnitte zur sicheren Bergung etwas erweitert werden. Abschließend erfolgt die Anastomosennaht zwischen Blasenhals und Harnröhrenstumpf. Onkologische und funktionelle Ergebnisse Die radikale Prostatektomie hat unabhängig von der Art der Operationstechnik folgende Ziele: sicheres onkologisches Ergebnis (R0-Resektion) und damit möglichst Heilung gute funktionelle Ergebnisse (vollständige Harnkontinenz und gegebenenfalls Potenzerhalt) Die Ergebnisqualität der radikalen Prostatektomie wurde in zahlreichen Studien untersucht. Das onkologische Outcome der Patienten wird vor allem durch die Rate der positiven chirurgischen Schnittränder bestimmt. In der Literatur wird die Häufigkeit hierfür mit etwa 5 35 Prozent angegeben, unabhängig von der Operationsmethode. [6] In der größten bisher publizierten Serie zur EERPE lag die R1-Rate bei 21 Prozent. [3] Die Rezidivfreiheit (PSA-Wert im nicht-messbaren Bereich) nach fünf Jahren beträgt laut Literatur Prozent. [5] e Bezüglich der Kontinenzraten, dem we - sentlichsten funktionellen Ergebnisparameter nach radikaler Prostatektomie, ist heute davon auszugehen, dass fast alle Patienten nach einer mehrere Wochen bis Monate dauernden Zeit die Harnkontinenz voll- f ständig zurückerlangen. In großen Serien zur offenen, aber auch zur laparoskopischen Prostatektomie lag die Kontinenzrate dementsprechend nach zwölf Monaten bei Prozent. [5] Zunehmend häufiger eingesetzt wird auch die Nerv erhaltende radikale Prostatektomie zur Protektion der erektilen Funktion. Diese technische Modifikation lässt sich bei allen Operationsverfahren anwenden und führt zu postoperativen Potenzraten von bis zu Prozent. [8,9] Bei diesen sehr optimistischen Ergebnissen ist aber zu bedenken, dass es sich um hoch selektionierte Patientenkollektive handelt, die häufig zur Erektionsunterstützung PDE-5-Hemmstoffe einnehmen müssen. Im eigenen Krankengut lag die R1-Rate bei insgesamt 250 selbständig durchgeführten EERPEs für T2-Tumoren bei 7,5 Prozent, für T3-Tumoren bei 21 Prozent. Die Kontinenzrate betrug nach drei, sechs und zwölf Monaten 64 Prozent, 79 Prozent beziehungsweise 94,5 Prozent. Die Potenzrate wurde (noch) nicht erhoben. 852